Fuente: ALAMEON 22.
Año VIII - Vol 2 - Nº 1 - Setiembre 1997
Trastorno por
déficit atencional con/sin hiperquinesia.
Su tratamiento con precursores de las aminas biógenas cerebrales1
Dr. Tito Antonio Rosan,
Dr. Humberto Mesones Arroyo
Sumario
Este
trabajo de investigación clínica presenta un grupo de 56 pacientes con
diagnóstico de Trastorno por Déficit Atencional
con/sin Hiperquinesia, de entre 6 y 19 años de edad,
tomados de modo randomizado sobre un conjunto de 340
historias clínicas de consultas de primera vez, en un período de 5 años. Todos
los pacientes fueron tratados con "precursores de las aminas biógenas cerebrales", un 37,50% en forma exclusiva con
éxito terapéutico, en tanto que los restantes necesitaron el agregado de
fármacos psicoactivos para reforzar el tratamiento y
alcanzar la mejoría.
Se
establece una distinción entre pacientes con hiperactividad y sin ella, otros
con antecedentes o manifestaciones actuales de trastornos esfinterianos
(enuresis y/o encopresis) y también una proporción de
pacientes con vínculos primarios de parentesco (hermanos).
En
todos los casos se procedió a cuantificar en orina de 24 horas la excreción de feniletilamina, adrenalina, noradrenalina y dopamina,
encontrándose en una alta proporción de casos una disminución significativa de
dichas sustancias; dicha disminución se interpretó como indicativo de una baja
actividad de las mismas en el sistema nervioso central, coincidente con el
cuadro clínico de déficit atencional con/sin hiperquinesia.
En
base a los resultados obtenidos se discute la consistencia de estas
observaciones como sustrato neurobiológico (biomolecular)
del mencionado trastorno.
Introducción
El
déficit atencional en los niños es un trastorno cuya
incidencia es bastante mayor de lo que con una mirada superficial podría
inferirse. Sólo los padres y el resto del grupo familiar primario tienen cabal
cuenta de los padecimientos de estos niños y a su vez de lo que implica
convivir con ellos. La preocupación, que puede alcanzar niveles de angustia, el
desconcierto y el abatimiento, son consecuencias frecuentemente observadas en
estos padres. Muchas veces éstas se acentúan por cuanto el transcurso del
tiempo y los sucesivos fracasos terapéuticos terminan por anular toda
esperanza. Pero no sólo los padres son auténticos conocedores de las
características de estos niños, sino también, desde otra perspectiva, los
maestros y profesores que los tratan en la escuela o en el colegio, quienes son
coprotagonistas de las peripecias que ocasionan en el
proceso de aprendizaje y de la conducta perturbada que suelen presentar. Los
médicos que habitualmente realizan el abordaje terapéutico de estos niños,
buenos conocedores también de las penurias y dificultades que implica la
crianza y educación de un niño con deficiencia atencional,
deben saber perseverar pacientemente en la búsqueda de un tratamiento eficaz.
Padres,
maestros y médico tratante conforman una trilogía en la que debe apoyarse todo
intento terapéutico. Los primeros, con la clara conciencia de que el hijo
padece un proceso mórbido y es la primera víctima del mismo, deberán con
paciente esfuerzo aplicar el principio de "trato desigual para hijos desiguales",
y con esta base no claudicar en el gobierno firme y a la vez comprensivo del
vástago. Los maestros y profesores constituyen un eficaz puntal en el manejo
adecuado de estos niños, si saben notar que se hallan frente a un alumno que
requiere una atención más personalizada y un seguimiento muy cercano, en razón
de una mayor o menor dificultad atentiva que obra
como una "discapacidad" (no necesariamente definitiva), y no frente a
un mal educado o un vago. Ellos, los docentes, suelen ser muchas veces los
primeros en detectar que el problema del niño radica en una distractibilidad
pertinaz, por cuanto en el hogar lo que habitualmente se observa primero es,
con mayor frecuencia, su actividad exagerada. Finalmente, es muy deseable que
el médico tratante sepa calibrar con fineza el grado de perturbación que
presenta el precoz paciente, comprender la ansiedad y muchas veces la
impaciencia de los padres y conocer, también, el esfuerzo particular que
conlleva para los maestros el trato más estrecho que requiere este alumno. Es
imprescindible, a su vez, que los padres y los docentes entiendan que el
tratamiento médico eficaz (no meramente sintomático) del niño con défict atencional puede ser más
o menos largo en el tiempo, aceptando esta realidad con las disposiciones
apropiadas para "no bajar los brazos" y sostener el esfuerzo
adicional que demanda este niño.
