LA REEDUCACION DE LA
FAMILIA EN EL PROCESO DE REHABILITACION DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS
Prof. Dr. Humberto Guajardo
Sáinz. Psiquiatra. Director Programa de formación de "Técnicos en
Prevención y Rehabilitación de Personas con Dependencia a drogas".
Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas..
Prof. Sra. Diana Kushner
Lanis. Antropóloga. Coordinadora Académica Programa de formación de
"Técnicos en Prevención y Rehabilitación de Personas con Dependencia a
Drogas". Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas.
Introducción.
Uno de los aspectos más
importantes en el proceso de rehabilitación del adicto es la intervención que
debe realizarse con el grupo familiar. Es preciso señalar que la familia del
adicto se ve afectada seriamente durante todo el período en que se fue
desarrollando la adicción.
Se ha descrito que las familias
de adictos desarrollan una serie de alteraciones que derivan en importantes
aspectos de disfuncionalidad. Uno de los problemas más serios que deben
enfrentar son las intensas y frecuentes manipulaciones que reciben del adicto.
Por otra parte se distorsionan los sentimientos del grupo generándose en
algunos sobreprotección, rabia, angustia, temor todo lo cual favorece en uno o
varios miembros del grupo del fenómeno de la codependencia que ha sido descrito
por diversos autores.
Queremos comunicar nuestra
experiencia en el trabajo durante un año con familiares de personas adictas en
procesos ambulatorios y de internación en la Comunidad Terapéutica CREA Chile.
Se ha señalado que el éxito del
tratamiento en Comunidades Terapéuticas y en los grupos de autoayuda se debería
al hecho que personas ex –adictas desarrollan las técnicas del proceso de
rehabilitación del adicto. En nuestro caso pensamos que nuestra condición de
padres de un ex –adicto y de haber vivido la mayoría de las experiencias de las
familias que han sido afectadas por la adicción facilitaron nuestro trabajo con
los familiares generando una intensa relación entre ayudadores y ayudados,
similar a lo que se ha descrito como la relación paciente – terapeuta en las
variables inespecíficas de la psicoterapia.
A pesar de que las
características del trabajo con las familias podrían hacer pensar que se trató
de una terapia familiar, creemos que resulta más adecuado hablar de un proceso
de Reeducación Familiar. Creemos que este término traduce mejor las
características del trabajo realizado. En realidad no se trabajó con cada
familia en forma separada sino que se trabajó con varias familias en forma
simultánea, no obstante se utilizaron técnicas de psicodrama, dinámicas
grupales, instrumentos de autoevaluación, expresión y manejo de los afectos
etc...
La experiencia que a
continuación entregamos busca sistematizar el trabajo a realizar con los
familiares durante la rehabilitación del adicto y mostrar las conclusiones
respecto a las principales alteraciones que debe enfrentar la familia de un
adicto.
METODO
Las actividades se desarrollaron
mediante reuniones quincenales de dos horas de duración cada una. A estas
reuniones fueron invitados todos los familiares de los adictos en
rehabilitación tanto en programas ambulatorios como de internación en la
Comunidad Terapéutica CREA Chile.
Las reuniones contaron con una
asistencia promedio de 50 a 60 familiares en cada una. Los grupos fueron
abiertos de manera que cada cierto tiempo ingresaban familiares nuevos y
algunos más antiguos distanciaban su asistencia.
Los familiares antiguos ya más
capacitados acogían a los más nuevos generando un proceso de contención muy
importante en las primeras sesiones.
Junto a los encargados de las
sesiones, siempre asistieron miembros del equipo clínico de la Comunidad
terapéutica quienes participaron activamente en las sesiones.
CONTENIDO DE
LAS SESIONES
Diferentes temas fueron
abordados durante las diferentes sesiones. El orden en que los trataremos no es
necesariamente el que se siguió y muchas veces se repitieron los temas o se
volvió sobre ellos según se consideró era necesario.
