2.3.
MEME HASTALIKLARI
Memede görülen hastalıklar yerleşim ve tutulum
lokalizasyonlarına göre gruplandırılırsa (2);
2.3.1. MEMENİN BENİGN HASTALIKLARI Benign meme hastalıkları tüm meme hastalıklarının yaklaşık olarak % 90’ını oluştururlar. Benign meme lezyonları palpe edilebilir olmaları ya da radyografik bulgu vermelerinin yanı sıra bu lezyonları takiben gelişecek meme kanseri riskinin belirlemeleri nedeniyle de önemlidir (26, 42,57). 1. Fibrokistik Hastalık En sık görülen meme hastalığıdır (2). Kadınların
büyük bir kısmında puberteden sonra gelişen parankimal bir değişikliktir.
Klinik spektrumu oldukça geniştir. Asemptomatik olabilir, hasta ağrı, hassasiyet
veya değişik boyutlarda memede ele gelen kitle şikayeti ile gelebilir.
2. Fibroadenom Fibrokistik hastalıktan sonra en sık görülen meme
hastalığıdır. Fibroadenomlar puberteden sonra ve genellikle 25-30 yaşından
önce ortaya çıkan östrojene duyarlı yavaş büyüyen benign tümörlerdir. 30-35
yaşından küçük kadınlarda en sık rastlanılan meme kitleleridir. Olguların
% 10-20 si multipl olup, bilateral olabilir. Gebelik ve laktasyon
sırasında boyutları artarken, menapozdan sonra geriler (41).
3. Juvenil Fibroadenom Puberteden hemen sonra görülen ve çok hızlı büyüyen dev fibroadenomlardır. Histolojik ve radyolojik özellikleri diğer fibroadenomlara benzer. Bazen dev boyutlara ulaşıp tüm memeyi kaplayabilirler, hızlı büyüme göstermelerine karşın malign potansiyel taşımazlar (27). Malign potansiyel taşıyan, büyük, lobüle keskin
sınırlı, homojen-heterojen eko yapısında solid kitledir. İntrakanaliküler
fibroadenomun dev bir formudur. Fibroadenom ile farkı boyut ve hücre sayısıdır.
Sistosarkoma filloides büyük kavernöz yapılar şeklinde kistik alanlar,
dejenerasyon ve kanama odakları içerir. Çoğu benign karakterde olup % 5
den az oranda malign transformasyon gelişebilir. Malign türlerinde tümör
stroması fibrosarkoma çok benzer (2,18,27,30).
5. İntraduktal Papillom Papillom en sık subareolar alandaki geniş duktusların
içerisinde gelişir. Memenin papiller lezyonları biyopsi yapılan benign
meme neoplazmlarının % 10’ undan daha azı ve meme karsinomlarının % 1-2
sine karşılık gelir (43). Memenin papiller lezyonları benign veya malign
olabilirler (43). En sık görülen benign papiller meme neoplazmı papillomadır.
