Fuente: Diario “El Mercurio”, Santiago de Chile, 27 Enero 2002, E1-E2

 

LA DEPRESIÓN BIPOLAR:

 

EL PELIGRO DE UNA MODA

MARCO ANTONIO DE LA PARRA

PSIQUIATRA Y ESCRITOR

 

            Es imposible, a comienzos del siglo XXI, desconocer los hallazgos realizados tanto en el enfoque biológico como en el psicoterapéutico para el tratamiento de muchas dolencias, como también es perentorio abandonar posiciones reduccionistas en ambos territorios.

 

            Los últimos descubrimientos relativos a la función de los neurotransmisores en el mecanismo etiológico de las depresiones bipolares han hecho replantearse la misma idea diagnóstica de un cuadro depresivo, dejando éste de ser excluyente y tornándose peligrosamente ambiguo en sus límites nosológicos. Todos los psiquiatras en ejercicio podemos atestiguar una proliferación evidente del diagnóstico de depresión bipolar, hasta el punto de convertirse en un hecho sociológico, como lo fue la histeria en tiempos florecientes del psicoanálisis. Tal como todos fueron histéricos, hoy todos somos bipolares o estamos en un evidente riesgo de ser diagnosticados como tales Me atrevería a sugerir una investigación cruel, pero cierta, que revele que el cincuenta por ciento de los pacientes que visiten una consulta psiquiátrica saldrán con este diagnóstico, a pesar de padecer síntomas ambiguos que serán lamentablemente “precisados “ por el propio “interrogatorio”. Durante mi formación he visto muchas veces “crear” síndromes a partir de la entrevista, y esto ha sido un problema duro de llevar por toda la profesión. La indagación clínica seria es lenta y delicada, y por supuesto nos involucra en nuestros enfoques. Toda la idea de la “mirada” depende de quién mira, y no cabe duda de que, como Goethe decía, se ve lo que se sabe o más bien lo que se cree que se sabe.

 

            La depresión bipolar o los supuestamente así diagnosticados pacientes se han visto notablemente aliviados de la existencia de un arsenal farmacológico cada vez más preciso, de respuestas clínicas más evidentes y rápidas, careciendo de molestos efectos secundarios. Ante estos avances la mirada clínica se ha vuelto atrás, corrigiendo el muchas veces revisado esquema nosológico. En mis años de formación fuimos estrictamente  entrenados para diagnosticar esquizofrenias en una proporción de ocho a uno respecto de los cuadros depresivos. Con los años de evolución, hemos podido seguir a pacientes que, diagnosticados en serias reuniones clínicas  como cuadros psicóticos graves, han tenido una mejoría completa gracias al cambio de orientación terapéutica y a la puesta en interrogación de nuestras convicciones anteriores.

           

            Al momento actual es muy difícil desconocer que cualquier entrevista médico-paciente crea un clima de comunicación interactiva, en que la aparición de un diagnóstico incluye a quien lo diagnostica, y no solamente al diagnosticado. Esto no es un defecto del instrumento, sino una advertencia en su propio uso. Las referencias al sueño genético de una explicación final y mecánica de las patologías se deshace frente al hallazgo de neurobiólogos y experimentadores en genética: ciertos genes se activan ante ciertas experiencias vitales quebrando la ilusión positivista de una sola explicación de las enfermedades. Nos enfermamos en ciertos momentos de nuestra historia, después o antes de ciertas enfermedades y bajo la bandera de ciertos sucesos. Ciertos estilos de vida nos alteran más el soma y el mundo psíquico es difícil separarlo e incluso integrarlo bajo el neologismo de lo psicosomático sin ser brutalmente mezquinos. El ejercicio de la medicina, que jamás debe abandonar su condición de generalista, nos lleva una y otra vez a entrevistar desde un cuerpo a otro. El cuerpo del médico al cuerpo del enfermo.

