Álcool: Uma perigosa sedução arquetípica

 

Capítulo 1 – Reflexões críticas sobre os conceitos de Saúde, Doença e Alcoolismo

 

            Normalmente, quando se define, o alcoolismo como sendo uma doença, parte-se da concepção de saúde e doença adotada pela Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) e os parâmetros de seu sistema internacional de classificação de doenças, constantes em seus conhecidos manuais diagnósticos (CID-10 e DSM-IV). Segundo a O.M.S., saúde é o melhor estado de bem-estar e equilíbrio bio-psico-social.

            Assim, segundo Masur (1984), o alcoolismo é uma doença na medida em que o alcoólatra se ressente profundamente do ponto de vista orgânico, pessoal e social, e apesar disso persiste no alcoolismo, caracterizando uma situação de dependência tão intensa, que passa a poder ser considerada como doença.

            Para a autora, o alcoolismo não é uma doença no sentido de que exista um “defeito biológico” de nascença, que levará o indivíduo fatalmente ao alcoolismo, assim que ele iniciar no hábito de ingerir bebidas alcoólicas. Mas, o alcoolismo é uma doença na medida em que implica uma situação de dependência tão intensa que leva a visível prejuízo físico e/ou das suas relações interpessoais.A autora enfatiza, portanto, que a doença é a dependência do álcool, e seu uso abusivo.

            Guardando alguma sintonia com as idéias dessa autora, Araújo (1986) toma como referência a definição de Sonenreich (1971) que partindo do conceito de doença mental como “perda da capacidade de optar”, considera o alcoolismo “uma doença que se instala com o uso excessivo da bebida alcoólica, por tempo prolongado e sob as influências da família, sociedade e cultura, caracterizado por sua ingestão compulsiva e repetida”. Nesse sentido, o alcoolismo é considerado doença porque implica na perda da capacidade de optar. Além da (1) dependência física e psíquica, Araújo (1986) agrega ao conceito de alcoolismo outros parâmetros diagnósticos como (2) a visão de mundo do alcoólico que se mostra distorcida, a partir das alterações que esse apresenta na sua percepção da realidade do outro, e das suas relações pessoais de espaço e tempo, (3) sua manifesta baixa tolerância à frustração, (4) sua expressa labilidade de humor, e (5) a constatação de uma progressiva deterioração intelectual com perdas cognitivas, difícil de ser detectada e caracterizada num primeiro momento, devido a seu caráter infraclínico (ou subclínico).

Essa conceituação de alcoolismo, embora constitua uma expressiva contribuição para o entendimento das variáveis sócio-culturais do alcoolismo, num primeiro momento a meu ver, precisa ser complementada por outras variáveis explicativas como (1º) o fator de vulnerabilidade biológica envolvido na sintomatologia alcoólica, (2º) a articulação sobre como os fatores de organização intrapsíquica (especialmente do ponto de vista psicodinâmico) se relacionam à etiologia alcoólica, e (3º) como o alcoolismo se relaciona com o que pode ser chamado de “padrão de evolução espiritual e existencial” do sujeito. Esse aspecto será retomado em momento posterior.

Segundo Araújo (1986), a inserção do alcoolismo no campo da Medicina implica, necessariamente, em abarcá-lo de acordo com o modelo médico. Nesse contexto, o alcoolismo passa a ser entendido como doença e é assim, portanto, que pode ser diagnosticado. Para o autor, o ponto de vista sobre o alcoolismo ao se deslocar da moral (filosófica ou religiosa) para a Medicina, representou um considerável avanço. Jandira Masur, por sua vez, afirma que “a vantagem imediata da conceituação do alcoolismo como uma doença está na abolição, ao menos oficial, do julgamento moralista em relação aos alcoólatras onde a responsabilidade da ingestão exagerada de bebidas alcoólicas é atribuída à degradação moral ou à fraqueza de caráter” (Masur, 1984).

A validade dessas proposições, porém, é bastante limitada, correspondendo a “verdades” muito parciais. Encontramos, por exemplo, uma abordagem mais profunda da problemática dicotômica entre as noções de saúde e doença, sendo levantada pelo psicanalista argentino José Bleger, e que pode ser aplicada à reflexão crítica que, aqui, se realiza sobre o conceito de alcoolismo. Segundo esse autor, a sociedade tende a instalar uma clivagem (ou seja, uma separação, uma cisão) entre o que considera como sadio e como doente, como normal e como anormal. Assim, se estabelece uma clivagem muito profunda entre ela (a sociedade que se adjudica o status de “sadia”) e todos aqueles que como os loucos, os delinqüentes e as prostitutas acabam produzido “desvios e doenças” que, a sociedade supõe, não ter nada a ver com a sua estrutura social. Com esse equívoco e enganando a si própria, a sociedade na verdade, se autodefende não dos loucos, dos delinqüentes e das prostitutas, mas de sua própria loucura, de sua própria delinqüência, e de sua própria prostituição; dessa maneira, a sociedade os coloca fora de si mesma, ela os ignora e os trata como se lhe fossem estranhos e não lhe pertencessem. Isso se dá através de uma profunda clivagem. Segundo Bleger, essa segregação e essa clivagem são transmitidas pelos nossos instrumentos e pelos nossos conhecimentos. Trata-se de uma segregação sancionada pela sociedade, cuja aceitação passiva sem a devida contra-crítica reflexiva, significa a admissão tanto dos critérios normativos quanto dos mecanismos pelos quais determinados sujeitos ficam doentes e acabam sendo segregados. Significa também admitir o critério adaptativo de saúde e de doença e sua segregação como “cura” (Bleger, 1980). Se o alcoolismo é considerado uma “doença mental” como propõe Sonenreich (1971), as considerações levantadas por Bleger acabam sendo válidas também para essa dependência química, ajudando a explicar, como veremos, porque muitas das formas de tratamento do alcoolismo acabam se construindo sob as bases de uma certa lógica de segregação.

Precisamos retomar o papel histórico do saber médico, nesse quadro contextual, para compreendermos a sua participação nesse estado de situação. Michel Foucault é o autor que irá refletir sobre essa problemática, tomado como paradigma uma discussão sobre os temas da loucura, saber, poder e ética, que tem como pano de fundo uma crítica à sociedade disciplinar e à normalização operada pela Psiquiatria e pela clínica Médica.

Michel Foucault foi um autor preocupado com o esgotamento de valores que identificava como presente até o início do século XX, afirmando que “(...) Existem momentos da vida onde a questão de saber se é possível se pensar diferente do que se pensa, e perceber diferentemente do que se vê, é indispensável para continuar a olhar ou a refletir”[1]. Ele ainda questiona reflexivamente “(...) O que é, pois, a filosofia – quero dizer, a atividade filosófica – se não o trabalho crítico do pensamento sobre si mesmo”. Para Foucault, “ser filósofo é problematizar a sua própria atualidade discursiva”.

A sua trajetória intelectual vai mostrar claramente que os seus trabalhos procuram responder a questão por ele mesmo colocada: “Qual é o campo atual das experiências possíveis?” O surgimento de novos problemas políticos, em sua época, (como os movimentos feministas e homossexuais, as lutas no setor de psiquiatria, da saúde, etc.), permitiram a Foucault a abertura de questionamentos teóricos e críticos para novos campos da experiência. Ele apresenta três problematizações que se tornaram clássicas:

1)     A “Arqueologia do Saber”, que começa com as obras, a História da Loucura (1961), o Nascimento da Clínica (1963), As palavras e as coisas (1966), a Arqueologia do Saber (1969), e a Ordem do Discurso (1971);

2)     A “Genealogia do Poder”, que é representada por Vigiar e Punir (1975), História da Sexualidade I (1976) e, finalmente, por Microfísica do Poder;

3)     A “Genealogia da Ética”: aqui, a preocupação com a moral é refletida em História da Sexualidade II – o cuidado de si (1984) e História da Sexualidade III – o uso dos prazeres (1984).

 

A produção filosófica e discursiva de Michel Foucault nos permite contextualizar uma melhor compreensão da problemática levantada por José Bleger. Para Foucault, como fica claro nas publicações da História da Loucura (1961), da Arqueologia do Saber (anos sessenta) e da Genealogia do Poder (anos setenta), o saber médico (ao lado de outras modalidades de saber) constituiu um vigiar e punir sobre a loucura e demais figuras “desviantes” ou ditas “patológicas”.  Trata-se da observação de Bleger, de que a segregação do “desadaptado” – segundo os padrões de saúde e normalidade vigentes – muitas vezes é tomado como medida corretiva de “cura”. Foucault considerou que tal se concretizou, e Bleger considera que ainda assim se concretiza, tanto em práticas institucionais como também no tecido do corpo social e nas suas modalidades de subjetivação.

