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DIREITOS SEXUAIS E MODERNIDADE

As questões ligadas à sexualidade humana são, indiscutivelmente, uma das mais polêmicas do nosso tempo. Quer tenhamos uma visão criacionista do mundo quer admitamos um big bang a partir do qual todos têm uma mesma constituição, dividimos no universo, um espaço comum. Somos feitos de uma mesma matéria: homens e estrelas têm a mesma origem. Distingui-nos, somente, a capacidade de nos perceber como criadores da história. Mas nessa grande aventura cósmica o homem levou muito tempo para ser capaz de definir seus próprios direitos. Somente no final do século XVIII começaram a se delinear esse conceito com dois autores que sintetizam, com suas idéias, os nascentes discursos sobre o tema.

O primeiro é

Marie Jean Antoine Nicolas Caritat mais conhecido por marquês de Condorcet, ou simplesmente Condorcet, filósofo e matemático francês.

Por volta de 1772, mudando o foco inicial de suas reflexões, passa das questões matemáticas às filosóficas e políticas. Lutou pelos direitos humanos, focando especialmente as mulheres e os negros – entrou para a Sociedade dos Amigos dos Negros na década de 1780. Caritat apoiou a Revolução Americana e acreditava que algumas das mudanças políticas que essa acarretou no Novo Mundo poderiam ser adotadas na França.

Em 1789, aderiu com entusiasmo à Revolução Francesa.

Apesar de seu pensamento mostrar uma série de semelhanças à concepção histórica de outros pensadores anteriores como Diderot e d’Alambert Condorcet é caracterizado como o último dos iluministas . A principal idéia que transita pela obra de Condorcet e a da inevitabilidade do progresso. O filósofo declara que é a regularidade do avanço dos conhecimentos humanos que formam a dinâmica da história e as épocas vão passando como estágios de superação onde o espírito humano acumula cada vez mais conhecimento.

O homem é um ser indefinidamente perfectível e a história mostra esse aperfeiçoamento.

“Se o homem pode predizer com uma segurança quase integral os fenômenos dos quais conhece as leis; se, mesmo quando estas lhe são desconhecidas, ele pode, a partir da experiência do passado, prever com uma grande probabilidade os acontecimentos do futuro”.

Esse tipo de idéia coloca-o realmente como último dos iluministas, os pensamentos dele sintetizam, de forma geral, as idéias do século XVIII, sendo utilizadas por muitos pensadores do século XIX, e ajudando a formar algumas correntes que beberam deles diretamente, e se apropriaram de conceitos e idéias quase integralmente, entre eles Auguste Comte.

. A fé no progresso tão presente no pensamento iluminista, e ultimado no pensamento de Condorcet, está presente ainda nos dias de hoje. Ao não se fazer nada em questões tão críticas, vê-se a real fé que os homens têm no progresso, que ele ainda vai arranjar uma saída, ainda vai dar um jeito de resolver tudo. Enfim que o progresso achar a solução e o homem caminhará sempre para sua perfectibilidade infindável.

Um segundo filósofo que influencia em suas bases as novas idéias de Direitos sexuais é Thomas Robert Malthus

um economista britânico que viveu na passagem do século XVIII para XIX.

Sua fama decorre dos estudos sobre a população, para ele o excesso populacional era a causa de todos os males da sociedade (população cresce em progressão geométrica e alimentos em progressão aritmética). Segundo ele, esse crescimento populacional é limitado pelo aumento da mortalidade e por todas as restrições ao nascimento, decorrentes da miséria e do vício.

Suas obras exerceram influência em vários campos do pensamento e forneceram a chave para as teorias evolucionistas de Darwin e Wallace. Para Malthus, assim como para seus discípulos, qualquer melhoria no padrão de vida de grande massa é temporária, pois ela ocasiona um inevitável aumento da população, que acaba impedindo qualquer possibilidade de melhoria. Foi um dos primeiros pesquisadores a tentar analisar dados demográficos e econômicos para justificar sua previsão de incompatibilidade entre o crescimento demográfico e à disponibilidade de recursos.

Para o autor, a diferença entre as classes sociais era uma conseqüência inevitável.

De alguma forma Condorcet e Malthus se opõem. O primeiro crendo na inevitabilidade do progresso humano e segundo convencido de que a pobreza e o sofrimento eram o destino para a grande maioria das pessoas.

Somente quase um século após essas idéias contrastantes, a humanidade começa a discutir a validade dessas teses. Em uma Conferência Mundial de População, realizada em Roma em 1954 e promovida pelas Nações Unidas, em colaboração com a União Internacional para o Estudo Científico da População (IUSSP). Esta Conferência, que tinha Inicialmente um caráter eminentemente científico, transformou-se num acalorado debate sobre o papel da população no desenvolvimento.

Pouco mais de dez anos após, em 1965, na chamada Conferência de Belgrado, foi feita menção explícita aos métodos contraceptivos como a pílula e o DIU, à esterilização e ao aborto legalizado, quando aceitos pela sociedade. As tendências de alinhamento se dividem nas três visões existentes: controlismo, natalismo, ou a população concebida como elemento neutro para o desenvolvimento.

Na Conferência de Bucareste, em 1974, a maioria dos países do Terceiro Mundo se alinhou na defesa das teses natalistas sob o argumento de que o crescimento populacional é um sinal de afirmação nacional e que o controle da natalidade seria uma ingerência dos países mais ricos sobre a soberania dos países pobres. O Brasil, ainda sob governo militar, alinhava-se às teses natalistas acreditando na necessidade de afirmar-se como potencia pelo crescimento populacional. “Noventa milhões em ação, pra frente Brasil do meu coração!...”.

A posição defendida pela delegação da Índia - “o desenvolvimento é o melhor contraceptivo” – pode ser tomada como uma síntese das resoluções da Conferência.

Na Conferência Internacional de População do México (1984), foi pela defesa da estabilização da população mundial, dentro do mais rápido período possível, de maneira a permitir a melhoria do padrão de vida dos países em desenvolvimento. O Brasil foi um dos países que alterou sua posição neste período, apesar de não ter adotado qualquer política explícita de controle da natalidade.

A Conferência Mundial de Direitos Humanos, realizada em Viena, em 1993, pela Organização das Nações Unidas, deu alento à introdução da perspectiva de gênero em todas as demais Conferências da ONU da década de 90. Foi ficando claro que a população tem dois sexos e que as mulheres eram “cidadãs de segunda classe”, no sentido de estar, em relação aos homens, em piores condições sociais, econômicas e culturais.

Ao afirmar que os direitos das mulheres são direitos humanos as Nações Unidas reconheceram que a promoção e a proteção dos direitos humanos das mulheres deveriam ser questões prioritárias para a comunidade internacional

Consolidou-se, dessa forma, um longo caminho iniciado em 1948, quando da Declaração Universal dos Direitos Humanos que em seu Artigo 1° promulgava: “Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razão e de consciência, devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade”.

Em 1994 novamente o mundo se debruça sobre os problemas demográficos e o desenvolvimento na Conferência de população de Cairo. Lá, o debate entre população e desenvolvimento tornou-se mais complexo com o surgimento de três outros temas que passaram, principalmente após os anos 70, a ter uma presença internacional nas Conferências da ONU: as questões sobre a mulher, o meio ambiente e os direitos humanos. A Conferência de Cairo contou com o avanço teórico e de instrumentos internacionais anteriores, mas também se beneficiou da conjuntura favorável, tanto em termos demográficos, quanto políticos. A queda generalizada da fecundidade, no mundo, facilitou a mudança de paradigma, do planejamento familiar para os direitos sexuais e reprodutivos. Por outro lado, o fim da Guerra Fria atenuou as disputas ideológicas e possibilitou um maior fluxo de negociações e a criação de alianças temporárias entre os diversos países presentes. Também teve destaque a forte presença de organizações não-governamentais (ONGs) representando a voz da sociedade civil. A interação entre as agendas cumulativas das diversas Conferências Internacionais da ONU e a presença crescente dos movimentos de mulheres, de ambientalistas e de defensores dos direitos humanos possibilitou que o debate entre população e desenvolvimento fosse colocado em um patamar mais elevado.