Cuadro clínico
Como
su nombre explícitamente lo indica, el Trastorno por Déficit Atencional en el niño se caracteriza por una importante
dificultad de éste para poder concentrar su atención en un objeto. La atención
voluntaria, aquella por la cual nos enfrascamos activamente en la captación de
lo que nos interesa aprehender, está en estos niños significativamente
disminuida a expensas de la atención espontánea, esto es, presentan un claro
predominio de ese componente de la atención que no está sujeto a la voluntad,
sino que, por ser "flotante", es atraído por estímulos de variada
calidad e intensidad, los cuales en condiciones de normalidad no alcanzan a
desviarnos del foco atentivo. Explicado de una manera
más sencilla, el niño no puede mantener su atención concentrada más allá de un
tiempo breve, luego del cual la misma es "captada" por algún estímulo
extrafocal de intensidad muchas veces subumbral para otros niños que pudieran acompañarlo. Éste
es el meollo de la morbilidad que padece y que, con práctica simplicidad, suele
llamarse "distracción".
El
exceso de actividad o hiperactividad que con frecuencia presentan estos niños
es, a nuestro juicio, una consecuencia de la citada perturbación de la
atención. Al compás de los estímulos que sucesivamente atrapan su atención
espontánea, el niño viaja de un punto a otro, incapaz de resistirse a los
mismos. Esto deviene en movimientos y acciones rápidamente cambiantes, en una
actividad más o menos incesante, que se torna molesta y de difícil contención:
así adquiere la condición de hiperactivo. Lo más común es que padres y hermanos
noten primero la hiperactividad en la vida doméstica, descubriéndose, como un
agregado, la atención dispersa en el desempeño escolar. Efectivamente, los
maestros se encuentran frente a un niño inquieto y distraído a quien le cuesta
seguir los temas tratados en clase y que con frecuencia termina por movilizar a
los compañeros que tiene a su lado. Llegan así a manifestarse los dos problemas
que más repercuten en el transcurso de su escolaridad: bajo rendimiento en el
proceso de aprendizaje (calificaciones insuficientes) e incumplimiento de las
normas establecidas (faltas disciplinarias).
Si
bien la deficiencia atentiva y el comportamiento
hiperactivo son los dos elementos clínicos más relevantes, no es infrecuente
observar en estos niños rasgos de impulsividad que los hace propensos a los
accidentes y exagerados en algunas respuestas conductuales, muy visible esto
sobre todo en el ámbito familiar.
El
cuadro que llegan a configurar los niños que padecen este trastorno puede
completarse con manifestaciones de retraso psicomotor y déficit cognitivo:
torpeza en la ejecución de actos simples, dificultad objetiva en el desarrollo
de la escritura y un retardo específico en la adquisición del lenguaje. Sin
embargo, en la mayoría de los casos, las carencias descriptas no van
acompañadas de deterioro del cociente intelectual (CI), el cual es
habitualmente normal o superior. Algunos niños con esta patología,
proporcionalmente pocos, pueden presentar enuresis.