Aplicando tal princípio à questão do alcoolismo, observamos que o portador de dependência química, face aos conceitos de normal e patológico é situado na sociedade numa condição de desviante, ou ainda, face ao “saber-poder”, numa condição de portador de um discurso ininteligível e desqualificável.  Bleger corrobora que essa segregação que se estende às demais figuras “desviantes” – que podem ser não só o louco, ou o alcoólatra, mas também aqueles que são denominados como errantes, homossexuais, criminosos, doentes, pobres, vagabundos, desempregados, “jovens perturbadores”, devassos, pródigos, libertinos, os filhos ingratos, as prostitutas, os travestis, os suicidas, os aidéticos, os blasfêmios, os insensatos, os espíritos transtornados, etc – é historicamente transmitida por nossos conhecimentos e instrumentos, muitas vezes assumindo uma máscara de cientificidade, que dissimula um ideário preconceituoso que lhe está implícito.

 Assim, a consideração do alcoolismo como uma doença, e a adoção do modelo médico como metodologia de tratamento para o mesmo, não é vantajoso em si mesmo, a não ser que seja realizada a devida crítica sobre como é articulada a apropriação dos conceitos de saúde e doença, face aos mecanismos ideológicos que se encontram imbricados na estrutura social. Em outro plano, essas considerações apontam para a impossibilidade de se edificar uma estratégia de tratamento do alcoolismo (assim como de qualquer outra patologia ou problema social) sem que nos questionemos quanto aos nossos próprios preconceitos, tanto em suas expressões mais manifestas ou diretas até as mais sutis e quase indetectáveis.

A crítica de Foucault e Bleger precisa ser melhor aprofundada, para que se possa pensar novas formas de se trabalhar a questão do alcoolismo. O objetivo aqui, não é desqualificar o modelo médico do conceito de doença, as suas contribuições e sua aplicação à conceituação e ao tratamento do alcoolismo. Muito pelo contrário, a finalidade é a sua recontextualização crítica, de maneira que seu aproveitamento instrumental seja muito mais eficaz e potencializado junto a outras categorias de saber, que em contexto interdisciplinar possam também oferecer a sua contribuição.

A retomada do discurso crítico de Foucault e Bleger – mesmo naquilo que aparentemente possa ter de “desgastado”, enquanto discurso confrontado com certos modelos contemporâneos - atende a consideração realizada por muitos estudiosos da comunicação que apontam a importância de se repetir, de tempos em tempos, as instruções, aprendizagens e acontecimentos de determinado período, como se fossem uma espécie de “lembrete”, pois parece ser próprio do ser humano o esquecimento de certas experiências agradáveis ou desagradáveis, sendo que a história individual e coletiva nos dá mostras de como certos fatos e inconvenientes se repetem e que novos avisos devem ser criados para manter a instrução ou a aprendizagem anteriormente elaborada (Araújo, 1986).

Voltando a Foucault, vimos que as três etapas de seu pensamento denominadas (1) Arqueologia do Saber, (2) Genealogia do Poder, e (3) Genealogia da Ética (ou ainda, de “Estética da Existência”), podem ser compreendidas como “três campos ou continentes de reflexão”, a saber: epistemológico, político e ético-moral. Estes campos de reflexão se expressam, respectiva e predominantemente nas seguintes “ordens de problemas”: o da verdade, o do poder e o da conduta individual. Tais ordens de problemas são constantemente perpassadas pelas temáticas das relações entre loucura, sociedade e instituições, assim como por uma reiterada preocupação de Foucault sobre a questão do sujeito (Silva, 2001).

A preocupação com o sujeito se fez presente de distintas formas na trajetória de Foucault. Inicialmente na Arqueologia do Saber, tratava-se de abordar o sujeito enquanto “curioso objeto” de um domínio de saber. Na Genealogia do Poder o sujeito foi abordado como objeto das estratégias e dispositivos de poder. Posteriormente, na Genealogia da Ética, o foco no sujeito expressou-se de forma ainda mais explícita, desta feita não mais enquanto domínio de um saber ou como objeto do poder, mas sim como elemento ou fio condutor da discussão do “sujeito ético”.

Nesse contexto, a questão do sujeito e da desconstrução do sujeito cartesiano seriam autênticos pilares do pensamento de Foucault. Tal questão esteve sempre atrelada às críticas das limitadas noções de “saúde e doença” e “normal e patológico” (noções estas presentes nos saberes médico, jurídico e psicológico, ou mesmo nas Ciências Humanas como um todo) assim como das práticas institucionais direta ou indiretamente correspondentes às primeiras (Silva, 2001). O ponto-chave a ser discutido quanto a tais práticas institucionais diz respeito ao debate sobre os dispositivos destinados a tratar ou simplesmente excluir sujeitos identificados sob o estigma da patologia, da loucura e da doença mental, ao mesmo tempo em que aqui especificamente, se está interessado em refletir sobre como tal problemática pode estar se fazendo presente nas propostas de tratamento da questão do alcoolismo.

O quadro referencial (Almeida & Santos, 2001) que alimentará esse debate englobará três linhas de tensão que colocam em evidências formas divergentes de lidar com as noções de autonomia e livre-arbítrio, questões cruciais para a definição do sujeito moderno[2]. São elas denominadas:

 

1º) Ética da Tutela;

2º) Ética da Ação Social; e

3º) Ética da Interlocução.

 

Segundo Almeida & Santos (2001), a Ética da Tutela é caracterizada pela prática da psiquiatria biológica, e pela concepção de ser humano demarcada pela noção de sujeito biológico, como representante máximo do sujeito da razão, capaz de controlar e erradicar os transtornos mentais. Nesse sentido, a relação estabelecida entre aquele que cuida e o sujeito assistido se dá a partir de uma definição prévia desse indivíduo como privado de razão e vontade, partindo de dois pontos de vista. O primeiro relaciona-se a descrição fisicalista, em que a conduta da pessoa, sua vontade e razão são submetidas a causas fisiológicas. Pelo segundo ponto de vista, o sujeito pode ser considerado como privado de razão e vontade pelas conseqüências jurídico-legais atribuídas àqueles que possuem o estatuto de doente mental (lembremos, que Sonenreich baseia o seu conceito de alcoolismo na noção de doença mental) ou outra patologia neurofuncional. Quando isso não é realizado por canais “oficiais”, o mesmo se dá por canais mais sutis, implícitos no tecido social.

Ao modelo da ética da tutela podemos associar os dispositivos da chamada psiquiatria biológica (que é paradoxalmente acionada, mesmo quando o discurso oficial é o de considerar a saúde e a doença sob uma ótica bio-psico-social) em que o universo das intervenções se dá no campo das técnicas farmacológicas, biológicas e das instituições custodiais. A crítica à ética da tutela se dá especificamente, quando essa é adotada em contexto não-interdisciplinar, ou quando mesmo em contexto interdisciplinar, desconsidera as outras contribuições não-médicas reduzindo-as à condição de coadjuvantes (em muitos casos até como prescindíveis ou descartáveis). Tal posição é incoerente até mesmo com a concepção mais básica de uma visão bio-psico-social do ser humano. Quando praticado nesse contexto reificado, o asilo e a internação médica podem ser citados como as produções mais expressivas dessa concepção ética em que o sujeito torna-se despossuído de razão, de vontade, de liberdade de escolhas, mas sobretudo, perde sua condição de cidadão.

No caso do dependente químico, essa observação fornecerá argumentação para se defender a idéia básica de que o objetivo de um trabalho terapêutico com o alcoolista não é apenas a sua abstinência e sua conseqüente internação, mas sim a recuperação de sua reinserção social, a sua adaptação ativa e transformadora ao ambiente familiar e cultural, bem como a recuperação de sua condição de cidadania. A abstinência, por sua vez, pode ser um dos procedimentos necessários à instrumentalização desse fim social (embora, como veremos, não necessariamente é a única opção de ação a ser considerada).