A maior vitória da CIPD do Cairo foi tirar o “problema populacional” da perspectiva puramente econômica e ideológica, para colocar as questões relativas à reprodução como fazendo parte da pauta mais ampla de direitos.

Com a realização da IV Conferência Mundial sobre a Mulher, em 1995, em Pequim as perspectivas da Conferencia de Cairo foram reforçadas e adotou-se uma nova concepção em que se combinam:

a) respeito pelos direitos humanos, incluídos os direitos sexuais e reprodutivos;

b) promoção do desenvolvimento humano e do bem-estar, com reforço das políticas de educação, emprego, saúde e respeito ao meio ambiente;

c ) O empoderamento das mulheres e equidade de gênero.

Destaca-se agora a importância dada pela conferencia de Pequim aos direitos das mulheres. Neste sentido, a saúde não é somente uma responsabilidade do tradicional setor saúde, mas de todos os setores e instituições que podem influenciar o bem-estar dos indivíduos e das comunidades.

A partir do conceito mais amplo da OMS, foram definindo-se os conceitos de saúde da criança, saúde da mulher, saúde materno-infantil, etc.

Estes conceitos internacionais têm reflexos nas políticas de saúde de todas as nações.

No Brasil, o Ministério da Saúde lançou, em 1977, o Programa de Saúde Materno-Infantil, que contemplava a prevenção da gestação de alto risco. Mas, somente o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), lançado em 1983, concebia a questão da saúde da mulher de forma integral, não se detendo exclusivamente

nas questões de concepção e contracepção.

A questão dos direitos sexuais segue de perto a questão da saúde sexual e reprodutiva, mas tem suas especificidades e sua própria história. Em primeiro lugar, é preciso destacar que a questão dos direitos tem uma dimensão diferente e, às vezes, mais ampla que a questão da saúde, apesar da saúde ser um direito humano fundamental. Os direitos humanos das mulheres incluem seu direito de controle e decisão, de forma livre e responsável, sobre questões relacionadas à sexualidade, incluindo-se a saúde sexual e reprodutiva, livre de coerção, discriminação e violência. A igualdade entre mulheres e homens no que diz respeito à relação sexual e reprodução, inclui o respeito à integridade e requer respeito mútuo, consentimento.

Esta é a linha de pensamento que tem norteado as Instituições Internacionais que estudam o problema da sexualidade. A WAS ( Word Association for Sexual Health tem trabalhado na promoção da saúde sexual humana entendendo-a não como um objetivo clínico somente. Saúde sexual inclui Sexualidade Clinica que tem por objetivo restaurar a saúde sexual, a Educação Sexual com o objetivo de facilitar a conquista da saúde sexual daqueles que estão sendo educados e a Pesquisa em Sexualidade que tem sua justificativa na criação de conhecimentos que permita a obtenção e manutenção da saúde sexual.

A partir de 1978 em Roma e através do último em Montreal (2005) tem patrocinado 18 Congressos Internacionais em várias partes do mundo sendo que o 19º está programado para 2009 em Gothenburg.

Em 1997 estávamos presentes ao XIII Congresso da WAS. Apresentávamos nossa experiência pioneira de implantação de uma disciplina de Sexologia no currículo de graduação da Faculdade de Medicina da UFRJ, fato inédito em faculdades de Medicina no Brasil. Lá se esboçaram as discussões sobre os Direitos Sexuais.

Em 1999, novamente presentes ao XIV Congresso de Sexologia em Hong Kong. Apresentando nossa experiência com a utilização de Grupos Balint no treinamento de residentes de ginecologia em atendimento às queixas sexuais, assistimos a Assembléia Geral da WAS aprovar as emendas para a Declaração dos Direitos Sexuais propostas em Valencia no congresso anterior ( 1997 )

A Declaração dos Direitos Sexuais implica em:

1.O DIREITO À LIBERDADE SEXUAL –

A liberdade sexual diz respeito à possibilidade dos indivíduos em expressar seu potencial sexual. No entanto, aqui se excluem todas as formas de coerção, exploração e abuso em qualquer época ou situação da vida.

Em relação ao abuso-vitimização sexual, a problemática social se torna cada vez mais aguda na realidade brasileira. Nela estão colocados os denominados “jovens em situação de risco”. São crianças e adolescentes pertencentes a determinados segmentos de classes populares, cujas características de vida - trabalho, profissionalização, saúde, habitação, escolaridade, lazer - coloca-os na fronteira da legalidade/ilegalidade. Embora se reconheça que nem todos os casos de abuso-vitimização sexual sejam fenômenos característicos da pobreza, é nesse contexto que se desenrolam numerosos dramas que vinculam a sexualidade à perda ou ausência de parâmetros que definem o exercício da cidadania.

No que pese não se dispor de dados estatísticos precisos, sabe-se que tal comércio que vitimiza notadamente a mulher-criança, difunde-se de maneira dramática em várias capitais brasileiras. Isso tem a ver com o fato de que a vitimização é um processo que tem sua raiz no padrão falocrático das relações sociais de gênero e se vincula às condições de pobreza e miséria. Os meios de comunicação tem sido até bastante parcimoniosos em denunciar a pornografia e a prostituição infantil que, hoje, se rotula, num eufemismo cínico, de turismo sexual. São milhares e milhares de crianças e adolescentes que por múltiplas questões, trocam um corpo, do qual ainda sequer se apossaram integralmente, por valores que permitem, tão somente, a perpetuação da miséria em que vivem. Nesse cenário de hediondos privilégios o sexo feminino volta e se destacar agora nas estatísticas da violência sexual. A violência sexual é exercida fundamentalmente sobre crianças e adultos do sexo feminino. Aqui não se respeita sequer o direito de dizer não.

2. O DIREITO À AUTONOMIA SEXUAL - INTEGRIDADE SEXUAL E À SEGURANÇA DO CORPO SEXUAL –

Este direito envolve habilidade de uma pessoa em tomar decisões autônomas sobre a própria vida sexual num contexto de ética pessoal e social. Também inclui o controle e o prazer de nossos corpos livres de tortura, mutilações e violência de qualquer tipo.

Uma das mais graves situações de violência e mutilação sexual é a clitoridectomia praticada em algumas culturas contemporâneas.

Com quase a metade da população muçulmana, segundo dados oficiais, Guiné-Bissau é um dos países da África Ocidental onde a excisão feminina ainda é praticada.
A prática envolve, dependendo do país, a remoção parcial ou total da genitália feminina e é obrigatória em certos grupos étnicos, majoritariamente muçulmanos.
Acredita-se que o fanado mantém a castidade da rapariga ao controlar sua sexualidade. Uma moça que não tenha sido fanada não pode casar. Uma mulher não-excisada é considerada impura e não pode preparar refeições para o marido, por exemplo.

Atualmente, por exemplo, estima-se que uma em cada quatro raparigas sejam excisadas em Guiné-Bissau. Segundo dados oficiais, mais de quatro mil jovens foram submetidas ao fanado no país em 2007.
Em muitas populações, o fanado era uma forma de garantir a suficiência financeira da família por lhes garantir trabalho].
O procedimento, no entanto, traz consequências físicas e psicológicas às raparigas. Além disso, há o risco de infecção pelo HIV, já que muitas vezes a mesma faca é usada para excisar várias meninas.
A mutilação genital feminina é uma verdadeira violência contra mulheres e crianças.