Para
acabar un poco mejor la idea que intentamos transmitir, puede concluirse que
los síntomas principales que presentan los niños afectados por este trastorno
son: deficiencia de la atención o atención dispersa, hiperactividad (no siempre
presente) e impulsividad. El déficit atencional –para
nosotros, el síntoma fundamental– se pone en evidencia en aquellas situaciones
que requieren atención sostenida, como ser: atender en clase las explicaciones
de un profesor, estudiar un texto o hacer las tareas en su casa. Así, el
trabajo escolar se torna descuidado, desorganizado e incompleto. Este síntoma
también se nota por la notoria dificultad en seguir las reglas de un juego
estructurado. La hiperactividad suele manifestarse en la imposibilidad de
permanecer sentado largo rato (moviéndose continuamente en el asiento), correr
con mucha frecuencia, molestar a sus compañeros de clase y manipular objetos
sin finalidad determinada. La impulsividad queda evidenciada en cierta
precipitación visible en determinadas oportunidades: comentarios fuera de
lugar, emisión de respuesta antes que se haya completado la pregunta, no
terminar de escuchar las instrucciones de una tarea antes de iniciarla,
interrumpir abruptamente la exposición de la maestra o de un profesor,
interferir las tareas de otros niños en clase o la imposibilidad de esperar su
turno en un juego colectivo.
Constituido
el cuadro clínico con las características expuestas, una visión global permite
ver un niño con falta de persistencia en aquellas actividades que requieren la
participación de procesos cognitivos, tendencia a cambiar de una actividad a
otra sin terminar ninguna, actividad desorganizada y/o excesiva con
dificultades durante los años de escolaridad (bajo rendimiento en el
aprendizaje y problemas de conducta) y una actitud general de descuido. Suele
incurrir en transgresiones con bastante frecuencia, aunque sin premeditación.
No es raro que tenga un comportamiento social indiscreto, desinhibido y
molesto. El descontrol, casi constante, resulta previsible, por lo cual genera
desconfianza e irritación en padres y maestros, así como rechazo en hermanos y
compañeros, lo que hace que tienda a convertirse en un niño aislado. El fracaso
escolar y el aislamiento, sumados a la correcta percepción de la realidad y de
sus limitaciones frente a ella, pueden provocarle acentuados sentimientos de
frustración con importante afectación de su autoestima.
Generalmente
las dificultades de estos pacientes persisten durante los años de escolaridad y
adolescencia, con una gradual mejoría de la deficiencia atentiva
y de la hiperactividad al ir avanzando hacia la edad adulta. Una vez alcanzada
ésta, en pocos casos permanece alguna sintomatología residual. Sin embargo, la
espontánea evolución favorable con el progreso de la edad no debe inducir a una
suerte de conformismo e inercia por parte de los padres (principalmente) y del
profesional médico, por cuanto existe una alta probabilidad de establecimiento
de complicaciones secundarias de difícil resolución: baja autoestima y conducta
inadaptada al medio social.
Dicho
con anterioridad en forma accidental, es conveniente ahora insistir y dejar en
claro que no siempre el déficit atencional en el niño
va acompañado de hiperactividad. No es infrecuente que esta perturbación atentiva se manifieste en niños cuyo nivel de actividad
permanece sin modificaciones significativas respecto de lo esperable para su
edad.
Material y métodos
Se
procedió a realizar una selección randomizada de 340
historias clínicas de pacientes atendidos por primera vez en consulta privada (Dres. H.L. Mesones y T.A. Rosan) entre el 1º de enero
de 1992 y el 31 de diciembre de 1996, lo cual representa un período de 5 años.
De entre ellas se obtuvieron 56 historias clínicas de pacientes con diagnóstico
de ADD/ADHD, correspondiente a un grupo etario de
entre 6 y 20 años cumplidos, esto es, de 6 a 19 años inclusive. El seguimiento
evolutivo en base al tratamiento instituido tuvo un mínimo de 6 meses y un
máximo de 2 años, aunque la mayoría de los pacientes fueron controlados durante
períodos más prolongados. En todos los casos se solicitó a los padres y a los
pacientes adolescentes que se abstuvieran de informar a los docentes (maestros
y profesores) sobre el tratamiento en curso, a los efectos de recabar
oportunamente la opinión de los mismos en cuanto al rendimiento en el
aprendizaje y a la conducta de los alumnos.