Soliter intraduktal papillom sıklıkla meme başı akıntısıyla ortaya çıkan,
memenin yaygın benign neoplazmıdır. Klasik olarak konvansiyonel galaktografi
ile tesbit edilir (44). Malign papiller lezyonlar ise papiller DCİS ve
invaziv papiller karsinomadır (27, 43,49,56,57)
6. Lipom Lipomlar asemptomatik, yavaş büyüyen, düzgün konturlu, mobil kitlelerdir. Mammografide ince yoğun bir kapsül ile çevrili düzgün konturlu radyolusend lezyon olarak görülür. Tamamen yağlı memelerde lipomu seçebilmek zordur. Lipomlarda kalsifikasyon çok nadir izlenir. Ultrasonografik olarak düzgün ve keskin konturlu, çok az posterior akustik şiddetlenme gösteren, orta derecede homojen yapıda ve yağ ile eş ekojenite gösteren lezyonlardır (2,27,30,49,57). 7. Fibroadenolipom (Hamartoma) Lipomun oldukça nadir bir varyantıdır. Lipomatö dokunun içerisinde fibröz ve adenomatöz doku proliferasyonları mevcuttur. Lezyon ince bir kapsülle çevrilidir. Mammografik olarak yuvarlak veya ovoid, keskin sınırlı ve düzgün konturlu, nonhomojen, iç yapısı salam dilimine benzer, stromal meme lezyonlarıdır (2). Ultrasonografide konturları düzgün, içerdiği yağ ve glandüler komponentlere bağlı olarak heterojen eko patterninde kitleler olarak izlenirler (2,27,30,49,50,56). 8. Memenin Yağ Nekrozu Memede yağ nekrozu genellikle travmaya sekonder
gelişir. Biyopsi veya operasyon geçirmiş memelerde sıklıkla görülür. Böyle
durumlarda hücrelerden lipidin salınımına sekonder gelişen yağ içeren bir
kavite ve etrafında fibröz doku oluşur. Meme stromasının lezyonudur. Yağ
nekrozunun mammografik görünümü çeşitlilik gösterir. Düzgün konturlu yağ
kistinden düzensiz konturlu kitleye kadar değişiklik gösteren formları
vardır. Yağ kistlerinin kapsülü yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyonlar
içerir. Yağ nekrozunun neden olduğu düzensiz konturlu lezyon ciltte kalınlaşma
retraksiyon ve parankimal distorsiyona sebebiyet vererek meme kanserini
taklit edebilir. Yağ nekrozu ultrasonografide düzensiz sınırlı posterior
akustik gölge ve şiddetlenme gösteren, heterojen yapıda , yağ ile eş ekojenitede
küçük fokal lezyon şeklinde görülür (2,27,30).
9. Hematom Hematomlar en sık memeye yapılan cerrahi müdahale
veya biyopsilerden sonra görülür. Mammografide düzensiz konturlu bir kitle
ile çevresindeki stromal dokuda yoğunluk artışı izlenir. Daha ileri aşamalarında
ise düzgün konturlu kitleye veya hemorajik kiste dönüşür. Beraberinde cilt
kalınlaşması trabeküler patternde kabalaşma da görülebilir. Hematomlar
genellikle bir kaç hafta içinde yerinde skar dokusu veya distorsiyon bırakarak
kaybolurlar. Hematomlar veya kalan skar dokusu nadiren kalsifiye olur.
10. Mastit ve Abse Akut mastit genellikle laktasyonda görülen memenin
enfeksiyonudur. Abse ve diğer kronik hastalıklarla da ilişkilidir. Radyolojik
görünümü inflamatuar karsinomu taklit eder. Yaygın parankimal yoğunluk
artışı, cilt kalınlaşması ve aksiller LAP bulguları saptanır. Akut abse
antibiyotik tedavisine hızlı bir şekilde yanıt verir. Mammografik olarak
abse düzensiz konturlu kitle, çevresinde distorsiyon ve cilt kalınlaşması
şeklinde görülür (2).
11. Adenozis Adenozis memenin glandüler elemanlarını ilgilendiren bir lezyonu tarif eder. Mammografilerinde benign kalsifikasyonlar izlenir. Sklerozan adenozis ve mikroglandüler adenozis olmak üzere iki tipi vardır (2). 12. Galaktosel İçerisinde süt dolu meme kistleridir. Süt veren veya hamile kadınlarda palpable kitle izlenir, laktasyondan sonra yıllarca görülebilir. Multiple, uni ya da bilateral olabilirler. Tanı aspirasyondan sonra konur. Mammografide değişik dansitede düzgün yuvarlak kitleler şeklinde izlenir. Ultrasonografide iyi sınırlı anekoik kist görünümündedir. Posteriorunda akustik kuvvetlenme ve gölgelenme vardır (2). 13. Fibrom ve leomyoma Fibroma iyi huylu ve düzgün konturludur ve memenin glandüler dokusunda yer alırlar. Leomyoma memenin nadir görülen nonepitelyal tümörlerinden biridir. Meme başında gelişen nipple leomyomaların damar çeperindeki (vasküler leomyom) ya da derideki düz kaslardan (yüzeysel-kütanöz leomyom) geliştiği düşünülmektedir (2). Meme parankimindeki leomyomlar çok nadirdir (27,46,49,57). 14. Duktal Ektazi (Plazma Hücreli Mastit) Memenin subareoler bölgesindeki toplayıcı kanallarının
dilatasyonu ve etraflarında iltihabi reaksiyon ve fibrozis ile karakterizedir.
