ALCMEON 5
La alucinosis verbal aguda
(estudio de un caso)
Dr. Ricardo Pardal
ALCMEON 1: 58, 1992
I. Descripción Clínica
La paciente I.A., de 36 años, se presenta a la Guardia acompañada por su madre
y su hija de 19 años, con un cuadro alucinatorio que lleva más de un año de
evolución en su fase actual, pero se ha ido acentuando a partir de noviembre
último (hace 5 meses) cuando su hija contrae matrimonio.
A medida que se acercaba esta fecha, la paciente fue entrando en un estado de
excitación creciente, con angustia, gran labilidad emocional, fricciones con
los familiares y conductas propias de un estado de disforia e inestabilidad.
Escuchaba la radio a todo volumen y bailaba tratando de disipar pensamientos
penosos relacionados sobre todo con la "pérdida" de su hija.
Simultáneamente percibía olores extraños ("olor a pelo quemado") y se
intensificaban los trastornos sensoperceptivos, que presentaban las siguientes
características.
Oye voces, algunas reconocibles, que repiten todo lo que se dice como un
"replay" grabado; a veces, reproducen textualmente todo un diálogo
que ha tenido la paciente momentos antes o frases oídas al pasar y que -como si
se tratara de una grabación o "playback"- se repiten como alucinación
casi inmediatamente después de oídas.
La paciente vive este fenómeno como parásito, muy perturbador e inexplicable.
Se tapa los oídos y se acurruca en posición fetal. Está taquipsíquica y trata
de explicar al entrevistador con gran logorrea que las voces le están
repitiendo a ella lo que ella misma dice y también lo que éste le pregunta así
como también todo lo que se oye, por intrascendente que sea y que este fenómeno
la está enloqueciendo (SIC).
Dice que estas voces a veces se le adelantan cuando está pensando en decir algo
o quiere escribirlo y la hacen equivocarse ("quiero escribir 'cabello' y
las voces me dicen 'caballo'). En otros momentos, las voces adquieren el
carácter del comentario de los actos ("Isabel hace ésto";
"Isabel hace lo otro") y del eco y sonorización del pensamiento. A
veces le dan instrucciones, pero siempre en relación con una acción presente
que está por ejecutar (por ejemplo: está buscando algo en su casa y una voz le
dice: "Buscá en el placard").
También ha percibido ruidos como golpeteos en un vidrio o tintineo de llaves y
alucinaciones funcionales (percepción de ruidos reales como alucinaciones).
La paciente ha ensayado algunas interpretaciones delirantes secundarias al
fenómeno ("trabajos"; "daños bnujeriles"; etc.) pero que
carecen de vigor y no se han extendido. Alguna vez llegó a pensar que alguien
la espiaba con micrófonos y luego le pasaba las grabaciones, pero desestimó
esta idea cuando notó que las voces también podían "escuchar" lo que
escribía (la paciente es dada a escribir sobre sus cosas y ha intensificado
este recurso en el afán de liberarse de las voces).
La música y otros sonidos, así como el silencio -sobre todo si nadie
habla-tienden a atenuar el fenómeno o a veces lo interrumpen.
En otro momento, notó que si escribía con símbolos dibujados (las letras según
el alfabeto naútico) las voces no lo repetían.
Al iniciarse el primer episodio -que es el que antecede al actual- las voces
eran tres y hablaban comentando entre sí todo lo que iba ocurriendo y
repitiendo lo que se decía. Actualmente, es una o dos voces que le hablan a
ella.
No se constatan trastornos de consciencia ni otros fenómenos que los referidos.
Ante la imposibilidad de internarla por falta de cama, se intenta una
medicación suave (1 amp. IM de haloperidol) y se mantiene en observación.
Sorprendentemente, al cabo de algo más de una hora, el cuadro mejora de modo
tal que permite una entrevista más pausada. La paciente está mucho más
tranquila, cede la logorrea y se muestra aliviada y sonriente. Dice que había
abandonado la medicación de mantenimiento que tenía indicada (decanoato de
haloperidol) cuando fue dada de alta hace ya más de un año, ocasión en la que
estuvo internada pocos días con un cuadro similar al actual. (La información es
confirmada por su madre y su hija). Se indica en el momento otra ampolla de
haloperidol y una de cloropromazina a fin de asegurar el sueño y se la cita en
el Servicio donde es entrevistada tres días después.
