DIABESTES

O diabetes melito (presença de altas taxas de glicose no sangue) é uma dos mais importantes fatores de risco para doença coronariana e pode-se até quase afirmar que todos os diabéticos serão coronariopatas. (Esta afirmação é tão real que faz sentido recomendar-lhes que tenham sempre, além do endocrinologista, o acompanhamento de um cardiologista.)

O coronariopata diabético tem características especiais. Nele, a doença costuma ser mais difusa, acometendo praticamente todas as artérias ou ainda (associada ou isoladamente) a microcirculação (artérias de pequeno calibre que não conseguem nem mesmo ser visualizadas pela cineangiocoronariografia).

No caso de a doença atingir as coronárias difusamente e/ou a microcirculação, o diagnóstico torna-se mais difícil, pois exames têm mais dificuldade em mostrar sinais positivos da presença da doença e, na ausência do sintoma dor, algumas vezes só detectamos a diminuição de contração do músculo cardíaco como um todo.

O diabético é um dos poucos pacientes que podem infartar sem a presença de angina, ao ponto de um número razoável de infartos ser diagnosticado em exames de rotina, por meio de relatos de mal-estar, sudorese intensa, cansaço, dor abdominal etc., que foram confundidos com sintomas de modificações nos níveis de glicose do sangue mas que aparecem como cicatriz de infarto no eletrocardiograma. Portanto, não é fato raro um diabético infartar e não ter consciência disso, vindo a descobrir tal fato em exame de rotina.

Em mulheres diabéticas, a presença de angina e/ou infarto é três vezes maior do que nas não diabéticas. Entre os homens, essa presença é duas vezes maior. Os diabéticos desenvolvem insuficiência coronariana dez a doze anos mais cedo que os não diabéticos.

Pessoas com intolerância à glicose - antigamente diabetes químico ou subclínico - ,ou seja, as que possuem exame em jejum normal, porém curva glicêmica positiva, correm os mesmos riscos do diabético declarado, principalmente a mulher, que só com essa alteração já apresenta mudanças significativas nos lipídeos, com aumento dos triglicerídeos, aumento do LDL colesterol e baixa de HDL colesterol. Portanto, quem tem intolerância à glicose deve se considerar portador de fator de risco isolado na mesma proporção de diabéticos declarados.

Como em diabéticos observamos muitos outros fatores de risco (dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade) e como o controle do diabetes não melhora o prognóstico da doença coronariana, é de suma importância que esses outros fatores presentes sejam controlados da maneira mais rigorosa possível, perseguindo níveis de excelência para todos.

No tratamento invasivo com angioplastia ou cirurgia de revascularização, os resultados com diabéticos são piores. As drogas utilizadas para o controle da doença coronariana e/ou hipertensão arterial em diabéticos podem induzir um descontrole, um aumento dos níveis de açúcar no sangue ou mesmo interferir nos sinais clínicos da queda da glicemia. Não se pode esquecer que a hipoglicemia é mais deletéria ao coração que a hiperglicemia, pois aumenta o consumo de oxigênio. Na fase aguda da doença coronariana, é aconselhável evitar-se uma taxa de glicose muita baixa.

Os diabéticos desenvolvem aterosclerose mais rapidamente, a qual pode atingir todas as artérias (cardíacas, cerebrais, renais), os membros inferiores, as carótidas etc.

É importante que pacientes com história familiar de diabetes (principalmente se bilateral), com exame de glicose de jejum normal, realizem o de curva glicêmica, para que façamos um controle rigoroso de prevenção ao diabetes declarados.

Existem dois tipos de diabetes: o insulinodependente, que aparece na infância, e o que surge já na idade adulta, mais relacionado com a doença coronariana. Este pode ser controlado ás vezes só com dieta, com diminuição da obesidade em direção ao peso ideal, ou com administração de hipoglicemiantes orais ou insulina. É sempre bom lembrar os sintomas clássicos do diabetes: ingestão excessiva de água, micção constante, vontade de comer alimentos doces e, apesar disso, às vezes emagrecimento. A obesidade piora o diabetes.

É necessário ter cautela na administração de drogas para os fatores de risco da doença coronariana. Os diuréticos, por exemplo, aumentam a taxa de glicose do sangue. Diabéticos fumantes têm risco redobrado de eventos coronarianos, sendo que aproximadamente 2/3 das mortes por doenças cardiovasculares em diabéticos podem ser atribuídos ao tabagismo. Existe, entretanto, pouca evidência de que um melhor controle da hiperglicemia reduza o risco individual de doença coronariana. Também em relação à isquemia silenciosa, esta parece ser mais comum em diabéticos e em pessoas idosas. Aproximadamente metade das pessoas com diabetes pode ter infarto sem dor.

Os diabéticos costumam ter pressão arterial mais alta e o controle desta é mais difícil que nos não diabéticos. Exercícios físicos podem ter efeito protetor para o diabético, porém não devem ser muito vigorosos, e melhor hora para praticá-los seria de uma a três horas após refeições, quando a glicose está mais alta.

O paciente diabético necessita de tratamento especial e acompanhamento mais frequente, que avalie com bastante zelo a sua sintomatologia. Deve submeter-se a exames periódicos de rotina, mesmo sem sinais ou sintomas de doença coronariana, além daqueles específicos da glicemia, os eletrocardiogramas de repouso e de esforço e/ou a cintigrafia miocárdica com tálio, apesar de todos poderem fornecer resultados negativos se a doença coronariana for difusa. Alguns diabéticos têm dificuldade em submeter-se ao teste de esforço, pois freqüentemente apresentam doença de circulação arterial nas pernas. Como opção, existe a cintigrafia estimulada com uma droga chamada dipiridamol.

Muitos casos de diabetes são deflagrados em níveis clínicos durante situações de estresse (febre, gravidez, infarto) e a regressão se dá por meio de dieta e de cessação do mecanismo desencadeante. Em outros casos, há necessidade de tratamento constante, sendo que na fase aguda a melhor terapêutica é com insulina, sem que isso signifique gravidade do quadro ou necessidade de seu uso para sempre.