Los
estudios de neuroquímica cerebral se realizaron en el
Laboratorio de Bioquímica de los Dres. Spatz (Buenos Aires), sin que los profesionales de dicho
Laboratorio tuvieran dato alguno de la clínica de los pacientes a los que se
les efectuaron las determinaciones de metabolitos urinarios. Las sustancias que
se tuvieron en cuenta para este estudio, detectadas y
cuantificadas en orina de 24 horas, son las siguientes:
Feniletilamina (FEA)
Adrenalina (A)
Noradrenalina (NA)
Dopamina (D)
Los
métodos de laboratorio utilizados para el dosaje
urinario de las citadas sustancias son:
1.
Para Feniletilamina: Método de Spatz
2. Para Adrenalina: Método de Mattock
3. Para Noradrenalina: Método de Mattock modificado
4. Para Dopamina: Método de Mattock modificado
En
aquellos casos (2 pacientes) que presentaron en su cuadro clínico elementos que
podían sugerir algún compromiso de las funciones cognitivas y/o de la sensopercepción, se solicitó al Laboratorio la
determinación urinaria de N,N-dimetiltriptamina (DMT), siendo positivo el hallazgo de
este metabolito indólico anómalo (HC Nº 6.239 y
HC Nº 6.812). Su detección y cuantificación en orina de 24 horas se
realizó mediante Cromatografía Gaseosa.
Discusión
En
primer lugar cabe destacar una supremacía en la incidencia de este trastorno
sobre el sexo masculino, en una proporción aproximada de 7 a 3. La edad
promedio de la población estudiada (11,98) nos señala el hecho de que las
consultas de primera vez se efectuaron de modo tardío. Esto puede entenderse
como:
1.
Una dificultad de los padres en reconocer o aceptar la existencia de la
patología, traduciéndose en una lamentable tardanza en acudir a la consulta
psiquiátrica, y
2.
Una tendencia de los padres en recurrir primero a profesionales de otras
especialidades, como ser pediatras, clínicos generales, psicólogos o
neurólogos.
Es
también evidente que la forma de presentación de este trastorno se acompaña
mayoritariamente de hiperactividad, esto es, déficit atencional
con hiperquinesia (ADHD), guardando una relación
aproximada de 3 a 1.
La
existencia simultánea o antecedentes de trastornos esfinterianos
se observa en una proporción (16,07%) que bien puede considerarse como
significativa: alrededor de 3 por cada 20 casos.
Otro
elemento casuístico que resulta interesante resaltar, es que 10 pacientes
resultaron pertenecer al mismo grupo familiar primario: 5 pares de hermanos
(17,85%), proporción ésta que no nos permite efectuar inferencia alguna, pero
que no deja de llamar la atención.
En
cuanto al dosaje de metabolitos urinarios, es
evidente que tales mediciones colaboran accesoriamente para el diagnóstico
(sobre todo en los casos de ADD), pero su aporte principal consiste en
objetivar la existencia de una deficiencia de sustancias neurotransmisoras en
el SNC, mostrando así el sustrato neurobiológico, a nivel biomolecular,
de este trastorno.
Así,
la feniletilamina se encuentra por debajo del rango
normal en 51 pacientes de la muestra y 47 de ellos con valores de excreción
urinaria "bajos" o "muy bajos", esto es, en un 83,93% de la
población estudiada.
Los
resultados ponen de manifiesto, además, que la adrenalina está francamente
disminuida es este grupo de pacientes, concretamente en 48, es decir en un
85,71% de ellos.
Por
su parte, la noradrenalina se halla por debajo de los valores normales en 38
pacientes, lo cual representa un 67,86% de la muestra.