En esa ocasión, la paciente se presenta bien aliñada, sintónica con el
entrevistador, consciente de enfermedad, predispuesta al diálogo y a retomar el
tratamiento. Dice que las voces han desaparecido por completo. Conserva cierto
temor a que reaparezcan cuando oye hablar a alguien o lee un cartel, pero ha
comprobado que el fenómeno no se repite.
Rectifica la mayoría de las interpretaciones delirantes diciendo que,
obviamente, son producto de su mente y pone en duda las ideas sobre
brujería-aunque reconoce que en su casa son creencias habituales.
Il. Antecedentes
Casada a los 16 años (1969) se separa en octubre de 1983, recuperándose
aparentemente en un principio de esta situación y manteniéndose "muy
activa" (trabaja de overloquista) hasta el año 1986 en que comenzó a
"ponerse sentimental", a sentirse sola (coincidiendo con los primeros
noviazgos de su hija) hasta que un día, llegó a amenazarla con arrojarse del
balcón si salía y la dejaba sola. Sufrió un desmayo y fue trasladada a una Sala
de Psicopatología, permaneciendo tres meses internada y tratada con tricíclicos
y ansiolíticos. En esa oportunidad, engordó casi 20 kg. y siguió en tratamiento
ambulatorio hasta ser dada de alta.
A partir de allí, siguió en actividad-aunque refiere que estaba
"acelerada" ligeramente y con episodios de insomnio. En octubre de
1988 comienza a oír las voces durante su trabajo, donde dice que era muy
apreciada por su gran actividad.
En aquel momento oía la voz de su patrón que hablaba con otras personas
comentando cada cosa que ella hacía (por ejemplo:~¿Qué hace Isabel?"
"Está poniendo el hilo en la máquina", etc,).
Dice que sentía una "tristeza muy honda" y que tenía angustia y
deseos de llorar.
Así es llevada de nuevo a internación, permaneciendo unos días y mejorando su
estado con la administración de decanoato de haloperidol. Abandona el
seguimiento llegando al estado en que se presenta a la consulta actual.
lIl. Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico gira sobre algunos ejes principales de la sintomatología y la
evolución:
1 ) Antecedentes de oscilaciones periódicas de la timia, con una disposición
lábil-emotiva.
Paralelamente pasa por períodos de hiperactividad y otros de abulia. El temperamento
es afectuoso y el perfil de su personalidad es algo aniñado pero con un nivel
bueno e inteligente.
2) El síntoma central (las voces) es vivido como parásito y no está ligado a
vivencias primarias disociativas. Tiene posibilidad de ejercer crítica sobre el
fenómeno, siendo las interpretaciones delirantes a mecanismo pura y
exclusivamente alucinatorio. Estas interpretaciones se rectifican al atenuarse
o desaparecer el trastorno sensoperceptivo.
3) El contenido de las alucinaciones es anodino y no tiene carácter
expresamente persecutorio. Su cualidad sensorial es bien precisa (NO
pseudoalucinatoria) con gran exactitud en cuanto a la localización espacial de
la procedencia de las voces y su naturaleza acústica.
4) No se evidencia deterioro en la personalidad previa de la paciente, que
aparece restituída completamente en un lapso brevísimo.
En base a lo anterior y considerando los antecedentes, se barajan los
siguientes diagnósticos diferenciales a favor o en contra:
Contra un proceso esquizofrénico hablan: la edad de comienzo (34); la ausencia
de síntomas primarios disociativos (despersonalización, neotimias, etc.) y de
deterioro evidenciable (evolución en "fases" con restitución "ad
integrum"; conservación de la afectividad); el delirio está circunscripto
al momento del fenómeno alucinatorio y es secundario a él, rectificándose al
desaparecer las voces.
Si bien presenta elementos bipolares (taquipsiquia, logorrea, episodios de
abulia y depresión) la presencia de las alucinaciones excluye una psicosis afectiva
típica.
La existencia de fenómenos olfatorios, trastornos tímicos con inestabilidad del
humor y las características funcionales de las alucinaciones hablan en favor de
epilepsia no convulsiva aunque la duración de los episodios (1 año en este
caso) y la ausencia de trastornos de consciencia, automatismos, impulsividad,
etc., tiende a descartarla. El EEG resultó normal.