Ayaan Hirsi Ali é heroína e vítima desse sofrimento.

Nascida na Somália em 1969, cresceu como uma muçulmana devota. Aos cinco anos, passou pela mutilação genital. Chegou a admirar os fundamentalistas da Irmandade Muçulmana.

A reviravolta começou em 1992, quando fugiu de um casamento arranjado e asilou-se na Holanda. Lá, cursou Ciência Política, e em 2003 elegeu-se deputada do Parlamento, sob a marca da crítica ao islamismo. Autora do best-seller Infiel (Companhia das Letras, 2007) — traduzido para 16 idiomas — e da coleção de ensaios A Virgem na Jaula (Companhia das Letras, 2008), Ayaan recebeu o Prêmio Simone de Beauvoir 2008 e está no ranking das 100 pessoas mais influentes da revista Time, de 2005.
Ayaan Hirsi Ali foi uma das milhões de mulheres que, em nome da tradição religiosa, sofreu na pele a tortura e a perseguição. Mas a coragem invulgar permitiu-lhe um percurso fulgurante na política, no cinema e na moda

Outra forma de mutilação genital e a infibulação,uma prática ainda presente em tribos africanas. Como sinônimo usa-se o termo circuncisão faraônica porque acredita-se que já existiria no Egito antigo. Consiste em costurar os grandes lábios deixando-se somente uma abertura muito pequena para a saída da urina. As vezes parte dos grandes lábios e clitóris é também removido

2.O DIREITO À PRIVACIDADE SEXUAL

O direito de decisão individual e aos comportamentos sobre intimidade desde que não interfiram nos direitos sexuais dos outros.

Aqui não vamos discutir, por nos parecer obvio, a liberdade de se usar por exemplo todas as formas de indução do, prazer adulto e responsável .

3. O DIREITO À IGUALDADE SEXUAL

Liberdade de todas as formas de discriminação, independentemente do sexo, gênero, orientação sexual, idade, raça, classe social, religião, deficiências mentais ou físicas.

No inicio do mês de maio deste ano foi realizado em Brasília a I Conferencia Nacional de Gays, Lesbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais.

Foi a primeira Conferência a nível mundial convocada diretamente pela Presidência da Republica dada a sua importância e a necessidade da sua realização que foi organizada diretamente pela Secretária Especial de Direitos Humanos.

Neste ano, 2008, estamos comemorando os vinte anos da Constituição Cidadã, os sessenta anos da Declaração Universal dos Direitos Humanos, os trinta e nove anos do Motim de Stonewall ocorrido em Nova Iorque, que ensejou a institucionalização do dia 29 de Junho como Dia do Orgulho Gay e também os dezoito anos da retirada pela Assembléia Geral da Organização Mundial de Saúde - OMS - da Classificação Internacional de Doenças CID-da homossexualidade como doença mental.

Naquela ocasião a OMS declarou oficialmente que a livre orientação sexual é um direito humano e que a homossexualidade é um comportamento normal.

A homofobia é o medo, a aversão, ou o ódio irracional aos homossexuais e a todos os que manifestem orientação sexual ou identidade de gênero diferente dos padrões heteronormativos, manifestando-se, em sua forma mais grave, em ações de violência verbal e física, culminando com a prática de homicídios, que nos últimos trinta anos somam cerca de três mil vitimas do Grupo GLBT, em uma média de mais de duas execuções por semana.

O Combate à homofobia tem como objetivo garantir à população GLBT a cidadania plena e minimizar todas as manifestações de intolerância e violência devido à orientação sexual das pessoas.

Na Conferência Nacional foram discutidos demandas para a construção de políticas públicas visando a garantia dos direitos humanos para os homossexuais, pois este era o espaço para reverter o quadro de exclusão dos serviços públicos em que vivem, infelizmente ainda, com a falta de respeito ao diferente e a violência em todos os sentidos, principalmente na escola, no trabalho, no serviço público e no atendimento de saúde.

A história de um movimento -

O Movimento em Defesa dos Direitos dos Homossexuais - surgiu na Europa, no final do século XIX. A sua principal bandeira era a descriminalização da homossexualidade e o reconhecimento dos direitos civis dos homossexuais.

Só depois da Segunda Guerra Mundial o Movimento começou a estruturar-se na Europa e nos Estados Unidos.

O principal marco simbólico para o moderno Movimento Homossexual Internacional é o dia 28 de Junho de 1969, conhecido como Dia Internacional do Orgulho Gay/Lésbico, devido à rebelião de Stonewall.

Stonewall

Entre 1967 e 1969, Stonewall Inn era um bar divertido no centro da zona gay da cidade de Nova Iorque. Anteriormente uma garagem, foi adaptado com orçamento reduzido e transformou-se num lugar, apesar de pintado de preto, animado e tolerante que atraía uma grande variedade de tipos de pessoas, especialmente jovens do circuito gay.

Na noite de sexta-feira 27 de Junho de 1969 uma força policial invadiu um bar da cidade de Nova Iorque. Essas rusgas não eram incomuns em 1969; de facto elas eram feitas frequentemente e ocorriam sem muita resistência. A base legal dessas visitas regulares, era a falta de licença para a venda de álcool. Os homossexuais eram considerados doentes e, por isso, não podiam consumir bebidas alcoólicas. Contudo, naquela noite, em vez de permaneceram escondidos e calados, a rua entrou em erupção com violentos protestos enquanto no bar os clientes lutavam e ofereciam resistência à ação policial.

No Brasil o tema é atual e polêmico. A um projeto de lei tramitando no legislativo que torna crime a discriminação e o preconceito contra homossexuais (PLC 122/06). A proposta é de autoria da deputada Iara Bernardi e tem a senadora Fátima Cleide (PT-RO) como relatora. O artigo 1.º da Lei n.º 7.716/89 pune apenas os crimes resultantes de discriminação de preconceito de raça, cor, etnia, religião, ou procedência nacional, mas não de preconceito contra homossexuais.

Chamada de lei da Mordaça, por seguimentos religiosos, o Projeto de Lei Complementar 122/2006, que tramita no Senado, têm preocupado a liderança.

Os evangélicos acreditam, que se aprovado com o texto original a lei limitará a pregação religiosa no país, fechando templos e levará à cadeia pregadores católicos, evangélicos e de outras religiões que tenham como princípio o relacionamento hétero sexual e desaprovem a prática homossexual.

Em texto distribuído com a imprensa, setores evangélicos apontam que “os questionamentos ao PLC 122/06 está a interpretação de que o artigo 1º pode descriminalizar a pedofilia no Brasil, o texto do projeto ainda pode levar religiosos a prisão de 2 à 5 anos se em pregações citar, por exemplo, versículos bíblicos que

condenam a prática homossexual e com isso leve um ouvinte a se sentir constrangido, mesmo que seja em um templo religioso”.

5. O DIREITO AO PRAZER SEXUAL

O prazer sexual, incluindo auto-erotismo, é uma fonte de bem estar físico, psicológico, intelectual e espiritual.

Na observação histórica da construção do feminino constatamos a estruturação dos mitos que atendem ao interesse do controle dessa sexualidade. Embora a modernidade ainda relute a masturbação passou a ser considerada como a descoberta do corpo e do prazer; um processo utilizado como recurso técnico em várias práticas terapêuticas chegando hoje, através das campanhas contra a AIDS a constituir um dos itens recomendados nos manuais de sexo seguro.