A prática gerida sob os auspícios da Ética da Tutela é criticada (especialmente, pelos adeptos da Ética da Ação Social) por ser vista como reducionista e normatizadora. Considera-se, aqui, que a prática cientificista é integrada à uma objetivação também política, onde a sociedade capitalista – especialmente os representantes que detém o controle dos variados mecanismos de poder e controle dessa estrutura de sociedade – busca se proteger de sua parcela de responsabilidade na emergência das expressões patologizantes que lhe são inerentes. Esse aspecto será melhor esmiuçado mais adiante. No momento é válido expor, que sob a lógica da tutela, os padrões de diagnóstico e cura clássicos, também são criticáveis na medida em que tentam imputar ao sujeito objeto de intervenção (por exemplo, ao alcoolista), a aceitação de um modelo único e universal de subjetividade, e a partir daí, como conseqüência, um modelo único, massificado e estereotipado de tratamento.

Foucault, dissertando sobre essa temática falava em uma “Microfísica do Poder”, a qual sempre precisamos estar atentos: trata-se de uma forma diversificada de formas de dominação, ou formas de sujeição que funcionam localmente, por exemplo, na oficina, no exército, numa propriedade do tipo escravista ou, numa propriedade onde há relações servis, na estrutura e na forma como a família tradicional é organizada, no organograma escolar, ou ainda numa instituição com finalidades “aparentemente” terapêuticas. O aspecto “Micro”, aqui, está na sutileza com que as técnicas de manipulação e dominação se fazem presentes, de forma quase indetectável, dissimulada por um discurso que pode ser denominado de “ideológico”. Tudo isso são formas regionais de poder, que tem seu próprio modo de funcionamento, procedimento e técnica. Todas essas formas de poder são heterogêneas (metaforicamente, seriam “as malhas do poder”), e formam a gestalt de um estado de coisas que não está explicitamente “localizado”, de um poder que não é propriedade de um ente identificável com facilidade, mas está imbricado nas relações sociais como os “nós” entrecruzados de uma malha. É um poder que não se restringe a uma concepção jurídica de poder, desta concepção do poder a partir da lei e do soberano, a partir da regra e da proibição. Essa concepção Foucaultiana da noção de “Microfísica do Poder” complementa as observações clássicas sobre o assunto arroladas pelas concepções fenomenológicas e marxistas, e que ainda serão tratadas nesse texto.

A Ética da Tutela não permaneceu inerte a todo esse movimento crítico, e procurou se reorganizar de forma mais coerente e aceitável. Nesse contexto, entrou em cena a concepção de autonomia e gestão cotidiana que, necessariamente não representou o fim da tutela, mas imprimiu-lhe um outro significado. Deixou de ter como condição para a realização da tutela a adequação a um modelo universal de subjetividade, deixando conseqüentemente de exigir a exclusão social quando da falência deste propósito. Assim sendo, ela deixa de ser a figura central desta clínica, dando lugar à idéia de autonomia, mesmo que sob cuidados intensivos. Esse raciocínio aplicado à questão do alcoolismo se constitui em uma crítica aos modelos de atendimento “massificados” que ostentam um paradigma único e fechado de atenção ao dependente químico, e ao qual este deve forçosamente se encaixar, restando-lhe apenas a opção de ser excluído em caso de desadaptação, reeditando no âmbito clínico uma história de segregação (muitas vezes, no contexto de um desenrolar discursivo dominador e moralista) que já foi vivenciada no seio da organização social. O conceito de autonomia e gestão cotidiana é uma tentativa relativamente bem-sucedida de mudar esse quadro, dentro da própria ideologia da Ética da Tutela, representando uma iniciativa crítica dentro da mesma.

Opondo-se à Ética da Tutela, temos a Ética da Ação Social. Em termos pragmáticos, esse modelo propõe que o sujeito assistido (por exemplo, o dependente químico, em nossa hipótese de trabalho), e o agente da intervenção (por exemplo, o terapeuta) definem-se como pares, como cidadãos. As ações são voltadas para a renovação daquilo que é normalmente instituído, abrindo espaços para as ações e atitudes não previstas pela ideologia dominante. Originalmente, este ideário, que tem como modelo a ética pública, coaduna-se aos princípios da chamada “psiquiatria militante” inspirados nos movimentos da antipsiquiatria e da reforma psiquiátrica italiana, que priorizam o estatuto de sujeito cidadão, pretendendo a equivalência entre virtudes políticas e terapêuticas. Geralmente, a operacionalização desse modelo ético se dá junto àqueles considerados casos graves ou minorias abandonadas pela psiquiatria, ou ainda, segregadas de alguma forma pelos preconceitos da sociedade.

Essa “psiquiatria militante” prioriza a transformação das relações sociais pelo viés político. Seus objetivos mais gerais podem ser resumidos, quando aplicados à questão do alcoolismo, não simplesmente no abstencionismo do álcool, mas pelo ideal de resgate da cidadania, pela legitimação efetiva de seus direitos de autonomia, bem como sua reinserção social. O livre-arbítrio para o “sujeito-cidadão” da psiquiatria “militante” representaria um ideal a ser conquistado. Essa abordagem fomenta a aplicação de uma filosofia humanista à questão da patologia, e por extensão à problemática da dependência química.

Há ainda um fator adicional que os adeptos da Ética da Ação Social criticam na Ética da Psiquiatria Biológica anteriormente citada, e que tem as suas raízes marcadas pelo pensamento marxista. Sob a inspiração do posicionamento filosófico de Karl Marx, conhecido como materialismo histórico ou materialismo dialético, diversos pesquisadores (Breilh, 1991) têm consolidado a proposição de que a doença não pode ser entendida à margem da sociedade na qual ocorre. As evidências incontestáveis de que (1º) o panorama patológico se transformou ao longo da história, (2º) de que as doenças predominantes são distintas de uma sociedade para outra em um dado momento, e (3º) de que a problemática de saúde difere de uma a outra classe social, dentro de uma mesma sociedade, comprovam o caráter social e histórico da noção de doença.

Assim, contemporaneamente há um reconhecimento quase universal da importância do social no processo de geração da doença. No entanto, esse reconhecimento não teve maiores repercussões práticas, e é aí que encontramos o primeiro grande problema e a primeira contradição da visão bio-psico-social de doença apregoada pela mentalidade médica e pela O.M.S., pois embora o discurso médico “manifesto” seja o de buscar um bem-estar de conjunto nos campos biológico, psicológico e social, na prática a medicina continua sendo exercida nos hospitais com um enfoque puramente clínico-biologicista. Mesmo a saúde pública, que deveria poder assimilar mais facilmente a proposição da determinação social (parcial) da doença, dada a sua orientação coletiva, segue desenvolvendo uma prática como se as características principais que determinam a distribuição desigual da doença na sociedade fossem, apenas, biológicas ou se devessem apenas a problemas de um ambiente contaminado.

No caso da pesquisa do alcoolismo, uma das conseqüências desse fato é a predominância de uma literatura que prima pelo estudo dos aspectos farmacológicos e bioquímicos sobre o cérebro do dependente químico, os seus efeitos neurais e corporais, e a busca de terapêuticas medicamentosas como conseqüência dessa busca. Os aspectos psicológicos, de forma geral são sofrivelmente abordados (não há, por exemplo, estudos bem fundamentados sobre a psicopatologia da dependência química, e seus aspectos psicodinâmicos). Embora se identifique a existência de uma dependência física e uma psíquica, concomitantes, a ênfase costuma recair sobre as implicações da dependência física, inclusive na análise diagnóstica e prognóstica do alcoolismo. Aqui, encontramos a segunda contradição da visão bio-psico-social, pois como na prática é observado muito enfaticamente os aspectos biológicos, em detrimento de uma visão mais holística e integral, perde-se de vista a conexão psicossomática na questão do alcoolismo e das outras formas de dependência química.

 Se a adequada consideração dos aspectos psicodinâmicos da dependência química é superficialmente abordada, os aspectos sociais são simplesmente negligenciados[3]. Esses são exemplos de como a ideologia organicista, biologicista e imediatista dominante na nossa sociedade ocidental e, conseqüentemente em nosso meio científico, se refletem na pesquisa do alcoolismo e da dependência química de forma geral.

É claro que não se trata de negar a importância dos fatores biológicos na etiologia da dependência química. Nem tão pouco se trata de querer se reduzir toda a questão a uma determinação exclusivamente social. Trata-se sim, de se refletir criticamente uma situação contraditória – o reconhecimento do caráter social do alcoolismo e de qualquer doença e sua negação na prática, seguida por uma ênfase ideológica da questão biológica.

