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Bioética e Educação Médica Buscando respostas aos
dilemas “O Simpósio Internacional Bioética e Educação Médica foi uma oportunidade de contatos entre pessoas de áreas com preocupações similares, de troca de idéias e experiências, afim de estabelecer laços para tentar resolver os problemas e avaliar o que já está sendo feito”, diz o Prof. Dr. Fermin Roland Schramm. Para ele, o Simpósio, realizado de 6 à 9 de dezembro do ano passado na ENSP, permitiu sobretudo um aprofundamento de questões relevantes e problemáticas nas duas áreas, “possibilitando talvez a criação de uma rede de profissionais preocupados em encontrar respostas razoáveis aos dilemas morais que encontram em suas práticas respectivas, isto é, baseadas em argumentos racionais cogentes, sem fundamentalismos nem de tipo religioso nem de tipo laico”. Presidente do Simpósio, o professor e pesquisador da Escola Nacional de Saúde da Fundação Oswaldo Cruz, ENSP/FIOCRUZ, coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da FIOCRUZ e coordenador do Conselho de Bioética do Instituto Nacional do Câncer, INCA, foi entrevistado pelo Boletim Abem, com a colaboração do Prof. Sérgio Rego, idealizador e organizador do encontro. |
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Quais características
diferenciam a Ética Médica da Bioética? |
Costuma-se dizer que a profissão médica é a que há mais tempo é regida por uma série de regras de comportamento, codificadas na tradição chamada de Ética Médica, que se faz iniciar com a Escola de Hipócrates, ou de Cós, do V Século a.C., mas que alguns historiadores consideram muito mais antiga, visto que providências contra a prática médica errada já existem no Código de Hammurabi, do XVIII S. a. C., e provavelmente, de forma não codificada, nas sociedades primitivas, regidas pelas práticas “médicas” de xamans e curandeiros. A Ética Médica, de tradição hipocrática, baseia-se em dois “deveres” absolutos, considerados necessários e suficientes para determinar se o agir do médico é ou não correto, e que são constitutivos da assim chamada “deontologia médica” (do grego deon, “dever”). Trata-se dos deveres de não maleficência (primum nihil nocere) e de beneficência (bonum facere), que se referem, essencialmente, à personalidade do médico, a seu “bom caráter” ou às suas “virtudes”, razão pela qual pode-se dizer que a Ética Médica, tradicionalmente entendida diz respeito à moralidade do agente, não à moralidade do ato. Agora, este enfoque da moralidade do agir médico foi provavelmente suficiente para orientar o agir médico quando seu poder sobre a vida, a morte e a doença era praticamente nulo, e quando seguir as regras estabelecidas era a princípio suficiente para a boa prática “clínica”. As coisas começam a mudar em nosso século, quando surge o poder da medicina científica, e quando surge também, no Mundo Ocidental, a visão moderna do paciente como sujeito autônomo, com seus desejos e direitos, não mais como mero objeto da prática médica. Neste momento, o modelo baseado nos dois princípios hipocráticos absolutos mostra seus limites, tendo que incorporar um novo princípio moral norteador da prática médica: o respeito da autonomia do paciente. A Ética Médica deve então admitir um modelo baseado em pelo menos três deveres, ou princípios: não maleficência, beneficência e respeito da autonomia, os quais podem entrar em conflito em determinadas situações. Mais recentemente, outro princípio moral tem se tornado importante na Ética Médica: o princípio da justiça, que se coloca sobretudo para os profissionais que lidam com a Saúde Pública e que devem enfrentar os dilemas de como alocar recursos finitos de forma justa e eqüitativa. Portanto, a introdução das exigências do indivíduo e da coletividade na relação médico/paciente faz com que a Ética Médica tradicional entre em crise; se torne insuficiente para enfrentar os novos dilemas morais trazidos pela emergência tanto da medicina tecnocientífica quanto da figura do usuário/consumidor de serviços de saúde. É por isso que surge uma nova configuração do campo da Ética Médica, mais problemática, mais conflitiva, chamada Bioética, a qual, por sua vez, faz parte do campo mais amplo das Éticas Aplicadas enquanto âmbito da moralidade da prática médica e das tecnociências biomédicas. Assim sendo, a diferença fundamental entre Ética Médica e Bioética é a de que a primeira se baseia em valores absolutos, válidos a priori, ao passo que a segunda baseia-se em valores prima facie, contextualizados e evolutivos. |