Actualmente, muitos casais têm experimentado na masturbação mútua uma nova forma de prazer sexual. Seja como um método contraceptivo no período fértil da mulher ou para diversificar as relações sexuais. Todavia, existem críticas e recomendações quanto à eficácia da masturbação mútua como um método de contracepção, sendo indicável que o casal sempre tenha por perto preservativos para a hipótese de não se conterem durante as trocas de carícias e a prática de outros atos.

Vários programas de orientação sexual que divulgam a abstinência sexual propõem a masturbação como uma alternativa para a prevenção de AIDS (SIDA) e outras doenças sexualmente transmissíveis, alcançando resultados bastante interessantes com comprovadas pesquisas que apontam para uma diminuição significativa no número de infeções do HIV em Uganda.

Atualmente, as escolas de vários países falam abertamente sobre o uso da masturbação aos seus alunos, ensinando que se trata de algo saudável para os adolescentes, embora persista uma oposição de diversos grupos religiosos quanto a esta concepção moderna nos modelos de educação sexual, recomendando unicamente a abstinência do sexo e sua limitação aos relacionamentos matrimoniais.

6. O DIREITO À LIVRE ASSOCIAÇÃO SEXUAL

Significa a possibilidade de casamento ou não, ao divórcio e ao estabelecimento de outros tipos de associações sexuais responsáveis

7. O DIREITO ÀS ESCOLHAS REPRODUTIVAS LIVRES E RESPONSÁVEIS

É o direito em decidir ter ou não filhos, o número e o tempo entre cada um, e o direito total aos métodos de regulação da fertilidade.

A anticoncepção tem hoje definições éticas: serve a melhoria da qualidade de vida; uiliza a educação sexual e reprodutiva como meio pedagágico; propicia decisões livres e conscientes; emprega e divulga meios de eficiência científica comprovada; divulga métodos os mais inócuos possíveis e defende a dignidade humana.

8. O DIREITO À INFORMAÇÃO BASEADA NO CONHECIMENTO CIENTÍFICO

A informação sexual deve ser gerada através de um processo científico e ético e disseminado em formas apropriadas e a todos os níveis sociais.

Assistimos em nosso tempo os primeiros passos do que será no futuro a grande revolução no comportamento sexual humano. Os métodos de fertilização “ in vitro”

9. O DIREITO À EDUCAÇÃO SEXUAL COMPREENSIVA

Este é um processo que dura a vida toda, desde o nascimento, e deveria envolver todas as instituições sociais.

Diante desse quadro a sociedade moderna começa a identificar novos paradigmas para sexualidade humana como um todo buscando ajuda para equaciona-los e exigindo a capacitação de profissionais com vistas a atender a essa demanda.

Não foi por acaso que a ginecologia se fez pioneira na discussão dessas questões. Havia uma demanda do mundo feminino por esse progresso.

No Brasil, por exemplo, a Comissão de Sexologia da FEBRASGO foi o embrião da SBRASH, atualmente, a mais representativa sociedade nesta área.

Também não foi por acaso que o movimento visando a difusão desses temas no Brasil dos anos 70, foi liderado por ginecologistas como JC Nahoum a quem se associou, Paulo Belfort, Cavalcante, Canella, Vitiello, Gerson, Rosires e tantos outros.

Atualmente o ensino da ginecologia não poderá mais se eximir dessa responsabilidade até porque, por determinação do CFM/AMB/CNRM, a Sexualidade passou a ser considerada área de atuação em GO e parte integrante da formação desses profissionais.

Dentre os objetivos a serem alcançados nesta capacitação listamos:

- Entender o contexto sócio cultural que influencia o processo de formação da identidade de gênero;

- Reduzir as distancias estabelecidas pelos estereótipos dos papéis sexuais ( homem não chora / mulher é frágil ) identificando e repensando os tabus e preconceitos referentes à sexualidade, evitando comportamentos discriminatórios e intolerantes e analisando criticamente esses estereótipos;

- Criticar os exageros de uma cultura falocêntrica, buscando priorizar a função do afeto nas relações interpessoais ( coito vaginal X carinho );

- Lutar pelo empoderamento das mulheres. O feminismo moderno não é uma luta das mulheres contra os homens mas de toda uma sociedade contra o machismo. Lutar pelo empoderamento das mulheres é reconhecer sua cidadania que corresponde a uma situação de igualdade social e econômica, aceitando, obviamente, as diferenças biológicas.

- Respeitar a diversidade de valores, crenças e comportamentos relativos à sexualidade, reconhecendo e respeitando as diferentes formas de atração sexual e o seu direito à expressão, garantida a dignidade do ser humano;

- Compreender a busca do prazer como um direito e uma dimensão da sexualidade humana;

- Reconhecer o consentimento mútuo como necessário para usufruir prazer em uma relação a dois.

Esta capacitação será alcançada, na prática, nas diversas etapas da formação profissional do ginecologista.

Nos cursos de graduação permeando o conteúdo programático das disciplinas de Ginecologia ou como parte substancial do conteúdo programático das disciplinas de Sexualidade Humana que já se fazem presentes nos currículos de graduação em Medicina de algumas escolas.

Na pós-graduação lato sensu ( residência médica ) criando grupos de reflexão, tipo grupos Balint, que funcionam como verdadeiros momentos de supervisão e onde se trabalham temas de sexualidade que afloram na relação médico paciente vivenciadas na formação desses profissionais.

10. O DIREITO À SAÚDE SEXUAL

O cuidado com a saúde sexual deveria estar disponível para a prevenção e tratamento de todos os problemas sexuais, preocupações e desordens.

Aqui caberia uma breve discussão da ação do terapeuta sexual sobre as dinfunções sexuais causa relevante de conflitos interpessoais. ( ... )

11. O DIREITO À EXPRESSÃO SEXUAL

A expressão sexual é mais que um prazer erótico ou atos sexuais. Cada indivíduo tem o direito de expressar a sexualidade através da comunicação, toques, expressão emocional e amor.

Essa expressão emocional e muitas vezes dificultada pela resistencia que os jovens vivem em relação a possibilidade de vivenciarem um novo relacionamente.

Poderiamos enumarar dentre essas dificuldades o custo do prazer, o respeito humano, o temor de novas perdas, o temor de desempenho etc.

Mas não é soemnte os jovens que tem tais dificuldades. Para os mais maduros somam-se os preconceitos sociais , a opinião dos filhos, a vergonha do corpo e as modificações proprias do envelhecimento.

Assim cremos que para lidar com a sexualidade o mundo moderno esta se capacitando com vista a valorizar a importância do conhecimento sobre sexualidade humana; identificar e combater preconceitos ; valorizar os aspectos lúdicos, e as coisas alegres da sexualidade; ver a sexualidade como um todo.

Finalmente cumpre lembrar que a sexualidade moderna se constrói através da interação entre o indivíduo e as estruturas sociais . O desenvolvimento pleno da sexualidade é essencial ao bem estar individual, interpessoal e social. Mais do que definir o que não se pode, defini-se o que se tem direito. E os direitos sexuais são direitos universais baseados na liberdade, dignidade e igualdade inerente a todos os seres humanos.

