Boletín
Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile
1994; 23: 103 -111
TRASTORNOS
DEL ANIMO
Dr. José Bitrán Colodro
Profesor
Auxiliar de Psiquiatría
Departamento de Psiquiatría
Los trastornos del ánimo son un grupo heterogéneo y prevalente de
enfermedades médicas multisistémicas, que se manifiestan con grados variables
de depresión, euforia o irritabilidad y se asocian a un significativo deterioro
físico y social. Considerando la demostrada eficacia de los tratamientos
actuales, resulta paradójico que muchos pacientes permanezcan subdiagnosticados
y subtratados, pese al profundo nivel de discapacidad y el gran uso de los
recursos de salud general que puede acompañar a estos trastornos.
Los trastornos del ánimo se manifiestan clínicamente a nivel de:
-las emociones (sentimientos o sensacionnes subjetivas),
-la conducta (actitudes o formas de actuuar en la vida cotidiana)
- el funcionamiento neurovegetativo (funnciones y ritmos biológicos básicos).
En años recientes, diferentes corrientes de la psiquiatría han convergido,
alcanzando substanciales consensos, que se han ido plasmando en los rigurosos
sistemas nosológicos actualmente en vigor (Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales, DSM-IV; y Clasificación Internacional de Enfermedades,
ICD-10).
Animo, afecto y episodio anímico
El ánimo es el estado mantenido de emocionalidad
interna de una persona, mientras que el afecto es la expresión externa de un
cierto contenido emocional en un momento dado. Es normal experimentar un amplio
rango de ánimos y afectos, respondiendo a condicionantes externos e internos.
Generalmente existe la capacidad de controlar sus manifestaciones; cuando el
ánimo de una persona se enferma y se produce un episodio anímico, existe una
pérdida de esa sensación de control, aparece aflicción subjetiva, alteraciones
neurovegetativas y cambios persistentes en la capacidad funcional del
individuo. Por lo general, el individuo retorna a su normalidad anímica, una
vez superado el episodio.
Cambios en algunos aspectos emocionales, como la tristeza durante un duelo o la
aflicción subjetiva en momentos difíciles o de cambio, no constituyen
necesariamente enfermedad. Por otra parte, es común que se trivialice
o minimice la existencia de alteraciones patológicas del ánimo. Aún existe
escepticismo acerca de la naturaleza médica de los trastornos del ánimo, aunque
esté demostrado que son enfermedades sindromáticas,
recurrentes, heredables y altamente tratables con tratamientos somáticos
(eficacia terapéutica que se potencia al asociar tratamiento psicoterapéutico).
Un episodio anímico puede ser de elevación patológica (episodios de manía e
hipomanía) o de caída o disminución patológica del ánimo (episodio depresivo
mayor y distímico). La naturaleza del episodio
presente y la de eventuales episodios anímicos previos, determinan qué tipo de
trastorno del ánimo sufre un individuo.
DEFINICIONES
Episodio depresivo
El episodio depresivo se manifiesta con:
Síntomas emocionales:
-ánimo deprimido o triste (y/o irritabillidad) gran parte del día, casi todos o
todos los días;
-pérdida de interés, motivación o placerr (anhedonia)
en las actividades que antes disfrutaba (incluida la vida sexual);
-sentimientos de culpa exagerados y bajaa autoestima;
-pesimismo y desesperanza que a menudo llleva a ideas de muerte y a pensamientos
(o acciones) suicidas;
Síntomas conductuales:
-alteraciones de la actividad psicomotorra que puede ir desde la agitación
severa hasta el inmovilismo catatónico y
Síntomas vegetativos:
-aumento o disminución del apetito (con o sin cambio de peso);
-aumento o disminución del sueño;
-fatiga o falta de energía;
-dificultad para concentrarse, para recoordar o tomar decisiones
A menudo, la persistencia del síndrome depresivo lleva a retraimiento social,
disminución de la actividad normal y de la productividad, pudiendo llegar a un
total abandono de sí mismo en los casos más severos. Con cierta frecuencia los
síntomas depresivos se encuentren enmascarados tras dolores persistentes o
crónicos, que no tienen una clara explicación o que no responden a los
tratamientos habituales.
Episodio depresivo mayor. Se define por la presencia de al menos cinco
síntomas, uno de los cuales debe ser ánimo deprimido o anhedonia,
por espacio de dos semanas o más.
Trastorno distímico. Deben coexistir un ánimo
levemente deprimido en forma crónica (dos o más años) y, al menos, tres
síntomas adicionales, no requiriéndose un deterioro funcional marcado para
hacer el diagnóstico.
Episodio maniforme
Un episodio de elevación patológica del ánimo se manifiesta con:
Síntomas emocionales:
-animo eufórico, expansivo o irritable een forma persistente e inapropiada,
-autovaloración u optimismo exagerados oo clara grandiosidad,
Síntomas conductuales:
-verborrea y lenguaje apresurado;
-aceleramiento del pensamiento que se maanifiesta como ideofugalidad;
-distraibilidad;
-aumento de la actividad orientada a objjetivos (o intencionada) o aumento de la
actividad psicomotora, pudiendo llegar a la agitación;
-involucramiento excesivo en actividades placenteras
y potencialmente riesgosas (frecuentes indiscreciones y juicios sociales
inadecuados) sumado a conductas impulsivas.
Síntomas vegetativos:
-disminución de la necesidad de dormir ((pudiendo llegar a ausencia de sueño
espontáneo por varios días consecutivos o incluso semanas), a menudo con la
sensación de aumento significativo de la energía corporal y sexual y cambios en
el apetito.
Episodio maníaco. Requiere de la presencia de al menos cuatro síntomas,
debe incluir ánimo elevado o irritable y debe persistir por una semana o más,
causando marcado deterioro funcional.
