1. INTRODUCCIÓN Psicoterapia,
tratamiento de las enfermedades mentales por procedimientos basados en la
comunicación verbal y emocional, así como en otros comportamientos simbólicos.
La psicoterapia se
diferencia de la ayuda informal que una persona puede prestar a otra en, al
menos, dos aspectos: el primero, en que la controla un psicoterapeuta, formado
y autorizado para ello, lo que supone una sanción cultural que le otorga la
autoridad propia de los médicos; el segundo es que se apoya en teorías
científicas que han estudiado el origen de los trastornos mentales y la forma
de aliviar sus consecuencias. Precisamente porque la comunicación es fundamental
en la mayoría de las formas de psicoterapia, la relación que se establece entre
el terapeuta y el paciente es mucho más importante que en otras relaciones
médicas. La personalidad del terapeuta influye en el paciente y puede ser
utilizada de modo deliberado para conseguir determinados objetivos
terapéuticos.
La curación de los
trastornos mentales y emocionales a través de métodos exclusivamente
psicológicos datan de tiempos remotos. A lo largo de la historia, estos métodos
han estado basados en creencias y ceremonias religiosas o mágicas. A mediados
del siglo XVIII las técnicas psicoterapéuticas comenzaron a basarse en
principios científicos cuando el físico austriaco Franz Anton Mesmer usó por
vez primera una forma de sugestión que denominó ‘magnetismo animal’. Las
neurosis se tratarían en el siglo XIX con medios semejantes, además de los
baños de aguas medicinales o las dolorosas corrientes eléctricas
(electrochoque) cuya efectividad también dependía en gran parte de la sugestión
ejercida sobre el paciente. La hipnosis como forma de sugestión para aliviar
ciertas dolencias psíquicas alcanzó su máximo esplendor a finales del
siglo XIX, gracias a las investigaciones del neurólogo francés Jean Martin
Charcot, quien trabajó con mujeres epilépticas en el antiguo hospital de la
Salpêtrière de París.
2.
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Estimulado por las
demostraciones de Charcot sobre el valor terapéutico de la hipnosis, el
neurólogo austriaco Sigmund Freud empleó esta técnica, no para sugestionar al
paciente, sino para evocar recuerdos olvidados y dolorosos. A través de la
hipnosis, intentó ayudar a sus pacientes y al mismo tiempo recoger los hechos
en los que basaría su teoría del funcionamiento psíquico. Freud sostenía que durante
el desarrollo de la personalidad las pulsiones (instintos) agresivas o sexuales
indeseables eran expulsadas de la conciencia. Estas pulsiones reprimidas se
expresaban en los síntomas de las neurosis en su constante lucha por liberarse.
Según Freud, estos síntomas
podrían ser eliminados llevando las fantasías y las emociones reprimidas de
nuevo a la conciencia. Primero empleó la hipnosis como medio para lograr este
acceso al inconsciente, pero pronto abandonó esta técnica en favor de la asociación
libre, método en el que se les pide a los pacientes que verbalicen lo primero
que les viene a la mente, por absurdo que les resulte, ya sean recuerdos,
fantasías o sueños. Mediante la interpretación de estas asociaciones, Freud
ayudaba a sus pacientes a profundizar en el conocimiento de su propio
inconsciente como forma de llegar al origen de sus problemas.
Más tarde, Freud valoró el
aprendizaje adquirido a través del estudio de la estructura psíquica de sus
pacientes y denominó transferencia a la relación emocional que se establece
entre el paciente y el terapeuta, que según su punto de vista reflejaba los
primeros sentimientos del paciente hacia sus progenitores. La asociación libre
y las reacciones de transferencia son todavía hoy elementos básicos de las
sesiones psicoanalíticas.
3.
OTRAS ESCUELAS PSICOANALÍTICAS
Algunos de los discípulos
más destacados de Freud, que discreparon con importantes aspectos de su teoría
y consecuentemente con los métodos y técnicas de aplicación clínica, fundaron
escuelas propias.