Resumo: O autor conceitua os termos Desejo Sexual Hipoativo, Diminuição do Desejo Sexual, Síndrome Hipoandrogênica Feminina e Hipogonadismo Masculino Tardio. Chama a atenção para a freqüência e a sintomatologia desse quadro. Analisa a validade do exame físico. Faz considerações gerais sobre a ação dos androgênios na resposta sexual humana. Em relação às mulheres comenta sobre as dificuldades técnicas da dosagem dos androgênios e seu emprego na prática clínica. Conclui que a função sexual é muito complexa e não simplesmente uma decorrência de níveis hormonais. Em relação à mulher reconhece que a mensuração dos níveis de testosterona continua sendo um desafio à prática clínica. Isto se deve à baixa sensibilidade dos atuais ensaios comerciais disponíveis. E, finalmente, afirma que o diagnóstico de Desejo Sexual Hipoativo, quando relacionada a um hipoandrogenismo, é ainda muito baseado na sintomatologia clínica.

Abstract: The author talks about the terms Hypoactive Sexual Drive, Reduction of Sexual Desire, Female Hypo androgenic Syndrome and Late Male Hypo gonadism. He calls attention to the frequency and the symptomatology of that illness. The validity of the physical exams is analyzed. The author also makes generals considerations about the action of androgenic drugs on the sexual human behavior. In relation to women he mentions the difficulties in prescribing them the right dosage of androgen and its use in medical practice. The author concludes that the sexual function is very complex and not simply a consequence of hormonal deficiency. The right measurement of level of testosterone is still a challenge in medical practice due to the low sensibility of currents commercial kits for women. And, finally, he reaffirms that the diagnose of Hypoactive Sexual Desire, when related to the hypo androgens syndrome, is yet largely based on clinical symptomatology.

O desejo sexual hipoativo e a inibição do desejo sexual são síndromes comuns ao homem e a mulher. Infelizmente o diferencial entre esses dois conceitos não é muito claro nem mesmo para os autores mais tradicionais. Em seu clássico trabalho A Nova Terapia Sexual Volume 2 - Desejo Sexual, Kaplan, no capitulo 1 dedicado à fisiologia da resposta sexual humana, afirma: “O indivíduo hipoativo é assexuado; porta-se como se seus circuitos estivessem ‘interrompidos’. Perde o interesse pelo assunto, não se entrega à gratificação erótica e, caso se apresente uma situação sexual, não se vale da oportunidade. Já na inibição do desejo sexual IDS, os indivíduos serão capazes de ereção, ou lubrificação-ingurgitamento e orgasmo, porém de modo mecânico, sem grande prazer”.

Parecia que Kaplan estabelecia um diferencial no diagnostico entre IDS e DSH baseado na intensidade da queixa. Mais adiante, entretanto, no Capitulo 4 sobre Definição, descrição e diagnóstico das Disfunções do Desejo, Kaplan aponta para outro critério a ser usado no diagnóstico diferencial dessas duas afecções. Diz ela: “Para clareza conceitual, o termo IDS é reservado para as situações de libido anormalmente baixa, em que foi feito diagnóstico etiológico, isto é, quando ficou estabelecido que o desejo sexual é inibido por fatores psíquicos. O termo DSH é preferível quando a etiologia da libido ainda não foi determinada”. Aqui parece que Kaplan quer estabelecer, e vai dizer isso com suas próprias palavras, que “a inibição do desejo sexual é somente uma entre as várias causas possíveis de comportamento assexual e o paciente pode desenvolver um padrão de evitação da sexualidade quer sinta ou não desejo sexual”. Pela mesma razão Kaplan critica o termo Evitação Sexual aplicado por Master e Johnson às pessoas com pouca freqüência sexual ou ausência de atividade sexual, por se tratar também somente de um determinante do DSH.

No DSM III da APA o termo utilizado é Inibição do Desejo Sexual. No tópico 302.71 aquela Instituição conceitua Disfunção Psicossexual com Inibição do Desejo Sexual da seguinte maneira:

Inibição persistente e difusa do desejo sexual. O juízo de inibição é feito pelo clínico que se baseia na idade, sexo, ocupação e depoimento subjetivo do indivíduo no que respeita à intensidade e freqüência do desejo sexual, ao conhecimento das normas de comportamento sexual e ao contexto de sua vida. Na prática esse diagnóstico será raramente usado, a menos que a ausência de desejo seja origem de angústia, tanto para o indivíduo como para o parceiro. Esta categoria será usada muitas vezes em conjunto com uma ou várias das outras categorias de disfunção. O distúrbio não é causado exclusivamente por fatores orgânico e não é sintomático de outra síndrome de clínica psiquiátrica.

Apesar das dúvidas conceituais os terapeutas sexuais, seguindo o proposto por Kaplan, tem utilizado mais freqüentemente o termo desejo sexual hipoativo para traduzir um quadro clínico identificado pela queixa de uma diminuição do desejo sexual deixando o conceito de Inibição do desejo sexual para um dos fatores determinantes desse quadro clínico.

Termos como Síndrome Hipoandrogênica Feminina e Hipoandrogenismo Tardio para designar uma baixa de libido respectivamente em mulheres climatéricas e em homens na andropausa sinalizam a vinculação da queixa de DSH à etiologia de redução dos níveis de testosterona nesses indivíduos

Enquanto, como vimos, a DSM III estabeleça que esse diagnóstico deva ser raramente usado, Kaplan afirma que a falta desejo sexual é uma das queixas predominantes em sua clínica. Esta discrepância se justifica, entre outras coisas, pelo fato de que não se tem um consenso sobre o que seria o normal em desejo sexual. Os parâmetros de normalidade são deduzidos dos vários estudos estatísticos relativos à freqüência de ato sexual, de orgasmo, de pensamentos e fantasias sexuais, de masturbação etc. que só muito indiretamente estão medindo intensidade de desejo.

Por outro lado, na elaboração desses parâmetros, deverão ser consideradas diversas variáveis tais como idade, sexo, atividade profissional, individualidade etc. cuja participação, como fatores geradores de dificuldades de consenso, é fácil de se deduzir.

No sexo masculino, o DSH se confunde com as queixas que variam desde uma consciência por parte do indivíduo de que poderia ter um nível de desejo sexual mais intenso, até aquelas vinculadas a um quadro de hipogonadismo relacionada a uma diminuição dos níveis de andrógenos. Tais queixas podem incluir: fatiga; cansaço; sentimentos depressivos (tristeza, baixa autoestima, desânimo); disfunção erétil e obviamente diminuição do desejo sexual.

Não caberia, no presente trabalho, discutirmos sobre o mecanismo de ação dos diversos hormônios que atuam sobre o desejo sexual, muito menos na validade de sua utilização terapêutica até porque será o tema do expositor que nos segue.

Nos limitaremos no tópico Exames, que nos foi designado tratar, tecer comentários sobre o exame físico do paciente e de exames complementares a serem solicitados, muitos deles relacionados com o seu perfil hormonal.

Aqui fica evidente que se estará buscando determinar as causas orgânicas que, de uma forma absoluta ou associada a questões psíquicas, estão determinando a queixa de DSH. Vale lembrar que, de acordo com as normas de DSM III, não poderão ser rotulados de distúrbios da inibição do desejo sexual aqueles pacientes cujo fator determinante das queixas sejam exclusivamente de natureza orgânica. É fácil imaginar que tal situação será difícil de ser encontrada na prática convencidos que estamos de que a sexualidade é, basicamente, um fenômeno psicossomático.

A grande maioria dos indivíduos com queixa de DSH não apresentara qualquer alteração física relacionada a ela. No sexo masculino, em uns raros casos, o exame físico poderá revelar sinais de hipogonadismo como :

Os Androgênios são importantes na sexualidade e no bem estar geral do homem e da mulher. Níveis séricos reduzidos contribuem para um declínio da libido.

Nos homens o dado mais contundente da importância dos androgênios na manutenção do desejo sexual é a relação entre essa queixa e os quadros de hipogonadismo.

