Cap. 4 – Histórico da Psicoterapia Breve, seus progressos científicos e suas especificidades
Segundo Lemgruber (1984), a psicoterapia breve é uma técnica específica, que deve ser realizada apenas por terapeutas treinados especialmente para tal. Possui características próprias, e que não significam simplesmente o encurtamento de um processo terapêutico. Segundo a autora, se assim o fosse, qualquer técnica terapêutica poderia ser chamada de psicoterapia breve, desde que reduzisse o número de sessões e/ou encurtasse a duração do tratamento. Para Vera Lemgruber, apesar desses serem fatores importantes, outros aspectos vão identificar e conferir especificidade à psicoterapia breve, como (1º) o uso da técnica focal – que implica na tríade: planejamento, atividade e foco – e (2º) a vivência de “experiências emocionais corretivas” nas sessões terapêuticas.
Entretanto, como vimos em Gilliéron (1986) essa “simples” redução ou encurtamento da duração do processo como um todo ocasiona muito mais alterações na dinâmica do processo intrapsíquico e intersubjetivo de ambos os envolvidos – paciente e terapeuta – do que parece a autora considerar. Na verdade essa redução global do processo, segundo vimos, muito ao contrário do que pensa Lemgruber, é o próprio fundamento epistemológico da psicoterapia breve, e todas as outras características que a autora aponta como “especificidades” da psicoterapia breve, na verdade não o são, primeiro porque a maioria delas também são encontradas nas terapias de tempo indeterminado (na verdade, é exatamente o encurtamento do processo, o único manejo técnico que existe na psicoterapia breve, mas não nas terapias de tempo indeterminado, logo apenas essa característica pode ser a especificidade legítima da psicoterapia breve), e segundo porque o que realmente acontece é que a focalização, a maior atividade, o planejamento, etc., são o conjunto de técnicas que historicamente os pesquisadores na área da psicoterapia breve “sentiram” necessário adotar como “reação” ou “adaptação” ao encurtamento do processo como um todo.
Se observarmos com cuidado o estudo comparativo da literatura especializada sobre psicoterapia breve, o primeiro procedimento que quase todos os pesquisadores executam nesse campo é delimitar junto com o paciente o número de sessões a serem realizadas no processo. Isso quase sempre é feito durante as entrevistas preliminares, e uma vez realizado tal procedimento, como conseqüência do enquadre espaço-temporal adotado, os terapeutas responderam com mais atividade, foco no objetivo diagnóstico e a obtenção de resultados, com a preocupação de promover experiências emocionais corretivas, etc. Pensaram que apenas dessa maneira poderiam responder às exigências da nova disposição espaço-temporal. Confundiram essas conseqüências com o que poderia ser chamado de “especificidades da psicoterapia breve”, e a literatura a respeito do tema ficou contaminada como essa tendência, esquecendo-se a maioria dos autores de observar o que poderia ser uma “escuta sensível à influência do enquadre no processo”, além de negligenciarem que todos os processos apontados como “específicos” da psicoterapia breve, também podem estar presentes em outras modalidades de trabalhos terapêuticos, o que já é o suficiente para refutar a sua caracterização como “específicos” da psicoterapia breve.
Porém, eis o cerne da questão: já vimos que o manejo técnico do enquadre espaço-temporal é suficiente para exigir uma reorganização dos objetivos da psicoterapia, bem como uma revisão dos critérios de sua avaliação. Também vimos que a mudança na disposição espaço-tempo pressiona uma nova forma de organização dos conteúdos intrapsíquicos do paciente, uma nova organização intrapsíquica e técnica do terapeuta, e por retroalimentação sistêmica, uma nova organização da dinâmica da relação terapeuta-paciente. Pois bem, ocorre também que esse mesmo manejo da dimensão espaço-tempo, esse simples “encurtamento” do processo como afirma Lemgruber, tem sido o suficiente para pressionar a adoção de uma série de ajustes técnicos por parte dos seus praticantes. Decorre daí, e esse é o ponto-chave, que embora como tenha sido dito que a atividade, a focalização, a experiência emocional corretiva, o planejamento, etc. também sejam técnicas presentes nas outras modalidades de atendimento clínico em psicologia, devido à própria redução do número de sessões na psicoterapia breve, essas técnicas além de terem se tornado mais expressamente adotadas, enfatizadas e divulgadas nesse campo, elas passaram ademais a ganharem uma nova dinâmica de organização e manejo na psicoterapia breve, de forma digamos, mais dinamizada. Notamos, então, que a origem de tudo continua a se centrar no manejo técnico do enquadre espaço-temporal, e que as outras modificações técnicas são adaptações desse primeiro manejo técnico. Isso já é suficiente para afirmar que a especificidade da psicoterapia breve é o encurtamento das sessões no processo global, o que nos coloca numa posição oposta a Lemgruber (1984) e mais sintonizada com Gilliéron (1986). Para reforçar isso, porém, ainda resta o fato de que esse último autor mostrou que também é possível obter-se bons resultados prescindindo de todas essas técnicas erroneamente confundidas como “específicas” à psicoterapia breve, apenas utilizando-se de uma escuta sensível às sutilezas provocadas na relação terapeuta-cliente pelo manejo da variável espaço-temporal, bem como através de um ajuste instrumental da técnica da interpretação a essa nova situação.