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Quais são as questões
que ocupam o campo de atuação da Bioética? |
Para responder, vou começar pelo significado atribuído à palavra bioética, pois é a partir deste significado que surgem muitas confusões. Com efeito, de regra afirma-se que a bioética é a “ética da vida”, entendendo com isso, de forma implícita ou explícita, que é dever do médico preservar a vida a qualquer custo. Só que esta definição de bioética diz ao mesmo tempo tudo e nada. Tudo, porque é claro que tudo o que nos diz respeito tem a ver, em última instância, com a vida, mas, neste caso, a palavra bioética se torna uma espécie de palavra mala, que contém tudo da vida e portanto nada de identificável como verdadeiramente valorativo. Por isso, costuma-se dizer entre bioeticistas laicos, que a bioética, assim entendida, implica numa concepção “sacral” da vida, visto que a vida se torna um bem indisponível. De fato, o conceito de vida, enquanto valor absoluto, a ser preservado em qualquer situação, se torna problemático na definição de bioética em situações limites, nas quais a vida de uma pessoa se torna inviável para ela mesma, quer dizer, quando sua preservação a qualquer custo se torna um verdadeiro “martírio”. Neste caso, os próprios princípios hipocráticos da não maleficência e da beneficência entram em conflito, visto que querer fazer o bem acaba fazendo o mal. É esta a situação, bastante comum, do médico que baseado nos deveres absolutos da ética médica tradicional faz de tudo para que o sujeito conserve sua vida, mesmo que esta não tenha nenhuma qualidade para a principal parte interessada, mas tão somente sofrimento, que é muitas vezes insuportável e degradante. Em outros termos, o viver a qualquer custo passa a ser um sofrer sem limites e, para muitos, sem sentido. Neste caso, é claro que definir a bioética como mera “ética da vida” é insuficiente, pois não diz nada sobre as características ou “qualidades” que a vida deve possuir para ser desejável e protegida. É por isso que a melhor definição de bioética é a de “ética da qualidade da vida”. A Bioética hoje é um campo em expansão, que anexa várias problemáticas, que podemos resumir em três grandes domínios. O primeiro diz respeito ao processo do nascer, que já não se dá necessariamente nas mesmas condições do passado, visto que hoje já podemos interferir na concepção, na maneira de nascer, de salvar, ou não, prematuros. Este âmbito é conhecido como Bioética do Começo da Vida. Na outra fronteira, existem as questões do sofrimento, da preservação da vida a qualquer custo mesmo quando não existe mais nenhuma “qualidade” para quem sofre e, portanto, de como morrer com dignidade. Este é o domínio da Bioética do Fim da Vida, que aborda as implicações morais da obstinação terapêutica; da eutanásia ativa e passiva e da morte digna; dos cuidados paliativos; dos custos e recursos disponíveis para a preservação da vida. Entre os dois domínios existe um terceiro, que chamaria de Bioética do Viver, onde entram todas as questões das tecnológicas biomédicas, questões inéditas para a humanidade, pois trata-se de questões que só surgem com os avanços do conhecimento e da prática da medicina científica e tecnológica. De fato, a incorporação cada vez maior de tecnologia na prática da medicina faz com que os custos disparem. Neste momento, pode-se questio nar se é legítimo ou não incorporar tais tecnologias, visto que isso pode significar desviar recursos que poderiam ser utilizados de outra maneira, além, evidentemente, de perguntar se tal incorporação pode melhorar as chances de cuidado e cura para todos, não somente para quem pode pagar. |
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Quais as principais
concepções e teorias da Bioética? |