Episodio hipomaníaco. Difiere de la manía en
que los síntomas son más leves, pueden persistir sólo por cuatro días y no debe
haber un marcado deterioro funcional.
Episodios mixtos
La presencia simultánea de síntomas depresivos mayores y maníacos define el
episodio "mixto", antes también llamado "manía disfórica".
Los episodios de manía, mixtos o depresivos mayores severos, pueden alcanzar
suficiente gravedad y presentar síntomas psicóticos (alucinaciones, ideas
delirantes o alteraciones en el curso del pensamiento). La presencia de
psicosis durante episodios anímicos mayores es sólo un índice de severidad
(pudiendo sugerir un curso y evolución determinados) que tiene importantes
implicaciones terapéuticas, pero no constituye cuestionamiento al diagnóstico
de trastorno del ánimo.
Formas clínicas
Los trastornos del ánimo se dividen en trastornos depresivos y trastornos
bipolares (antes llamados maníaco-depresivos). Un episodio depresivo mayor,
puede ocurrir en el contexto de un:
-"trastorno depresivo mayor, episoddio único" o
"recidivante", (según corresponda); o, alternativamente, ser
manifestación de un
-"trastorno bipolar", si en ell pasado ha presentado al menos un
episodio de manía o mixto (trastorno bipolar I) o de hipomanía - sin historia
de episodios mixtos o maníacos (trastorno bipolar II).
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia
Los trastornos del ánimo afectan a individuos de todas las edades y
pertenecientes a todos los grupos sociales y étnicos. Son altamente prevalentes en la población general, llegando en algunos
estudios a prevalencias de más del 10%. En el
contexto de la consulta médica general las tasas de prevalencia
para episodio depresivo mayor sobrepasan el 15%. El riesgo de sufrir un
trastorno bipolar durante la vida es de alrededor de un 1% y es equivalente
para hombres y mujeres.
Sexo. El riesgo de sufrir un episodio depresivo mayor durante la vida de
la mujer es de por lo menos un 25%, según estudios en el mundo industrializado.
Este riesgo es el doble del observado para los hombres, sin que exista una
explicación sólida para tal diferencia. El 10% de las mujeres sufre un episodio
depresivo mayor durante el puerperio.
Edad. Los trastornos depresivos mayores y los bipolares pueden comenzar
en niños o ancianos, pero más del 50% de los casos lo hace entre los 20 y los
50 años.
Impacto. En los EEUU, el trastorno depresivo mayor produce más
discapacidad social y física que la mayoría de las enfermedades crónicas más prevalentes (enfermedades pulmonares, artritis,
hipertensión arterial y diabetes), generando un mayor costo en camas
hospitalarias y disminución de la productividad laboral. El trastorno depresivo
mayor se ubica sólo debajo de la patología cardiovascular severa en este
respecto.
Mortalidad. La mortalidad por suicidio alcanza al 15-30% en los
trastornos depresivo mayor y bipolar. Más del 60% de los casos de suicidios en
la población general estaban cursando un episodio depresivo mayor. La
mortalidad por muerte natural y por otras causas también se encuentra elevada
en la población con trastornos del ánimo, pero los datos son algo confusos
debido a una suerte de encubrimiento por la comorbilidad
médica. Ilustrando lo anterior, estudios recientes en USA muestran que la
mortalidad acumulada en los 6 meses depués de un
infarto miocárdico sube desde menos de un 3% en el paciente eutímico
(ánimo normal), hasta más del 15% cuando existe depresión mayor concomitante.
Varios estudios sugieren que cuando existe comorbilidad
con otra patología médica, la falta de resolución del trastorno del ánimo
ensombrece el pronóstico de ésta.
Acceso a tratamiento. Más de 2/3 de los trastornos depresivos mayores
sólo son diagnosticados después de 1 año de evolución. Estudios en USA muestran
que un 60% de los casos de trastorno depresivo mayor recidivante, que han
persistido clínicamente deprimidos por 1 año o más, no recibieron tratamiento
adecuado. La situación es obviamente mas sombría para
formas menos refractarias del trastorno.
ETIOLOGIA
La causa precisa de los trastornos del ánimo no es conocida, pero existe
abundante información que muestra que en su génesis participan factores
biológicos y psicosociales. Aunque separados en forma
artificial, ya que existen claras evidencias de la interacción entre ellos, los
factores biológicos, psicológicos y ambientales se conjugan con una ponderación
variable y propia de cada sujeto afectado, condicionando la aparición de
episodios anímicos específicos en diferentes momentos de la vida. Así, un
individuo con gran carga genética podría manifestar la enfermedad incluso con
una modesta contribución psicosocial y viceversa.
Aspectos biológicos
Factores genéticos. El trastorno depresivo mayor es 1,5 a 3 veces más
frecuente en los familiares de primer grado de las personas con este trastorno
que en la población general. También en estos familiares existe un riesgo
aumentado de trastorno distímico, dependencia al
alcohol (familiares adultos) y de trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (hijos).
Los familiares de primer grado de pacientes con trastorno bipolar I presentan
tasas aumentadas de trastorno bipolar I, trastorno depresivo mayor (hasta un 24
% para ambas patologías) y trastorno bipolar II (hasta un 5%). Una situación
similar se observa con los familiares de primer grado de los sujetos con trastorno
bipolar II, siendo mayores las tasas para el mismo trastorno, seguido por los
trastorno bipolar I y trastorno depresivo mayor. Los familiares de primer grado
de pacientes ciclotímicos sufren de trastorno depresivo mayor y bipolar I o II
con mayor frecuencia que la población general.