Vejamos os dados históricos que validam essas observações, no estudo comparativo das pesquisas históricas e da bibliografia especializada sobre psicoterapia breve:
1º) Segundo Braier (1997), os primeiros tratamentos efetuados pelo próprio Freud na etapa pré-analítica e no começo da analítica eram, de certo modo, terapias breves, pois duravam só alguns meses. O fundador da psicanálise, de certa maneira, também foi um dos precursores das psicoterapias breves. A sua oposição a essa forma de trabalho terapêutico, veio depois com o avanço da sua psicanálise ortodoxa, apesar de ele próprio ter feito as suas “transgressões” à própria psicanálise. Sabemos que Jung também não depositava confiança em métodos mais breves de psicoterapia, embora no final das contas, tenha deixado contribuições teóricas que podem ser utilizadas em psicoterapia breve.
2º) No histórico clínico do “Homem dos Lobos”, redigido em 1914 e editado em 1918, Freud expôs ter fixado pela primeira vez uma data para o término da análise do seu paciente. O objetivo foi através de uma “pressão provocada por esse manejo técnico do enquadre espaço-temporal”, obter a superação das resistências por parte do paciente, que parecia acomodado no estado de melhora parcial em que se encontrava. O que ocorria, é que o paciente não considerava a possibilidade de término do tratamento. Freud supôs que se tratasse de um caso de auto-inibição do tratamento, uma situação paradoxal na qual o êxito parcial obtido impedia o sujeito de terminar a Análise com sucesso. Foi nesse contexto que Freud decidiu realizar a sua “transgressão” à ortodoxia de sua própria técnica psicanalítica: fixou um prazo para o término do tratamento do Homem dos Lobos. Assim, quando se convenceu da seriedade do propósito de Freud, o paciente começou a trabalhar mais ativamente, vencendo resistências e, desse modo, permitindo a recordação de fragmentos significativos de sua história infantil, e a elaboração de material recalcado que ainda permanecia inacessível à análise, estabelecendo então, nexos associativos entre eles. Como conseqüência ocorreu o desaparecimento das dificuldades neuróticas ainda presentes, recebendo o paciente a alta de seu processo analítico, conferida por Freud, que o considerou curado. Freud realizou uma série de ressalvas, mais tarde, contra as suas próprias iniciativas, mas de qualquer maneira esse exemplo se tornou clássico na história da psicoterapia breve.
3º) Em 1916, Ferenczi menciona, pela primeira vez, a necessidade de uma psicoterapia breve, sendo repreendido por Freud. Porém, o pai da psicanálise paradoxalmente, em uma Conferência realizada em Budapeste, 1918, propõe uma psicoterapia de base psicanalítica para responder à necessidade assistencial da população, com o objetivo de fazer frente à “miséria neurótica” das comunidades carentes. Jung (1957) chamou a atenção, anos mais tarde, para o fato de as neuroses ainda serem consideradas, erroneamente, como doenças sem gravidade, principalmente por não serem tangíveis nem corporais; porém, ele atenta para o fato de que as neuroses são extremamente deletérias em suas conseqüências psíquicas e sociais (muitas vezes piores do que as psicoses), mormente devido aos seus efeitos sobre o meio ambiente e sobre a maneira de viver do indivíduo. O autor conclui que o ponto de vista clínico, por si só, não pode abarcar a essência da neurose, pois ela é muito mais um fenômeno psicossocial do que uma doença “sensu strictiori”, o que nos obriga a ampliar o conceito de “doença” para algo além da idéia de um corpo isolado, perturbado em suas funções, e a considerar o homem neurótico como um sistema de relação social enfermo. Esse avanço de considerações nos leva a adotar um conceito de ciência sistêmico, relacional e vincular aplicado à psicoterapia breve, demandando que a psicoterapia deixe de ser uma opção disponível apenas para as elites, para se tornar acessível às comunidades carentes. Esses fatos respondem historicamente pela demanda das psicoterapias breves.