Atualmente, existem várias tendências em bioética: a tendência principialista, talvez a mais importante abordagem laica da atualidade; aquela baseada em deveres absolutos (como o da “sacralidade da vida”) que, como vimos, coincide com a Ética Médica tradicional; a abordagem utilitarista, que defende a melhor qualidade de vida para o maior número de pessoas; a da teoria das virtudes; a casuística e a dos cuidados, dentre outras. Entretanto, prefiro dividir as várias tendências em dois grandes campos. De um lado, as teorias deontológicas, que dizem respeito ao caráter do agente (que pode ser o médico ou qualquer profissional de saúde). É a concepção prevalecente na tradição da ética médica. Nesta, o médico deve ser virtuoso, não deve ter determinados comportamentos, não tanto porque a ponderação dos aspectos positivos e negativos dos seus atos leve à conclusão de que eles são “maus”, mas porque o caráter e os deveres do profissional lhe garantem, a princípio, a moralidade de seu agir. De outro lado, situam-se as teorias teleológicas (do grego telos, “fim”) ou consequencialistas, que centram sua atenção não na moralidade do agente, mas na qualidade do que é feito, isto é, na qualidade do ato. Via de regra, ambas as tendências gerais têm suas razões de ser, visto que é intuitivamente aceitável o princípio segundo o qual uma pessoa boa terá tendência a fazer ações boas, e que uma boa ação seja fruto de um bom caráter. Entretanto, a realidade mostra que não é sempre assim, visto que “de boas intenções está cheio o inferno” (como diz o sábio ditado popular) e que uma ação boa pode ser feita à revelia do mal caráter de um sujeito. Mas o problema talvez teoricamente mais importante é outro. De fato, os enfoques deontológicos da moralidade (isto vale sobretudo para a teoria das virtudes) pressupõem uma homogeneidade sociocultural de valores. Só que em sociedades seculares e pluralistas, nas quais existem diversas concepções do bem e do mal, é muito difícil estabelecer o que é um padrão de virtude ou não. Claro que isso não quer dizer que a pertinência da deontologia desapareça, visto que um médico “mau caráter” (vamos supor que isso seja possível) terá quase certamente ações ruins. Assim sendo, as teorias teleológicas se tornam pertinentes porque, de fato, são mais facilmente aplicáveis nesta situação secular e pluralista das sociedades contemporâneas. A principal delas seja talvez o utilitarismo, uma teoria moral que vem do século dezoito, do chamado Iluminismo escocês. Em substância, ela afirma que uma ação é boa se traz o melhor bem-estar comparativo para o maior número de pessoas. Agora, é claro que isso pressupõe sociedades secularizadas, onde o que conta é o bem comum, o interesse da maioria, etc. As teorias teleológicas permitem, por exemplo, avaliar a moralidade da biotecnologia, da clonagem, da utilização ou não de organismos geneticamente modificados, isto é, os problemas morais enfrentados também pela biossegurança. A discussão atual sobre estes temas não diz respeito, preferencialmente, ao caráter do cientista e do médico (que, como já sabemos da literatura, podem muito bem ser uma mistura de Doutor Jekill e Mister Hide), mas à ponderação dos riscos potenciais e benefícios esperados de suas práticas para o bem estar de indivíduos e populações. Como bioeticista laico (mas não fanático) e sanitarista (mas não médico), defendo uma concepção da bioética que seja ao mesmo tempo teleológica, preocupada com a moralidade dos atos, e deontológica, preocupada com a moralidade do agente, desde que os deveres tenham em devida conta a evolução humana e as contingências históricas e culturais. Por isso, o modelo que mais se aproxima a esta “preferência” é o modelo principialista, que trabalha com uma série de princípios não absolutos, mas contextuais e evolutivos, quer dizer, prima facie. Como já vimos, tradicionalmente, os princípios utilizados na avaliação moral de um problema são quatro (não maleficência, beneficência, autonomia e justiça), mas nada impede que os princípios possam ser mais, ou menos. Como vimos também, os princípios da não maleficência e da beneficência são os dois princípios tradicionais da ética médica; o respeito à autonomia individual, que é o respeito à vontade da pessoa de submeter-se ou não a um determinado procedimento, surge com individualismo moderno; e o quarto princípio, que é o da justiça e é o elo que une ética e política pelo menos desde Aristóteles, tem a ver com a boa condução da res publica, com o estabelecimento da paz nas coletividades, com o agir correto quando há conflito entre vários interesses e se tem que escolher políticas que privilegiem o bem da maioria e não de quem tem mais poder. Nos últimos tempos, alguns autores propuseram outros princípios. Por exemplo, o princípio da responsabilidade, relativo às ações que dizem respeito ao meio ambiente, à utilização de biotecnologias, às gerações futuras e aos animais não humanos. Neste caso, não