La tasa de concordancia para trastorno bipolar es de aproximadamente un 19% en
mellizos dicigóticos pero alcanza un 79% en gemelos monocigóticos. Estudios de adopción han mostrado una mayor prevalencia de trastornos del ánimo entre los familiares
biológicos de pacientes con trastorno bipolar, pero no en sus familiares
adoptivos.
Avances recientes de mapeo genómico humano y análisis
de ligación genética han aumentado la probabilidad que se determine la base
genética del trastorno bipolar. La probable heterogeneidad genética de los
trastornos del ánimo sugiere un modo complejo de herencia y la posibilidad de
que varios genes contribuyan a la vulnerabilidad individual para sufrirlos.
Análisis de hermanos afectados por trastorno bipolar y estudios que incluyen
numerosas familias con alta prevalencia de trastornos
del ánimo, encontraron evidencias de la existencia de un gen de susceptibilidad
ubicado en el cromosoma 18. Otras investigaciones han encontrado un comienzo
más temprano o mayor gravedad de la enfermedad en generaciones posteriores
("anticipación" genética) en al menos un subgrupo de familias
afectadas por trastorno bipolar. En otras enfermedades, la anticipación
genética es causada por la expansión de secuencias inestables de DNA,
generalmente a través del padre, fenómeno que ha sido también observado en
algunas familias bipolares.
Factores neuroquímicos. En la década de los 60
surgieron formulaciones teóricas sobre los mecanismos neuroquímicos
subyacentes a los trastornos del ánimo, en relación a los efectos
antidepresivos de los agentes tricíclicos y de los
inhibidores de la monoaminooxidasa, ambos
descubiertos fortuitamente. Estos hallazgos, sumados al dramático efecto depresógeno de la reserpina,
condujo a la hipótesis de déficit o exceso de aminas biogénicas para explicar
depresión o manía, respectivamente.
Un vasto número de estudios han comunicado varias anormalidades en productos
metabólicos de la serotonina, dopamina y norepinefrina, en sangre, orina y líquido cefaloraquídeo de pacientes con trastornos del ánimo.
Luego de tres décadas de investigación, que han incluido aspectos del
funcionamiento cerebral, sistemas de neurotransmisores y sus metabolismos,
fisiología de receptores y los mecanismos de transducción de señales
intracelulares, se han ido plasmando hipótesis más complejas que involucran la
interacción, a diferentes niveles de varios sistemas de neurotransmisión.
-Factores presinápticcos incluyen la regulación de los
niveles y la captación de precursores de neurotransmisores y la síntesis,
almacenamiento, liberación, recaptura, y degradación de neurotransmisores.
-Los factores postsinnápticos incluyen la regulación
de la función y unión a receptores, acoplamiento de los receptores y de las
proteínas G, sistemas de segundos mensajeros y de fosforilación de proteínas,
liberación de calcio intracelular, regulación de canales iónicos, expresión
génica, síntesis proteica y otras funciones celulares.
Todos los antidepresivos elevan, a través de diversos mecanismos, la
concentración de monoaminas o serotonina
a nivel sináptico, fenómeno que ocurre de inmediato. La demora observada en el
comienzo de la respuesta clínica para todos los agentes antidepresivos
conocidos, sugiere que alteraciones compensatorias de los receptores a ambos
lados de la hendidura sináptica tienen mayor relevancia que el aumento agudo en
la disponibilidad de neurotransmisores.
Una disminución en la sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos
postsinápticos parece ser común a virtualmente todos
los tratamientos antidepresivos eficaces. Se ha propuesto que también serían
relevantes cambios de sensibilidad en receptores postsinápticos
serotoninérgicos, como también receptores presinápticos adrenérgicos tipo
alfa 2, estos últimos involucrados en el control de la liberación tanto de norepinefrina como serotonina presináptica. La existencia de antidepresivos puramente noradrenérgicos (desipramina o maprotilina), otros puramente serotoninérgicos
(paroxetina) e incluso algunos dopaminérgicos
(nomifensina, bupropión o amineptino), ha llevado a plantear sendas hipótesis con
particular énfasis en un determinado sistema de neurotransmisión.
Otras evidencias sugieren que una hiperreactividad
del sistema colinérgico o una hipoactividad
del sistema GABAérgico tendrían papeles etiopatogénicos significativos en el trastorno depresivo
mayor. De cualquier forma, parecen ser consustanciales
a la actividad antidepresiva los cambios beta-adrenérgicos
postsinápticos, cambios presinápticos
de autorreceptores alfa-adrenérgicos
y serotoninérgicos y aparentemente una transmisión serotoninérgica aumentada.
La abundante información sobre neurotransmisores y sus metabolitos en orina,
plasma y líquido cefaloraquídeo, como también las
mediciones de receptores adrenérgicos o serotoninérgicos periféricos, ha generado datos a menudo
contradictorios, por lo que una cabal comprensión de los mecanismos neuroquímicos presentes en los trastornos del ánimo es un
desafío para el futuro. A pesar de los significativos avances en nuestro
entendimiento de los mecanismos fisiológicos y moleculares que gobiernan la neuroquímica cerebral, hasta la fecha no se dispone de un
procedimiento de laboratorio que permita "diagnosticar" o subtipificar clínicamente los trastornos del ánimo. Tampoco
es posible que alguna prueba biológica permita guiar la elección del
tratamiento más apropiado para pronosticar su eficacia.
Factores neuroendocrinos. Las manifestaciones neurovegetativas observadas
en los trastornos del ánimo pueden ligarse a los centros hipotalámicos
que gobiernan la ingesta de alimentos, la libido y los ritmos circadianos.
Abundantes investigaciones han intentado detectar y ligar endocrinopatías
subclínicas con los trastornos del ánimo.