3.1. Jung
Uno de los discípulos más
destacados fue el psiquiatra suizo Carl Gustav Jung, quien pensó que Freud
había sobrevalorado las pulsiones sexuales como origen del comportamiento. Jung
opinaba que el potencial personal de un individuo, de naturaleza no sexual, debía
ser reconocido o se desembocaría en una neurosis. En consecuencia, los terapeutas
que pertenecen a esta escuela intentan ayudar a los pacientes a reconocer sus
propias fuerzas internas para que procuren el desarrollo y la realización
personal, superando así los conflictos. Acostumbran a tratar a sus pacientes
con asiduidad al principio de la terapia, para después verlos una vez a la
semana durante meses o años. Las técnicas para resolver los problemas
inmediatos son variadas y pragmáticas, como los métodos de evaluación de Jung,
de ahí la razón de su éxito. Los sueños y las creaciones artísticas se emplean
para obtener asociaciones del paciente con los arquetipos, imágenes innatas que
Jung creía compartidas por todos y transmitidas a través de generaciones.
3.2. Adler
Otro discípulo de Freud que
creó escuela fue el psicólogo austriaco Alfred Adler, quien también trató de
minimizar la importancia de las pulsiones sexuales en el comportamiento humano.
Para Adler, la indefensión de los niños recién nacidos es lo que producía en
ellos sentimientos de inferioridad, a los que se trataría de responder con una
actitud de superioridad que se convertiría en un elemento vital. Esta búsqueda
constante de poder y significación constituiría lo que él llamó interés social,
que englobaba también la empatía y la identificación con otros seres humanos. Según
Adler, los trastornos psicológicos provienen de un modo de vida equivocado, que
supone la adopción de opiniones y metas erróneas, por un escaso desarrollo del
interés social. En consecuencia, desde este enfoque se considera que el trabajo
del terapeuta es reeducar a los pacientes haciéndoles ver sus errores y
animándolos a desarrollar un mayor interés social.
3.3.
Fromm, Horney y
Erikson
Algunos de los seguidores de
Freud han elaborado teorías sobre la neurosis que hacen hincapié en el rol de
las variables sociales y culturales en la formación de la personalidad. Entre
estos pensadores y sus escuelas, denominados genéricamente neofreudianos, destacan
los alemanes Erich Fromm, Karen Horney y Erik Erikson, quienes en la década de
1930 emigraron a Estados Unidos.
Fromm sostenía que el
problema fundamental que cada persona debe afrontar es un cierto sentimiento de
soledad. Según Fromm, la meta en la vida es orientarse, echar raíces y hallar
seguridad uniéndose a otras personas manteniendo la independencia individual.
Horney creía que el
comportamiento neurótico bloquea la capacidad, inherente a la persona, de
desarrollarse positivamente y poder cambiar una determinada situación. La labor
de la terapia, según su punto de vista, es hacer ver al paciente que no
necesita defenderse creando sus propios obstáculos, sino identificarlos y
aclararlos, lo que le permitirá movilizar sus fuerzas innatas para cambiar una
situación de forma constructiva.
Erikson, como Horney, estaba
convencido de que los seres humanos tienen capacidad para crecer durante sus
vidas, y que la guía de ese cambio positivo está en el yo, que puede madurar
saludablemente si las condiciones ambientales son las apropiadas. Si esta maduración
fracasa, la persona puede recurrir a la terapia como medio para adquirir la
confianza básica necesaria para tener un yo saludable. A diferencia del
psicoanálisis tradicional, Erikson, que se inició como terapeuta infantil,
trabajó con las familias de los pacientes.
4.
PSICOTERAPIA HUMANÍSTICA
Nacida como una reacción al
psicoanálisis, esta escuela basa su terapia en el potencial de bondad que hay
en la naturaleza humana.
4.1. Carl
Rogers
La más clásica de las
terapias humanistas es la psicoterapia centrada en el paciente. El psicólogo
estadounidense Carl Rogers sostenía que los individuos, así como todos los
seres vivos, están dirigidos por una tendencia innata a sobrevivir y
reafirmarse que les lleva al desarrollo personal, a la madurez y al
enriquecimiento vital. Cada persona tiene capacidad para el autoconocimiento y
el cambio constructivo que la acción del terapeuta, que deberá reunir una serie
de cualidades personales esenciales, ayudará a descubrir.
Rogers daba así más
importancia a las actitudes del terapeuta que a su capacidad o a su preparación
técnica. Utilizaba el término ‘cliente’ en vez de paciente para subrayar que su
método de tratamiento no era manipulador ni médico, sino que se basaba en la
comprensión adecuada y sensible de sus experiencias y necesidades. La segunda
cualidad importante del psicoterapeuta es la aceptación incondicional positiva,
que se abstiene de juzgar lo que el paciente dice o relata. La autenticidad o
ausencia de simulación era la tercera cualidad que él consideraba esencial.