conta somente o conflito de interesses entre pessoas presentes, visto que aqueles que provavelmente virão, mas não estão ainda aí, também devem ser levados em consideração. Mas este princípio – sistematizado no final da década de 70 pelo filósofo Hans Jonas - é bastante problemático. O problema é que os interesses das gerações futuras são interesses de pessoas virtuais, que podem também não nascer. Portanto, você tem interesses atuais e interesses virtuais ou potenciais, que podem entrar em conflito. Assim nasce toda uma discussão que pode aplicar-se, por exemplo, à questão do aborto. A mãe, que por razões diversas - não vamos entrar neste mérito - não quer continuar uma gravidez; do outro lado, os assim chamados direitos e interesses do feto, do embrião, do pré-embrião, e chega-se até ao “delírio” metafísico de falar do interesse do zigoto. Digo “delírio” porque, acompanhando esta lógica, nada me impediria de falar no direito de um eventual desejo surgido antes da concepção e, porque não (como fez por exemplo Nietzsche), no desejo dos pais, dos avós, e assim diante ad infinitum. Parece portanto mais razoável afirmar que, no caso do aborto, existe uma assimetria entre interesses conflitantes: o da mãe e o do futuro provável ser, ou seja, um direito atual e um direito potencial. Mas isso implica em pesos morais diferentes, sendo que logicamente um interesse atual vale prima facie mais do que um direito potencial. Agora, é claro que a situação de um aborto é sempre uma situação moralmente problemática, mas é justamente por isso que deve ser enfrentada com bons argumentos, tanto para ser a favor quanto para ser contra. Considero a comparação entre direito atual e direito potencial um bom argumento. Outros salientam o princípio da solidariedade, que é um outro nome para o terceiro elemento da tríade da revolução francesa: Liberdade, Igualdade e Fraternidade. Só que sabemos que a relação entre irmãos, desde o mito de Caim e Abel, é conflituosa. Então, a solidariedade diz respeito a uma relação bastante complicada com o outro, por que este outro pode ser vivenciado como o outro bom (amigo) ou o outro mau (inimigo). |
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Existe um profissional
da Bioética, ela pode ser considerada uma disciplina? |
Existe, e a Bioética é uma disciplina. Alguns dizem que não, que é um campo interdisciplinar, onde não existiria um verdadeiro especialista, mas esta característica, se existe, não é privilégio da bioética. De fato, a interdisciplinaridade não elimina a especialização em algum aspecto do campo, caso contrário, não teríamos mais nenhuma especialidade, o que é totalmente contra-intuitivo. Acho que existe um certo rigor metodológico na maneira de analisar os problemas que fazem com que o bioeticista, que possui uma formação filosófica, seja um profissional da análise moral. Mas isso não quer dizer necessariamente que o bioeticista seja “expert” no Bem e no Mal (caso contrário seria um padre), mas tão somente em conceitos, teorias, argumentos e métodos de encarar tal questão em casos de conflitos morais. Isto é claro quando o bioeticista atua nos comitês de ética em pesquisa, nos comitês hospitalares ou outros, visto que tais comitês devem de fato, como instituições democráticas e plurais, basear seus trabalhos no diálogo e na argumentação, visando resolver um conflito moral através do consenso ou pelo menos de um acordo (admitindo que isso seja possível, o que não é sempre o caso). Como Coordenador de dois Comitês, qual é o meu papel? Não é tanto dizer tem que ser assim ou assado, é tentar fazer com que as questões e os argumentos surjam, que é aliás o papel do filósofo. O que fazia Sócrates, que segundo Platão inventou o diálogo, a dialética? Fazia as pessoas argumentarem sobre suas crenças, se confrontarem com as perguntas, as objeções do outro, para que um problema se tornasse mais inteligível. Este é o papel de um bioeticista que participa de um comitê. É claro que da mesma forma que na relação médico/paciente existe uma certa assimetria, porque o médico tem uma competência específica e um poder que o paciente não tem, acontece que o bioeticista consegue fazer com que sua opinião possa ser mais considerada que outra, desde que bem argumentada. Mas isso nem sempre é verdade, visto que o bioeticista profissional e honesto intelectualmente deve saber reconhecer um argumento mais forte que o seu e recuar, se não achar um argumento racional melhor. Aceitar uma solução melhor requer bom caráter, por isso digo que não se deve jogar fora a deontologia. Isso do ponto de vista de uma análise moral, porque só depois veremos se ela é realizável politicamente, economicamente, com as forças sociais em jogo... Mas estas são outras questões, que estão vinculadas à ética, mas não são diretamente éticas. |