4º) Entre 1920 e 1925, Sandor Ferenczi e Otto Rank realizam tentativas de abreviar a cura psicanalítica, recebendo duras críticas de Freud.
Ferenczi propõe o método ou técnica ativa. A idéia central da técnica ativa é solicitar ao paciente que, além de usar a livre associação, aja ou se comporte de determinada maneira, na expectativa de fazer crescer a tensão e, assim, mobilizar material inconsciente, no caso, o fundamental para conseguir a elaboração dos conflitos subjacentes aos sintomas.
Para que a técnica possa ser utilizada, um dos parâmetros é a existência de uma boa relação de vínculo entre o paciente e o terapeuta, caso contrário, o paciente simplesmente não responderá à solicitação do psicoterapeuta. Para citar um exemplo, vamos supor o caso de um paciente com princípios de fobia social. O terapeuta pode, então, solicitar ao paciente que realize algumas atividades de lazer no qual obrigatoriamente tenha que sair de casa, para se relacionar com outras pessoas. Se a relação entre paciente e terapeuta estiver satisfatória, o paciente ao atribuir importância ao que o terapeuta diz, pode sentir uma pressão interna no sentido de fazer o que o terapeuta lhe solicita. Ao tentar realizar a “tarefa” irá obrigatoriamente se haver com todas as barreiras mentais que costumam impedi-lo de espontaneamente sair de casa. Certamente um conflito entre tendências opostas irá se instalar, e isso poderá servir de material a ser trabalhado na psicoterapia, o que é o próprio objetivo da técnica ativa.
Ferenczi não aconselhava tratar a todos os pacientes desse modo. A técnica deveria ser usada apenas para determinados pacientes em determinadas condições. Assinalava que a técnica ativa era um meio de atingir um fim, ou seja, a elaboração dos conflitos inconscientes, e que o exagero dessas medidas poderia incrementar a resistência do paciente, prejudicando o tratamento. Enfim, a técnica ativa era vista como um componente adicional dentro do conjunto de esforços para vencer a resistência do paciente (Lowenkron, 1993). Com sua contribuição, Ferenczi ficou conhecido como o “pai da psicoterapia breve”.
Porém, somos obrigados a expor que o método ativo, na verdade apresenta uma série de complicações técnicas e mais contra-indicações do que qualquer outra coisa (Jung, 1957), tanto que o próprio Ferenczi a abandonou (Braier, 1997). A insistência do emprego desse método na literatura especializada sobre psicoterapia breve (como por exemplo em Lemgruber, 1984) e mesmo em outras modalidades de psicoterapia representa na maior parte das vezes uma “parada no tempo” e um retrocesso (de forma que a sua importância é muito mais histórica do que pragmática), a não ser em casos tecnicamente estratégicos e/ou excepcionais. Sobre isso voltarei a comentar mais detalhadamente.
Otto Rank, por sua vez, seguiu outro caminho. Defendia a possibilidade de um tratameto analítico breve baseado na tentativa de superar, em poucos meses de análise, o trauma de nascimento, que considerou como o nódulo da neurose. Segundo seus argumentos, a perda da condição paradisíaca era vivida pelo ser humano no nascimento, provocando no recém-nascido uma primeira e determinante situação de ansiedade que seria assim, o protótipo de todas as experiências posteriores. Rank pensava que essa “perda do paraíso” motivaria o homem sempre em busca da sua recuperação, entretanto ele não conseguiu levar adiante a sua idéia de “Trauma do Nascimento” e polarizou sua atenção na questão da Separação-Individuação, que será retomada de forma mais sofisticada por outros autores posteriores, como James Mann, na psicanálise breve ou Edward Edinger, na psicologia junguiana. Seja como for, Rank considerava que limitando o tempo da análise, favoreceria a elaboração dos conflitos relativos à separação (Melo, 1998). Como foi dito Freud criticou Ferenczi, e considerou sem fundamento as assertivas de Rank, mas em relação a esse último autor, Freud se precipitou.