Rogers describió el proceso
del tratamiento como la reciprocidad entre las actitudes del cliente y del
terapeuta. Precisamente porque el terapeuta escucha de forma incondicional, el
cliente aprende a escuchar incluso los pensamientos que más teme, hasta
alcanzar un estado de autoaceptación donde es posible el cambio y el
desarrollo.
4.2. Terapia
de la Gestalt
La terapia de la Gestalt,
otro enfoque humanista, fue desarrollada por el psicoanalista alemán Frederick
(Fritz) S. Perls. Según Perls, la civilización moderna conduce de forma inevitable
a la neurosis, ya que obliga a las personas a reprimir sus deseos naturales y,
por tanto, los frustra en su tendencia innata a adaptarse biológica y psicológicamente
a su entorno. En consecuencia, aparece la ansiedad neurótica. Ajeno a la
tradición psicoanalítica, Perls sostenía que el descubrimiento intelectual de
lo que al paciente le está sucediendo es insuficiente para curar el trastorno,
por lo que elaboró ejercicios específicos pensados para mejorar la conciencia
de la persona sobre su emoción, estado físico y necesidades reprimidas, a
través de estímulos físicos y psicológicos del ambiente. La terapia gestaltista
se lleva a cabo con individuos y con grupos, por lo general en sesiones
semanales, durante dos años.
5.
TERAPIA DE CONDUCTA
A diferencia de la mayoría
de las demás formas de psicoterapia, la terapia de conducta no se basa en una
teoría de la neurosis, sino que deriva de la aplicación de los métodos propios
de la psicología experimental a los problemas de la persona que acude a la
consulta. Los terapeutas de conducta, por lo general psicólogos, no se
preocupan directamente de las fuerzas psíquicas subyacentes, sino que se
centran en la conducta externa, observable, que causa malestar a sus clientes.
Parten de que todas las conductas, tanto las adaptadas como inadaptadas, se
aprenden según principios concretos ampliamente estudiados en Rusia por Iván
Pávlov y en Estados Unidos por B. F. Skinner, entre otros. Los terapeutas de
conducta creen que se pueden aplicar los mismos principios del aprendizaje para
corregir las conductas anormales. Véase Conductismo.
Con independencia de la
técnica específica que después utilicen, comienzan el tratamiento estudiando el
problema del paciente y las circunstancias que lo rodean. No valoran ni buscan
significados ocultos, sino que se centran en los fenómenos observables que
pueden ser medidos. Sobre la base de este análisis de conducta, formulan
hipótesis sobre las circunstancias que, a su parecer, mantienen la conducta no
deseada; a continuación, tratan de alterar estas circunstancias una por una,
observando si así cambia la conducta del sujeto.
5.1.
Desensibilización sistemática
De las numerosas técnicas
empleadas por los terapeutas de conducta, una de las principales es la
desensibilización sistemática, procedimiento desarrollado por el polémico psiquiatra
Joseph Wolpe, quien llegó a emplear estas técnicas para eliminar lo que él
consideraba ‘conducta desviada’, incluyendo la homosexualidad o la infidelidad
conyugal. No obstante, en un principio se aplicaron para eliminar fobias y en
general aquellos trastornos en los que un estímulo determinado origina una
reacción de ansiedad desproporcionada. Básicamente, la técnica consiste en
ayudar al paciente a relajarse, para así presentarle de forma gradual los
objetos o las situaciones que le producen ansiedad.
5.2.
Enfoques cognitivos
Recientemente, los terapeutas
de conducta han empezado a prestar más atención a la influencia del pensamiento
en la conducta, espoleados por el ejemplo del psicólogo canadiense Albert
Bandura. Las terapias de conducta cognitivas emplean este enfoque para cambiar
ideas y hábitos intelectuales que al parecer son la causa del malestar del
paciente.
Otros enfoques cognitivos
similares han sido diseñados por los terapeutas que, formados en el
psicoanálisis, estaban algo decepcionados de sus teorías y sus técnicas. La más
antigua de estas aproximaciones es la terapia racional-emotiva del psicólogo
estadounidense Albert Ellis, que parte de considerar las creencias irracionales
y el modo ilógico de pensar como causas de los trastornos emocionales. Su
tratamiento consiste en que el paciente se enfrente a su irracionalidad,
animándolo a trabajar vigilando ese modo irracional de pensar para sustituirlo
por pensamientos y emociones más coherentes.