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Pode se dizer que a
ação do bioeticista nos comitês exige uma preparação específica, um
instrumental para encaminhar o processo de discussão e reflexão de forma a possibilitar um consenso? |
Como já disse, acho que sim, mas para isso é preciso distinguir o que poderíamos chamar de moral espontânea, que todos nós temos, que aprendemos dos pais, da escola, do viver em sociedade, que é uma moral intuitiva, via de regra suficiente para viver o dia a dia a partir do nosso olhar. Mas existe um outro nível, que podemos chamar de moral crítica, que permite ir contra nossas intuições morais, exatamente através da argumentação racional e imparcial, que surge do encontro com o outro ou devido a novas situações. De fato, não temos aquele olhar, tipo panopticum (descrito por Foucault), que dê conta de todos os pontos de vista possíveis. Isso não existe visto que, como já dizia o linguista Ferdinand de Saussure, é o ponto de vista que cria o objeto. Por isso, o importante é submeter o ponto de vista à crítica, ao debate público. Este é o papel do filósofo, tanto do filósofo da ciência quanto do filósofo moral. Este, em particular, se situa num nível metamoral ou metadiscursivo exatamente para avaliar, ponderar e tentar sair dos impasses da moral do senso comum. Esta última observação é importante, porque se não houvesse impasses ou dilemas morais, não precisaríamos de nenhum especialista em filosofia moral. A melhor maneira de amarrar sapatos ou de aprender a andar de bicicleta não cria dilemas. Mas quando você tem, por exemplo, a situação do aborto, da eutanásia, da obstinação terapêutica, da inseminação artificial, da utilização de determinadas tecnologias ou não, você cria situações de conflito e até de dilemas. Nestes casos você tem que ir ao nível da moral crítica, de olhar microscópico mais sutil e ver se não há um certo viés em seu raciocínio, para corrigi-lo.... Em particular, a análise crítica é muito importante para sair da sofística, muito usada por políticos, por quem quer defender a qualquer custo seus interesses, com falsos argumentos. De fato, as sociedades muitas vezes são injustas, utilizam a sofística para se legitimar e a crítica serve justamente para desvendar essa ideologia, estes paralogismos que são utilizados o tempo todo. Gramsci dizia que todo mundo é poeta, todo mundo é filósofo. Eu até concordo em princípio, mas quem tem uma formação em filosofia tem um certo método que faz com que ele se torne um filósofo bem educado. Todas as crianças brincam de médico, mas só vão se tornar médicos depois de fazer os estudos apropriados e terem uma prática adequada. Isso é assim em tudo. |
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Qual a importância da
Bioética no cenário atual da saúde pública no Brasil e que características
devem ter os profissionais de saúde do ponto de vista da Bioética? |
Por ser uma ética aplicada, a Bioética (ou qualquer outra disciplina que se ocupe ou venha a ocupar-se da mesma problemática) é importante no nosso cenário de saúde, devido às próprias características do nosso país. De fato, não podemos esquecer que a Bioética tem duas dimensões que são indissociáveis: tem este lado descritivo, metaético, de dissecação de conceitos e argumentos; mas tem outro lado, que é normativo, que diz que o comportamento mais justo em determinada situação é agir desta forma e não de outra. A questão da moralidade do sanitarista é importante devido às características principais do país: uma sociedade dividida, na qual os mais ricos são cada vez menos e os mais pobres cada vez em maior número; em suma, uma desigualdade enorme. A transição epidemiológica da população, que envelhece; as doenças crônicas e degenerativas, que estão cada vez mais presentes e se juntam às doenças agudas. Neste contexto, você tem aspectos positivos (como a redução da mortalidade infantil, o aumento da esperança de vida, etc.) que, a longo prazo - numa situação como a nossa, de recursos limitados, de saneamento precário, de prevenção falha - se revertem em conseqüências negativas; ou seja, encontramos uma típica situação de duplo efeito. Mais pessoas vivem pior por mais tempo, e isso tem um custo social importante. O sanitarista que não tem a visão dessa problemática gigantesca é o que tecnicamente chamamos de idiota moral. Portanto ele deve ter esta inteligência das coisas, deve ter uma prática conseqüente com isso e deve tentar propor as melhores soluções possíveis e realizáveis para que isso mude. Este é o sanitarista. |