 

Necesidad de integración

 

            Sabemos que desde Vasalio y Descartes el modelo de la máquina ha dañado la mirada (el imperio del ojo) clínica y dejado a un lado la eficacia simbólica de los tratamientos, el sitio donde van a parar los efectos de la relación médico-paciente en lo que no se refiere a medidas groseramente corporales. La presencia de la palabra y el diálogo en el ejercicio de la medicina remite a una teatralidad original pura, en relación directa con el oficio religioso, donde la fe y la esperanza no son términos excluidos. No sólo es eso, sino que además es posible hoy reconocer que la palabra puede contener en sí no solamente información, sino efectos afectivos, transmisión de experiencias complejas, referencias históricas, religiosas, personales, antropológicas y ancestrales que complican la utilización de cualquier paradigma.

 

            Debajo de la simplificación de la mirada solamente biológica o estrechamente psicoanalítica (por nombrar sólo dos), así como la de ciertas medicinas alternativas (igualmente jibarizantes), hay una tendencia a convertir en pseudocientífico lo que es meramente ideológico, una defensa contra la modestia de nuestro saber enfrentado a los misterios del cosmos. En toda construcción clínica es necesario volver a los orígenes y “poner entre paréntesis”, como señalarían los fenomenólogos, toda idea referente a la explicación  o causa de lo que estamos estudiando.

 

            El efecto placebo, causa de probablemente un cuarto de las mejorías de nuestros pacientes, ya no  basta con ser atribuido a la sugestión (elemento nada despreciable en nuestro oficio) o dejado a un lado para quedarse con lo que nos satisface. La actual terapia antidepresiva no mejora con una mirada única. No basta con un fármaco, sino que es necesario prescribirlo y ya la fenomenología de la prescripción nos dice que se trata de un acto del habla, una creación de lenguaje entre médico y paciente donde estará presente siempre lo que llama el psicoanálisis la transferencia, la identificación proyectiva, el amor, el odio, el carácter del médico, la orientación de la clase, hasta la moda (subproducto ideológico, claro está).

           

            Supongo que una perspectiva de este orden (otra vez el imperio de la mirada) pudiera resultar desilusionante para quien intente un fin de la historia, un modelo único, o una solución terminal para cerrar la necesidad de pensar y volver a pensar en lugar de meter el conocimiento en cajas de zapatos. Tal cosa nos tienta frecuentemente ante un oficio inquietante como es este de enfrentar el dolor humano una y otra vez sintiendo bajo nuestros pies cómo se quiebra el límite siempre difuso entre lo sano y lo patológico, entre el cuerpo y el alma.

 

            El mismo campo biológico debe mantenerse perplejo frente a sus propios aportes. Aún no se sabe exactamente por qué mejoran los serotoninérgicos ni cómo actúa realmente la serotonina. Sorprende describir la neurogénesis, la renovación de neuronas, en el uso de estos nuevos antidepresivos y llama la atención que la descripción de otrora renombrados entiepilépticos se transcriba al área de las depresiones bipolares. El campo de la neurobiología se vuelve fascinante. Los estudiosos del sueño están al borde de descubrir el patrón clásico de la actividad enlectroencefalográfica del soñante (me refiero a actividad onírica) depresivo y quizás se pueda pensar a pocos años en un tipo de examen específico que confirme la mirada clínica actual, estrechada en descripciones como el sistemático DSM-IV americano.

 

            Por otro lado se ve cómo ciertos momentos de la depresión mejoran en su evolución con el respaldo psicoterapéutico donde, es cierto, no sabemos aún cómo la palabra, la emoción, la compañía, pueden ser una experiencia tan antidepresiva tan activa como el fármaco. El estrés, el cansancio, el dolor físico o mental crónico, pueden ser activantes de una constitución (por así llamarla) depresiva. El mundo calificado como sano está lleno de espoletas de un estallido psicótico. Tal como cualquier cerebro puede tener un ataque de gran mal epiléptico, quizás son muchos los que pueden sufrir un quiebre en los neurotransmisores de tipo depresivo. ¿Qué es hoy el cansancio? ¿Por qué el síndrome hiperestésico emocional, de tanta similitud con lo depresivo, es tan inespecífico? ¿Qué pasó con las distimias de antes? No cabe duda que la neurosis de angustia de principios del siglo XX era una depresión mayor, así como muchos trastornos de carácter resultan hoy ser cuadros mixtos de larga data. Quien haya padecido de un cuadro depresivo poco activo pero de prolongada evolución sabe cómo eso ha afectado su carácter. No es otra cosa que la resonancia anímica lo que nos da una idea de nosotros mismos. El ánimo altera lo cognitivo y viceversa. ¿Dónde poner este listón tan optimista?