İlk şikayet meme başı akıntısıdır. Koyu ve renkli bir akıntı oluşur. Hastalık
ilerledikçe periduktal fibrozis ve iltihabi lenfosit infiltrasyonu oluşur.
Genişleyen duktuslar palpasyon ile hissedilebilir. İleri dönemlerde gelişen
fibrozise bağlı olarak meme başı retraksiyonu görülebilir (2,27).
Ultrasonografide dilate subareoler duktuslar ve hiperekoik periduktal fibrozis
izlenir.
15. Hemanjiom Memenin stromal vasküler lezyonudur. Mammografide iyi sınırlı, makrolobüle kitle ile beraberinde punktat kalsifikasyonlar izlenir, % 1.2-11 oranında görülür (2). 16. Radyal Skar ( Benign sklerozan duktal lezyon ) ve kompleks sklerozan lezyonlar Radyal skarın sklerozan adenozisin bir varyantı olduğu düşünülmektedir. Santral skleroz ve değişen derecelerde epitelyal proliferasyon, apokrin metaplazi ve papilloma formasyonu ile karakterizedir. Radyal skarlar 1 cm üzeri büyüklükte ise kompleks sklerozan lezyon adını alır. Sklerotik bir merkeze uzanan tubüler çizgisel yapılardan oluşur. Lezyonun periferindeki duktuslar fibrokistik değişiklikler gösterirler (2). Radyal skarın önemi radyolojik olarak tubuler meme kanserine çok benzemesinden kaynaklanır. Bazı yayınlarda bu iki patolojinin beraber olduğunu ve radyal skarların mutlaka çıkarılması gerektiğini savunmaktadır. Radyal skarın diğer spiküle malign lezyonlardan ayırıcı özellikleri santral radyolusend alan içermesi, cilt ve meme başı retraksiyonu yapmamasıdır. Ancak bunlar malignite yönünden klinik şüphe varlığında biyopsi gereğini ortadan kaldırmaz (2, 29,56). 17. Fokal Meme Fibrozisi Memenin fokal fibrozisi skarlar veya diabet mastopatisi
ile ilgilidir. Memeye yönelik girişimsel işlemlerden sonra oluşabilir.
Fibrozis sıklıkla mammografi ve ultrasonografilerde nonkalsifiye lezyon
şeklinde görülür. (46).
18. Lenfatik Filariazis Lenfatik filaryazis bir nematod parazit olan Wuchereria Bancrofti tarafından meydana gelir. Memede çok nadir görülmektedir. Ancak meme alşılan tutulum yeri değildir (47). 2.3.2. MEMENİN MALİGN HASTALIKLARI Meme
kanserleri kadınlarda görülen en sık kanserdir, kansere bağlı ölümlerin
% 17’ si meme kanseri nedeniyle oluşmaktadır (2, 49,50,53).
Yaşlara göre kadınlarda meme
kanseri görülme sıklığı şöyledir:
2.3.2.1. NON-İNFİLTRATİF MEME MALİGNİTELERİ 1. Duktal Karsinoma in situ Memenin primer malign neoplazmıdır. DCIS tüm meme
kanserlerinin % 0.8-5’ ini oluşturur. Teşhis konulduğunda genellikle klinik
olarak palpe edilebilir dönemdedir. Bu lezyonlar duktusun içerisinde çoğalarak
duktus boyunca yayılırlar ve bazal membranı aşmazlar (71). İntraduktal
karsinomların % 60’ ı kalsifikasyon içerir, mammografide karakteristik
olarak pleomorfik küme yapan mikrokalsifikasyonlar ile saptanabilirler
(2,57). Nadiren palpasyon bulgusu verirler. Tümöral epitel hücrelerindeki
farklılıklara göre üç tipe ayrılırlar. Komedo, kribriform ve papiller tip.