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Como o conhecimento de
um profissional sobre a Bioética pode interferir no atendimento que ele
presta? |
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Atualmente, existe uma
preocupação, aliás recorrente, com o estímulo à formação de um médico mais
humanista. Várias disciplinas ou campos do conhecimento são mencionados
como aqueles que deveriam ser introduzidos nos currículos e a psicologia
médica, por exemplo, já está na maioria das escolas. A Bioética também
pode contribuir neste sentido? |
Sem dúvida nenhuma é uma nova ferramenta. A psicologia médica é importante para a relação médico/paciente, o médico não pode ser um especialista em termos técnicos e um imbecil do ponto de vista da sensibilidade psicológica, pois, caso contrário, certamente vai cometer erros com conseqüências graves. A Bioética é aquela caixa de ferramentas que permite escolher diante de uma determinada situação de conflito, mas não é o bioeticista que vai fazer a escolha no lugar do outro. Ele vai fornecer os instrumentos para cada um escolher da melhor maneira possível, com sua própria capacidade crítica, com sua sensibilidade psicológica. Antigamente, a filosofia era uma espécie de metadisciplina, que supostamente permitia ter uma visão global sobre as coisas e os problemas. Hoje, embora esta concepção persista (talvez com uma certa razão), existem as assim chamadas Humanidades, cujo campo inclui antropologia, filosofia, psicologia, sociologia, etc. Portanto, acho que a Bioética pode ser incluída neste campo, sobretudo porque ela tenta responder aos anseios vindos dos próprios profissionais. Num mundo como o nosso, o que se torna central são as conseqüências dos atos. Aí, eu acho que o utilitarismo, mesmo com seus defeitos, é válido: qual é a quantidade de bem estar que eu posso produzir, qual é quantidade de mal estar que eu posso evitar com um determinado comportamento? Isso em sociedades seculares ou plurireligiosas como as nossas, onde existem muitas concepções do que é o bem. Mas existe hoje um certo consenso: não viver no esgoto, mas numa casa saudável; ter filhos na escola é melhor do que eles terem que vender balas ou drogas. A sociedade hoje se torna consciente desses problemas e quer resolvê-los, mas muitas vezes não encontra os instrumentos de legitimação apropriados. A Bioética diz hoje que a moral tem que se adaptar mais aos contextos culturais e históricos existentes. Mas esta não pode estar totalmente a reboque daquilo que é, por isso a bioética joga no meio campo e não nos extremos da moralidade. Nos extremos é muito fácil, ou é preto ou é branco. Não, a realidade tem várias gradações de cinza. Claro que em alguns casos é sim ou não: é justo matar alguém inocente e torturá-lo, ele não querendo, porque este é o meu prazer? Aí, é não. Em alguns outros casos não é assim. Numa relação sado-masoquista, por exemplo, se são adultos e essa é a relação erótica entre eles, a questão de infringir sofrimento muda, porque o contexto é diferente, existe um desejo livremente expresso entre eles e uma espécie de contrato. Utilizo exemplos um pouco extremos para mostrar que precisamos sair da abstração dos princípios, para contextualizá-los e nos darmos conta de que o que era justo em certa época pode não mais ser justo hoje. É esta que chamo de concepção evolutiva da moral, visto que a moral é um produto do imaginário social, isto é, ela evolui junto com os costumes. Agora, pode acontecer também que, em certo momento, ela evolua para pior. A atitude de não se importar com o outro, por exemplo, é uma perversão do individualismo. O individualismo, em si, não exclui a relação com o outro, ele implica que o sujeito assuma o seu lugar e se responsabilize por tudo aquilo que faz. Outros entendem que o individualismo é o narcisismo primário: eu, eu, eu e os outros que se danem. Não é isso, isso é o que chamo de perversão do individualismo... |