Otra técnica relacionada con
el enfoque cognitivo, que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la
depresión, es la desarrollada por el psicólogo estadounidense Aaron T. Beck,
que parte del supuesto de que los individuos depresivos tienden a formar
pensamientos negativos sobre ellos mismos y sus capacidades, sobre el mundo
circundante y sus experiencias en él, y sobre el futuro —lo que se conoce como
‘tríada cognitiva’ de la depresión. Estas tendencias serían básicamente un
problema del pensamiento, es decir, de utilizar modos de pensar inapropiados.
Sus técnicas terapéuticas, como los planteamientos conductistas más estrictos,
se dirigen a corregir el problema directamente, más que a intentar comprender
sus orígenes en el pasado del individuo.
6. TERAPIA DE GRUPO
Por exigir un número menor
de terapeutas, la psicoterapia de grupo resulta menos costosa que la
individual. Además, ofrece otras ventajas, como el demostrar a los pacientes
que sus problemas no son únicos. En la terapia de grupo la interacción entre
sus miembros se considera la principal fuente de mejora, y el trabajo del terapeuta
consiste sobre todo en controlar y facilitar estas interacciones.
6.1.
Orígenes
La terapia de grupo comenzó
a principios del siglo XX. En Europa, el primero en emplearla fue el
rumano Jacob Levy Moreno, psiquiatra de formación psicoanalítica que llevaba a
sus pacientes a exteriorizar sus problemas para hacerles conscientes de ellos.
Su psicodrama se extendió rápidamente a otras partes del mundo y hoy es
utilizado en el tratamiento de pacientes neuróticos y psicóticos, así como para
formar a los profesionales que trabajan con enfermos mentales.
En la actualidad se
practican numerosas formas de psicoterapia de grupo y la mayoría de las
corrientes teóricas que defienden métodos de psicoterapia individual tienen sus
variantes grupales. Muchos terapeutas atienden a sus pacientes simultáneamente
de forma individual y grupal.
6.2.
Terapia de familia
Un tipo especial de
tratamiento grupal es la terapia de familia. Alfred Adler había trabajado con
familias enteras durante la década de 1930, pero hasta veinte años después los
psicoterapeutas no empezaron a tratar a las familias. Aquellos pioneros, y sus
sucesores, trabajan desde el supuesto de que las relaciones familiares
cotidianas se ven afectadas por los problemas psíquicos de cualquiera de sus
miembros. En vez de explorar los conflictos internos de los individuos, los
terapeutas de familia intentan promover interacciones entre sus componentes,
logrando así el bienestar de cada uno de ellos.
7. NUEVOS ENFOQUES DE PSICOTERAPIA
A finales de la década de
1960 y durante la década de 1970 se desarrollaron un gran número de métodos
nuevos de terapia. Muchas de ellas, como las primeras psicoterapias de corte
humanista, partirían de la ruptura con el psicoanálisis clásico, considerado
demasiado costoso, lento y, por ello, elitista. Algunos críticos pensaban que
la práctica psicoanalítica era demasiado intelectual y racional, preocupada
principalmente por el pasado y comprometida en la permanencia de valores como
el individualismo, el ascenso social y la productividad. Como reacción, desarrollaron
métodos que hacían hincapié en las emociones y en el momento presente. Otros psicólogos,
como Ellis o Beck, eligieron caminos totalmente opuestos, dando todavía una
mayor relevancia al poder de la razón para solucionar problemas emocionales.
Entre los métodos más
controvertidos que han atraído el interés del público destacan la terapia
fundamental del psicólogo estadounidense Arthur Janov y el análisis
transaccional, basado en los trabajos de Eric Berne. En la terapia fundamental
los pacientes son animados a revivir sus primeras experiencias con la misma
intensidad. Janov sostiene que estas reacciones catárticas liberan al paciente
de su comportamiento neurótico compulsivo. Por su parte, el análisis
transaccional se basa en la teoría de que una persona en interacción con los demás
adopta el rol de adulto o de niño. En la terapia de grupo se les enseña a
reconocer esta situación, a comprender cuándo el actuar como un padre
autoritario o como un niño impulsivo puede ser apropiado y a comportarse como
adulto el mayor tiempo posible.
