Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 86-91
CONCEPTOS BASICOS EN PSIQUIATRIA
La Psiquiatría es una especialidad médica. El psiquiatra es un médico
especialmente adiestrado en la provisión de un servicio clínico directo,
liderazgo y responsabilidad en la evaluación, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de personas que padecen de desórdenes o trastornos del
pensamiento y de las funciones cognitivas, de la conducta o el comportamiento,
de los afectos o el ánimo y de alteraciones psicosomáticas. El psiquiatra
debiera estar particularmente entrenado en su capacidad de discernir y entender
la importancia simultánea de factores biológicos, psicológicos y sociales,
tanto en la génesis y manifestación de síndromes psicopatológicos, como en el
abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes que los padecen. Al mismo
tiempo, debiera poseer una visión evolutiva o longitudinal del desarrollo de
síntomas, síndromes y enfermedades psíquicas, no conformándose con una mera
concepción trasversal o estática de los fenómenos mentales.
La psiquiatría se ocupa de la comprensión y del tratamiento de los trastornos
psíquicos, es decir, de la mente, la cual tiene como sustrato anatómico el
cerebro. No es del alma o del espíritu que la psiquiatría versa. Las fronteras
entre este conocimiento científico y los terrenos de la filosofía, la religión
e incluso el esoterismo, no han sido nítidas a través de los tiempos.
En este artículo se enuncian algunos de los dilemas por los que ha atravesado
la Psiquiatría en su evolución histórica y se sugieren algunas perspectivas de
conceptualización que pudiesen aportar en el enfrentamiento y resolución de
estas dificultades. Específicamente se abordarán:
-El límite entre lo normal y lo patológgico en lo concerniente a los fenómenos
psíquicos.
- La frontera entre cuerpo y mente.
>
- El concepto de trastorno psíquico, deesde una perspectiva dinámica de
interacción entre vulnerabilidad y factores estresores biológicos, psicológicos
y sociales.
- La difícil y al mismo tiempo imperiossa necesidad de desarrollar una nosología
y clasificación de los trastornos psíquicos con fines clínicos y de
investigación.
- Los peligros de los reduccionismos pssicológicos y biológicos. El beneficio de
la utilización de una perspectiva integracionista y un enfoque BIO-PSICO-SOCIAL
de las enfermedades de la mente
- El riesgo de una visión estática de llos fenómenos psíquicos y de las
personas. El beneficio de una perspectiva evolutiva, de desarrollo,
longitudinal, en la aproximación y el tratamiento de las personas con
trastornos psiquiátricos.
CONCEPTOS EN LA HISTORIA DE LA
PSIQUIATRIA
La historia de la aceptación de la Psiquiatría como un campo de la medicina
y el inicio del estudio científico de los trastornos mentales, es una narrativa
plagada de creatividad y coraje, de estancamiento y dudas. Debido a que la
mente ha sido conceptualizada como una entidad separada del cuerpo y también
como enteramente dependiente de procesos somáticos, ella ha sido reclamada como
territorio propio por teólogos, filósofos, científicos y médicos.
El tradicional énfasis de la Psiquiatría en los factores emocionales y
biológicos de la conducta humana, la ha distanciado algo de las otras
especialidades médicas. A medida que el "cientificismo" de la
medicina fue creciendo en los aspectos diagnósticos y terapéuticos, los médicos
fueron insistiendo en observaciones estadísticamente significativas y en
resultados reproducibles. La Psiquiatría luchaba por mantener su progreso
científico sin perder su orientación humanista. Incluso hoy en día, dadas las
complejidades del pensamiento, las emociones y las conductas humanas, la
experimentación e investigación científica convencional están bastante
limitadas para aquellos que intentan esclarecer los enigmas de la mente, las
causas y curas de las enfermedades mentales.
La Psiquiatría, como rama de la medicina, ha intentado funcionar dentro de los
marcos y objetivos científicos, organizando el conocimiento de una forma
sistemática, buscando patrones de relaciones entre fenómenos, entendiendo la
influencia de la ocurrencia de eventos. A diferencia del teólogo, quien recurre
a la autoridad de las escrituras, se ha debido experimentar y demostrar. Como
especialidad médica, la Psiquiatría, no ha carecido de teorías imaginativas,
elucubradas con el fin de entender un vasto número de observaciones clínicas.