5º) Com Franz Alexander e Thomas French, inicia-se uma nova etapa no campo da psicoterapia breve. Trazem conceitos sobre planejamento da psicoterapia, flexibilidade do terapeuta, manejo da relação transferencial e do ambiente, utilidade de ressaltar a realidade externa e a eficácia do contato breve (Braier, 1997).
Mas, é no conceito de “Experiência Emocional Corretiva” que vamos encontrar a maior contribuição, especialmente de F. Alexander. Ele é um autor muito citado, mesmo nos textos modernos concernentes à mudança psíquica em psicanálise. Segundo a sua teoria – construída com Thomas French – não é a rememoração dos antigos acontecimentos que cura a neurose, mas sim a sua revivescência numa relação que forneça uma experiência corretiva (Gilliéron, 1986). Alexander causou uma certa polêmica ao mostrar que não é apenas a experiência terapêutica que possibilita uma experiência corretiva, mas também as experiências da vida. Na verdade, as experiências terapêuticas são por ele apresentadas como tendo uma ação catalizadora (facilitadora ou dinamizadora) sobre as experiências corretivas da própria vida, de forma que ambas as experiências – terapêutica e da própria vida – se complementam, e se potencializam dialeticamente. Alexander propunha o uso das experiências da vida real como parte integrante da terapia. O narcisismo da psicanálise ortodoxa chiou muito, mas o pragmatismo das propostas de Alexander se solidificaram.
Alexander também parecia ser favorável a um certo ecletismo técnico.
6º) Surge, então, em cena, Michael Balint, que com seus estudos, pesquisas e treinamento de terapeutas coordenados na Clínica Tavistock de Londres, deixou um paradigma global de pesquisa no campo da psicoterapia breve, que serve de parâmetro para a realização de pesquisas no mundo todo. É de Balint a sugestão de elaboração de documentação dos tratamentos realizados, bem a realização de entrevistas de follow-up (hoje denominadas também de entrevistas de acompanhamento) após 6 e 12 meses, do final dos tratamentos breves, para avaliar a consistência dos resultados obtidos com os pacientes. Sugere o autor entre 20, 30 ou 40 sessões de psicoterapia breve, dependendo de uma série de parâmetros técnicos, incluindo a experiência do terapeuta (Lowenkron, 1993).
7º) David Huntingford Malan será o maior divulgador do paradigma de trabalho de M. Balint, na Clínica Tavistock. Malan efetuou estudos catamnésticos sobre os seus resultados terapêuticos, em intervalos de duração bastante longos. É de sua autoria a denominação “psicoterapia focal” como alternativa para designar as psicoterapia breves.
Segundo sua linha de raciocínio, primeiro deveria ser estabelecido uma hipótese psicodinâmica de base, explicando a problemática principal do paciente. Depois, utilizando de uma técnica de interpretação “mais ativa”, manejava uma atenção seletiva voltada para os elementos relacionados com a hipótese psicodinâmica de base, e um desprezo seletivo pelos elementos estranhos à dita hipótese. Essa é a linha de pensamento básica da técnica focal.
Seus estudos catamnésticos mostraram que é possível obter-se mudanças estruturais da personalidade em psicoterapia breve, com uma evolução positiva sobrevindo em personalidades gravemente perturbadas, o que não parecia depender nem da origem antiga dos distúrbios, nem de sua profundidade.
Para Malan, a avaliação imediata da problemática inconsciente principal dos pacientes, a estipulação de um prazo e a escolha combinada das interpretações permitem alcançar esses resultados (Gilliéron, 1986).
8º) L. Bellak e L. Small propõem o uso do ecletismo técnico, tomando de empréstimo diversas contribuições das teorias do comportamento (ou seja, do behaviorismo). Entretanto em relação ao manejo da técnica de interpretação, parece haver uma influência da psicanálise não claramente expressa.