El hipercortisolismo ha sido un consistente hallazgo
por más de 3 décadas en pacientes con trastorno depresivo mayor, muchos de los
cuales tienen respuestas alteradas al factor hipotalámico
liberador de corticotrofina y al test
de supresión con dexametasona. Múltiples estudios han
demostrado similares alteraciones en otras enfermedades (trastornos
alimentarios, alcoholismo, trastornos psicóticos, etcétera), restándole
especificidad y valor clínico.
Por otra parte, es posible detectar hipotiroidismo subclínico y una respuesta
anormal de TSH a TRH en un importante subgrupo de pacientes con trastorno
depresivo mayor. Además, algunas formas del trastorno bipolar en la mujer se
asocian a alteraciones detectables del sistema tiroideo, particularmente cuando
existen ciclos rápidos, disforia prominente y una respuesta pobre a los
tratamientos habituales, como también algunos cuadros depresivos del puerperio.
Aunque los hallazgos descritos sugieren un mal funcionamiento hipotalámico y que otros estudios apuntan a alteraciones hipofisiarias, la interacción exacta entre factores
neuroendocrinos y los sistemas de neurotransmisión
cerebral, está aún lejos de ser entendida con claridad. Desafortunadamente, los
valiosos aportes que estos estudios han hecho al desarollo
actual de la neurociencia, tienen aún una limitada relevancia clínica.
Factores cronobiológicos. Existen evidencias
que sugieren que los trastornos del ánimo se acompañan de alteraciones en los
ritmos circadianos, incluyendo la temperatura corporal y hormonas como el cortisol, la melatonina y la
hormona del crecimiento. Sin embargo, no es claro si estas alteraciones tienen
un papel etiopatogénico, gatillador
de episodios o son sólo epifenómenos, por lo que su aporte como marcadores
diagnósticos, terapéuticos o pronósticos aún no se refleja en la realidad
clínica.
En la arquitectura del sueño de muchos pacientes se ha demostrado un
acortamiento en la latencia del período de movimientos oculares rápidos (REM)
durante un episodio depresivo mayor. Además, se ha constatado un sueño
superficial, a menudo no reparador, con una disminución neta de las etapas tres
y cuatro. Se ha demostrado que la privación de sueño tiene capacidades
antidepresivas agudas, que se pierden al dormir. Por otra parte, la privación
de sueño prolongada es un factor gatillante de
episodios de elevación anímica patológica en individuos vulnerables.
Factores neurobiológico-conductuales
Los trastornos del ánimo evolucionan, en la mayoría de los casos, con recidivas
episódicas de depresión mayor o manía, siendo el curso natural de la enfermedad
de un empeoramiento progresivo de la calidad de vida. La recurrencia de
episodios probablemente no es aleatoria. A menudo los episodios anímicos
mayores se hacen más frecuentes con el tiempo, lo que ha llevado a postular una
suerte de sensibilización conductual en los trastornos del ánimo. La
sensibilización conductual ha sido descrita en respuesta a la estimulación
repetida con estimulantes, como cocaína y anfetamina, o con impulsos eléctricos
y se refiere a un aumento en la respuesta conductual, requiriéndose de dosis o
estimulaciones cada vez menores para producir un mismo efecto. El fenómeno
electrofisiológico conocido como "kindling"
(aumento progresivo de la respuesta y reactividad eléctrica del cerebro al ser
estimulado repetidamente), es homologado al curso natural de los trastornos del
ánimo en el sentido que estresores psicosociales, generalmente presentes como gatilladores de episodios al comienzo de la enfermedad, se
hacen progresivamente menos relevantes en episodios subsecuentes.
Así, luego de varios episodios anímicos mayores durante la vida, estos
comienzan a desencadenarse espontáneamente, sin que medien estresores
ambientales significativos. El modelo basado en el kindling
de las convulsiones límbicas, vía sensibilización de
sustratos orgánicos, podría dar cuenta de muchos aspectos del curso de los
trastornos del ánimo, incluyendo la posible predisposición generada por
experiencias estresantes tempranas en la vida, el empeoramiento gradual de los
episodios anímicos según progresa el trastorno, el acortamiento progresivo de
la latencia entre el comienzo de un episodio y el momento de su máxima
severidad, la progresiva aceleración en la frecuencia de los ciclos y la
gradual aparición de autonomía y espontaneidad de la enfermedad. En sus etapas
avanzadas resulta muy sugerente que la forma más recidivante y probablemente
mas severa de trastorno anímico, el trastorno bipolar, sea tratado
efectivamente sólo por un par de agentes terapéuticos: las sales de litio,
capaces de bloquear algunas formas de sensibilización conductual, y los
fármacos anticonvulsivantes como la carbamazepina y
el ácido valproico.
Aspectos psicosociales
Desde comienzos de siglo se han ido gestando modelos psicológicos que intentan
explicar la etiología y las manifestaciones de la enfermedad anímica. Los
enfoques psicodinámicos tempranos tendieron a ver la
depresión como una intensa fijación en la etapa oral del desarrollo psicosexual. Luego, el pensamiento freudiano, elaborando
esta y otras ideas, propondría que pérdidas reales o fantasiosas de una persona
("objeto") ambivalentemente amada, llevan a un estado regresivo con introyección y rabia hacia el objeto perdido, resultando en
sentimientos autodepreciativos y de culpa. Sin
embargo, la visión de la depresión como agresividad autodirigida es
controversial y otros enfoques psicodinámicos tienden
a separar agresión de depresión y a ver como, problemas primarios de esta
última, la incapacidad de alcanzar expectativas personales idealizadas y una
baja en la autoestima.
A mediados de siglo surgieron teorizaciones, que
posteriores estudios clínicos han apoyado, enfatizando la relevancia del
vínculo afectivo principal en etapas tempranas de la vida y sus posibles
accidentes (separaciones o pérdidas de la figura maternal) y del proceso de
separación-individuación, en el desarrollo de depresión.