Komedokarsinoma en malign tiptir. Tarama mammografilerinin amacı meme kanserinin
erken evrede yakalanmasıdır (2,10). 1980 li yıllardan önce duktal karsinoma
insitu (DCİS) olguları malign meme lezyonlarının % 3-5 ini oluştururken
bugün bu oran % 20 nin üzerindedir. Bu artış tarama mammografilerinin yaygın
kullanımına bağlıdır. DCİS vakalarının % 40-70’ i okkülttür ve %
65 olguda mikrokalsifikasyon bulunur. Üç tipi bulunan DCİS nun komedo tipinde
mikrokalsifikasyon daha sıktır. Kalsifikasyonların granüler ve vermiküler
tip olarak iki tipi vardır. Granüler tiplerinin şekli yuvarlak ve sınırları
düzensizdir. Epitel ya da kanal içerisinde yer alırlar. Kanal içindekiler
proliferasyona bağlı olarak sünger görünümündedirler. Vermiküler tip içinde
yer alan kalsifikasyonlar polimorf karakter gösterirler ve daha çok komedo
DCİS tipinde izlenirler. Dallanmış mikrokalsifikasyonlar V, X, Y ve Z harfleri
şeklinde olabilir. Mikrokalsifikasyonlar intraduktal hücrelerin nekrozuna
sekonder oluşmuş kalsifikasyonlardır (2,27,32). Tarama mammografilerinin
yaygın olarak kullanıma geçmesi ile DCİS’ ların mammografik olarak tesbit
sayısında artış görülmüştür. Yapılan çalışmalarda mammografik olarak taranan
hastalardaki tesbit edilen kanser olgularının % 15-25’ i DCIS’ dur
(2,10,27,32,67,73).
2. Lobüler Karsinoma in situ Histopatolojik olarak terminal duktuslarda ve asinüslerde
proliferasyonla beraber kohezyon kaybı ve az sayıda mitoz gösteren oval
veya yuvarlak çekirdekli hücrelerdir. Lobüler karsinoma in situ çoğunlukla
benign veya malign bir lezyona yönelik yapılan meme biyopsilerinde tesadüfen
saptanır.
2.3.2.2. İNFİLTRATİF MEME MALİGNİTELERİ 1. İnfiltratif Duktal Karsinom (Skiröz Karsinom) Duktal karsinomlar bazal membranı tahrip edip geçtiğinde
infiltratif karsinom olarak adlandırılır. Meme kanserlerinin % 65-75’ inden
fazlasını oluşturur (2,50). Prognozu en kötü olan meme kanseridir. Multisentrik
veya bilateral olabilir. Epitelyal ve stromal komponentlerden oluşur. Fibröz
stromal komponent tümörün karakteristik klinik ve mammografik özelliklerini
verir. Mammografide spiküler uzantıları bulunan kitle lezyonu şeklinde
izlenir. İnfiltratif duktal karsinom gross görünümlerine göre genel olarak
ikiye ayrılır; Stellat ve sınırlı.
