Publicado en “Medicina Global”

¿Qué es el síndrome de fatiga crónica?

Con este nombre se designa a un trastorno de etiología desconocida cuyo síntoma nuclear es una intensa sensación de cansancio físico y mental que disminuye notablemente el rendimiento laboral, intelectual y altera la vida social. En general, afecta en mayor proporción al sexo femenino, predomina notoriamente en la raza blanca, y la edad promedio de inicio se sitúa alrededor de los 30 años.
Desde una perspectiva histórica, el concepto está relacionado con las descripciones de neurastenia y psicastenia de Janet efectuadas a fines del siglo pasado y principios del actual, con las que guarda una estrecha relación, lo que hace pensar que tal vez no se trate de una enfermedad nueva, sino de una interpretación distinta de un cuadro ya existente.
El interés actual por este tema se inicia en 1984, cuando en el estado de Nevada, Estados Unidos de Norteamérica, surge una epidemia de fatiga intensa y prolongada que genera en los pacientes afectados gran discapacidad para su rendimiento habitual, lo que contrasta con la pobreza de signos objetivos de enfermedad. Cuatro años más tarde, los Centros para el Control de Enfermedades (Centers for Disease Control) ubicados en Atlanta, Georgia, establecieron criterios diagnósticos para el reconocimiento de la nueva entidad.

Criterios diagnósticos

Criterios mayores:

1) Aparición brusca de fatiga -persistente, recidivante o ambas- en una persona que no tiene antecedentes de síntomas similares. La fatiga no mejora con el reposo, y es lo suficientemente severa como para disminuir el promedio de actividad diaria al 50% durante los últimos 6 meses.
2) Exclusión de toda patología orgánica o psíquica que pueda generar sintomatología similar.

 

Criterios sintomáticos menores:

1) Fiebre baja o moderada, con escalofríos o no, referida por el paciente.
2) Dolor de garganta, odinofagia o ambos.
3) Debilidad muscular generalizada.
4) Adenopatías dolorosas, cervicales o axilares.
5) Mialgias.
6) Fatiga posterior a un esfuerzo (fatiga generalizada que se extiende por 24 horas o más luego de la realización de un esfuerzo o un ejercicio, y que hubiera sido tolerado fácilmente antes de la aparición de la enfermedad).
7) Cefaleas (difieren en tipo y severidad a las que pudiera haber padecido el paciente antes de la aparición de la enfermedad).
8) Artralgias migratorias sin artritis.
9) Alteraciones de las funciones cognitivas (excesiva irritabilidad, sensación de confusión, enlentecimiento del pensamiento, dificultad de concentración, déficit de atención, alteraciones de la memoria, sensación de mareo y vértigo, fotofobia, alteraciones visuales sin causa oftalmológica reconocida).
10) Alteraciones del sueño, como dificultad de conciliación, despertares frecuentes y sensación de sueño no reparador.
11) Comienzo agudo o subagudo de la sintomatología.

Criterios físicos menores:

1) Fiebre leve a moderada (37,6 - 38,6 ºC), comprobada por el médico.
2) Faringitis o inflamación no purulenta de las mucosas del tracto respiratorio superior.
3) Linfadenopatías (ganglios linfáticos palpables y dolorosos).
Para establecer el diagnóstico de síndrome de fatiga crónica se requiere el cumplimiento de los 2 criterios mayores y por lo menos 8 de los menores sintomáticos, o bien 6 criterios menores sintomáticos y 2 criterios físicos menores.

Hipótesis etiopatogénicas

a) Infección viral: entre los grupos virales tenidos en cuenta como potenciales agentes causales, el que ocupó el primer lugar fue el de los herpesvirus, y dentro de este grupo el de Epstein Barr, asimilable a una especie de mononucleosis infecciosa crónica. Investigaciones posteriores permitieron descartar esta causa y actualmente se estudian otros virus de este grupo, como el citomegalovirus. Algunos investigadores desviaron su atención hacia otros grupos víricos como los enterovirus y los retrovirus.
b) Disfunción del sistema inmune: algunos investigadores sugieren que en el síndrome de fatiga crónica existen indicios que denotan un compromiso sostenido del sistema inmune. Desde el punto de vista clínico mencionan la frecuencia de manifestaciones alérgicas como faringitis y bronquitis no purulentas a repetición, rashes cutáneos y una hiporreactividad para las intradermorreacciones. Desde el punto de vista de los análisis de laboratorio, entre los hallazgos más consistentes se menciona una disminución de la actividad de las células citocidas naturales (natural killer cells) y de la inmunoglobulina G en sus distintas fracciones; y por otro lado, un aumento de los complejos inmunes circulantes, linfocitosis atípica y aumento de las citocinas plasmáticas.
c) Disfunción hipotalámica: algunas investigaciones sostienen que podría existir una disminución de la actividad de la corticotrofina y del cortisol basal. Por otro lado, se ha sugerido que habría un aumento de la sensibilidad de los receptores serotoninérgicos hipotalámicos.
d) Trastorno psiquiátrico primario: algunos autores sugieren que el síndrome de fatiga crónica sería una variante atípica de un trastorno psiquiátrico, debido a su frecuente asociación con la depresión mayor y con los trastornos de ansiedad.
e) Trastorno primario del sueño: algunos investigadores postulan que una alteración primaria del sueño, debida a la disfunción de las vías serotoninérgicas, sería la causa del síndrome de fatiga crónica. También se ha estudiado un trastorno similar denominado fibromialgia, que suele ser visto por los reumatólogos y consiste en una profunda fatiga, letargia, mialgias con puntos dolorosos específicos, alteraciones del humor y sueño no reparador.
Estas cinco hipótesis etiopatogénicas no deberían considerarse como entidades diferentes, sino que por el contrario se encontrarían interrelacionadas, independientemente de cuál fuere la causa primaria.