Sociologicamente, isso tem uma explicação. Os pensadores marxistas argumentam que a sociedade capitalista não pode assumir as propostas de causalidade social (mesmo que parcial) da doença (alcoólica ou qualquer outra). É assim porque esta concepção desqualifica implicitamente a burguesia como organizadora da sociedade “em benefício de todos”. Aliás, a classe dominante incorreria em contradições ainda piores tratando de implementar uma prática conseqüente com a proposição da causalidade social, já que teria de partir do princípio de que a patologia se gera na organização da sociedade, sendo além disso, obrigada a desconstruir os mecanismos de clivagem e segregação que foram referidos anteriormente, com base nas conclusões de Bleger. Do ponto de vista econômico, os principais a perderem com isso seriam os donos de industrias de bebidas, cigarros, e os traficantes de drogas.

 Essa questão permitiria maiores desenvolvimentos, que podem ser retomados posteriormente. Para não perdermos o nosso foco de trabalho, voltaremos a classificação de Almeida & Santos (2001), para tratarmos do último modelo ético citado: A Ética da Interlocução. Aqui temos um modelo gerado pela metodologia clínica e institucional no campo das abordagens psicodinâmicas, em especial na psicanálise e na psicologia profunda de C. G. Jung. Na psicanálise, sempre partindo de Freud, temos as escolas francesa, inglesa e argentina como os principais desenvolvimentos. Essa última escola (a Argentina) tem o mérito, como veremos, de interagir de forma dinâmica e dialética, os pressupostos da Ética da Ação Social e da Interlocução, devido a seu caráter clínico, psicossocial e institucional. Na psicologia profunda, temos a abordagem analítica fundada por C. G. Jung, que além de compartilhar de um discurso e de um pensamento dialético semelhante ao existente na escola argentina de psicanálise, possui um excelente ferramental teórico para refletir as questões transpessoais do ser humano, englobando tanto o psicossocial quanto o espiritual, numa dialética entre o individual e o coletivo. Devido ao seu caráter holístico, também é uma abordagem apropriada para tratar a questão psicossomática, e a sua devida aplicação na compreensão da dependência química.

Segundo Almeida & Santos (2001), na Ética da Interlocução, a afirmação que se faz é a do sujeito singular, sustentado pelos pressupostos da alteridade e da diferença. A posição de “sujeito da singularidade” coloca em questão a própria noção de livre-arbítrio, pois suas motivações e desejos são determinados por forças inconscientes, que dão a esse sujeito a falsa convicção de ser senhor de seus atos. Na verdade, não se trata de considerar o sujeito privado de vontade ou razão (como na Ética da Tutela), mas como razoavelmente “determinado” ou influenciado por uma outra instância psíquica, vontade ou razão, que chamamos de Inconsciente. Esse conceito ganha uma importância essencial nesse contexto, como veremos, e maior relevância é dada justamente no que distingue cada ser humano e não no que lhe é comum.

            Há um interesse particular pelo trabalho terapêutico com o sujeito que sofre, o que implica um interesse por temas relacionados à metapsicologia e à clínica “strictu senso”. Em relação à questão do alcoolismo, a abordagem clínica psicodinâmica, relacionada à Ética da Interlocução, não pretende negligenciar a importância das dimensões biológica, social e política envolvidas na questão, mas sim acentuar a necessidade de se reconhecer que a psicopatologia da dependência química não pode ser referida de uma maneira simples, linear e mecanicista a uma determinação qualquer, seja ela biológica ou social, pois é expressão da forma peculiar, própria a cada sujeito, de enfrentamento de um conflito vivido (também) intrapsiquicamente. É claro que sob os parâmetros da Ética da Ação Social, essa posição é criticável, na medida em que a diluição do fenômeno da dependência química, é conformada nos limites do campo da estrutura psíquica, em detrimento do contexto mais abrangente do sofrimento produzido nas relações estabelecidas com o meio social; mas, nesse âmbito os autores sociais, na verdade, têm tido uma apreciação um pouco equivocada ou parcial quanto à proposta da Ética da Interlocução, pois abordagens psicodinâmicas como a da Escola Argetina de Psicanálise e da Escola Analítica de C. G. Jung, têm preenchido as ausências que as outras escolas analíticas foram deixando no âmbito psicossocial e coletivo.

Na verdade, todas as três categorizações éticas possuem suas contribuições e limitações, tratando-se de se fazer a melhor escolha conforme as circunstâncias apresentadas. Aliás, como é perceptível na prática, são comuns as tentativas de interação entre essas três posições, que como foi dito, tem como ponto central de divergência a defesa de uma posição frente à questão do livre-arbítrio e da autonomia do sujeito portador de uma patologia (como por exemplo, o alcoolismo) frente a diferentes modalidades de tratamento terapêutico.

Na ética da tutela, a posição é a de que pode ser legítimo em determinados momentos, que o sujeito (o alcoolista) aceite que outra pessoa (o médico ou o terapeuta) saiba mais sobre o seu corpo, que ele mesmo, e que até o aparato jurídico-legal possa ser acionado e respeitado. Entretanto a crítica chama a atenção para aquilo que seria a sua conseqüência mais grave (especialmente, quando mal apropriado pelo imaginário popular): a definição de atributos psíquicos do indivíduo pela genética ou neuroquímica. Isso se dá entre alguns grupos sociais, como por exemplo, os Alcoólicos Anônimos (Masur, 1984) e no pensamento médico ortodoxo.

Quanto à ética da interlocução a crítica ressalta que a ênfase no indivíduo ou no individualismo faz com que percamos de vista determinantes outros que não aqueles intrínsecos ao próprio psiquismo. Já na Ética da Ação Social, podemos correr o risco de exarcebar cada vez mais a existência de um mundo no qual se perde a referência aos símbolos coletivos mais gerais, em prol da construção de um mundo de tribos, marcado pela elaboração de uma “moral das minorias”, que apenas reedita uma história de segregação já vivenciada em nossa sociedade.

Além disso, em relação à questão do conceito de saúde e doença, a psiquiatria “militante” nada traz de novo quanto aos problemas estruturais subjacentes a qualquer formação patológica (algo que as abordagens psicodinâmicas são mais instrumentalizadas para efetivar). Em suas formas de expressão mais extremas, a Ética da Ação Social chega mesmo a negar o conceito de doença e patologia, sendo questionável até que ponto isso possa nos trazer alguma vantagem. Questionar os limites e imprecisões das noções de saúde e doença, bem como de normal e patológico, e denunciar as formas como esses conceitos são muitas vezes apropriados para incrementar mecanismos complexos de segregação e dominação são atitudes bastante pertinentes, mas que podem perder seu valor quando o radicalismo recai para a simples negação da existência das noções de saúde e doença, que querendo ou não, são conceitos que possuem o seu caráter arquetípico, estando tão ligados à vida quanto o nascimento ou a morte (Bergeret, 1974).

Como o foco desse trabalho é a visão psicodinâmica, psicossocial e transpessoal da questão do alcoolismo (sem negligenciar a dimensão biológica que, aliás, já possui bastante literatura disponível no mercado), a proposta aqui defendida é a de ressignificação do conceito de saúde e doença a ser aplicado à dependência química, sendo antes necessário o aprofundamento do quadro referencial teórico e prático a ser adotado, quanto aos elementos etiológicos do alcoolismo e formas conseqüentes de tratamento. Esse aspecto será abordado a partir do próximo capítulo.

 

 

Capítulo 2 – Modelos estruturais das causas do alcoolismo

 

A partir de agora serão delineados alguns “esboços” de modelos causais possíveis de serem empregados para a explicação do alcoolismo, iniciando pelos primeiros modelos mais simplistas - seguidos da pertinente crítica que lhes é procedente - até chegarmos aos modelos mais complexos e coerentes com a realidade dialética da qual fazemos parte, caracterizados pela interpenetração de fatores biológicos, psicossociais, culturais e transpessoais na sintomatologia alcoólica. A seguir, serão debatidos os enquadramentos epistemológicos modernos que testam e avaliam a produção discursiva resultante.

Serão descritos 4 modelos causais, descritos por Kusnetzoff (1982):

I.        Modelo da Causa Única;

II.      Modelo do Encadeamento;

III.   Modelo da Causa Múltipla;

IV.   Modelo do “Feedback” ou Causalidade de Ação Recíproca.

 

I) Modelo da Causa Única

 

Também chamada monocausalidade unidirecional, enquanto modelo explicativo, na verdade é uma ilusão, e também a forma mais simples de se responder a um porquê determinado.       Outra designação para esse modelo é causalidade mecânica, por supor uma única causa atuando num determinado corpo que a ela reage, e cujo efeito esgota-se posteriormente. Esta é a modalidade explicativa mais comumente utilizada por cientistas jovens, terapeutas iniciantes, aconselhadores inexperientes, e mesmo pelo senso comum popular, para explicar qualquer patologia. Uma vez assimilado esse modelo, é comum tentar-se aplicar essa estruturação simplista para explicar o alcoolismo.