Nas mulheres a testosterona é primariamente responsável pela manutenção da motivação e do interesse sexual e os níveis reduzidos desse hormônio estão associados com o declínio da motivação entre elas. Demonstrou-se melhora mais acentuada da sexualidade em mulheres climatéricas tratadas com reposição hormonal contendo testosterona, quando comparadas com mulheres usando reposição apenas. com estrogênio

A prova mais convincente do papel dos androgênios na função sexual feminina vem de estudos controlados, prospectivos, de mulheres que foram submetidas à menopausa cirúrgica (ooforectomia), mostrando que a utilização de androgênios mantivera o interesse sexual depois da cirurgia, enquanto que estrogênios e placebo, não. Há quem acredite que as alterações da libido têm relação com os androgênios, mas não guarda direta proporção com a concentração plasmática dos mesmos e sim com a forma com que agem nos órgãos alvos.

Para tentar estabelecer uma relação entre os níveis de androgênios e a função sexual é necessário antes discorrer sobre a sua fisiologia.

A testosterona, junto com o seu metabólito diidrotestosterona (DHT), é o andrógeno mais potente tanto no homem como na mulher. É também o precursor mais importante dos estrogênios. Testosterona é secretada pelos ovários e formada, perifericamente, a partir de precursores, como a androstenediona, DHEA e SDHEA.

Tanto os ovários como as adrenais secretam androstenediona e deidroepiandrosterona (DHEA) e as adrenais produzem também sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA). Depois de uma ooforectomia, tanto os níveis de testosterona como de androstenediona, caem em 50 %.

Os androgênios são produzidos no ovário pelas células tecais sobre controle do hormônio luteinizante (LH). A secreção de DHEA é influenciada pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), já o SDHEA, não.

A testosterona é convertida em diidrotestosterona pela 5a-reductase, presente em tecidos periféricos. Estudos imunocitoquímicos demostraram maiores quantidades de 5a-reductase em homens do que em mulheres.

Numa situação fisiológica normal, mais de 98% da testosterona circulante na mulher está ligada a globulinas carregadoras de hormônios sexuais (SHBG). Essa globulina ( SHBG ) se liga, por ordem decrescente de afinidade, com a DHT, testosterona, androstenediona, estradiol, estrona e DHEA. A SHBG não se liga com a SDHEA.

Flutuações nos níveis de SHBG afetam a quantidade de testosterona livre (biodisponível). Assim, o aumento na quantidade de estradiol circulante, como se verifica nas terapias de reposição hormonal com estrogênio exógeno e na gravidez, aumenta o SHBG e, assim, diminui a quantidade de testosterona biodisponível.

Durante o ciclo menstrual normal, a androstenediona e a testosterona plasmáticas aumentam na segunda metade do ciclo.

Os níveis de testosterona declinam com o passar dos anos, e por volta dos 40 anos os níveis plasmáticos estão pela metade, quando comparados com o de mulheres com 20 anos. SDHEA e DHEA também declinam com a idade, prejudicando ainda mais a fabricação de testosterona. No climatério e na pós-menopausa, a conversão periférica de androstenediona em testosterona, se torna a principal fonte deste hormônio.

Caso se deseje avaliar laboratorialmente a perda da libido em mulheres climatéricas, estaria indicado dosar o nível de testosterona sérico, porém estudos recentes demonstraram uma maior relação entre a libido e a atividade da 5a-reductase, do que com o nível plasmático de testosterona..

Testosterona circula no sangue na quase sua totalidade (98%) ligado a proteínas séricas, principalmente SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais) e albumina. Somente 1% a 2% da testosterona sérica é livre de ligação protéica.

A SHBG, portanto uma globulina, se liga à T (testosterona) com alta afinidade. A testosterona TB ligada à SHBG (SHBG-bound T) não seria disponível para dissociação em tecidos alvos via clássico mecanismo de receptor de andrógeno. Ao contrário, a albumina se liga à testosterona com baixa afinidade e a dissociação da testosterona ligada à albumina é rápida. Assim, tanto Ta ligada à albumina como a TL livre, se considera que sejam disponíveis a tecidos alvos para ação androgênica. A soma da testosterona ligada à albumina mais a trestosterona livre é conhecida como testosterona biodisponível (TB).

Para a dosagem de T total ( TB + Ta.+ TL ) os laboratórios clínicos utilizam kits comerciais de RIA e imunoensaios do tipo competitivo que utilizam a tecnologia de quimioluminescência. Esses ensaios de T total usam como padrão e níveis de referência, valores fornecidos pelo fabricante.

Os valores normais de testosterona total para o sexo masculino são de 240 a 820 ng/dl. Outro usa imunoensaio do tipo competitivo que usa a tecnologia de quimioluminescência e o valor de referência para homens adultos é de 300 a 1.000 ng/dl. Outro laboratório usa RIA e a referência para homem adulto é de 280 a 1.100 ng/dl.

A testosterona livre pode ser dosada pelo método direto com RIA com kit comercial cujos valores de referência podem variar de 13,0 a 50,0 pg/ml em um laboratório a 8,7 a 54 pg/ml em outro.

Tanto testosterona livre e biodisponível podem ser calculadas tendo como base à dosagem de SHBG e de testosterona total, empregando complicadas fórmulas matemáticas.

Como podem ocorrer variações semanais na dosagem de testosterona principalmente no homem mais velho cujos níveis de testosterona flutuam entre o limite baixo do normal e levemente abaixo do normal realizar pelo menos duas dosagens de testosterona para confirmar o diagnóstico de hipogonadismo.

A dosagem de testosterona na saliva poderá ser útil para estudar perfis hormonais de grande número de indivíduos, com correlações válidas com as dosagens de testosterona no soro.

A maioria de métodos para medir testosterona em mulheres é bastante imprecisa e tornam-se mesmo não confiáveis quando os níveis sanguíneos de testosterona são baixos. O exame deve ser feito preferentemente 8:00 e 10:00 horas da manhã já que os níveis de testosterona variam ao longo do dia. Para as mulheres que têm ciclos regulares, o exame não deve ser feito durante a fase menstrual porque os níveis de testosterona são baixos neste período; idealmente o exame pode ser feito a partir do oitavo dia do ciclo.

Pesquisas recentes mostraram que, por essa imprecisão, não há uma relação direta entre níveis de testosterona e perda de libido e disfunção sexual. Conseqüentemente esses valores não podem ser usados para diagnosticar a insuficiência dos androgênios mas serão válidos tão somente para assegurar que esses níveis não estão elevados. Assim, a dosagem de testosterona, não poderia guiar uma reposição androgênica na mulher. Por outro lado todas as mulheres deveriam ter seus níveis de testosterona plasmática dosados antes de serem submetidas a tratamento de reposição androgênica, principalmente para excluir aquelas com níveis normais ou elevados da testosterona. Afinal, se não há, atualmente, definido um nível abaixo do qual se deva sugerir ou implementar uma reposição, é essencial que as mulheres com níveis normais ou elevados e não diagnosticados não sejam tratadas com os androgênios.

A terapia de reposição hormonal parece estar indicada em mulheres que se queixam de forma persistente de baixa da libido com comprometimento de sua qualidade de vida e de seu relacionamento interpessoal e nas quais o componente psicol´pogico possa ser nulo ou despresível. Isto é especialmente verdadeiro para aquelas que foram ooforectomizadas. Porém deve ser considerado que esse tipo de hormonioterapia esta exigindo estudos mais cuidadosos em relação a:

· uma definição mais clara das características da insuficiência androgênica em mulheres;

· desenvolvimento de métodos apropriados para aferição dos pequenos valores de testosterona encontradas entre elas

A atividade da 5a-reductase pode ser medida indiretamente pela determinação da relação entre os produtos da 5a-reductase (androsterona) e da 5ß-reductase (aetiocolanolona) na conversão de androstenediona. Estes hormônios são facilmente detectáveis na urina por espectometria. A relação entre a androsterona e aetiocolanolona urinárias é indicativa da atividade da enzima 5a-reductase.