El carácter auditivo puro con localización espacial, la inclusión de la palabra
leída; la gran perturbación ante el fenómeno y la posibilidad de crítica y
rectificación; la vivencia como fenómeno parásito, etc. hablan en favor de una
Forma de Alucinosis Verbal Aguda (Wernicke, Schroeder, Kleist). Si bien se ha
descripto una Forma Progresiva (Parafrenia Fonémica- Kleist, Leonhard) el curso
en fases con restitución sin defecto y la presencia de bipolaridad la encuadran
entre las Psicosis Marginales o Cicloides (Kleist, Leonhard) sin descartar por
ello la probable influencia de elementos de la serie comicial.
La insuficiencia de las categorías nosográficas muestra en estos casos alguna
diversidad en las posibles categorizaciones que caben a un caso como éste vgr.:
a) Psicosis de Fases Atípicas (Bochnik) b) Psicosis Cicloide (Alucinosis Verbal
Aguda) (Kleist, Leonhard ) c) Esquizomanía ( Claude ) d) Psicosis
Esquizoafectivas (Kosanin) e) Psicosis Mixta (Kraepelin)
IV. La Alucinosis Verbal. Desarrollo histórico
La descripción de esta afección corresponde en primer lugar a Wernicke(12),
quien reconoce como antecesor suyo a Marcel ("De la folie causée par
l'abus des boissons alcoholiques" -París 1874).
Aunque hace hincapié en la forma crónica que él mismo había descripto como
adscripta a las intoxicaciones-sobre todo el alcoholismo-desliza fugazmente:
"Pero hay raros casos en los cuales el abuso del alcohol puede descartarse
con seguridad; un caso de este tipo señaló una acentuada disposición familiar a
la enfermedad mental"(12). Intenta Wernicke distinguir la Alucinosis Aguda
dependiente del alcoholismo subagudo de su "Psicosis de Angustia"
(Angstpsychose) diciendo que está menos influída por las oscilaciones afectivas
que ésta última y que en la Alucinosis, la angustia es consecuencia de la
aparición de las voces.
Es en realidad Kleist, quien desarrolla la posibilidad de este tipo de
enfermedades como entidades condicionadas por la disposición endógena y las
llama "Psicosis Autóctonas Degenerativas"(6) caracterizadas por un
curso fásico o periódico independiente de factores reaccionales y bien
distinguibles de la esquizofrenia-por un lado-y la psicosis maníacodepresiva
por otro. Es el germen de las "Psicosis Colaterales"
(Nebenpsychosen)(8) luego llamadas "Marginales" (Randpsychosen) o
Cicloides. En este grupo donde Kleists (6) incluye cuadros paranoides,
epileptoides, histeriformes y las formas confusa, de angustia-felicidad y de la
motilidad, queda incluída una Forma de Alucinosis Verbal Aguda de curso fásico.
El autor la contrapone a una Forma Progresiva (Parafrenia Fonémica de
Leonhard)' y entronca con conceptos vertidos por Schroeder, quien hablaba de
"ungewohnliche periodischen Psychosentt (psicosis periódicas poco comunes)
y evocaba el tema de la "Degeneración", como disposición
"Lábil", tal vez de origen metabólico.l° Estas ideas, no eran nuevas
en la psiquiatría, desde que Morell hablara de la "folie héréditaire"
recolectando opiniones de muchos de su época (Moreau de Tours. J. Fairet;
Trelat) y que desembocaría en la "dégénerescence mental" de Magnan.
Este concepto de "lábiles afectivos autóctonos" (Kleist (6)) no es
muy diferente en realidad de otros aparentemente discrepantes como la especial
personalidad previa de los "esquizoafectivos" de Kasanin (4) o las
"mezclas" de disposiciones que vienen arguyéndose desde Kraepelin
("Mischpsychosen" o "Psychosenmischung").
Otras conceptualizaciones "taxonómicas" posteriores dejan la cuestión
como un problema meramente clasificatorio.
A mi entender, los síntomas de cada enfermo debieran estimular al clínico a la
especulación patogenética sobre cuáles mecanismos cerebrales juegan el papel
preponderante en cada caso, con lo cual, algún día quizás, contaremos con una
Nosología psiquiátrica más precisa y confiable.