2. İnfiltratif Lobüler Karsinom Meme malignitelerinin % 7-10 unu oluşturur. Bilateral ve multisentrik olma sıklığı infiltratif duktal karsinomdan iki kat fazladır, % 20 oranında bilateraldir (50). Mammografilerde daha çok parankim yapısında bozukluk şeklinde görülür. Histolojik veya mammografik olarak infiltratif duktal karsinomu taklit edebilir. Mammografide özellikle belirgin kontur çizmeyen asimetrik dansiteler şeklinde görülmekle beraber parankimal distorsiyon veya silik düzensiz sınırlı tümöral kitleler olarak ta karşımıza çıkabilirler. Bu kanser türünde bazen mammografik olarak bulgu saptanamayabilir, ayrıca hastalar klinik olarak asemptomatik olabilir, böylece fizik muayene ve mammografi incelemelerinde gözden kaçırılabilir. Bu gibi durumlarda ultrasonografi gibi diğer teknikler kullanılmalıdır (78). Okkült lobuler kanserlerde son zamanlarda MR görüntüleme yöntemi ile lezyon gösterilebilmektedir (2,10,78, 79). 3. Meduller Karsinom Tüm meme kanserlerinin % 5-7’ sini oluşturur. Mammografide iyi sınırlı kitle görünümündedir (50). Duktal tip kanserlere göre daha genç hasta grubunda görülür. 35 yaşından genç kadınlarda görülen meme tümörlerinin % 11’ i meduller kanserdir. Düşük grade’li ve iyi prognozlu tümörlerdir. Mammografik olarak meduller karsinomlar genellikle yuvarlak ve oval, lobüle konturlu, kalsifikasyon içermeyen homojen dansitede kitlelerdir. Ultrasonografik incelemede lobüle konturlu ve yer yer silik sınırlı olup, nisbeten homojen eko patterninde, posterior akustik şiddetlenme gösterirler (50). Aksiller lenf nodları meduller karsinomlarda reaktif olarak büyüyebilirler ve bu durum klinik evrelendirmede yanıltıcı olabilir (2,10,27,56). 4. Kolloid Karsinom ( Müsinöz karsinom ) Genellikle ileri yaş kadınlarda görülürler. Tüm meme kanserlerinin % 1-7’ sını oluşturur (2,80). Genç yaş grubunda %1, 75 ve üzeri yaş grubunda ise % 7 oranında görülür (2). Tümör yavaş büyür ve gelişir, prognozu iyidir ve lenf nodu metastazı hemen hiç görülmez. Mammografilerde oldukça iyi sınırlı kitleler şeklinde izlenir. Düzgün konturlu, kalsifikasyon veya desmoplastik reaksiyon göstermeyen kitlelerdir. Patolojik olarak tümör bol miktarda müsinöz materyal ile çevrili karsinom hücrelerinden oluşur. Kolloid kanser kitleleri ultrasonografide düzgün veya hafifçe düzensiz konturlu, posterior akustik şiddetlenme gösteren homojen veya nonhomojen yapıda hipoekojen lezyonlardır (2,10,27,56,80). 5. Tubüler Karsinom Meme kanserlerinin % 2 sini oluşturur. Tümör dokusunun % 75’i tubüler yapılardan oluşan infiltre duktal karsinomadır (81) . Tümör içerisinde tubül formasyonu izlenir (53). Prognoz oldukça iyidir. Uzun spikülasyonlar ve mikrokalsifikasyonlar içeren küçük tümörlerdir ve boyut ortalaması yaklaşık 1 cm bulunmuştur. Histopatolojik olarak tümör, yoğun elastik stroma içinde dağınık yerleşimli tubüllere benzeyen iyi diferansiye tümöral yapılardan oluşmuştur. Tubüller % 60 oranında mammografik olarak tespit edilen mikrokalsifikasyonlar içerirler. Tubüler karsinomların aksiller lenf nodu metastazları daha az görüldüğünden ve prognozu daha iyi olduğundan bu tip meme kanserlerinin erken teşhisi özellikle önemlidir (81). Patchefsky ve arkadaşlarının yaptığı tarama mammografi çalışmasında buldukları 636 meme kanser vakasının % 10’ u tubüler karsinomadır (2,82). 6. Adenoid Kistik Karsinom Adenoid kistik karsinoma genellikle tükrük bezlerinde
görülen adenokarsinomanın nadir bir varyantıdır. Ancak bu formdaki tümörler
meme, trakeo-bronşial ağaç, uterin serviks, larenks ve bartolin bezinde
de görülür. Meme kanserlerinin % 1 den daha küçük bir bölümünü oluşturur.
Aksiller lenf nodu tutulumu ve uzak metastazlar nadir görülür. Mammografide
diğer benign ve malign tümörlere benzer yuvarlak, lobule nodüller şeklinde
görülür (2,83).