Trata-se de uma abordagem ingênua empregada para explicar fenômenos sumamente complexos, mas que possui muita popularidade perante o público devido a ideologia imediatista dominante na estrutura social, que busca respostas rápidas, imediatas, precisas e concisas para todas as questões, esquecendo-se  que a maior parte dos fenômenos humanos, devido à complexidade que lhes é inerente, não podem comportar uma explicação minimamente satisfatória tomando como paradigma esse molde mecanicista.

 

II) Modelo do Encadeamento

 

Frente à crítica anterior do modelo monocausal, seus defensores pensaram poder sustentá-la como uma nova “roupagem”, designada de modelo do encadeamento. Nessa concepção (que é uma variação da anterior) observa-se uma causa que atua sobre um determinado corpo e produz efeitos que, por sua vez, se transformarão em estímulos para outros corpos, e assim sucessivamente.

            Tanto o modelo da causa única, quanto o do encadeamento são considerados na atualidade extremamente simplistas, ineficazes, e sujeitos a riscos de levarem o sujeito que deles emprega, a erros cruciais de explicação e conclusão. Acontece que nunca qualquer sintomatologia ou doença humana reconhecem uma única causa produtora ou desencadeante (como supõe o modelo da causa única). Pensar desta maneira é pensar ilusoriamente, o que pode conduzir o profissional a erros graves. No modelo do encadeamento (também chamado de monocausalidade encadeada ou linear) a ilusão da causa única foi meramente potencializada mecanicamente. São enfim, modelos explicativos superficiais que empregados na questão do alcoolismo, geram conclusões banais como “Ele é alcoólatra por causa do pai...”, ou “Ele é alcoólatra por que tem vontade fraca”, ou ainda “Ele é alcoólatra por causa dos amigos”. Foram discorridos alguns dos motivos sociológicos que justificam ideologicamente a manutenção desses modelos entre alguns segmentos sociais. Posteriormente, será aprofundado essa questão.

 

            III) Modelo da Causa Múltipla

 

            Esta visão corrige boa parte das falhas dos dois mecanismos anteriores, adaptando-se melhor ao pensar explicativo da sintomatologia psicopatológica, ao explicar a complexidade fenomenológica mediante uma extensa gama de causas que atuam em diferentes ângulos e em diversas direções, incidindo sobre determinado campo. Como resultado, teremos um somatório das forças intervenientes, que pode ser representado pictoricamente como na figura abaixo:

 

Sintoma gerado pela convergência multicausal.

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                 

 

 

 

 

 

Este conceito de causalidade gestáltica foi abordado e desenvolvido por Kurt Lewin, sendo importante na explicação de diversos fenômenos que acontecem com o indivíduo, tanto em contato com seu grupo imediato, como com a comunidade. Aplicado à psicopatologia do alcoolismo, permite que o alcoolista seja abordado como um ser humano integral, holístico e complexo. Mas, esse modelo não esgotou a questão. Junto com o modelo seguinte, observaremos uma compreensão muito maior da sintomatologia alcoólica.

 

IV) Feedback ou Causalidade de Ação Recíproca

 

Este tipo de causalidade é um aperfeiçoamento do tipo anterior, já que se admite nele a multiplicidade causal, mas acrescentando que os efeitos produzidos por essas causas retroagem sobre essas mesmas causas, produzido-se um condicionamento mútuo às vezes extremamente complexo.

Um “esboço” analítico da sintomatologia alcoólica, poderá exemplificar o que desejo transmitir nesse modelo causal. Podemos considerar, o alcoolismo um sintoma produzido pela convergência de variados fatores: biológicos, psicológicos, sociais, culturais, econômicos, transpessoais, etc. Até aqui, empregamos o raciocínio do Modelo da Causa Múltipla.

O Modelo do Feedback ou Causalidade de Ação Recíproca, que é na verdade uma evolução do modelo multicausal anterior, nos permite observar algo a mais: esses vários fatores causais se relacionam de forma a se retroalimentarem, e a partir do momento que o alcoolismo se instala, em função das próprias especificidades do sintoma emergente, ele desenvolve também a capacidade de se retroalimentar, potencializando-se, e mostrando-se cada vez mais grave.  Aqui está o ponto-chave para entendermos porque o sintoma alcoólico se mostra tão grave quando se instala em um sujeito, e nessa descrição temos na verdade, um modelo estrutural psicopatológico que pode servir de base para explicar outras enfermidades (mentais ou não) graves.

Uma vez que o modelo do Feedback inclui, em si, o modelo da causa múltipla, o seu desenvolvimento culminará em dois outros modelos ainda mais amplos, que são: (1) o modelo psicanalítico das séries complementares de Freud e (2) o paradigma holístico-transpessoal.

 

A.     Considerações sobre as causas em psicopatologia psicanalítica

 

As séries complementares representam a teoria dos “porquês” introduzida por Freud, sendo assim chamadas por descreverem uma seqüência interdependente de causas que interatuam entre si (Kusnetzoff, 1982).

Segundo Kusnetzoff (1982), a primeira série está constituída pelos elementos transmitidos geneticamente e também pelos que se desenvolveram durante a vida intra-uterina. No caso do alcoolismo, aqui encontraremos os fatores de vulnerabilidade biológica (Masur, 1984) e psicofarmacológicos que a clínica médica pesquisa continuamente[4]. Além disso, a questão das mães grávidas que também ingerem bebidas alcoólicas e/ou outras drogas também deve ser considerado.

A segunda série complementar se encontra composta pelas experiências infantis que, como propõe Freud, adquirem relevante importância pela idade em que ocorrem, e são decisivas na formação da personalidade. Posteriormente, um capítulo específico será dedicado só a essa questão, focalizando a problemática da dependência química.

As duas séries em conjunto e combinando-se em proporções variáveis dão como resultado a disposição que interatuará com os diversos fatores atuais ou desencadeantes, produzindo a sintomatologia psicopatológica (em nosso caso, o alcoolismo). Como facilmente se deduz, segundo a visão psicanalítica freudiana, e também segundo os estudos gestálticos de Kurt Lewin, um sintoma ou um conjunto deles é o produto final de uma complicada série de fatores e situações que aparecem hoje, mas que na realidade se originaram em outro tempo e outro lugar. Essa explicação relaciona-se, pelo menos parcialmente, com o fato constatado pela maioria dos pesquisadores que estudam o alcoolismo, de que esse tipo de dependência química costuma demorar anos para se instalar como um sintoma manifesto.

Kusnetzoff (1982), observa que esta maneira de abordar o campo psicopatológico faz com que o presente e o passado se articulem em uma interação constante, o que não nos impede, contudo, de hierarquizar sempre os fatores causais, podendo dar prevalência aos mais atuais, que não só desencadeiam condutas, mas também permitem sua persistência.

 

B.     Considerações sobre as causas no moderno Paradigma Holístico

 

Aqui, temos o último desenvolvimento em termos de modelos causais, tomando como ponto de partida o Modelo Gestáltico das Causas Múltiplas, e que engloba também o Modelo do “Feedback” e o modelo psicanalítico, mas vai mais além, acrescentando alguns elementos adicionais. Trata-se do Modelo ou Paradigma Holístico.

Há toda uma construção filosófica em termos de paradigma epistemológico e conceitual de ciência e conhecimento humano, que fundamenta esse “modelo causal”, cujo detalhamento ultrapassaria os objetivos desse material. Na verdade, não é exato descrever o Paradigma Holístico como um “modelo causal”, pois ele vai muito além disso, trazendo conceitos como sincronicidade e sinergia, ou ainda, análise dialética e pensamento relacional [5], que são concepções que ultrapassam o simples registro das relações de causa e efeito tratadas até aqui.