En
cuanto a la dopamina, su excreción urinaria también está reducida, siendo 48
los que presentan mediciones con valores "bajos", o sea el 85,71% de
los pacientes.
No
podemos pasar por alto el hecho de que 5 pacientes presentaron valores de feniletilamina dentro del rango de normalidad y que otros 4
tuvieron mediciones de esta sustancia en orina con valores muy próximos al
mínimo estandarizado. Aquí es válido rescatar los casos de las historias
clínicas identificadas con los números 6.227 y 6.644: en ambos las "catecolaminas" se hallan francamente aumentadas,
estableciéndose así un desnivel en el perfil de cada una de las mediciones, lo
cual determinaría una disminución "relativa" de la concentración de feniletilamina. Si bien lo expuesto no pasa de ser
especulativo, la repetida aparición de este "perfil" biológico –que
hemos observado a lo largo de los años en la práctica asistencial– y la
innegable participación interactiva y equilibrada de diversos neurotransmisores
y neuromoduladores en el mantenimiento del normal
funcionamiento cerebral, permite efectuar dicha interpretación sin que resulte
una temeridad.
Con
respecto a la terapéutica aplicada, es muy significativo que el 37,50% de los
pacientes fueron tratados exclusivamente con "precursores de las aminas biógenas cerebrales", lo cual implica haber evitado la
administración de fármacos psicotropos –con los
eventuales efectos adversos que pueden provocar– en una población de pacientes
compuesta en buena parte por niños. Corresponde destacar que sólo 5 pacientes
(8,93%) fueron tratados con "estimulantes centrales" y
"neurolépticos", los cuales en tratamientos más o menos prolongados
pueden llegar a presentar efectos adversos nada despreciables. De éstos, 2
recibieron Trifluoperazina en bajas dosis por
presentar eliminación urinaria del metabolito indol
N-dimetilado anómalo N,N-dimetiltriptamina.
Luego,
los resultados de este estudio muestran que aquellos pacientes que necesitaron
el agregado de fármacos psicoactivos a la
terapéutica, fueron tratados preferentemente con antidepresivos: 66,07%, de los
cuales un 55,36% con "tricíclicos".
Por
último, conviene hacer referencia a los 9 pacientes con antecedentes o
manifestación actual de enuresis y/o encopresis. Si
bien 2 de ellos respondieron favorablemente a la terapéutica exclusiva con
"precursores de las aminas biógenas", es un
hecho destacable la necesidad de recurrir a los "tricíclicos"
–especialmente la Imipramina– por su probada eficacia
para estas complicaciones.
Como
comentario final, proponemos que la terapéutica del Trastorno por Déficit Atencional con/sin Hiperquinesia
(ADD/ADHD) sea realizada, en carácter de primera elección, con
"precursores de las aminas biógenas
cerebrales", recurriendo en un segundo momento –con mayor o menor
prontitud en función de la respuesta– a los antidepresivos tricíclicos
(preferentemente Imipramina y Clorimipramina),
dejando la prescripción de los estimulantes centrales y Carbamazepina
como último recurso. En cuanto a la utilización de neurolépticos, entendemos
que éstos no deben indicarse en el tratamiento de esta entidad clínica, salvo
raros casos de severo descontrol conductual y/o presencia de N,N-dimetiltriptamina
(metabolito neurotóxico) en orina.
Bibliografía
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5. Lie, N., "Follow-ups of children with
Attention Deficit Hyperactivity Disorder", Acta
Psychiatrica Scandinavica,
Supplementum Nº 368, vol. 85, 1992.
1. Este trabajo
fue presentado en el VI Congreso Brasileño de Psiquiatría Clínica y
Congreso de Psiquiatría Clínica del Mercosur,
Curitiba, Brasil, 28 al 30 de agosto de 1997.
2. Médicos
Psiquiatras. Paraguay 631, 1º "A", (1057) Buenos Aires, Argentina.
Fax 54–1–315–4314.