 

Diagnosticar es nombrar

 

            El cuerpo es presencia, historia, identidad. Del cuerpo salen las palabras. En el idioma está la historia de un pueblo, su idea de madre, padre, futuro, pasado, niño, porvenir, esperanza, desgracia, Dios, infierno, pecado, gracia y castigo.  La palabra es presencia, acción, representación.

 

            El psicoterapeuta, el curador que habla, el que con las palabras sana la mente, debe ser un filólogo preciso, un conocedor tanto de sus propias falencias como de las del paciente, sabedor de que es la resonancia mutua la que cura, así como la que puede enfermar. El sobrediagnóstico puede tornarse patologizante. Desconoce la riqueza de una experiencia depresiva o maníaca que colinda dolorosamente con la muerte y la vida, arrasa con una persona o la hace contactarse con lo sublime, como vemos en la depresión bipolar y creatividad artística, quizás entre depresión y arte, entre show y manía.

 

            Pensar hoy, biología o psicologismo mediante, que el cuerpo es sólo una parte deparada del ser humano o que el cerebro es una máquina aislada en el cráneo de su entorno (en ambas orientaciones es lo mismo), es negar un aspecto fundamental de la condición humana: vamos y venimos en nuestro cuerpo, hacia él y desde él. Nos limita y nos significa. Estas líneas no son otra cosa que mi cuerpo ausente. Aprendí, como todos, a hablar cuando ya no pude estar ahí. Toda la cultura intenta suplir la presencia de la muerta en el cuerpo.  Estamos, ya no estaremos, estuvimos. Creemos, creímos. En mi uso de esdrújulas y de la puntuación puedo descubrir mi carácter. En el odio del psicoterapeuta, en la escucha emocional, hay algo que nos trae la música, la huella del dolor, de la emoción de eso que la depresión bipolar nos muestra cómo puede convertirse en patologías, así como ser tan pariente de lo sano. Los más fascinante de la escucha clínica es poder distinguir el timbre entre lo enfermo y lo saludable, el registro de los cotidiano o de lo abisal. Si la biología es la letra y la psicología es la música (otros dicen que son el hardware y el software), digamos que el uso de la palabra no podrá jamás prescindir de una de las dos. Diagnosticar es nombrar, prescribir es entrar en un cuerpo con sustancias químicas que además entran en circuitos de agua potable, contaminan el ambiente y provocan cambios en el sistema que ignoramos. ¿Dónde van a parar los residuos metabólicos de todos esos fármacos?. La desconfianza hacia “la química”  de muchos alternativos como de los consumidores de vino tinto (“el blanco es química”) es efecto de la sospecha despertada por la concepción maquinista, tan pequeña, de la enfermedad humana. Lo patológico sigue siendo aquello que nos hace perder libertad, que nos restringe en nuestra capacidad de crear normas o adaptarnos a nuevas condiciones. Ya sea una gripe o una depresión. Por eso el desanimado se confunde con el hipotiroideo, el maníaco con el genio y el triste con el depresivo. Quizás es bueno recordar lo brutal que es la pérdida de conciencia del depresivo respecto de su propia depresión, incapaz de reconocerla como un hecho del cuerpo y culposo de no poder corregirla por su propia voluntad. Su ánimo lo atrapa y le desfigura la percepción y la propia experiencia. La depresión se torna negación de la historia, el arrinconamiento de la voluntad humana en su fuero interno, incapaz de recibir como bueno el amor ajeno, intolerante del error propio, autoflagelante, autoexigente, cruel con su propia idea de sí mismo, creyente diabólico en su sola voluntad dañada. Locura del ánimo, la depresión bipolar nos enseña la posible biología  de muchos aspectos de la vida del sano: el amor, la mística, la creatividad, la exaltación del paisaje. Da tristeza oírla con una sola oreja (o verla con un solo ojo).