O Paradigma Holístico se opõe aos modelos explicativos que enfatizam a extrema segmentação do conhecimento humano, baseado na crença fundamental de que tudo é separado de tudo, que valoriza a superespecialização tecnicista, e faz da análise sem fim, o único modo correto de entendimento das coisas, esquecendo as características próprias de um conjunto, de um todo complexo. Por trás dessa oposição, há uma crítica sociológica por parte dos autores holísticos (Guimarães, 1996), relacionado ao fato de que a excessiva segmentação do conhecimento humano reflete, na verdade, os resultados ideológicos da extrema segmentação da nossa sociedade de classes, com todos os problemas e limitações que isso possa provocar.

O Paradigma Holístico propõe uma perspectiva ecológica que considera a nossa vivência num mundo interligado no qual os fenômenos biológicos, psicológicos, sociais, ambientais e espirituais são todos interdependentes. O fator transpessoal, ou seja, a dimensão espiritual, cósmica e energética é uma das principais contribuições que o modelo holístico tem para acrescentar, resultado numa visão mais orgânica, humanística e integral do ser.

O Paradigma Holístico antevê e constrói um modelo científico que se baseia no conceito de relação, que é muito mais amplo que o de análise, como o usado pela ciência normal. Já não são somente as partes constituintes de um corpo, objeto ou fenômeno humano que são de fundamental importância para a compreensão da natureza do mesmo, mas o modo como se expressa todo esse conjunto, e como ele se insere em seu meio. As partes que constituem um sistema tem um notável conjunto de características que se vêem no âmbito das partes, mas o sistema inteiro, o todo – o holos -, freqüentemente possui uma característica que vai bem além da mera soma das características de suas partes. É um modelo que sem excluir a análise das partes e de suas especificidades, estimula também a síntese. O Paradigma Holístico também ultrapassa o modelo causalista (que marca a contribuição freudiana, advinda dos primórdios da psicanálise), que apenas se preocupa com as causas e os “porques” de um dado fenômeno humano, para acrescentar um modelo finalista (aqui temos as contribuições de Jung, e do modelo psicanalítico argentino de Pichón-Rivière e José Bleger), que se ocupa com a finalidade de uma dada conduta ou fenômeno social, com os seus resultados funcionais e suas conseqüências. Assim, esse modelo não está preocupado apenas com a dialética entre fatores passados e presentes, mas também destes com o fator das expectativas e planejamentos futuros.

 

C. Concluindo o modelo explicativo adotado para a questão do Alcoolismo

 

O enfoque psicodinâmico, psicossocial e transpessoal, aqui empregado, na pesquisa do alcoolismo é expressamente embasado no modelo holístico e integral do ser humano. De certa forma interage os últimos modelos causais vistos (do modelo da causa múltipla, em diante) e ao mesmo tempo, é uma evolução desses. Propõe-se dessa maneira, dar conta de explicar de forma razoavelmente consistente a complexidade da fenomenologia que envolve o alcoolismo e as diversas formas de dependência química, mas antes disso, é uma aplicação nesses campos, de um modelo estrutural que – em verdade – se propõe a explicar qualquer fenomenologia humana. Focalizando, porém, a questão do alcoolismo, o detalhamento desse modelo - com a definição de alguns conceitos complementares - será concluído agora.

Retomando o tópico das causas ou motivações em psicopatologia psicanalítica (Kusnetzoff, 1982), vimos que:

 

a)       Todo fato psicopatológico se origina no passado, mas só se manifesta e se mantém devido a fatores presentes;

b)      Não existe a simplicidade causal. Um fato psicopatológico (envolvendo o alcoolismo ou não) é multideterminado e se conserva em permanente movimento: ele é criado pela interpenetração de fatores históricos e presentes. Por sua vez, ele interatua com seu meio atual modificando-o e sendo por ele modificado. Trata-se, aqui, de uma abordagem dialética dessa questão;

c)        Deduz-se, desses postulados, que não pode ser único ou estático o diagnóstico em psicopatologia. Isso é válido, inclusive, para o diagnóstico de alcoolismo e dependência química. Um diagnóstico abrangente deverá contemplar os processos que deram origem aos sintomas atuais, assim como também as causas situacionais presentes que o perpetuam.

 

 A visão holística por sua vez, vai complementar a análise dialética do passado e do presente, com os fatores de expectativas e planejamentos futuros. Nesse aspecto Araújo (1986), fornece uma contribuição para o que ele denomina “visão de mundo do alcoólico”. Segundo esse autor, essa visão de mundo parece se tornar alterada pelos anos de uso da bebida. Partindo do pressuposto de que todos nós temos uma visão de mundo, isto é, uma forma de encararmos as diversas situações da vida, supõe o autor, que o alcoólico ou o toxicômano apresenta um confronto bastante precário com a realidade. Sua visão do futuro está comprometida e a lembrança do passado e das desvantagens advindas com o uso da droga (álcool ou outra) aparece nitidamente distorcida. Conclui o autor, que a sua vida se prende ao imediato, ao momentâneo. Sugere, portanto, Araújo (1986) que a cura do alcoolismo passa pela reconstrução de sua visão de mundo. Apenas discordo parcialmente, com o autor, com a suposição de que essa “visão de mundo do alcoólico” se construa exclusivamente com o uso continuado da bebida, pois pensar assim, seria teorizar nos termos do modelo da causa única, que já observamos ser insuficiente para abordar a questão. Num nível psicodinâmico mais profundo, o dependente químico já teria, segundo uma hipótese particular, alguma disposição a elaborar essa visão distorcida de mundo. A bebida seria um potencializador para a cristalização dessa configuração mental, acrescentado novos problemas ao padrão elaborado, o que é bem diferente. Essa função de potencialização será retomada brevemente.

À abordagem causalista (freudiana), o modelo holístico agrega a abordagem finalista (junguiana), ou seja, além do “porque”, busca pelas conseqüências e pelas finalidades implícitas a qualquer fenomenologia humana. No caso do alcoolismo, não importa saber apenas os “porques” da dependência química, mas também a que finalidades e “ganhos secundários” esse sintoma está condicionado. Junto com a abordagem analítico-redutivista (psicanálise) busca o método sintético-construtivo (Jung), ou seja uma visão do “todo”.

Podemos, ainda, por em evidência dois conceitos fundamentais para a abordagem psicodinâmica do alcoolismo. Trata-se da conceituação de: (1) sintoma ou motivo manifesto e (2) motivos ou variáveis latentes.

Chamamos de sintoma manifesto aquele que é expresso, visível ou acessível num primeiro momento, seja pela queixa exposta através do discurso do cliente/paciente, seja através da observação de seus comportamentos e condutas expressas.

O alcoolismo, nesse sentido, muitas vezes se comporta como um sintoma explícito, no sentido de que é a queixa inicial a ser apresentada pelo paciente no atendimento clínico. O fato de se considerar o alcoolismo um sintoma originado a partir de conteúdos latentes mais profundos, não exclui o fato de que a dependência química seja também uma doença (ou seja, de que seja uma disfunção bio-psico-social). Isso é importante de ser citado, pois existem alguns profissionais que acreditam que ao se tratar o alcoolismo como um sintoma, ele deixa de ser considerado como sendo uma doença.

Chamamos de conteúdos latentes um amplo conjunto de variáveis que convergem sobre a emergência de um sintoma manifesto, e englobam diversas dimensões etiológicas (biológica, psicológica, social, familiar, cultural, econômica, etc).

A idéia de conteúdos manifestos e latentes em um quadro clínico é uma construção clássica da psicanálise. Os conteúdos manifestos costumam estar associados à percepção consciente do paciente, enquanto os motivos latentes costumam estar associados a conteúdos inconscientes.

Normalmente se entende que a abordagem comportamental “clássica” enfatiza a intervenção sobre o sintoma manifesto (embora, os comportamentalistas não usem esse tipo de terminologia em seu sistema teórico), e os psicanalistas “clássicos” enfatizam a intervenção sobre o material latente ou implícito. Hoje em dia, essas posições “clássicas” ou ortodoxas vêm sofrendo modificações, cujo detalhamento ultrapassaria dos objetivos desse material.

De fato, as variáveis latentes se conjugam na formação de um dado sintoma (por exemplo, o alcoolismo), mas a partir do momento que o sintoma se instala, os seus próprios elementos característicos se organizam de forma a se retroalimentarem, ou seja, o sintoma ganha “vida própria”, se auto-potencializando. Surge daí a necessidade de se conhecer com profundidade as especificidades do sintoma a ser tratado. No caso do alcoolismo, isso é muito importante, e tal compreensão engloba especialmente as suas características psicofarmacológicas.

As variáveis latentes também possuem, cada qual, um componente de retroalimentação, e por isso a abordagem terapêutica precisa levar em conta esse fator de agravamento do problema.