Alrededor de los años setenta se desarrolló la psicología del self, proponiendo que aquellos individuos que tienen una
visión menoscabada de sí mismos y que carecen de "auto-objetos" confortantes,
se sienten frecuentemente abrumados, desamparados, inservibles y deprimidos.
Este enfoque explicaría los sentimientos de desolación y vacío, propio de los
estados depresivos comúnmente observados en algunos trastornos de personalidad,
como los de tipo narcisista y limítrofe (o bordilíneo).
Como producto de algunos cambios a nivel teórico y de cierta convergencia entre
diferentes corrientes psicodinámicas, se comienza a
esbozar un enfoque más amplio de la depresión que considera la presencia de deficiencias
significativas del desarrollo (particularmente vinculares) que dejarían al
individuo exquisitamente sensible a los sentimientos de pérdida o privación,
los que son remecidos o activados por subsecuentes eventos vitales "psicodinamicamente relevantes". Estos sentimientos
reactivados precipitarían episodios de baja autoestima, autoreproche,
pérdida de la valoración de sí mismo y desesperanza.
En forma algo paralela, autores como Ellis y Beck sentaron las bases del modelo cognitivo, que
identifica a un estilo de pensar negativa y distorsionadamente como el
precursor psicológico de la depresión. Tales visiones distorsionadas de sí
mismo, del entorno y del futuro, habrían sido aprendidas tempranamente en la
vida y mantenidas como "errores" cognitivos típicos del individuo
depresivo, causando desesperanza y desamparo al enfrentar situaciones vitales
difíciles.
Por último, el enfoque conductual usa la teoría del aprendizaje y se afirma en
la psicología experimental para proponer que la depresión surge de la
exposición del individuo a un inadecuado balance entre refuerzos positivos y
negativos. El modelo de la "desesperanza aprendida", plantea que la
exposición a estímulos aversivos inevitables y la
pérdida de control sobre experiencias que refuerzan positivamente, termina por
generar pasividad y desamparo, reacción que tiende a repetirse en el futuro
frente a estresores similares.
Más allá de las diferentes teorizaciones sobre las
bases psicológicas de los trastornos del ánimo, se ha observado una cierta vulnerabilidad
a desarrollar depresión clínica en individuos con alteraciones de la
personalidad, particularmente aquellos con un estilo muy perfeccionista,
inflexible o rígido, y los emocionalmente muy dependientes.
DIAGNOSTICO Y OTROS ASPECTOS CLINICOS
El diagnóstico de un trastorno del ánimo requiere la identificación de
estados o episodios anímicos, los que pueden presentarse nítidamente como una
elevación o caída patológica del ánimo o bien, como ocurre a menudo,
entremezclado con irritabilidad y ansiedad.
Síndrome depresivo
Las dicotomías endógena-reactiva y neurótica-psicótica
han sido abandonadas y hoy tiende a prevalecer un enfoque biopsicosocial,
en el contexto del cual, una vez alcanzados los criterios para un episodio de
depresión mayor, las disquisiciones sobre endogenicidad
o reactividad, son menos relevantes.
Hoy se dispone de especificaciones aplicables a los trastornos del ánimo
destinadas a aumentar la especificidad diagnóstica, las que proporcionan
subgrupos más homogéneos y facilitan la determinación de tratamientos y
pronósticos. Estas especificaciones se refieren a gravedad, psicosis, remisión
o cronicidad. También estipula la presencia de síntomas melancólicos
(típicamente despertar precoz angustioso, anorexia, alteración psicomotora severa
y fundamentalmente pérdida de la habilidad para experimentar placer); catatónicos (cuadro clínico dominado por profunda
alteración motora y negativismo extremo); o atípicos (síntomas ansiosos,
reactividad anímica e inversión de los síntomas vegetativos típicos como hipersomnia e hiperfagia).
Es también relevante distingir los trastornos del
ánimo con patrón estacional (habitualmente episodios depresivos leves a
moderados con síntomas vegetativos invertidos y fatiga o falta de energía, que
ocurren regularmente en otoño o invierno) o con inicio en el postparto.
El trastorno distímico es visto hoy con mayor interés
al demostrarse su significativo impacto psicosocial y
por su asociación frecuente con episodios depresivos mayores sobreimpuestos (depresión doble).
Síndrome maniforme
Es de gran relevancia clínica la distinción de tres etapas, a menudo secuenciales.
a)Estadio I ( hipomanía).
b) Estadio II (corresponde al episodio maníaco propiamente tal.
c) Estadio III (presencia de psicosis, que puede hacer la manía indistinguible
de una exacerbación esquizofrénica).
Gran atención se ha otorgado en años recientes al episodio mixto, en el que se
cumplen tanto los criterios de un episodio maníaco como de un episodio
depresivo mayor (excepto en la duración). La presencia de episodios mixtos
tiene importantes implicancias terapéuticas, siendo particularmente difícil de
tratar.
Trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar
La más importante distinción entre los trastornos del ánimo es aquella entre
los trastornos depresivos o unipolares y los bipolares. Existen contundentes
evidencias que distinguen estos dos grupos de trastornos del ánimo desde el
punto de vista genético y epidemiológico.
Trastorno bipolar I. Se basa en la presencia de al menos un episodio maníaco
o mixto, los cuales se alternan habitualmente con episodios depresivos mayores
(pero la presencia de estos últimos no es necesaria para el diagnóstico). Es
común que durante la evolución de un trastorno bipolar I se presenten también
episodios hipomaníacos.
Trastorno bipolar II. Se caracteriza porque se alternan sólo episodios
hipomaníacos con episodios depresivos mayores.