Sin embargo, su naturaleza limita la comprobación de hipótesis de las maneras
que sí aparecen plausibles para investigadores de otros campos.
El campo de la Psiquiatría abarca desde las células más pequeñas del cuerpo
hasta vastos e intricados sistemas sociales. Los seres humanos están
influenciados en sus emociones, pensamientos y conducta por su herencia
genética, las condiciones de su nacimiento y desarrollo, así como por los
estresores y apoyos de su entorno. Pese a ser claramente más fácil estudiar la
estructura, función y enfermedades de sistemas de órganos que los mecanismos de
la personalidad en humanos, la Psiquiatría, a través de observaciones
sistemáticas, experimentación y pensamiento racional, ha continuado generando
conceptos e hipótesis que han ayudado efectivamente en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades mentales.
Por siglos, filósofos y científicos han debatido sobre la factibilidad de
distinguir en forma válida entre los conceptos de mente y cuerpo. Una vez
alcanzada una conclusión positiva, cabe intentar entender la naturaleza de cada
cual y el cómo se influencian entre ellos. Estas preguntas han sido el centro
del interés psiquiátrico por muchos años y son ahora de vital importancia
también en otras áreas de la medicina. Investigadores en Medicina Conductual se
cuestionan sobre los mecanismos por los cuales los pensamientos y sentimientos
pueden afectar al sistema inmune, la función cardiovascular y la operación del
tracto digestivo, así como también sobre cómo las alteraciones en el
funcionamiento somático pueden afectar la función cognitiva, las emociones y la
conducta.
La visión integracionista implícita en estas preguntas es sólo un desarrollo
reciente en Psiquiatría y medicina. Históricamente los idealistas han
privilegiado la psique, considerando al cuerpo como un vehículo transitorio,
contenedor del alma inmortal, mientras que los materialistas han considerado a
los procesos físico-químicos como la base de toda realidad y han postulado a la
mente como un epifenómeno de estos procesos.
Teólogos y filósofos toman la mente como un atributo especial de los seres
humanos, aparte de lo físico. Particularmente, desde Descartes, han subdividido
la esencial unidad del hombre en cuerpo y psique. Todo aquello que fuese
corpóreo podría ser relegado al científico, pero la psique humana, como
atributo divino, no podría ser sometida a tan distante escrutinio como los
sistemas circulatorio o esquelético. Conductas o modos de pensar aberrantes
eran considerados teológicamente como señales de "locura divina",
"posesión por agentes demoníacos", o "pérdida del alma".
Personas "locas" eran a veces elevadas al estado de profetas o
chamanes, en otras ocasiones quemados como hechiceros o brujas. El tratamiento
podía incluir exorcismo, oración, inmolación o confesión forzada. Los
trastornos de la mente eran terreno de los sacerdotes e inquisidores y el
contenido de la locura no era interpretado a la luz de la historia personal,
sino que desde la perspectiva del dogma religioso en boga. Pese a que las
positivas contribuciones que las experiencias religiosas pueden hacer a la
salud mental deben ser reconocidas, se debe también tener conciencia de que la
medicina luchó por siglospara lograr que el estudio y tratamiento de las
personas perturbadas mentalmente estuviera libre de las restricciones impuestas
por diversas creencias religiosas.
La dominancia de la teología sobre el estudio de la mente produce una
contrarreacción en los días de apogeo de la medicina griega. Por siglos desde
entonces, empiricistas rígidos, escépticos de las interpretaciones filosóficas
o teológicas de los trastornos psíquicos, han descartado dádivas divinas o
maldiciones satánicas como el origen de estas enfermedades y les han atribuido
una causalidad orgánica. Si bien como posibles causas han podido ser consideradas
un útero errante (histeria) o un exceso de bilis negra (melancolía), lo
importante es que los síntomas mentales fueron vistos como manifestaciones de
procesos corpóreos y no como influencias divinas o demoníacas. "No hay
pensamiento distorsionado sin una molécula distorsionada" decía el
neurofisiólogo Ralph Gerard. Importantes triunfos de este enfoque incluyen el
hallazgo del Treponema pallidum en los cerebros de pacientes con "paresis
general" (Lúes terciaria) y la identificación de la deficiencia de ácido
nicotínico en pacientes con pelagra.