Motivación y relación
terapéutica.
Basados en la importancia que
hoy se da a las variables comunes en Psicoterapia pensamos que las primeras
sesiones deben buscar crear un ambiente grato y de amistad en el grupo. Esto
puede asegurar un porcentaje importante del éxito del grupo terapéutico. Por
ello se dedicó un primer período a explicar el tratamiento al que estaba asistiendo
el familiar en rehabilitación y se despejaron las dudas que tenían los
familiares. Se dedicó un tiempo a que las personas se presentaran lo que
incluyó a los terapeutas.
A pesar que el Programa no tiene
ninguna orientación religiosa, se inició las sesiones con un pequeño
ofrecimiento o rezo realizado por cualquier persona sin importar su credo u
orientación. En el caso de personas no creyentes, esto podría simplemente
orientarse a una expresión de buenos deseos y solidaridad con el grupo.
Identificación de Mecanismos
de Abandono del proceso terapéutico.
Considerando que uno de los
síntomas más frecuentes y difíciles de manejar en el proceso adictivo por parte
de los familiares es la manipulación a la que se ven sometidos, se destinaron varias
sesiones a este tema.
Se inició su abordaje mostrando
la forma en que los residentes de un Programa dan diferentes excusas en las
primeras etapas del tratamiento para abandonarlo y retirarse.
Se mencionaba frases como:
"Me tratan mal",
"No me dan comida", "Me piden hacer aseo y cocinar",
"Me roban las cosas", "Esto no es para mí", "Yo no
estoy tan enfermo como para quedarme", "Ya es suficiente, aprendí la
lección", "Pierdo el tiempo".
Los familiares fueron invitados
a contar e identificar diferentes formas y situaciones de manipulación a las
que estaban sometidos por los residentes. Esta identificación incluyó
manipulación generada en el período de adicción previo al ingreso al
tratamiento.
En el trabajo se dividían en
pequeños grupos que discutían frases y analizaban la manipulación y
posteriormente los grupos preparaban una pequeña representación de mecanismos
de manipulación que eran presentados ante el grupo general. Fue muy interesante
constatar que en muchos asistentes se produjeron importantes cambios cognitivos
y afectivos en torno al proceso de manipulación.
Los familiares fueron instruídos
y entrenados a responder a estos problemas que mostraban los residentes
internos.
Se solicitó a los familiares que
ante una amenaza de abandono del tratamiento por parte del residente,
manifestaran una actitud firme en el sentido de no aceptarlo y de no apoyarlo.
Esta actitud debía ser tan firme como para que el residente tuviera claro que
su familia no lo aceptaría en su hogar salvo que terminara su tratamiento. Este
trabajo permitió evitar un importante porcentaje de abandonos. Se pidió a los
familiares que si el familiar abandonaba, ellos continuaran asistiendo a las
sesiones de Reeducación Familiar, lo que permitió que algunos residentes que
abandonaron su tratamiento volvieran a él ante la firme actitud de la familia.
El objetivo de este cambio de
actitud es que la persona adicta enfrente las consecuencias de sus actos y
perciba que no tiene la opción de seguir manipulando a la familia.
Cómo enfrentar los mecanismos
de manipulación.
La manipulación es uno de los
síntomas y conductas más característicos del paciente adicto. Consiste en
despertar en el interlocutor (por lo general un familiar, un amigo, compañeros
de trabajo o incluso el terapeuta), ciertas emociones de protección, lástima o
comprensión que lo lleven a obtener su deseo de mantenerse en el consumo y
evitar las consecuencias de sus actos sin asumir las responsabilidades que ello
implica.
Los familiares trabajaron en
pequeños grupos describiendo los diferentes mecanismos de manipulación en que
se vieron envueltos, en los períodos previos al ingreso a terapia. Hicieron
representaciones de las situaciones vividas. Posteriormente los observadores
daban su opinión sobres las vivencias representadas y cual habría sido la mejor
forma de enfrentarlas.