Diagnósticos diferenciales

Para realizar el diagnóstico de síndrome de fatiga crónica deben descartarse otras patologías que también cursan con fatiga intensa y de larga evolución, como se detallan en el cuadro.

Trastornos de ansiedad generalizada, somatización, fibromialgia y depresión.
Su relación con el síndrome de fatiga crónica

El síndrome de fatiga crónica es un trastorno caracterizado por una fatiga intensa de al menos seis meses de evolución. La etiología es desconocida, aunque se sugieren probables causas se origen biológico y psicológico. Más del 50% de las personas afectadas por el síndrome cumplen con los criterios diagnósticos de depresión leve o moderada, y raramente severa. Debido a la asociación frecuente de la enfermedad con la depresión, algunos autores han sugerido que el síndrome de fatiga crónica podría ser una variante atípica de la depresión; pero lo que aún no queda claro es si los síntomas depresivos son causa, consecuencia o simplemente variables asociadas de esta enfermedad crónica e incapacitante. Si bien los resultados observados en cuanto a la asociación entre el síndrome de fatiga crónica y la depresión son variables, en la mayoría de los estudios la prevalencia de depresión mayor es alta, y lo que varía es la relación entre el primer episodio de depresión mayor y el inicio del síndrome de fatiga crónica. En algunos casos, el inicio de la depresión es anterior, en otros posterior o simultáneo al inicio del síndrome de fatiga crónica.

Las conceptualizaciones previas del síndrome de fatiga crónica como una variante atípica de depresión (no reconocida como tal y con rasgos somáticos), parece sobresimplificar la cuestión, produciendo una superposición entre los trastornos afectivos y los trastornos de ansiedad.

El eje hipotalámico-hipofisario-adrenal ha sido investigado tanto en el síndrome de fatiga crónica como en la depresión. En un estudio se pudo demostrar que por la mañana los pacientes con síndrome de fatiga crónica no asociado a enfermedad psiquiátrica muestran niveles bajos de cortisol; en cambio, los niveles se encontrarían elevados en los pacientes con depresión (estos hallazgos corresponden a mediciones hechas en plasma, sin embargo, la medición realizada en saliva sería más específica y menos invasiva para medir el cortisol libre y biológicamente activo). Las mediciones realizadas por la noche muestran que los niveles de cortisol son significativamente más bajos en los pacientes con síndrome de fatiga crónica que en los pacientes con depresión. A su vez, los pacientes con síndrome de fatiga crónica independientemente de la asociación o no con depresión leve o moderada, también presentan una hiposecreción nocturna de cortisol. Estos hallazgos probarían que el síndrome de fatiga crónica sería bioquímicamente distinto de la depresión. Sin embargo, se requerirán mayores investigaciones para poder confirmar si la función anormal del eje hipotálamo - hipófisis - adrenal de los pacientes con síndrome de fatiga crónica es una disfunción primaria o secundaria a alteraciones en la neurotransmisión central (serotonina, adrenalina), o bien un epifenómeno que se expresaría como resultado del estilo de vida o como consecuencia de fenómenos fisiológicos, psicológicos, psíquicos o ambos.

Históricamente, el síndrome de fatiga crónica era considerado como una variante atípica de un trastorno psiquiátrico; en la actualidad, se estima que serían los mecanismos etiopatogénicos, fisiopatológicos o ambos que tendrían en común el síndrome de fatiga crónica con otros trastornos como la depresión mayor y la fibromialgia.

Según una investigación, los pacientes que padecen síndrome de fatiga crónica son en su mayoría mujeres, cuya edad promedio se encuentra alrededor de los 36 o 37 años, en general desocupadas, o bien con licencias y beneficios sociales por enfermedad temporaria, o discapacidad permanente, en general pertenecientes a la clase media y trabajadora, y con escaso nivel de educación.