Sin embargo, los organicistas, menos interesados en los significados de lo que
cada paciente comunica en su historia que en los hallazgos fisiopatológicos
observables y medibles en el laboratorio, fueron apartándose de una amplia
variedad de problemas que reflejan conflictos psíquicos o conductas sociales
poco adaptativas. En contraste, el contenido del pensamiento humano y las
motivaciones del comportamiento eran de gran interés para los idealistas teólogos.
El "Malleus Maleficarum" es un rico dispensario de observaciones
clínicas sobre fantasías sexuales humanas, ideas paranoideas y angustia, como
asimismo una especulación sobre su significado. De acuerdo a los idealistas, el
ser humano era responsable de sus enfermedades mentales precisamente porque era
libre, lo que implicaba su voluntario consorcio con el diablo. Fué en ese
contexto que el materialismo de los siglos XVII y XVIII condujo a una suerte de
doctrina liberadora, contrarrestando el fanatismo de los "luchadores
antidemoníacos". Es así que, en forma paradójica, la dignidad humana se
restituyó a través de "reducir" a los seres humanos al nivel de
complejas e intricadas "maquinarias".
El reciente rodar en este desarrollo histórico y devenir profesional de la
Psiquiatría nos ha llevado, con oscilaciones pendulares casi extremas, a donde
estábamos a principios de este siglo. Esto, claro, desde un punto de vista
filosófico y no de "cantidad" de conocimientos. A fines del siglo
pasado y comienzos del actual, prevalecía una Psiquiatría organicista,
gruesamente del cerebro, plagada de reduccionismos mecanísticamente biológicos
y carente del concepto de "mente" o "psique" como entidad o
función. Era una "Psiquiatría sin mente".
El primer cuarto de este siglo evidencia una incipiente tendencia a la
consideración de variables psicológicas y personales, fenómenos sociales y
comunitarios, en relación a y en interacción con las raíces biológicas más en
boga. Este brillante esfuerzo, comandado por Adolph Meyer en los Estados
Unidos, es violentamente interrumpido por la segunda guerra mundial. Nuevas
técnicas eran necesarias para tratar la pléyade de "neurosis
traumáticas" (ahora síndrome de estrés postraumático). Es así que en la
postguerra, la incompleta revolución psicobiológica de Meyer da paso al
desarrollo del movimiento psicoanalítico de Siegmund Freud.
El brillante neurólogo vienés vierte la represión e intelectualidad
características de la era victoriana en su sin par teoría del desarrollo,
estructura y funcionamiento de la psique. Grandes figuras de esta corriente
psicoanalítica (Freud incluido) escapan de Alemania y Austria a buscar refugio
en Inglaterra y E.E.U.U. a consecucia de la guerra. Se sientan las bases
fundamentales del entendimiento psicológico, del aparato intrapsíquico, del
inconsciente y los mecanismos de defensa. Se desarrollan métodos
psicoterapéuticos que se atienen a estrictas y rigurosas normas. Se generaliza
el concepto de psicopatología hasta abarcar incluso el universo de la vida cotidiana.
Olvidos, omisiones y equivocaciones son fenómenos psíquicos significativos e
interpretables. También lo son las asociaciones libres en el diván y los
sueños, ambos considerados los "caminos reales hacia el
inconsciente".
La nosología y la incipiente clasificación de las enfermedades mentales caen en
la indiferencia. También la epidemiología y los entonces primitivos
tratamientos somáticos (coma insulínico, lobotomía, electroshock inespecífico,
etcétera). Los años sesenta están muy influenciados por el movimiento
psicoanalítico. Prima lo intrapsíquico, mientras que lo interpersonal y social
aparecen como secundarios. Es una Psiquiatría "sin cerebro".
Junto a las teorías psicoanalíticas, se encuentran también disponibles para el
investigador y el clínico las teorías psicológicas conductista o del
aprendizaje y humanista o existencial. Ambas surgen como respuesta y en
contraposición a la teoría psicoanalítica. La teoría conductista, cuyas raíces
provienen de los experimentos de condicionamiento clásico de Pavlov, establecen
a la personalidad como una colección de patrones de conducta adquiridos que son
gobernados por los principios del aprendizaje y sujetos a las influencias del
entorno. De acuerdo a esta visión, ya que toda conducta es aprendida, el recurrir
a motivos inconscientes para explicar el comportamiento es innecesario. Las
causas de la conducta son buscadas en el entorno y no en la psique. El
comportamiento se concibe como adquirido, mantenido, modificado o extinguido en
concordancia con las leyes básicas del aprendizaje y es, en consecuencia,
sujeto a predicción y control. Es así que las conductas maladaptativas
representarían, según esta teoría, aprendizaje fallido, asociaciones
inapropiadas o fracaso en el aprendizaje de ciertos tipos de conducta, tales
como las maneras de expresar agresión.