Alguns autores já advogam o uso da mensuração da relação urinária de aetiocolanolona / androsterona para predizer que mulheres são mais predispostas a terem diminuição da libido no climatério e na pós-menopausa.

Pesquisadores australianos tem identificado a DHEA como um novo marcador para a baixa de libido em mulheres com mais de 45 anos, contrariando a corrente clássica que relaciona a baixa da libido com os níveis de testosterona.

As mulheres devem ter excluído a possibilidade de patologia tiroidiana ou de anemia ferropriva como causas possíveis de seus sintomas.

A função sexual é um complexo e não simplesmente uma decorrência de níveis hormonais. Desejo sexual envolve um jogo intrincado de alterações biológicas tais como os hormônios e influencias psico-sociais como fatores relacionais, imagem corporal, envelhecimento, menopausa e expectativas sócio-culturais. O diagnóstico de DSH, quando relacionada a um hipoandrogenismo, é ainda muito baseado na sintomatologia clínica. Quanto aos dados laboratoriais no hipogonadismo masculino em pacientes jovens as dosagens de TL e TB, ainda que complexas, podem ser esclarecedoras; No hipoandrogenismo tardio considerando-se a ausência de parâmetros clinicamente úteis da atividade androgênica o limite inferior dos níveis plasmáticos de uma população jovem é usado como parâmetro para o diagnóstico de hipogonadismo masculino tardio ( 270 a 300 ng/dl ).

Na mulher a mensuração dos níveis de TL e TB continua sendo um desafio a prática clínica frente à baixa sensibilidade dos atuais ensaios comerciais disponíveis.

Resumo: O autor considera que, presentemente, o emprego da terapia hormonal em Disfunção Sexual Feminina se restringe ao uso de alguns tipos de esteroides. Analisa as dificuldades técnicas no estudo da ação desses hormônios na espécie humana e relata algumas das situações em que tais ações podem ser observadas refletindo-se nos papeis de gênero, na identidade e no drive sexual. Comenta a utilização de androgênios, estrogênios e progesterona no tratamento das Disfunções Sexuais Humanas. Conclui que esta utilização deverá ser cautelosa em relação aos androgênios tanto no sexo masculino como no feminino, tem sentido como terapia tópica em mulheres em relação aos estrogênios e nenhum sentido em relação a progesterona.

Abstract: The author thinks that, nowadays, the use of the hormonal therapy for female sexual dysfunction is restricted to the use of the some type of steroids. He analyzes the technical difficulties in the use of those hormones on the human specie. He reports some cases where this action can to be observed with an effect on sex gender and sexual drive. He makes comments the utilization of androgens, estrogens and progestogens on the treatment of the human sexual dysfunctions. The author concludes that the use of androgens has to be cautious both males and females. The use of estrogens is possible, in female, if by topic therapy. The utilization of progestogens doesn’t have sense.

Quando se fala de terapia hormonal em relação à sexualidade, de um modo geral, se esta referindo a ação dos hormônios ditos esteroides i. é. estrogênios, progestagênios e androgênios. Outros tipos de hormônios, como por exemplo, a prolactina, apesar de comprovada ação sobre esse comportamento, não tem sido utilizada de forma terapêutica.

Assim, em relação aos esteroides, admite-se que eles atuem sobre o cérebro, o corpo em geral e a genitália.

Quanto à ação desses hormônios sobre o cérebro, numerosos estudos em animais inferiores, principalmente com mamíferos, tem demonstrado uma relação entre o emprego de altas doses de esteróides nas fases mais precoces do desenvolvimento desses animais e o aparecimento de diferenças entre as estruturas cerebrais de machos e fêmeas bem como de seus comportamentos sexuais. Tais pesquisas randomizadas comparam animais expostos a esse mecanismo com outros nos quais foram utilizados placebos.

Na espécie humana tais estudos seriam inadmissíveis em função de obvias limitações de natureza ética.

Há porem a possibilidade de observações feitas em decorrência de doenças genéticas, em que determinados indivíduos são expostos a esses esteroides em diferentes fases de seu desenvolvimento. Tais dados deverão ser considerados com ressalvas na medida em que não se pode compara-los com resultados experimentais onde é possível um melhor controle de variáveis.

Na espécie humana, nas condições patológicas que simulam esses achados experimentais, não foram descritas alterações anatômicas; identificando-se, tão somente, diferenças de comportamentos que, acredita-se, relacionadas com ação desses esteróides no cérebro.

As ações organizadoras seriam aquelas decorrentes da atuação dos hormônios sobre o sistema nervoso central, em sua fase de desenvolvimento.

São ações permanentes e ocorrerem em períodos precoces do desenvolvimento (pré-natal e neonatal). Embora os hormônios atuem muito brevemente seus efeitos repercutem pelo resto da vida do animal.

São essas ações organizacionais que explicam a possibilidade de determinado hormônio, agindo sobre o cérebro, determinar as diferenças de comportamento entre os seres masculino e feminino.

Estes efeitos ainda não foram clarificados o suficiente em relação aos primatas e os homens. Para alguns parece altamente provável que influenciem o comportamento sexual tardio, tipo dimórfico, isto é, um comportamento masculino e feminino variável segundo diferenças anatômicas descritas modernamente no cérebro de homens e mulheres normais.

Um segundo tipo de ação dos hormônios sobre o comportamento sexual seria decorrente de sua ação ativadora.

Os efeitos ativadores seriam aqueles correspondentes a ação dos hormônios na fase pós-natal durante as diversas etapas de desenvolvimento dos indivíduos ao longo de vida.

As ações ativadoras são, na maioria das vezes, temporárias aumentando ou diminuindo de acordo com as variações dos níveis de hormônio e, geralmente, ocorrendo em animais maduros. Um exemplo são as ações dos esteroides ao longo do ciclo estral dos roedores. Na espécie humana um dos mais expressivos exemplos é ciclo menstrual.

Finalmente devemos considerar que a ação dos esteroides poderá interferir nas três fases da resposta sexual humana.

Um exemplo expressivo se dá durante o desenvolvimento de mulheres com hiperplasia supra-renal congênita.( HSC )

O fato de que somente alguns casos de HSC apresentam disfunções de identidade de gênero faz supor que os altos índices de androgênios pré-natal sejam um fator facilitador, mas não necessariamente determinante da estruturação do indivíduo. Afinal, existem situações em que o sexo civil é questionado pelo indivíduo sem que seja identificada nenhuma maior exposição a níveis altos de androgênio.

Há situações que nos fazem refletir sobre a influência dos hormônios sobre o chamado papel de gênero.

Apesar das dificuldades em se estabelecer precisamente quais seriam esses papeis acaba-se por aceitar que existem diferenças de comportamentos ligados aos papéis de gênero. Exemplo: tipos de jogos juvenis; desenvolvimento de certas habilidades cognitivas (rotação mental, percepção especial, capacidade de resolver problemas de matemática, fluência verbal, velocidade e acurácia perceptual); características de personalidade (agressividade, maternagem); manifestações de assimetria neural (preferência de mão; lateralização de linguagem).

Meninas que durante o desenvolvimento embrionário foram expostas a progesterona androgênicas mostraram um aumento de interesse por jogos masculinos, brinquedos masculinos, e jogos violentos. Já aquelas expostas a progesteronas antiandrogênicas (acetato de medroxiprogesterona), não apresentam.