Conclusão: a abordagem terapêutica deve incluir intervenções diretas sobre o sintoma (como postulam os comportamentalistas) e as variáveis latentes (como defendem os psicanalistas) simultaneamente. Isso é válido para qualquer tipo de sintoma manifesto (alcoolismo, transtornos sexuais, problemas de aprendizagem, etc), e para os elementos implícitos (latentes) da situação.

Logo, torna-se necessário a pesquisa conjunta das especificidades do sintoma expresso (por exemplo, na literatura específica), e das abordagens clínicas generalistas (ou das grandes escolas teóricas da psicologia), que permitam a compreensão do material latente ao sintoma.

Vale afirmar finalmente, que a divisão entre conteúdos manifestos e latentes, é apenas uma construção teórica que objetiva uma melhor compreensão do quadro-problema que se apresenta ao terapeuta. Em termos existenciais e mais concretos, essa divisão é muito relativa, e em si mesma não possui existência real, pois como um todo, trata-se de uma única e peculiar situação que se apresenta ao terapeuta. Apesar disso, é uma construção teórica bastante instrumental, e que pode ser ampliada se levarmos em conta as contribuições junguianas para o entendimento da questão, como veremos posteriormente.

Capítulo 3 – Retroalimentação na farmacologia alcoólica e seus efeitos

 

Segundo Masur (1984), na procura da compreensão das causas que levam ao consumo de uma droga psicotrópica como o álcool (ou outra qualquer), o fator decisivo a ser considerado é, sem dúvida, o seu tipo específico de efeito farmacológico produzido. No caso do álcool estes efeitos são marcados primariamente pela seguinte contradição: apesar de ser visto por muitos como um estimulante, o álcool na verdade é um depressor do sistema nervoso central.

A aparente estimulação resulta da depressão dos mecanismos psíquicos inconscientes responsáveis pelo controle inibitório, em função da ação do álcool em diferentes partes do cérebro, especialmente a córtex cerebral, que é a região responsável pela organização do pensamento complexo e do funcionamento cognitivo da mente.

Assim, as pessoas quando bebem se mostram mais liberadas, mais audazes, com maior tendência às confidências e à eloqüência, mais amigáveis, mais à vontade. Ficam por algum tempo sem os freios da autocrítica. Juntando a isso o efeito de diminuir a ansiedade que o álcool possui, levado a um estado de relaxamento e tranqüilização, é fácil imaginar quão atrativo pode ser beber.

Decorre daí que o álcool não produz transformações básicas na personalidade, de maneira tão “linear e direta” como algumas pessoas pensam. O que o álcool primariamente concretiza é a manifestação de sentimentos que antes estavam sob controle. Porém, com os anos de uso do alcoolismo, e com a instalação da dependência química, mudanças estruturais da personalidade passam a se cristalizar, de forma dialética e complementar à estrutura de personalidade que o sujeito formou durante o seu processo de desenvolvimento particular, anterior ao começo do uso do álcool. Ou seja, o álcool - ao atuar sobre os mecanismos cerebrais de controle e organização dos processos cognitivos superiores, limitando a manifestação desses de maneira patológica - age como um potencializador e amplificador dos aspectos afetivos sincréticos do indivíduo, ou seja, como um estimulador da parte psicótica ou regressiva da personalidade. Para compreender esse tipo de afirmação, é necessário compreendermos como a personalidade se estrutura e quais são os mecanismos psíquicos da alma humana, o que será realizado posteriormente.

No momento, é interessante compreendermos como o álcool age como depressor do cérebro. Quando a dose que deprime as regiões responsáveis pela autocrítica é ultrapassada, o efeito depressor aparece claramente. Outras regiões do cérebro passam também a ser deprimidas, o que se traduz por um sono profundo. De “desinibido” passa-se para o “derrubado”. Antes de levar ao sono, o álcool faz com que as pessoas se sintam como que “apagando”.

Alguns passam diretamente para essa fase depressora do álcool, mesmo tendo bebido relativamente pouco. Outros bebem muito antes de chegar a ela, ficando eufóricos por longo período. Isto ocorre por conta de inegáveis diferenças individuais.

A dualidade excitação-depressão, como efeito do álcool, se reflete na sua ação sobre a sexualidade. Do ponto de vista farmacológico, na medida em que diminui a autocensura, o álcool parece aumentar a produtividade sexual. Mas, é só aparência, pois o que o álcool faz é possibilitar a manifestação do desejo sexual que antes estava reprimido. Além disso, quando a depressão do cérebro se torna mais acentuada, pode ocorrer um prejuízo nas atividades envolvidas na relação sexual.

Assim como outras drogas que causam dependência, o álcool reforça o seu próprio consumo através da ativação do circuito de recompensa do cérebro, constituindo os seus aspectos psicofarmacológicos, em decisivo fator de retroalimentação para a manutenção da dependência química: as propriedades químicas do álcool permitem que ele seja facilmente absorvido do estômago para a corrente sanguínea. Do sangue ele passa para o cérebro igualmente sem restrições. Estas mesmas propriedades químicas do álcool permitem que ele penetre e modifique as propriedades das membranas celulares. Os neurônios expostos ao álcool podem não conduzir os potenciais de ação com a mesma freqüência e rapidez com que o fazem normalmente. Isto ocorre pela disseminação de alguns efeitos sedativos do álcool no cérebro. O álcool ativa o circuito de recompensa do cérebro, na maioria das vezes, aumentando as ações inibitórias do neurotransmissor GABA (ácido gama-aminobutírico) em uma parte do circuito, a área ventral tegumentar (AVT). O GABA é um neurotransmissor inibidor muito encontrado no cérebro. O álcool também age sobre alguns segmentos receptores do GABA.

Resulta de tudo isso, que é muito difícil ou improvável a realização de uma terapia eficaz para o alcoolismo, que não inclua uma intervenção medicamentosa, em contexto interdisciplinar, para conter a doença.

O consumo repetido do álcool pode induzir à tolerância, o que significa que a quantidade necessária para produzir o efeito desejado tem que ser progressivamente aumentada. Em parte, existe um fator de vulnerabilidade biológica que demarca diferenças interindividuais importantes na reação ao álcool, atuando sobre os níveis de tolerância à droga. Assim, dentro de uma faixa de dose de álcool, alguns se sentem muito bem. Outros, mesmo em baixas doses, já se sentem mal, com dor de cabeça, náuseas, etc.

Esta diferença se deve à forma pela qual se dá o metabolismo do álcool: inicialmente, o álcool se transforma em aldeído acético no fígado, que é uma substância muito tóxica, mas que rapidamente se converte em acetato. A velocidade de transformação do aldeído acético em acetato tem uma variação individual, pois vai depender de uma enzima, a aldeído acético-desidrogenase, que é a responsável por esta transformação.

É claro que em pessoas com menor atividade desta enzima os níveis de aldeído acético vão ser maiores; portanto, elas vão ter maior probabilidade de sentirem-se mal com doses menores de álcool. Essa diferença interindividual, geneticamente determinada, na forma pela qual o álcool é metabolizado, em si, não implica doença ou distúrbio orgânico.

Entretanto, pessoas que se sentem bem com o álcool (metabolizam o aldeído acético de forma rápida) têm uma maior probabilidade de desenvolver o alcoolismo do que as que sentem principalmente o lado negativo dos efeitos do álcool (metabolizam o aldeído acético de forma lenta), e portanto, apresentam menor tolerância ao álcool.

Segundo Masur (1984), esta hipótese é bastante lógica, pois é pouco provável que quem se sente mal com o álcool vá persistir em beber. A autora salienta que esta diferença biológica não implica em predisposição orgânica ao alcoolismo, mas sim, diferentes probabilidades de as pessoas fazerem uso contínuo do álcool, que é a primeira condição para o desenvolvimento do alcoolismo.

Isso implica que o fator biológico nos oferece a possibilidade de desenvolver o alcoolismo, mas não o determina, sendo por isso, apenas um fator de vulnerabilidade. Essa constatação derruba a teoria que afirma haver uma predisposição biológica ao alcoolismo, caracterizada pelo fato de que algumas pessoas já nasceriam com a doença do alcoolismo, que levaria fatalmente tais indivíduos à instalação da dependência química, assim que elas iniciassem no hábito de ingerir bebidas alcoólicas. Essa teoria é veiculada entre os grupos mais “clássicos” de Alcoólicos Anônimos (A.A.) e perambula pelo imaginário popular, sendo ora esquecida, ora ressuscitada, de tempos em tempos, pela massificação inconseqüente da mídia.