Los conductistas rechazan el modelo de enfermedad de los trastornos neuróticos
de los psicoanalistas, aquella idea de que las conductas maladaptativas son
causadas por alguna enfermedad o trastorno subyacente. Central en la
perspectiva psicoanalítica es la idea de que la conducta es determinada y que
los síntomas neuróticos representan la manifestación superficial de conflictos
intrapsíquicos subyacentes. El psicoanálisis busca la causa básica en su abordaje
a la condición neurótica. Para los conductistas, en cambio, el síntoma es el
problema. Al erradicar el síntoma, la enfermedad estaría curada. El
psicoanalista afirmaría que al hacer desaparecer el síntoma de presentación, el
conflicto inconsciente encontraría otro síntoma, un sustituto, como vía de
expresión. Para el conductista, el origen del síntoma no es de interés, lo
importante serían las circunstancias que mantienen la conducta maladaptativa.
Los enfoques humanista y existencial al entendimiento de la naturaleza humana
surgen también en la postguerra, en respuesta a las atrocidades de estos
eventos mundiales. Considera inadecuados los abordajes conductista y
psicoanalista. Para el humanista y existencialista, el enfoque conductual es
sobresimplificado, ya que no profesa interés alguno por los procesos internos y
la experiencia individual. El enfoque psicoanalista es concebido como muy
pesimista y mecanístico, con un claro énfasis en procesos patológicos. El
enfoque humanista y existencial enfatiza la unicidad del individuo, la
importancia de la lucha personal por los valores y el significado, y por la
libertad de elegir. Postulado central de estas teorías es el concepto de
angustia existencial, el encuentro con el no-ser, o la nada, aquel estado en el
cual uno está consciente de la posibilidad de no-ser, cuya forma ulterior es la
muerte. La conciencia de la inevitabilidad de la muerte produce angustia sobre
lo impredecible de la vida y preocupación acerca de cuan plena de sentido y
significado es nuestra existencia. La terapia existencialista se concibe como
un complemento, no una alternativa, al psicoanálisis. Usa técnicas de
asociación libre e interpretación de sueños. Pretende entender la experiencia
única y subjetiva de la persona, en toda su complejidad y profundidad.
Confronta al individuo con las preguntas del significado de la existencia y la
angustia de no-ser. Propuga un reconocimiento de los valores del individuo y la
toma de decisiones que conlleven a una vida con más significado.
Los años setenta marcan el incipiente comienzo de la revolución biológica en
Psiquiatría. Una vorágine de investigación asienta a las neurociencias como la
base de la Psiquiatría. El desarrollo de psicofármacos eficaces influye en la
desinstitucionalización de pacientes antes considerados incurables o crónicos.
La neurobiología, biología molecular, neuroquímica, psicofarmacología,
epidemiología y genética psiquiátricas avanzan vertiginosamente. En la década
de los ochenta, disecciones farmacológicas e imágenes funcionales del cerebro
nos revelan detalles íntimos de la neurofisiología. También se demuestran
asociaciones entre procesos psíquicos normales y patológicos, con el
funcionamiento de areas específicas del cerebro.
Las variables personales, caracterológicas, sociales y culturales comienzan a
perder significado, son menos importantes. El péndulo ha oscilado al otro
extremo. Es, otra vez, una Psiquiatría sin mente. Pese al enorme aporte y
sofisticación de la investigación neurobiológica actual, se arriba también a
una suerte de reduccionismo. Es vital comprender que en sistemas biológicos de
alta complejidad, como el SNC, existen propiedades que emergen sólo en los más
altos niveles organizativos, los cuales no son posibles de inferir desde un
análisis de niveles inferiores. Es así que disecciones experimentales o el
estudio de neuronas aisladas no nos permitirían predecir o inferir la entidad o
concepto de conciencia.