7. İnfiltratif Papiller Karsinom Tüm meme kanserlerinin % 1-2’ sini oluşturur. Ortalama yaş 63-67 dir. Mammografide geniş ve iyi sınırlı kitleler halinde izlenirler, makrolobülasyon izlenebilir, tek veya multiple sahalarda mikrokalsifikasyonlar sıktır. Ultrasonografide ise kompleks kistik kitle görülür (2). 9. Paget Hastalığı (Meme başı karsinoması) Paget hastalığı meme başının kronik ekzamatoid görünümü ile beraber santral duktal karsinomun bulunmasıdır. Paget tüm meme kanserlerinin % 1-5’i oranında izlenir (53). Genellikle unilateraldir. Meme başında yanma, kaşınma ve ağrı ile başlar. Hiperemi ve ülserasyon meydana gelir. Cilt lezyonu genelde derinde bulunan infiltratif veya intraduktal meme kanseri ile ilişkilidir. İleri yaşlarda sıktır. Mammografilerde meme başı ve areolada kalınlaşma, subareoler kitle, meme başında kalsifikasyonlar izlenir. Meme başının altındaki duktuslar dilatedir. Sıklıkla menapozal veya perimenapozal kadınlarda görülür (2,10,27,49,53,56). 10. İnflamatuar Meme Kanseri Meme kanserleri içerisinde en letal form olan inflamatuar
meme kanser ilk olarak 1814 yılında Charles Bell tarafından memede kitle,
ağrı ve kitlenin üzerindeki ciltte renk değişikliği olarak tanımlanmıştır.
Dermal lenfatiklerde invazyon vardır. Primer ve sekonder olmak üzere iki
tipte görülür. En karakteristik mammografik görünümü memede diffüz olarak
artmış doku dansitesidir, cilt ve ciltaltı dokularının kalınlığında artış
izlenir. Meme başı retraksiyonu veya aksiller lenfadenopatiler izlenebilir
(2,10,27,49,56,84-86).
2.3.2.3. DİĞER MALİGN MEME LEZYONLARI 1. Lenfoma ve Lösemi Memenin primer non-hodgkin lenfoması memenin malign lezyonlarını % 0.1-0.5 ini oluşturur (2). Lenfomatöz veya lösemik depozitler genellikle dissemine ve multisentrik hastalığın infiltrasyonlarıdır. Mammografilerde stromal dansitede diffüz artış, ciltte kalınlaşma, parankimal nodüler kitleler ve aksiller lenfadenomegaliler görülür (27). Lenfomalar aksiller veya intramammer lenfadenopatiler oluşturabilir ya da iyi veya kötü sınırlı meme nodülleri şeklinde görülebilirler (2). 2. Metaplastik kanserler Skuamöz ve sarkomatöz metaplaziler en sık invaziv duktal karsinomlarda, primer meme sarkomlarında ve phylloid tümörde görülebilen yassı hücreli, spindle hücreli ya da heterolog mezenşimal büyüme gibi patolojik bulgulardır. Genellikle az diferansiye tümörlerde görülürler ve kötü prognoz gösterirler. Meme kanserlerinde metaplastik değişiklikler seyrektir (2,27,87). 3. Sarkomlar Fibrosarkomlar en sık primer meme sarkomlarıdır. Fibroadenoma benzerler, ancak düzensiz konturlu, lokal infiltrasyon gösteren ve çok hızlı büyüyen kitlelerdir. 4. Metastatik Meme Lezyonları Memeye metastazlar, meme malignitelerinin % 1-2
sini oluşturur (2). Mammografik görünümleri fibroadenoma benzeyen iyi sınırlı
bir kitle şeklinde olabilir. Memeye en sık karşı memeden, lenfoma, melanom,
yumuşak doku sarkomları, granülositik sarkoma (10,88), akciğer
bronş karsinomu , mide, prostat, over ve serviks malignitelerinin metastazları
görülür (27,56,89). Daha az sıklıkla memeye metastatik tranzisyonel hücreli
karsinoma metastazı bildirilmiştir (90) Metastazlar en sık soliter
ve düzensiz konturlu kitleler şeklinde görülür. Memeye metastazların
% 85’ i soliter ve unilateraldir, mammografide metastazlar yuvarlak, multiple,
düzensiz kenarlı kitleler şeklinde izlenirler. Ultrasonografide multiple
hipoekoik solid kitleler görülür (2,10) .
|