O álcool possui efeitos agudos (situacionais, localizados, intensos, e normalmente passageiros) e crônicos (efeitos que se tornam freqüentes com o uso do álcool, e persistem ao longo do tempo, agravando-se e ganhando inclusive, uma certa “vida própria”).

Entre alguns dos efeitos agudos temos a embriaguez, que pode ocorrer com qualquer pessoa que se exceda na ingestão de bebidas alcoólicas, ou seja, quando a quantidade de álcool ingerida é consideravelmente maior que a velocidade da sua metabolização[6].

Como sintomas da embriaguez, observamos a manifestação de uma “fala pastosa”, diminuição da coordenação motora e retardamento das reações, com prejuízo progressivo da visão e da audição, de modo a interferir no desempenho das atividades que requerem eficiência física. Ao mesmo tempo ocorre um comprometimento da crítica, com conseqüente diminuição das inibições comportamentais.

A embriaguez vai depender da quantidade de álcool ingerida, bem como do fato de a pessoa estar em jejum ou não, e ainda da velocidade com que ela vai beber (Masur, 1984). Em alguns casos, a embriaguez não resulta em qualquer conseqüência mais grave, a não ser uma “ressaca” no outro dia, ou em cômicas juras de amor que causarão arrependimentos no dia seguinte. Porém, em outros casos, ocorrem que ao se embriagarem algumas pessoas demonstram uma agressividade que surpreende os amigos ou familiares que fazem companhia ao sujeito alcoolizado no momento. Às vezes se trata de uma pessoa aparentemente muito calma, tímida ou retraída no cotidiano. Mas, em conseqüência do efeito liberador do comportamento e da diminuição da autocensura provocada pelo álcool, este lado agressivo, que antes permanecia latente, agora se torna manifesto, caracterizando um dos maiores problemas causados pela embriaguez.

Outro problema da embriaguez é evidenciado pelas estatísticas dos acidentes de trânsito, que mostram que a maioria dos acidentes automobilísticos são causados por pessoas alcoolizadas. Além da incoordenação motora e do retardamento dos reflexos, devido a perda de autocrítica as pessoas pensam menos (ou nada) nas conseqüências e riscos dos seus atos, e no caso do motorista alcoolizado, este se sentirá mais corajoso e ousado. Isso fará com que essa pessoa atravesse sinais de forma perigosa, não leve em conta os cruzamentos, se irrite mais facilmente ao ser ultrapassada e ouse mais aumentando a velocidade. Enfim, torna-se uma pessoa altamente perigosa no trânsito. Não se pode, nesses casos, esperar que uma pessoa que tomou uma droga – que caracteristicamente diminui a autocrítica – mantenha a crítica a ponto de se considerar inapta para dirigir. Muito pelo contrário, a pessoa dirá que “não possui nenhum problema para guiar”.

O consumo repetido de altas quantidades de álcool soma alguns efeitos crônicos aos agudos, como dependência física, lesão dos órgãos (principalmente estômago, fígado e cérebro), elevação da pressão sanguínea e agravamento de problemas médicos. Na verdade, o álcool provoca distúrbios em todo o organismo, englobando desde déficits de oxigenação das células do corpo, até disfunções no sistema digestivo e respiratório. Provoca sintomas de gota em pessoas suscetíveis (devido ao excesso de ácido lático, como produto colateral do metabolismo do álcool). O aumento do consumo de álcool e o incremento do metabolismo desencadeiam o aumento da quantidade de lipídios (gorduras) no sangue e no fígado. Simultaneamente, as proteínas e o DNA (ou seja, o material genético das células) podem ser prejudicados ao reagirem com o excesso de acetaldeído decorrentes do metabolismo do álcool, que também reage com neurotransmissores para formar produtos de condensação que causam danos ao cérebro.

É preciso ter “muita boa vontade” para conseguir se observar algum benefício à saúde com o uso do álcool. Segundo Longenecker (2002), entre os “benefícios à saúde” do consumo moderado do álcool, temos a pequena redução dos níveis de lipídio no sangue, junto com um “modesto empurrãozinho favorável ao ‘bom’ colesterol”. Segundo a autora, isso pode reduzir os riscos de aterosclerose, ataques cardíacos e derrames. Porém, segundo a própria pesquisadora, PH.D. no assunto, estes benefícios podem ser obtidos também através de exercícios rotineiros moderados, que também modificam o nível de gordura no sangue, sem os outros efeitos potenciais do álcool.

Já a lista de disfunções causadas pelo álcool parece não ter fim. Destacam-se como efeitos crônicos do álcool:

 

1)      Atrofia do cérebro e demência (perda da função cognitiva);

2)      Icterícia e Teleangioma (ruptura dos vasos sanguíneos da superfície);

3)      Cardiomiopatia (coração aumentado e enfraquecido);

4)      Varizes Esofágicas (vasos sanguíneos dilatados);

5)      Cirrose;

6)      Úlcera estomacal;

7)      Aumento do baço

8)      Pancreatite (pâncreas inflamado);

9)      Varizes Abdominais;

10)  Fluido Abdominal (ascites);

11)  Atrofia Testicular;

12)  Tremores;

13)  Eritema Palmar;

14)  Distúrbios no Fígado;

15)  Tendência a sangramento, com facilidade para provocar contusões;

16)  Edema de Tornozelos;

17)  Imunodeficiência, com distúrbios nas células defensivas do corpo;

18)  Em alguns casos, até câncer...

 

Referências Bibliográficas

 

1)      Masur, Jandira. A questão do alcoolismo. São Paulo: Brasiliense, 1984.

2)      Araújo, Vicente Antônio. Para compreender o alcoolismo: teoria e prática. São Paulo: Edicon, 1986.

3)      Kalina, Eduardo. Clínica e Terapêutica de Adicções. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000.

4)      Carvalho, Elizabeth B. As duas faces do alcoolismo. Problemas e Soluções. São Paulo: DPL, 2001.

5)      Carvalho, Elizabeth B. Vencer ou ser vencido pelo alcoolismo: Esta é a prova final. São Paulo: DPL, 2001.

6)      May, Rollo. A arte do Aconselhamento psicológico. Petrópolis: Vozes, 1982.

7)      Jung, C. G. (1957) A prática da psicoterapia: contribuições ao problema da psicoterapia e à psicologia da transferência. Petrópolis: Vozes, 1985.

8)      Jacoby, Mario. O Encontro analítico. Transferência e Relacionamento Humano. São Paulo: Ed. Cultrix, 1984.

9)      Pichon-Rivière, E. O Processo Grupal. São Paulo: Ed. Martins Fontes, 1986.

10)  Bleger, J. In temas de Psicologia: Entrevistas e Grupos. São Paulo, Martins Fontes, 1980.

11)  Facure, Núbor O. Muito além dos neurônios. Conferências e Entrevistas sobre Mente e Espírito. Associação Médico-Espírita de São Paulo, 1999.

12)  Rizzini, Carlos Toledo. Psicologia e Espiritismo. Matão: Casa Editora O Clarim, 1996.

13)  Santos, Jorge Andréa dos. Psicologia Espírita. RJ: Soc. Ed. Espiritualista. F. V. Lorenz, 1991.

14)  Silva, Eduardo Pinto e. Ética, Loucura e Normalização: Renovação da prática clínica a partir de um diálogo entre a Psicanálise e Michel Foucault.  In Psicologia, Ciência e Profissão, 2001, 21 (4), 16-25.

15)  Almeida, Patty Fidelis de & Santos, Núbia Schaper. Notas sobre as Concepções de Clínica e Ética na Reforma Psquiátrica: Impasses e Perspectivas de uma Prática em Construção.  In Psicologia, Ciência e Profissão, 2001, 21 (3), 20-29.

16)  Breilh, J. Epidemiologia: Economia, Política e Saúde. São Paulo. Ed. Unesp: Hucitec, 1991.

17)  Bergeret, J. (1974) Personalidade Normal e Patológica. Porto Alegre, Artes Médicas, 1988.

18)  Kusnetzoff, Juan C. Introdução à Psicopatologia Psicanalítica. Ed. Nova Fronteira, 1982.

19)  Guimarães, Carlos. Percepção e Consciência. João Pessoa: Ed. Persona, 1996.

20)  Longenecker, Gesia L. Drogas – ações e reações. São Paulo: Market Books, 2002.