8. PSICOTERAPIA PUNTUAL E INTERVENCIONES CRÍTICAS
Otra tendencia reciente en
la psicoterapia es el uso de métodos puntuales, con frecuencia destinados a
ayudar a las personas a superar periodos de crisis. Estas psicoterapias se
desarrollaron en parte debido a la insatisfacción por la excesiva duración de
las psicoterapias psicoanalíticas clásicas, que a veces se prolongaban varios
años, y por el mayor conocimiento de las reacciones personales ante momentos
críticos de la vida, como el periodo que sigue a la muerte del ser amado,
circunstancia que a veces modifica la vida de los individuos. La intervención
en estos momentos no sólo ayuda a superar la crisis, sino que además refuerza
psíquicamente a quien la padece.
Hay dos tipos principales de
psicoterapia puntual: el primero, dirigido a eliminar la ansiedad, emplea
técnicas de apoyo como el refuerzo, la sugestión, la manipulación del ambiente
y los fármacos. El segundo, basado en técnicas que provocan la ansiedad, trata
de romper las defensas neuróticas habituales del paciente para permitir que se
produzca el cambio.
9.
PSICOTERAPIA INFANTIL
La psicoterapia infantil se
guía por las mismas pautas de referencia empleadas en la psicoterapia de los
adultos, pero con la diferencia esencial de que los terapeutas infantiles deben
tener presente el estadio evolutivo de sus pacientes. Por ello, las técnicas
también difieren: la conversación se sustituye por el juego. Dependiendo de si
la orientación del terapeuta es psicoanalítica o conductista, o considera a la
familia como un sistema, las técnicas empleadas incorporarán nuevas actividades,
como jugar con arcilla o barro, muñecas u otros juguetes. La utilización del
juego como medio de comunicación con el niño lo emplearon por vez primera las
psicoanalistas Anna Freud y Melanie Klein.
10.EL
TERAPEUTA
Los psicoterapeutas proceden
del campo de la medicina, la psicología, el trabajo social o la enfermería
psiquiátrica. Su formación, por tanto, es sensiblemente diferente, si se tiene
en cuenta que su ejercicio profesional posterior debe ser bastante similar.
Los psiquiatras son médicos.
En muchos países acuden a las facultades de Medicina durante una serie de años,
para después completar un periodo de formación práctica clínica. Es entonces
cuando pueden acceder a la especialidad de psiquiatría. Los psicoanalistas estudian
tres años más en un instituto especializado y, además, deben someterse ellos
mismos al psicoanálisis.
Los psicólogos suelen
obtener una licenciatura en psicología clínica y realizar después un año de
psicoterapia práctica supervisada. Los trabajadores sociales se pueden especializar
en salud mental y deben estudiar una maestría o un doctorado antes de ejercer.
Algunos psicólogos y trabajadores sociales estudian en escuelas con una
orientación psicoterapéutica concreta y, en algunos casos, deben someterse
ellos mismos a la psicoterapia. Los estudiantes de enfermería psiquiátrica
normalmente obtienen sus titulaciones y realizan sus prácticas en los
hospitales.
11.EVALUACIÓN
Los diferentes tipos de
psicoterapia tienen metas diferentes: desde la ambición que tiene el
psicoanalista de alterar la estructura básica de la personalidad tratando
problemas existenciales, hasta la concepción más instrumental de la terapia de
conducta, que sólo trata de aliviar unos síntomas concretos. Por ello, los
diferentes métodos de tratamiento deben ser evaluados en función de sus propios
objetivos.
Es más fácil evaluar si un
síntoma ha desaparecido que medir metas psicoterapéuticas inalcanzables. En
consecuencia, no debería sorprendernos que en medios académicos la terapia de
conducta y otras modalidades capaces de probar sus éxitos, aunque limitados, se
hayan considerado más válidas científicamente que el psicoanálisis y los
métodos relacionados con él.
Una tendencia importante ha
sido el apartarse de las evaluaciones clínicas -basadas en un solo caso
individual- para juzgar los tratamientos a través de diseños experimentales,
con múltiples casos cuyos datos se analizan estadísticamente, como se haría
para evaluar un nuevo medicamento o tratamiento. Por lo general, el diseño experimental
consiste en que una serie de pacientes recibe la versión uniforme del tratamiento
que debe valorarse, y sus resultados se comparan con los de otros pacientes que
podrán recibir o no un tratamiento distinto. El objetivo de estas
investigaciones es aclarar qué tipo de tratamiento es el más adecuado para cada
tipo de paciente. Este grado de especificidad ha sido eludido por los investigadores,
con una excepción: la terapia de conducta es, al parecer, la más efectiva para
el tratamiento de las fobias.