Cuando se documenta el diagnóstico de trastorno bipolar, debe especificarse
cuál es el episodio en curso o el más reciente (maníaco, mixto, hipomaníaco o depresivo). Asimismo, debe identificarse la
gravedad del episodio y la presencia de psicosis, catatonia,
inicio puerperal y patrón estacional.
Un subgrupo importante entre los pacientes bipolares, es el que presenta ciclos
rápidos, en los cuales se producen cuatro o más episodios anímicos mayores en
un período de 12 meses. Este subgrupo frecuentemente presenta una respuesta
farmacológica distinta, es más común en el trastorno bipolar I que en el II,
tiende a desarrollarse tardíamente en la enfermedad y su presentación pudiera
acelerarse por el uso de antidepresivos. Evidencias sugieren que el trastorno
bipolar con ciclos rápidos es más común en las mujeres, se asocia a función
tiroidea subóptima y responde más pobremente a la terapia
profiláctica con litio que los otros casos de bipolaridad.
Trastorno ciclotímico. Se diagnostica cuando por espacio de al menos dos
años alternan períodos hipomaníacos con períodos de síntomas depresivos que no
alcanzan a cumplir los criterios para episodio depresivo mayor.
Trastorno depresivo mayor. El diagnóstico se hace ante la presencia de
un episodio depresivo mayor, y en ausencia de historia de episodios maníacos,
mixtos o hipomaníacos. Debe especificarse si el trastorno depresivo mayor
corresponde a un episodio único o recidivante, como también las
especificaciones aplicables.
Trastorno distímico. Se caracteriza por la
presencia de un ánimo deprimido crónicamente (a menudo en niños y
adolescentes), cuya intensidad no alcanza para cumplir con los criterios de
depresión mayor. Este ánimo domina gran parte del día, la mayoría de los días y
se prolonga por no menos de 2 años (ó 1 año en niños y adolescentes).
TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL ANIMO
Otra subclasificación relevante de los
trastornos del ánimo es aquella que los divide en primarios y secundarios. Los
trastornos del ánimo se identifican como secundarios:
1)Cuando son debidos a una enfermedad médica no
psiquiátrica, en la cual la alteración anímica se considera producto de efectos
fisiológicos directos de dicha enfermedad.
2.-Cuando son inducidos por una substancia (droga,
medicamento, exposición a un tóxico, etcétera).
El trastorno del ánimo secundario puede presentarse con síntomas depresivos
(con o sin cumplimiento total de los criterios para un episodio depresivo
mayor), con síntomas maníacos o con síntomas mixtos. Para hacer un diagnóstico
de este tipo se ha de establecer claramente la presencia de la enfermdad médica primaria y su relación etiológica con el
trastorno anímico, a través de un mecanismo fisiológico. Los trastornos del
ánimo debidos a enfermedad médica de tipo depresivo tiene
un riesgo suicida particularmente alto, especialmente en enfermedades crónicas,
incurables y dolorosas.
Las enfermedades médicas que pueden causar alteraciones anímicas son muchas.
Entre las más importantes se incluyen las enfermedades neurológicas
degenerativas, patología vascular cerebral, enfermedades metabólicas,
endocrinas y autoinmunes, como también cuadros
infecciosos y algunos tipos de cáncer (como lo demuestra la asociación clínica
entre depresión y cáncer pancreático).
Los trastornos del ánimo se consideran inducidos por sustancias sólo cuando se
producen en asociación con estados de intoxicación o abstinencia, y se deben
distinguir de los trastornos del ánimo primarios, que pueden preceder al inicio
del consumo de la sustancia o producirse tras largos períodos de abstinencia.
El trastorno del ánimo inducido por sustancias puede cursar con síntomas
depresivos, maníacos o mixtos.
Entre las sustancias capaces de inducir trastornos del ánimo por intoxicación
se encuentran el alcohol, alucinógenos, estimulantes, inhalantes,
opiáceos, sedantes y ansiolíticos. Otros medicamentos que pueden provocar
síntomas anímicos significativos son anestésicos y analgésicos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihipertensivos, antiparkinsonianos y, en general, todos los medicamentos
psicotrópicos. También poseen algún riesgo en este sentido los antiulcerosos, cardiotrópicos,
contraceptivos orales, relajantes musculares, esteroides y sulfonamidas. Son
particularmente depresogénicos la reserpina
y los corticoides.
CURSO Y PRONOSTICO
Los trastornos del ánimo son altamente recidivantes y su curso natural
tiende a ser progresivo en términos de frecuencia y gravedad de los episodios.
Más de la mitad de los individuos que presentan un episodio depresivo mayor
severo presentan un segundo episodio, probabilidad que se eleva a un 75 y a un
90%, para un tercer y cuarto episodio respectivamente. Luego de un episodio
depresivo mayor, cerca de la mitad de los afectados presenta síntomas
significativos a un año plazo, y sólo un 40% está completamente libre de
trastorno anímico.
Hasta un 10% de los episodios depresivos mayores evolucionan hacia un trastorno
bipolar I. Evidencias clínicas sugieren que los episodios depresivos graves (a
menudo con síntomas psicóticos), especialmente con gran enlentecimiento
psicomotor, y que se manifiestan antes de la tercera década de vida, sugieren
un curso bipolar, sobre todo cuando existe historia familiar de bipolaridad.
Contribuyen al inicio, persistencia o exacerbación del trastorno depresivo
mayor la preexistencia de un trastorno distímico,
sobre el que se agrega un episodio depresivo mayor ("depresión
doble"), una resolución parcial del episodio depresivo mayor, la
coexistencia de enfermedades médicas crónicas y la dependencia de substancias.