Concepto de salud y enfermedad
No existe una linea divisoria clara entre salud y enfermedad. Esto ocurre con
todas las enfermedades y con los trastornos psíquicos en particular. Una
persona puede satisfacer todos los criterios de salud, aunque tenga una sistema
intrínsecamente defectuoso - sea este bioquímico, fisiológico o psicológico -
simplemente porque su capacidad adaptativa no ha sido excedida. Este delicado e
inestable equilibrio adaptativo se puede romper al acentuarse la manifestación
de un defecto determinado genéticamente o a través del aumento relativo de los
factores estresantes que ejercen presión en el sistema. Es así que algunas
deficiencias genéticamente determinadas pueden manifestarse tempranamente en el
desarrollo, tardíamente o nunca, de acuerdo a un proceso adaptativo, a un
interjuego constante entre el grado de penetrancia o de manifestación del
déficit y la cantidad e intensidad de variables estresantes.
Cabe señalar que el defecto, la deficiencia o disfunción latente pueden ser de
origen genético o adquiridos en el curso del desarrollo. A su vez, los factores
estresantes (estresores) pueden ser:
- biológicos : químicos, físicos, infeccciosos, etcétera
- psicológicos: eventos vivenciales, raasgos de personalidad, etcétera
- sociales : familiares, culturales, ettcétera
En este delicado balance entre vulnerabilidad y múltiples estresores hay que
agregar factores protectores. Estos tienden a inclinar la balanza hacia el
estado de salud o mantención del equilibrio a través de ampliar el repertorio
de recursos adaptativos y la flexibilidad del organismo en su lidiar con
vulnerabilidades de base, embates físicos, psicológicos y socioculturales.
CONCEPTO DINAMICO DE TRASTORNO
PSIQUICO
Los factores genéticos y constitucionales determinan una constelación de
características neurobiológicas y neuroquímicas. Estos factores circunscriben
los límites de operación del cerebro y la mente en cualquier individuo.
Procesos y funciones mentales como la inteligencia, la amplitud y estabilidad
del estado de ánimo, el estado de conciencia, los pensamientos y las
percepciones pueden estar determinadas por cantidad y sensibilidad de
receptores postsinápticos, disponibilidad de precursores químicos,
funcionalidad de sistemas enzimáticos neuronales, tono basal eléctrico y umbral
de excitación de ciertos grupos neuronales.
El que ciertos defectos genético - constitucionales se manifiesten en
enfermedad reconocible depende del defecto en sí mismo como también de procesos
del desarrollo. Es así que algunas vulnerabilidades biológicas graves han de
manifestarse en enfermedades mentales tarde o temprano, independientemente de
la armonía, protección y "acojinamiento" del entorno. Ocurre esto en
muchos de las enfermedades psicóticas crónicas. Sin embargo, un organismo
"aprende" a desarrollar una serie de "defensas" desde el
nivel célular al psicosocial. Estas defensas incrementan nuestra capacidad de
adaptación. Y así como a nivel celular existe la capacidad de reconocer,
seleccionar y rechazar proteínas o moléculas en forma transitoria o permanente
(procesos inmunitarios) lo mismo ocurre a nivel de organismo completo.
Aferencias sensoriales, percepciones auditivas, visuales o kinestésicas, son
transducidas y procesadas a nivel cortical. Múltiples interconexiones
corticales y subcorticales (sistema límbico) atribuyen un significado a estas
nuevas experiencias en base a las anteriores ya almacenadas. Esto genera
respuestas que pueden ser psicológicas inconscientes (defensas) o conscientes,
neuroquímicas, autonómicas, neuroendocrinas y neuroinmunes.
TEORIA GENERAL DE SISTEMAS COMO
BASE DEL MODELO BIOPSICOSOCIAL
Uno de los dilemas que enfrentamos en el desarrollo de la Psiquiatría es el
dualismo cartesiano: mente versus cerebro (o mente versus soma). Esto se ve
incluso reflejado en la dicotomización de las teorías que intentan abordar el
entendimiento de las funciones de la mente. Las teorías neurobiológica,
psicoanalítica, conductista o del aprendizaje y existencial, aparecen como
aisladas facetas de un prisma incapaz de reflejar en forma nítida e integral
los fenómenos psíquicos en estudio. Cada cual aporta su perspectiva desde el
punto vista en el cual se basan. Quedan relativamente inconclusos los intentos
de responder los dilemas originales: el límite entre lo normal y lo patológico,
el concepto de trastorno psíquico, la frontera entre cuerpo y mente, etcétera.