Análisis de los sentimientos
y emociones en torno al familiar.
Un factor importante en la
reeducación de los familiares es preocuparse de las emociones y afectos que les
genera el familiar. Para ello se utilizaron diferentes técnicas, pero quizá la
más importante fue pedirles que escribieran en un documento cuales eran sus
sentimientos hacia el familiar.
Diferentes emociones fueron
analizadas entre las que destacan: Pena, lástima, dolor, tristeza, rabia, culpa,
desconfianza y temor.
En las etapas previas al ingreso
del residente en muchos familiares se da una actitud de sobreprotección. En las
primeras etapas del tratamiento existe importante ansiedad y temor a que se
produzca el abandono del tratamiento. Con el paso del tiempo en los períodos
intermedio y avanzado del tratamiento, se da paso en los familiares a una
sensación de tranquilidad y seguridad. Cuando el residente está en las
últimas etapas de tratamiento, nuevamente surgen en los familiares sentimientos
de angustia y temor en especial ante la posibilidad de recaída. Esto es
analizado extensamente con los asistentes. Los temores son elaborados con
ellos. Se escucha el testimonio de familiares que ya han pasado por la
experiencia.
En esta etapa se manifiestan
emociones y sentimientos que son comunes a la mayoría de las familias:
confusión y ansiedad, temor al juicio social y familiar, sensación de fracaso
como padres o como pareja y temor a enfrentar los problemas dejándolos al
equipo clínico o a los profesionales a cargo.
Los familiares aprenden y
generan conductas orientadas a que la responsabilidad de mantener la
abstinencia es del familiar recuperado, que la institución y los terapeutas
sabrán enfrentar el problema y que los familiares deberán mantener una firme
actitud de que en caso de una recaída el residente debe volver al proceso.
Identificación de los
mecanismos que pudieron facilitar la adicción.
En esta etapa durante las
sesiones se solicitó que las familias trabajaran en pequeños grupos donde
identificaran aquellos factores que en su opinión pudieron contribuir a que se
generara el proceso adictivo.
Se les proporcionó un listado
posible de causas y de afirmaciones que orientaran a identificar estos
factores.
Posteriormente se realizó una
discusión abierta en que las personas opinaban sobre los factores elegidos y se
analizaba cómo estos factores pudieron haber influido. (Anexo 1 al final del
trabajo)
Análisis del comportamiento
familiar. Identificando al codependiente.
Uno de los aspectos más
descritos en las familias de personas adictas es la presencia entre sus
miembros de personas que juegan roles muy definidos durante el proceso.
Quizá el más conocido de estos
roles es el del coadicto o codependiente quien es una persona muy ligada
al adicto y que por sus sentimientos de cariño, afecto y sobreprotección,
termina siendo manipulado y facilitando inconscientemente el desarrollo y
mantención del proceso adictivo. El coadicto puede ser alguno de los padres, un
hermano o hermana, la pareja, un amigo etc...
Resultó impresionante comprobar
cómo esposas por ejemplo le conseguían drogas a sus cónyuges para evitar que
estos salieran o en algunos casos llegaban a consumir parte de la droga que
ellos adquirían para "disminuir" la cantidad final que consumían.
Uno de los primeros pasos
consiste en que las personas identifiquen sus propias características
emocionales (depresivo, alegre, autoritario, preocupado, cariñoso, solitario
etc.) de un listado que se les entrega (anexo 2). El objetivo es que puedan
conocer sus características de personalidad y las debilidades que pudieron
llevarlos a desarrollar la codependencia.
Posteriormente se les pidió en
trabajos grupales que identificaran de un listado las conductas de
codependencia más usadas dentro del grupo familiar. (ver anexo Nº 3).
Los familiares codependientes
recibieron feedback de otras familias y lograron sentir alivio y menos
culpabilidad al darse cuenta que los mecanismos se repetían en otras familias.