9º) Peter Sifneos trabalhando no Hospital Geral de Massachussets cria o primeiro “serviço psicoterápico de emergência”, modalidade de psicoterapia breve, que tem na noção de “crise emocional” o ponto focal e plataforma giratória ao longo de um continuum dinâmico de processos psicológicos. Para o autor, “a compreensão de uma crise emocional esclarece os diferentes estados de formação dos sintomas psiquiátricos, antes mesmo que eles se cristalizem numa neurose; ela permite, além disso, a execução de medidas preventivas – as intervenções psicoterápicas breves – às quais recorremos para evitar o desenvolvimento dessa neurose”. Sifneos distingue a psicoterapia ansiolítica (ou de apoio) para o paciente em crise, da psicoterapia provocadora de ansiedade ou dinâmica, baseada no insight e na clarificação, atribuindo em relação a essa última, lugar primordial aos critérios de seleção de pacientes para a mesma – no caso, ele selecionava apenas pacientes edipiano-genitais e extremamente auto-motivados.
10º) Habib Davanloo foi o exemplo do terapeuta mais diretivo entre os nomes clássicos da psicoterapia breve. Trabalhou no Hospital Geral de Montreal, Quebec, Canadá desde 1963, organizando um Simpósio Internacional em 1975. Designada pelo nome de “psicoterapias dinâmicas a curto prazo e com foco ampliado”, ele utilizou entrevistas de exploração destinadas a colocar em evidência o material genético, com vistas a estabelecer rapidamente uma área de intervenção, através de técnicas de confrontação muito ativas, de esclarecimento e de exploração do material consciente, pré-consciente e dos seus derivados do inconsciente.
H. Davanloo é um terapeuta extremamente ativo, a ponto de chegar às vezes, a falar mais do que os pacientes durante as sessões (Gilliéron, 1986); constantemente vigilante, deixa pouco espaço para a expansão da fantasia. Só conseguiu resultados positivos com estruturas neuróticas muito graves (e dependentes) ...
11º) Na Argentina tem lugar o Colóquio Acta 1967, sobre psicoterapia breve, com nomes como J. I. Szpilka e Maurício Knobel. Em 1970 aparece o primeiro livro de um autor argentino, exclusivamente consagrado ao tema: Psicoterapia Breve de H. Kesselman, com prólogo de José Bleger. O autor utiliza o esquema referencial de Pichón-Rivière, e aborda entre outros aspectos o planejamento e as técnicas de mobilização, além de assinalar algumas características essenciais das interpretações a serem utilizadas no trabalho terapêutico. Outros autores a se destacarem são H. J. Fiorini, e J. C. Kusnetzoff. Por fim, Eduardo Alberto Braier (1997) é o autor que fecha a gestalt da visão mais moderna sobre psicoterapia breve na escola Argentina de psicanálise.
12º) No Brasil teremos em Vera Lemgruber (1984) uma revisão teórica e prática dos conceitos mais tradicionais da psicoterapia breve, com importantes contribuições de um lado, mas com algumas deficiências técnicas de outro. Ela explicita com bastante detalhe e didática a técnica focal, a noção de experiência emocional corretiva, a teoria da crise. Mas, defende a utilização da ultrapassada técnica ativa de Ferenczi, mostrando-se bastante diretiva, além de mostrar ignorância completa sobre a importância do enquadre espaço-temporal na própria fundamentação da psicoterapia breve. Mesmo assim, ela é um dos nomes mais citados em psicoterapia breve no Brasil.
Ainda no Brasil, Liliane Martins de Melo, publicou uma brochura sobre psicoterapia breve de abordagem junguiana, com algumas contribuições interessantes, porém deveras incompleta. Sua obra foi editada pelo Instituto Pieron, em 1998.
13º) Por fim, destaca-se a obra do pesquisador suíço Edmond Gilliéron (coincidentemente, de mesma nacionalidade de C. G. Jung), que já foi suficientemente destacada nesse texto, sendo a obra de referência fundamental. O autor conseguiu através de um estudo comparativo da literatura sobre psicoterapia breve, discorrer sobre os efetivos fundamentos epistemológicos dessa modalidade de trabalho terapêutico, num estudo crítico e inovador, que saiu bastante da “mesmice e das incoerências” que residem nesse campo, que por enquanto se justificam por se tratar de uma área muito nova na clínica psicológica.