Al compararse un grupo de pacientes con síndrome de fatiga crónica asociado a fibromialgia con casos no asociados, se observó que en el primer grupo el porcentual de mujeres afectadas era significativamente alto; pero no se encontraron diferencias en las variables sociales y profesionales, clínicas ni psicopatológicas, por lo que se postuló que podría tratarse de dos entidades somáticas con rasgos comunes. Lo mismo ocurrió en los casos con síndrome de fatiga crónica asociado al trastorno de somatización, donde la proporción de mujeres también era significativamente elevado; pero la mayor duración de la enfermedad y los altos niveles de comorbilidad psiquiátrica, sugieren que los mecanismos etiopatogénicos involucrados serían distintos.

Uno de los principales hallazgos de estos estudios es la prevalencia extraordinariamente alta de trastornos de ansiedad generalizada asociada al síndrome de fatiga crónica. Su cronicidad, la edad temprana de inicio, y el patrón de comorbilidad (frecuentemente con trastornos de angustia y de somatización), sugieren que la ansiedad generalizada sería un factor predisponente para el desarrollo de una amplia gama de trastornos emocionales y posiblemente también para el desarrollo del síndrome de fatiga crónica. Asimismo se pudo demostrar una alta incidencia del síndrome de intestino irritable y del fenómeno de Raynaud en pacientes con síndrome de fatiga crónica asociado al trastorno de ansiedad generalizada. Ello indicaría que estos pacientes sufren de ansiedad crónica, trastornos psiquiátricos y cuadros somáticos asociados. La impresión clínica es que la ansiedad y la fatiga serían, ambas, resultantes de conflictos psicológicos subyacentes no resueltos, entre los altos niveles de autoexigencia relacionados con las expectativas personales y necesidades afectivas reprimidas. Esto traería como consecuencia tensiones musculares, psíquicas, estrés emocional y una tendencia hacia la declinación en todas las actividades. Los fenómenos de despersonalización y desrealización tampoco son infrecuentes, pero se darían en ausencia de sintomatología psicótica o ataques de pánico, y en estados de fatiga extrema. En general, el síndrome de fatiga crónica no estaría asociado con el síndrome de estrés postraumático, pero su relación con los trastornos de somatización y los de angustia (panic disorder) es elevada.
A su vez, también es importante destacar que existe una minoría significativa de pacientes con síndrome de fatiga crónica no asociado a trastornos psiquiátricos, lo que sugiere que esta enfermedad no podría ser enteramente explicada a través de estos trastornos. Sin embargo, su prevalencia es alta. Según este estudio, la prevalencia del trastorno de somatización fue estadísticamente destacable, no así la asociación con los trastornos de angustia.

Aspectos terapéuticos

Los posibles tratamientos del síndrome de fatiga crónica involucrarían distintos aspectos relacionados con las hipótesis etiopatogénicas.

Su terapéutica, que aún no está definida de manera precisa, exige la colaboración de un equipo interdisciplinario de clínicos, infectólogos y psiquiatras. La orientación psicológica tendiente a reducir el estrés, orientar a la familia y abordar la psicopatología del paciente ocupa un lugar predominante. Los agentes ansiolíticos como el bromazepam podrían estar indicados en los casos en que el síndrome de fatiga crónica se encuentra asociado con el trastorno de ansiedad generalizada ya que este fármaco, en dosis de 4,5 mg fraccionado en tres tomas, es efectivo en el tratamiento de los trastornos de ansiedad generalizada. Produce mejoría del componente psíquico y conductual de la ansiedad, pero es particularmente efectivo en el tratamiento de los síntomas somáticos (cardiovasculares, respiratorios, vasomotores, neurológicos, gastrointestinales, sexuales y ginecológicos, musculares, dermatológicos). Con el uso de bromazepam también se observa mejoría en los trastornos del sueño, menor tensión e irritabilidad, disminución de los síntomas fóbicos, obsesivos y del ánimo deprimido, además de mejoría en los hábitos alimentarios y sexuales. Todo ello llevaría al restablecimiento de la actividad y de las interacciones del paciente con el medio familiar y laboral. En general es de una alta eficacia, muestra una buena tolerancia y la frecuencia de aparición de efectos adversos es por lo común baja. Sin embargo, se deberá tener en cuenta el riesgo potencial de dependencia y abstinencia, por lo que no deberá usarse por períodos prolongados. Los antidepresivos, especialmente los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS), son drogas de primera elección en el tratamiento del síndrome de fatiga crónica, y son particularmente efectivos en el tratamiento del componente psíquico de la ansiedad, en aquellos casos en que el síndrome de fatiga crónica se asocia con cuadros de ansiedad.

Referencias

Journal of Affective Disorders
47: 191-194, 1998.
Acta Psychiatrica Scandinavica
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Revista Argentina de Psiquiatría Biológica
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