Se realizaron representaciones y
role playing tendientes a mostrar cómo se pudieron haber implementado conductas
alternativas a la codependencia.
A pesar que el trabajo en esta
etapa estuvo destinado a identificar al co-dependiente, durante el desarrollo
de las sesiones fue posible identificar otros roles paralelos al
co-dependiente, con importantes significados en el proceso adictivo. Uno de
estos roles es el que llamamos "pseudo-víctima" que se refiere
a una persona que ejerce una actitud inquisidora o enjuiciadora de la persona
adicta. Manifiesta agresión, control y un aparente "no dejarse
manipular" por el adicto. Generalmente con su actitud incrementa las
conductas del co-dependiente, lo que tiende a insegurizar al "pseudo
víctima" y a insistir en sus actitudes agresivas. Generalmente hay
mensajes ocultos como "eres inconsciente con nosotros" "no nos
vas a destruir" "mira lo que me haces después de todo lo que hice por
ti". Este es uno de los roles importantes de identificar dentro del
proceso de reeducación familiar a objeto de que el co-dependiente deje de
sentirse presionado por el "pseudo-víctima".
Resulta importante señalar que
en la identificación de estos roles es posible detectar que algunos miembros
del grupo familiar asumen un rol de espectadores no comprometidos, generando
un distanciamiento del proceso y evitando acercarse al la persona en
rehabilitación. Estas personas tienen diferentes motivaciones: no sufrir,
sentirse agredidos u ofendidos por su familiar, o sentir inseguridad frente al
interés que despierta para el grupo familiar la persona en tratamiento.
Búsqueda del co-terapeuta.
En las etapas finales del
proceso de reeducación familiar, se busca encontrar la o las persona que
colaboren activamente en el proceso terapéutico de una manera activa y
adecuada. Se requiere identificar en la familia valores, mecanismos de defensa,
afectos y sistemas de comunicación que sean apoyo permanente para facilitar el
crecimiento individual y colectivo.
El co-terapeuta tendrá
que identificar conceptos como:
- Saber reconocer pequeños detalles que puedan ser de alta
significación sintomatológica.
- Tener conciencia de actitudes de victimismo
- No ceder ante las manipulaciones
- No manipular para conseguir seguir adelante
- No generar alianzas o pactos por aparentes beneficios del
tratamiento
- Potenciar a la familia como acompañante del proceso
terapéutico
- Ser un buen comunicador. Lo que se comunica y qué se
comunica.
- Identificar y anticiparse a situaciones conflictivas
El co-terapeuta debe asumir las siguientes acciones:
- Retomar un rol de autoridad y voz de alerta frente a las
disfunciones familiares
- Armonizar los encuentros familiares
- Trabajar la resolución de problemas en el marco familiar
- Ocupación del tiempo libre
- Solucionar los factores de riesgo generados por el
ambiente familiar.
El Co-terapeuta puede ser cualquier persona del grupo
familiar, incluso un ex co-adicto. Lo importante es que tengamos claro que
entiende y supera sus problemas y debilidades que lo llevaron a colaborar en el
proceso adictivo.
Frente a los familiares que adoptan un rol de distanciamiento se
debe mantener una actitud de calma, evitando insistir o generar
culpabilizaciones. En la mayoría de los casos el conflicto y la actitud va resolviéndose
con el paso del tiempo al recuperarse las confianzas perdidas.
Refuerzo de conocimientos adquiridos.
Los familiares antiguos ven reforzados sus conocimientos
adquiridos, al volver en muchas situaciones a rediscutir muchos de los temas ya
planteados. El entregar sus conocimientos y consejos a los familiares mas
nuevos que se van incorporando al grupo, afianza sus conocimientos y les
proporciona un fuerte sentimiento de solidaridad hacia los demás.
Otro de los elementos que se entregó a las familias fue el
facilitar la generación de mecanismos o redes protectoras en el entorno
familiar que facilitaran posteriormente el proceso de reinserción.