V. Hipótesis neurobiológicas. Ensayo
Parece haber en el caso que nos ocupa una perturbación funcional de la zona
sensitiva del lenguaje (recepción de imágenes verbales y proyección a zonas de
asociación). Este trastorno involucra también al lenguaje interno (recepción de
imágenes verbales del propio pensamiento) y excluye las señales visuales no
verbales (símbolos naúticos). Dicha perturbación consiste en la
"reverberación" ("eco"; "replay") de las señales
percibidas auditivamente (y secundariamente las visuales significadas como
palabras).
1 ) Cuando la paciente oye hablar, las señales llegan a la corteza auditiva
primaria y se proyectan sobre el área sensorial del lenguaje (Wernicke ) y a
sus zonas de asociación vecinas. Por alguna razón (¿?) estas señales (en un
segundo momento inmediato) se repiten textualmente (aunque sufren algún tipo de
procesamiento al variar su timbre).
2) Cuando la paciente piensa en decir algo o escribirlo, las imágenes verbales
escogidas para su expresión motriz (la cual se produce igualmente) se proyectan
con gran intensidad sobre el área auditiva y/o sobre la corteza del área de
Wernicke, produciendo la sonorización de las señales destinadas a ser
predominantemente motrices.
3) Cuando la paciente escribe, además del fenómeno anterior (selección de
imágenes verbales) al mismo tiempo lee lo que escribe y se produce el mismo
fenómeno de "sonorización", sólo que a punto de partida de un
reforzamiento por vía de la corteza visual y el pliegue curvo.
4) Todos estos fenómenos tienen su eje en el lóbulo temporal y sus adyacencias,
por lo que cabe pensar que la disfunción compromete esta estructura y
especialmente del lado izquierdo (lenguaje verbal).
5) Los fenómenos olfatorios también hablan a favor de esta localización y
seguramente, dado el estado de excitación que precede y acompaña al fenómeno,
la participación de entonaciones afectivas subcorticales (como condicionantes o
acompañantes) no son desestimables.
Vl. Evolución del caso. Tratamiento
La administración de bajas dosis de haloperidol mostró una eficacia inmediata
sobre las alucinaciones, el insomnio y la excitación, pero llevó a la paciente
a un estado de abulia que se manifestó básicamente en la actividad y no tanto
en el humor ("falta de fuerzas"). Su sustitución por tioridazina
mejoró este estado aunque sólo ligeramente. El estado de inercia provocó a la
paciente gran angustia ya que fue registrado como esencialmente corporal y le
impidió el quehacer (buscar trabajo; tareas hogareñas) y alteró la convivencia
con su familia. Durante este período permaneció en su casa durmiendo en exceso
y aumentó de peso.
Se constató el siguiente curso evolutivo longitudinal reuniendo los episodios
anteriores y el presente:
1. Si la paciente es tratada como depresiva con tricíclicos (1º tratamiento)
desemboca en estados disfóricos (insomnio, hiperactividad, labilidad) y
eventualmente en la alucinosis verbal.
2. Si la paciente es medicada como esquizofrénica (en los períodos
alucinatorios) cae en el polo depresivo, con abulia, inercia y aumento de peso.
3. La clropromazina fue el neuroléptico de elección para regular las recaídas
alucinatorias sin producir la distimia depresiva. La profilaxis con carbonato
de litio permitió equilibrar el humor sin desencadenar crisis alucinatorias con
la administración de bajas dosis de cloroimipramina.
Desde hace ya más de un año y medio, la paciente se halla estabilizada y si
bien muestra su tendencia pendular, el cuadro está bajo control con estas
medidas terapéuticas y ha sido instruída sobre las características de su
enfermedad para evitar futuros errores de diagnóstico.
Resumen
La descripción de un caso de Psicosis Fásica Bipolar Atípica muestra-según el
autor-cómo pueden confundirse estos cuadros clínicos en la práctica, con la
esquizofrenia (por un lado) y con las psicosis afectivas típicas dependientes
del círculo de la Psicosis maníaco-depresiva, ateniéndose al esquema binario de
Kraepelin.
Dichos errores diagnósticos pueden llevar a graves equivocaciones terapéuticas.
El autor ensaya hipótesis neurobiológicas para explicar los síntomas de la
paciente y hace una recopilación de las figuras nosológicas que-desde Wernicke-
han categorizado estos cuadros.
Palabras claves: Alucinosis Verbal Aguda
Zona del lenguaje
Lóbulo temporal
Bibliografía
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