Son escasos los nexos que pudiesen servir de puente para el investigador y el
clínico.
La teoría general de sistemas (TGS) nos ofrece un modelo de unificación al
brindar una perspectiva sobre el entendimiento de las personas en toda su
complejidad y en interacción con el mundo en su alrededor. La TGS conforma la
base del modelo Biopsicosocial. Propuesta inicialmente por el biólogo
Bertalanffy, la TGS, surge como un intento de contrabalancear la prevalente
tendencia occidental de hiperespecialización, con la inevitable consecuencia de
estrechez y compartimentalización del conocimiento a medida que los
especialistas "aprenden cada vez más y más sobre menos y menos".
La TGS postula que todas las criaturas vivientes son equipos organizados de
sistemas, definiendo estos últimos como un complejo de elementos
interrelacionados. Los sistemas vivientes son sistemas complejos, organizados
jerárquicamente y compuestos de diferentes niveles: célula (antes incluso,
molécula, enzima, organelo, etcétera) - órgano - sistema de órganos - organismo
- grupo - organización - sociedad - sisstema supranacional.
Cada sistema de nivel superior posee características que emergen sólo a ese
nivel. Estas propiedades que van emergiendo no pueden ser completamente
entendidas simplemente como una suma de las partes que componen dicha propiedad
(no es tan sólo la suma de sus partes).
Los sistemas se caracterizan por su organización, por la interrelación e
interacción de sus partes, por sus mecanismos de control y por sus tendencias
tanto hacia la estabilidad (homeostasis) como hacia el cambio (heterostasis).
La "parte esencial" de cada sistema, en cada nivel, regula el balance
entre estabilidad y cambio y mantiene los límites del sistema. Los organismos
vivientes son concebidos como sistemas abiertos involucrados en un intercambio
continuo de materia, energía e información. No son pasivos, sino que
intrínsecamente activos, incluso sin estimulación externa.
La TGS, siguiendo la escuela biológica organísmica, considera la
inseparabilidad de los aparatos y mecanismos que determinan la actividad de un
ser viviente. Ya que la TGS se origina en el campo de la biología, puede
incorporar tanto mente como cuerpo, lo vivencial como lo conductual, lo
individual y lo social en su esquema general de variados niveles y aspectos de
los sistemas que operan en base a los principios básicos - la necesidad de
organización, interacción, mecanismos de control y mantención de los límites.
La teoría cibernética, desarrollada por Wiener, ayuda a clarificar el modo en
que los mecanismos de retroalimentación (feed-back) son fundamentales para una
cantidad de procesos autorreguladores, tanto en humanos como en máquinas.
Estudios en este campo, por ejemplo, en el Biofeedback, la habilidad de elevar
o bajar la presión arterial o temperatura a través de otorgar feedback de los
efectos que uno está produciendo, han demostrado el íntimo vínculo entre los
eventos psicológicos y los fisiológicos.
El enfoque de la TGS propicia un abordaje integral, holístico del individuo.
Nos ayuda a entender ciertos aspectos de la psicopatología individual o grupal,
como por ejemplo malfuncionamiento o desperfecto del sistema. Los efectos de
sobrecarga de información han sido estudiados en sistemas que van desde seres
vivos hasta organizaciones industriales o militares. Los sistemas se adaptan de
la misma manera (procesos isomórficos) a esta sobrecarga, independiente del
nivel jerárquico en que se encuentran. El estudiante de medicina sobrecargado
de trabajo y de información, luego de una fase inicial de aumento en la tasa de
asimilación de la información, puede incurrir en omisión o error, dos procesos
de adaptación característicos de sobrecarga de ingreso. La neurona individual
se conduce de una manera muy similar ante estimulación excesiva.
Podemos asimismo, concebir la reacción de una sociedad abrumada por la rapidez
del cambio del entorno y la sobrestimulación. Este concepto nos ayuda,
sociológicamente, a entender los típicos estilos de vida, actitudes, conductas,
y quizás enfermedades, de los habitantes de las metrópolis contemporáneas en
nuestras sociedades altamente tecnologizadas. Así como un sobrecargado sistema
telefónico puede dejar de funcionar como sistema, sin disfunción alguna de sus
partes, también puede una persona sucumbir ante la sola acumulación de
estresores, sin necesariamente tener falla funcional en sus órganos
componentes.