Proceso de reinserción
Se destinaron algunas sesiones a discutir con las familias una
serie de elementos que pueden facilitar el proceso de reinserción a la vuelta
al hogar entre los que se destacan:
1. Crear una estructura de encuentro en un marco de
seguridad en : afectos, recreación, comunicación, espacios libres y tiempos
personales.
2. Mantener las normas impartidas por la comunidad
orientadas a comportamientos en: situaciones permitidas, privacidad, recato en
la vestimenta de la familia, respeto, valores.
3. Respetar espacios: respeto de sus propiedades,
dormitorio, ropas, efectos personales, hacer respetar las pertenencias de otros
miembros de la familia.
4. Otorgar espacio para sentirse acogido y con la
responsabilidad de cada familia de dar y recibir: dar tiempo para escuchar,
compartir espacios comunes con la familia, atender y ser atendido.
5. Permitir la valoración individual, para el logro de la
estabilidad emocional: reconocer cambios, reforzar conductas positiva, destacar
pequeños detalles, manifestar emociones positivas percibidas por la familia,
reforzar gestos de afecto.
6. Crear espacios que favorezcan el autocontrol y asumir sus
responsabilidades: horarios, permisos, límites, respeto a las normas, respeto
de las normas impuestas por la comunidad, no negociar actitudes, cuidar
actitudes de manipulación.
7. Eliminar funciones de proteccionismo: ocultar
información, mentir para encubrir, generar conversaciones silenciosas,
actitudes comprometedoras.
Prevención de recaída.
El tema de la recaída es uno de los que más angustia y ansiedad
genera en los familiares en especial cuando la persona rehabilitada está
próximo a reintegrarse a su familia. Se destinó el suficiente tiempo para
explicar que la recaída es un evento que puede ocurrir, que no debe significar
un nuevo quiebre familiar, que es un proceso que no se presenta en forma brusca
sino tiene toda una secuencia que puede ser evaluada.
Se entrenó a las familias en habilidades para reconocer 8 estadios
de la recaída:
1. Cambio en el estilo de vida: Se explicó que es una etapa
silenciosa, donde hay una pérdida de interés por las actividades habituales y
se pierde el estilo adquirido durante el tratamiento.
2. Tendencia a romper rutinas: Manifestación de
insatisfacción por las actividades que desempeña, inconformidad con el ingreso,
se siente presionado o cansado.
3. Adicciones sustitutas: Se explica a la familia que deben
estar atentos a consumos excesivos de café, nicotina, conductas bulímicas
etc... La adicción sustituta sería una forma de llenar espacios producidos por
estados ansiosos no identificados.
4. Comportamientos compulsivos: Actitudes comprometidas con
actos irracionales (alimentación, sexo, gastos desmedidos, apuestas)
5. Búsqueda de emociones: tendencia a imaginar situaciones
que generan expectativa y excitación, que luego se transforman en hechos
concretos.
6. Negación frente a llamados de atención: La negación es
una conducta típica del proceso adictivo que es modificada durante el proceso
de rehabilitación. En la recaída hay un proceso de olvido de los logros y
aparición progresiva de recuerdos negativos. La negación es una forma hábil de
pensamiento, va creciendo con justificaciones personales que minimizan la
gravedad de beber o consumir llegando a la negación total de sus recuerdos de
adicción.
7. Deterioro de las relaciones afectivas: Sentimiento de
soledad. Se manifiesta por aislamiento y alejamiento afectivo. El diálogo es
cortante y superficial. Puede aparecer masturbación compulsiva y búsqueda de
placer inmediato.
8. Rabia y depresión: Cambios bruscos del estado de ánimo,
explosiones de rabia y agresividad y luego cae nuevamente en desánimo. Hay
quienes postulan que este mecanismo es una forma de provocar el aislamiento y
así justificar el consumo.