Alrededor de 2/3 de los pacientes que cursan un episodio depresivo mayor tienen
ideas suicidas y hasta un 75% de éstos lleva a cabo algún tipo de acto autodestructivo.
De los pacientes con un episodio depresivo mayor que han intentado suicidarse,
más de la mitad consuma finalmente el suicidio y al menos el 80% de éstos
anuncia sus intenciones suicidas a alguien cercano. En conjunto, los episodios
depresivos severos se asocian a tasas de suicidio entre 10 y 20%.
Los trastornos bipolares son aún mas recidivantes que
los trastornos depresivos. Luego de un primer episodio maníaco, más del 90% de
los sujetos presenta otros episodios. Alrededor de 2/3 de los episodios
maníacos e hipomaníacos ocurren inmediatamente antes o después de un episodio
depresivo mayor. No deben considerarse bipolares aquellos pacientes que
presentan elevaciones patológicas del aánimo sólo
como consecuencia del uso de antidepresivos.
Sugieren una mejor respuesta al litio la presencia de antecedentes familiares
de manía, como la secuencia "manía-depresión-eutimia",
la naturaleza más puramente eufórica de los episodios maníacos y un curso
estacional.
El trastorno bipolar I evoluciona naturalmente con una frecuencia promedio de 4
episodios por cada 10 años, con disminución progresiva de los intervalos interepisodios. Hasta un 30% de los trastornos bipolares I
y un 15% de los II evolucionan con síntomas crónicos, sin remisión interepisodios y un curso de funcionamiento psicosocial declinante. Alrededor de un 15% de los
trastornos bipolares II se convierten en I y un porcentaje similar de todos los
bipolares cursan con ciclos rápidos (4 o más episodios por año). El patrón de
ciclos rápidos se asocia a un peor pronóstico.
Los trastornos distímico y ciclotímico comienzan
habitualmente en la adolescencia y tienden a tener un curso crónico. Entre un
15 y un 50% de los ciclotímicos evoluciona hacia un trastorno bipolar I ó II.
La mortalidad por suicidio llega al 15% de los individuos con trastorno bipolar
y con cierta frecuencia los episodios maníacos (o mixtos) graves cursan con
agresividad o conducta violenta.
TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACION
El mejor conocimiento de la evolución de los trastornos del ánimo y la
demostración de su naturaleza altamente recidivante han provocado un
desplazamiento del énfasis terapéutico desde el alivio sintomático hacia la
detección precoz, la intervención terapéutica enérgica, el tratamiento de
mantención y la prevención de recaídas. Este enfoque busca optimizar la calidad
de vida de los afectados en el largo plazo. Así, el tratamiento de los
trastornos del ánimo incluye fases aguda, continuada y preventiva.
La evaluación de los trastornos mayores del ánimo debe siempre incluir un
estudio de laboratorio básico que incluye hemograma,
función hepática, renal y tiroidea, electrolitos y ECG. Es también recomendable
descartar la presencia de tóxicos o abuso de drogas, así como sífilis e
infección por el virus del SIDA. En casos calificados, EEG y tomografía o
resonancia magnética cerebral ayudan al diagnóstico diferencial.
Trastornos depresivos
El manejo clínico de los trastornos depresivos en su fase aguda debe comenzar
con la evaluación de peligro vital que el cuadro pudiera involucrar. Es
absolutamente mandatorio realizar un cuidadoso
interrogatorio sobre ideación suicida en todo paciente deprimido. Extremo
retraimiento, intensa desesperanza o ideas de muerte que se acompañen o no de
planes suicidas (aunque no parezcan factibles o letales), acciones
autodestructivas previas o un inadecuado sistema de apoyo o cuidado familiar,
deben motivar la evaluación inmediata por el especialista. Un porcentaje
importante de estos casos requiere hospitalización. La presencia de psicosis,
síntomas catatónicos u otras formas de compromiso
significativo de la integridad fisiológica del paciente, como también el curso
recidivante o refractario al tratamiento, representan cuadros que deben ser
manejados por un psiquiatra con experiencia.
En el estudio de todo paciente con un trastorno mayor del ánimo se debe
descartar un cuadro médico no psiquiátrico subyacente.
Una vez hecho el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor, y descartado un
cuadro bipolar, se inicia un tratamiento con antidepresivos. Estos pueden ser
antidepresivos cíclicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Ningún medicamento puede ser recomendado
como óptimo para todos los pacientes. Generalmente se elige un antidepresivo
basado en su perfil de efectos colaterales, buscando que estos se adapten de la
mejor forma posible a los síntomas y las vulnerabilidades fisiológicas del
paciente.
Los antidepresivos sedativos (como los tetracíclicos,
la mayoría de los tricíclicos disponibles en Chile y
la trazodona), son más apropiados para pacientes
ansiosos o insomnes, mientras que aquellos más bien activantes
(como los ISRS y los IMAO clásicos) son una buena elección para el paciente anérgico o apático.
Los tricíclicos poseen un efecto quinidínico
sobre el aparato conductor cardiaco, por lo que están contraindicados en
algunos pacientes cardiópatas. La historia de uso de antidepresivos (en el
paciente o familiares cercanos), así como el riesgo de sobredosis suicida,
también deben ser considerados en la elección de
medicamentos. La presencia de psicosis obliga al uso combinado de
antidepresivos y neurolépticos y se ha sugerido que depresiones con
características atípicas responden mejor a IMAO.
La terapia electroconvulsiva es probablemente el
tratamiento de elección en episodios depresivos en que no se puede usar
antidepresivos, casos refractarios graves, (depresión o manía) pacientes
debilitados, embarazadas (sobre todo en el primer trimestre), como también en
cuadros graves con psicosis, catatonia o alto riesgo
de suicidio.