La TGS es atractiva para los estudiosos de las ciencias de los organismos
vivientes, por lo amplio de sus conceptualizaciones. Es de gran utilidad cuando
uno intenta estudiar diferentes niveles de organización en interacción dentro
de un mismo sistema, como por ejemplo interacciones mente-cuerpo, y la
interinfluencia del individuo y la familia o dinámica grupal-social. Ha jugado
un papel fundamental en la unificación de una serie de tendencias que han
gravitado a una visión más holística, integral del ser humano. Una que no
considere sólo la biología o la psicología de la persona, sino que también su
realidad subjetiva y objetiva única, creada por ciertos sustratos biológicos
dados y por el entorno social y cultural dentro del cual la persona nació y
transcurre en su vida. El enfoque sistémico escapa a la consideración del
individuo en aislamiento.
Los médicos, más aun que otras personas, requieren de una perspectiva
sistémica. Por ejemplo, un adolescente aprehensivo, angustiado, que se presenta
muy inquieto, agitado, con taquicardia e insomnio, pudiera estar manifestando
un trastorno primario a nivel celular o de órgano (tirotoxicosis, intoxicación
por anfetamínicos, etcétera), a nivel organísmico (angustia sobre la emergencia
de de impulsos sexuales prohibidos), a nivel grupal (presiones familiares
intolerables, victimización por pares en su escuela), a nivel social
(desempleo, discriminación racial o religiosa), o incluso a nivel de sistema
supranacional (amenaza de guerra, enlistamiento involuntario para el servicio
militar). Los trastornos en un nivel pueden afectar el funcionamiento en otros
niveles. El médico debiera mantener todos estos niveles en mente, en su
búsqueda del trastorno primario, en contraste con los efectos secundarios de
manifestaciones superficiales. Esto, con el fin de intervenir efectiva e
inteligentemente. Un abordaje sistémico es la base de un verdadero enfoque
biopsicosocial en Psiquiatría. Contribuye a recordar a los médicos, en general,
sobre la enorme complejidad de la naturaleza humana,
CONCLUSIONES
La Psiquiatría es una especialidad médica. Pese a la multiplicidad de
destrezas y conocimientos que debe adquirir un psiquiatra en formación,
pensamos que un psiquiatra es, antes que nada, un médico. La identidad
profesional está forjada en torno a una preocupación científica y compasiva por
las personas que sufren. Los psiquiatras clínicos deben estar conscientes de
los problemas médicos y de la variedad de estresores sociales y apoyos que
afectan la vida de sus pacientes. Esperamos del psiquiatra el que ejerza una
combinación de rigor científico en sus observaciones clínicas con una
apreciación humanista de factores como el sexo, la edad, la cultura y el estado
socioeconómico de sus pacientes. Debieran los psiquiatras sentirse cómodos en
su entendimiento del cerebro y su compleja red de centros neuronales,
neurotransmisores, y drogas que actúan en ellos. Sin embargo, deben actuar con
la sensibilidad que otorga el percibir aquello único e individual de la
personalidad de cada paciente, considerando en cada caso los estilos cognitivos
y emocionales, los patrones de adaptación y de defensa, los conflictos internos
y las fantasías.
El psiquiatra debe, asimismo, estar consciente de la contribución de factores
sociales y culturales al desarrollo de enfermedades mentales. Es, precisamente,
la mezcla de conocimiento científico, intuición psicológica y responsabilidad
social, la que traerá el máximo de frutos, tanto en la investigación como en la
clínica.
Por último, es también papel de la psiquiatría el instilar estos conocimientos
y enfoques al resto de la medicina. A través del aprendizaje teórico y
práctico, tanto en las aulas como siendo parte integrante de un grupo de salud
multidisciplinario, es que el médico general debe imbuirse de los conceptos y
del espíritu del modelo biopsicosocial.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1.-Engel, G.L: The need for a new medical model: A challenge for
biomedicine. Science 1977;196:129.
2.-Zegans, L. and V Bruce: Conceptual issues in the History of Psychiatry.
Chapter in Howard Goldman's Review of General Psychiatry, 1992