CONCLUSIONES
El trabajo de reeducación familiar fue altamente productivo con el
grupo de familiares con el cual se trabajó. El grupo se mantuvo muy unido
desarrollando sus actividades en forma quincenal durante una año. En este
período se vivieron todas las experiencias descritas. Con situaciones de
abandonos de tratamiento muchas de las cuales fueron superadas con el apoyo del
grupo a los familiares. Muchos de los abandonos se reintegraron a su
tratamiento, al darse cuenta de que no les fue posible manipular a sus
familiares.
Fue posible observar que a medida que los familiares estaban más
entrenados tendieron a disminuir los abandonos y se facilitó el proceso de
reinserción de aquellas personas que terminaron sus procesos de rehabilitación.
ANEXOS
Anexo 1
Identifique cuales de estos factores pudieron ser causales en el
desarrollo del proceso adictivo de su familiar:
- Se sentía solo, buscaba amigos y pertenencia a un grupo
- Tenía la sensación de no ocupar un lugar importante en la
familia
- Se sentía solo, no tenía a quien contar sus cosas
- Inseguro, siempre copiaba las actitudes de los demás
- Siempre fue criticado, por sus padres, familiares y
profesores
- Siempre evitó integrarse a la familia
- Nunca estuvo contento, pese a no faltarle nada
- Desilusionado de la sociedad y del concepto materialista
de la vida
- Siempre culpó a los padres de sus dificultades
- No miraba el futuro, decía que había que vivir el ahora
- Siempre los demás tomaban las decisiones por él
- Siempre eludía responsabilidades
- Parecía muy celosos con otros miembros de la familia
- Primero estaban sus amigos
- Mentía sin razón aparente
- De alguna forma siempre conseguía sus objetivos
- Siempre era inconstante en sus actividades
- Parecía que todo lo aburría
- Siempre era solitario
- Parecía atraído por el peligro las aventuras y lo novedoso
- Tenía falta de valores
- Negaba la existencia de Dios
- Necesitaba desafiar a las demás personas
- Intentaba burlarse de las normas establecidas
- Quería obtener las cosas de inmediato
- No toleraba la autoridad
- No tenía capacidad de tolerar el dolor y el fracaso
Anexo 2
Señale sus cualidades o defectos más característicos:
- Depresivo - Responsable
- Exigente - Alegre
- Autoritario - Cariñoso
- Celoso - Preocupado
- Inseguro - Simpático
- Sobreprotector - Sociable
- Trabajólico - Conversador
- Desordenado - Disciplinado
- Inconstante - Obsesivo
- Permisivo - Solitario
- Distraído - Pesimista
- Cómodo - Materialista
- Explosivo - Comprensivo
- Frío-descariñado
Anexo 3
Señale cuáles de estas conductas de co-dependencia Ud. o su
familia realizaron:
- Le suplicaba privadamente
- Lloraba
- Discutía
- Trataba de medicamentarlo silenciosamente
- Fuertes amenazas
- Lo seguía y vigilaba en forma oculta
- Le pagaba deudas sin que nadie se enterara
- Le dio tarjetas de crédito para que manejara mejor su dinero
- A pesar que perdía ropa le compraba constantemente
- Le entregaba dinero para sus gastos
- Le daba dinero en calidad de supuestos préstamos
- Lo despertaba en las mañanas
- Presentaba excusas en el trabajo o en los estudios
- Justificaba Ud. su aparente enfermedad
- Trató de resolverle problemas legales
- Mintió para protegerlo de los demás
- Buscaba o enviaba a alguien para encontrarlo
- Intentaba súplicas como "me vas a matar"
- Justificaba sus salidas
- Ocultaba sus malas conductas
- Lo sobrealimentaba
- Siendo cómplice de los llamados telefónicos
- Lo defendía cuando era atacado por otros miembros de la
familia
- Evitaba que lo sancionara
- Sintiendo que el medio familiar lo presionaba en exceso
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