El tratamiento antidepresivo debe mantenerse por un mínimo de 6 a 7 meses, con
lo que se ha demostrado un índice de mejoría cercano al 80%. Ameritan
tratamiento de mantención indefinida los trastornos depresivos mayores con
varias recidivas, particularmente cuando algún episodio ha sido grave o de alto
riesgo vital, o cuando existe una fuerte historia familiar de trastornos del
ánimo.
Las razones más comunes de refractariedad al
tratamiento de la depresión mayor son la falta de adhesión por parte del
paciente, dosis insuficientes o un período demasiado corto de tratamiento
antidepresivo. La falta de respuesta a la terapia luego de 4 semanas puede ser
abordada ajustando la dosis, usando potenciadores del
efecto de los antidepresivos (como el litio, los estimulantes y las hormonas
tiroideas) o combinando antidepresivos que actúan por distintos mecanismos. Por
lo general, los efectos verdaderamente elevadores del ánimo se comienzan a
observar a partir de la tercera semana de tratamiento, aunque los signos de
normalización vegetativa pueden evidenciarse antes. El fracaso terapéutico de
más de un tipo de antidepresivos, potenciados, combinados y mantenidos
adecuadamente, es indicación de terapia electroconvulsiva,
la que continúa siendo el método antidepresivo más efectivo y rápido, y a veces
también más seguro.
El trastorno distímico puede ser tratado con
antidepresivos, también con buena respuesta, requiriéndose tratamientos más
prolongados. En el caso de depresiones con curso estacional se ha demostrado la
efectividad del tratamiento con luz brillante.
Trastornos bipolares
El episodio depresivo mayor que ocurre en el contexto de un trastorno depresivo
mayor no es distinguible clínicamente de uno que ocurre durante el curso de un
trastorno bipolar. Sin embargo, es crítico para el adecuado tratamiento hacer
la distinción entre ambos, basándose en una cuidadosa historia y en los
antecedentes familiares. El manejo clínico del trastorno bipolar es a menudo
complejo, requiriendo frecuentes evaluaciones y ajustes terapéuticos, debiendo
estar a cargo del especialista familiarizado con el manejo médico de estos
pacientes.
Las depresiones bipolares pueden responder al uso exclusivo de litio, pero los
casos más graves obligan al uso combinado de antidepresivos y estabilizadores
del ánimo. En cuadros bipolares no tratados con estabilizadores del ánimo, el
uso de antidepresivos se asocia con vuelcos a manía o hipomanía por lo que no
deben utilizarse solos. Algunos estudios sugieren que el uso de antidepresivos
puede precipitar un curso de ciclos rápidos, aumentar presentaciones mixtas o
manía refractaria.
Los pacientes con trastorno bipolar I ó II que presentan un episodio depresivo
mayor, deben recibir estabilizadores del ánimo o ajustar sus dosis, si los
estuvieran recibiendo profilácticamente. El litio, y en alguna medida los
anticonvulsivantes como la carbamazepina, tienen
propiedades antidepresivas e idealmente pudieran ser la única intervención
farmacológica, al menos en depresiones bipolares leves.
Es necesario agregar antidepresivos cuando el episodio depresivo
"irrumpe" en presencia de tratamiento profiláctico con
estabilizadores, o en los episodios más graves. Todos los antidepresivos tienen
la propiedad potencial de provocar un vuelco hacia manía, riesgo que es muy
alto si no se usan estabilizadores del ánimo concomitantemente. La terapia electroconvulsiva tiene indicación en la depresión bipolar
en casos similares a los descritos para el trastorno depresivo mayor.
Los episodios de manía moderada o severa generalmente requieren una
intervención urgente, y a menudo hospitalización. El litio, al igual que carbamazepina y ácido valproico,
posee capacidades antimaníacas efectivas y son el
tratamiento de elección de la manía aguda. Casos muy graves, en que no es
posible esperar que comience el efecto terapéutico de los estabilizadores del
ánimo, requieren tratamiento combinado de éstos con benzodiazepinas
y neurolépticos. El papel de la perturbación del sueño como inductor de manía
justifica el uso de sedantes, mientras que los neurolépticos están ciertamente
indicados en la primera etapa del tratamiento de manías en etapa III (con
psicosis).
Ha sido muy bien demostrada la eficacia del litio (mayor al 70% en numerosos
estudios) como agente preventivo o atenuador de las recidivas de manía y
depresión en los trastornos bipolares. El impacto del tratamiento profiláctico
se traduce en una menor frecuencia, intensidad y duración de los episodios
anímicos mayores.
El uso de litio requiere monitorización sistemática de sus niveles plasmáticos,
así como de la función renal y tiroidea, ya que es capaz de enlentecer
la acción de la hormona tiroestimulante en la
tiroides y de la hormona antidiurética en el túbulo
distal del riñón. Niveles plasmáticos de litio en el rango de 0,8-1,0 mmol/l son más eficaces, pero se asocian a mayor riesgo de
toxicidad que niveles entre 0,6 y 0,7 mmol/l. Niveles
inferiores a 0,5 mmol/l probablemente no son
efectivos por sí solos y no tendrían capacidad profiláctica. Carbamazepina y ácido valproico
son eficaces antimaníacos y agentes profilácticos de
segunda línea. Los episodios mixtos y el curso bipolar con ciclos rápidos
podrían ser mejor tratados con anticonvulsivantes que con litio.
REFERENCIAS
ESCOGIDAS
1. DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
Asociación de Psiquiatría Americana, Washington DC.
2.- Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive
illness.
3.- Kaplan & Sadock. Comprehensive Texbook of Psichiatry. William and Wilkins.
4.- Meltzer H Ed. Psicopharmacology,
the third generation of progress. Raven Press.