Finalmente devemos considerar as situações que influenciam a orientação sexual.

Há "experimentos de natureza" que sugerem a participação dos hormônios na estruturação da orientação sexual, embora pareça que o mecanismo é mais de contribuição do que de determinação deste fator.

Um estudo clássico comparou um grupo de 30 mulheres que estiveram na fase pré-natal expostas ao DES comparadas com outras 30 que não haviam sido expostas (obtidas nas mesmas clínicas ginecológicas). Os resultados sugerem que o DES esta relacionado a aumento da bissexualidade ou homossexualidade feminina. Aproximadamente 24% das mulheres expostas aos DES (em contrastes com 0% das não expostas) tiveram ao longo da vida fase de homo ou bissexualismo.

A influencia dos esteroides foi também observada entre indivíduos geneticamente masculinos.

Como se sabe, a deficiência de enzimas necessárias a síntese androgênica (5 x Redutase e 17 P Hidroxiesteroide desidrogenase) pode levar a pseudo-hermafroditismo masculino.

Em ambas síndromes, o aspecto do indivíduo no nascimento é mais feminino que masculino. Entretanto se os testículos não são removidos, estes indivíduos, na puberdade, tendem a desenvolver identidade, papel e orientação masculina.

Quanto à ação dos esteroides sobre o corpo em geral não se pode esquecer do desenvolvimento de caracteres sexuais fenotípicos e sua conseqüente importância na imagem corporal. Há que se considerar também ação dos androgênios no desenvolvimento de massa muscular e conseqüentemente aumento da força física.

Em relação à genitália, alem de sua obvia função diferenciadora, os esteroides, específicamente estrogênios, atuam sobre a genitália feminina determinando um aumento do fluxo sanguíneo local, da estratificação epitelial, da capacidade de transudação e da elasticidade vaginal, do trofismo muscular e da sensibilidade local.

Finalmente cabe algum comentário quanto à utilização terapêutica dos esteroides nas disfunções sexuais femininas

Entre os animais a atratividade está condicionada a níveis de estrogênio (odores e aparência vulvar). Durante o cio, por exemplo, observam-se modificações circumperineais (pele sexual) nas macacas e nas fêmeas dos gorilas.

Nas mulheres, ainda que não se possa estabelecer uma receptividade com a observada entre os animais, podemos afirmar que os estrogênios são elementos importantes para a manutenção do trofismo vaginal normal.

Os androgênios são substâncias com propriedades virilizantes, porém, apesar do nome (andro = masculino; gênio = produzir), se acredita que tenha também uma ação na sexualidade feminina.

A intensidade dessa influência é incerta e merece investigação mais consistente, porém já se pode afirmar que atua afetando a libido, o estado de ânimo, as funções cognitivas, a densidade óssea e o comportamento.

Considera-se que a concentração normal de testosterona circulante nas mulheres 10 a 100 ng/dl equivalente a uma décima parte dos níveis dos homens (200 a 1200ng/dl). Esses hormônios, nas mulheres, seriam produzidos pelos ovários e glândulas supra-renais, assim como pela conversão periférica da androstenediona também produzida por esses órgãos.

A diferença dos estrogênios, os níveis de testosterona não diminuem drasticamente com a menopausa natural; havendo mesmo uma leve elevação desses hormônios em função de um estímulo pelos níveis mais altos de LH. Com a instalação da menopausa, esses níveis tendem a declinar lentamente sendo que, em algumas vezes, se pode falar de uma síndrome de deficit androgênico feminino. Há provas de que mulheres que se submeteram à castração médica (radioterapia) ou cirúrgica, podem apresentar um déficit de testosterona.

Alguns trabalhos sugerem que a testosterona pode influir no comportamento físico de cada sexo. A testosterona estaria relacionada a um comportamento mais viril.

Assim, por exemplo, um estudo sobre a testosterona e ciclo menstrual encontrou uma débil associação entre a testosterona e estilo de vida. Mulheres com um nível de testosterona mais alto eram dadas a desenvolver uma carreira e eram menos ajustadas ao estereotipo de mulheres casada e feliz.

Mas o maior interesse das pesquisas se liga a possível relação entre a testosterona e o desejo sexual.

Embora pareça que a libido depende de muitos fatores emocionas, existe uma certa evidência de que a testosterona desempenha um importante papel agindo em áreas do cérebro ligadas ao comportamento sexual e emocional.

Alguns trabalhos já na década de 70 relacionaram o aumento da atividade sexual das mulheres a uma elevação dos níveis de testosterona no pico de LH no ciclo menstrual embora outros tenham negado essa relação.

Várias pesquisas relacionam um aumento do desejo sexual em mulheres conseqüente ao uso de testosterona.

Uma das razões pelas quais esse tratamento não tem sido mais difundido são as conseqüências de virilização (insulinismo, acne, calvície tipo masculino, aumento do clitóris, alteração da voz).

Para combater a falta de desejo também tem sido utilizado a DHEA (dehidroepiandrosterona, um hormônio produzido pela glândula supra-renal e, nos homens, também nos testículos) e o SDHEA (sulfato de dehidroepiandrosterona). Em alguns países nem sequer é considerado um medicamento, sendo vendido livremente como complemento alimentar.

Há um problema ainda não resolvido na prática que dificulta a análise dos resultados da utilização de androgênio na resposta sexual feminina. Trata-se da baixa sensibilidade dos atuais ensaios disponíveis para medir os níveis de androgênio que como se sabe, foram desenvolvidos para aferir os níveis de androgênios masculinos 10 vezes mais elevados que o encontrados nas mulheres. Isso dificulta o diagnostico laboratorial da insuficiência androgênica na pós-menopausa ou mesmo em qualquer outra fase da vida, razão pela qual o diagnóstico desta condição tem sido por avaliação das queixas clínicas das mulheres.

Muitos autores afirmam que a ooforectomia bilateral nas mulheres em pré-menopausa determina alterações endócrinas abruptas, privando-as, não somente de sua fonte folicular de estrogênio, como também dos androgênios provenientes do estroma ovariano. Na verdade, não existem estudos de controles adequados sobre os efeitos dessa cirurgia sobre a sexualidade feminina. Alguns autores acham que os melhores resultados obtidos na recuperação da libido em mulheres que sofrem castração, seja a associação de estrogênio + testosterona. Estudos recentes sugerem a utilização terapêutica da testosterona em duas circunstâncias: mulheres que tenham sofrido castração e mulheres com níveis de testosterona abaixo do nível funcional crítico. Isso melhoraria o desejo sexual, o estado de animo, o bem estar, a função cognitiva e a densidade óssea.

A progesterona permanece, sob o ponto de vista de sua ação sobre o comportamento sexual feminino, com um enigma.

Seus efeitos podem variar, como na maioria das funções fisiológicas, de acordo com a proporção de estrogênio. Em algumas ocasiões funcionaria como um potente antiestrogênico, inibindo o interesse sexual.

Cuidadosos estudos sobre terapêutica estrogênica substitutiva, afirmam ter observado uma melhora no ressecamento vaginal e no interesse sexual, enquanto que, ao acrescentar progesterona, obteve um efeito inibitório.

Há quem defenda o uso de alguns tipos de progesterona com leve ação androgênica (NETA) como capaz de atuar favoravelmente na libido feminina.

A utilização terapêutica dos esteroides deverá ser cautelosa em relação aos androgênios tanto no sexo masculino como no feminino, tem sentido como terapia tópica em mulheres em relação aos estrogênios e pouco ou nenhum sentido em relação a progesterona.