TABLE DES MATIERES

Remerciements

Introduction

Peterborough Sexual Abuse Treatment Network (Ontario)
[Réseau de Peterborough pour le traitement des abus sexuels]

Child Sexual Abuse in Rural Community Settings: Implementation and Evaluation of a Coordinated Service Model (Manitoba rural)
[Abus sexuels infligés aux enfants en milieu rural : mise en application et évaluation d'un modèle de services coordonnés]

Charlotte County Intrafamilial Sexual Abuse Program (Nouveau-Brunswick)
[Programme des abus sexuels intrafamiliaux (PASI) du comté de Charlotte]

Treatment of Child Sexual Abuse within a Comprehensive Service Model (Winnipeg, Manitoba)
[Traitement des cas d'abus sexuels Infligés aux enfants dans le cadre d'un modèle exhaustif de service]

The Marymound Model (Winnipeg, Manitoba)
[Le Modèle Marymound]

The Integrated Treatment Model for Sexually Abused Children and Their Mothers (Vancouver, Colombie-Britannique)
[Le Modèle de traitement intégré pour les enfants victimes d'abus sexuels et pour leurs mères]

The Family Sexual Abuse Treatment Program (Calgary, Alberta)
[Le Programme de traitement familial des abus sexuels

REMERCIEMENTS

Ce document a été préparé avec le concours du Conseil et du personnel du Réseau national des jeunes pris en charge, de Catharine O'Connor et Sue Sullivan, associées à la recherche, ainsi qu'avec le soutien initial de Karen Demers.

Nous aimerions remercier toutes les personnes et organisations qui ont répondu aux lettres expédiées à travers le Canada à la recherche de programmes de traitement intégré que l'on a évalué.

Des fonds accordés par la Division pour la prévention de la violence familiale, Santé et Bien-être-social Canada, ont rendu possible ce projet.

M. Catherine Ryerse,

Chercheur/Chef de projet

Février 1993

INTRODUCTION

Alors que bien des programmes de traitement pour les cas d'abus sexuels infligés aux enfants ont eu tendance à se focaliser soit sur le perpétrateur, soit sur la victime, un certain nombre de modèles de traitement intégré ont été conçus qui impliquent la victime, les membres de la famille, les adultes «survivants» et le perpétrateur. Dans le but de disposer d'une appréciation d'efficacité de l'approche intégrée, on a incorporé des mesures d'évaluation dans certains de ces programmes.

Le but de ce projet était de sélectionner et décrire des modèles de service déjà évalués, ou en cours d'évaluation, ou encore qui se servent d'une approche de traitement innovatrice et globale, afin d'en faire figurer une douzaine dans un inventaire.

Les objectifs du projet étaient de choisir des modèles de programmes et de services de traitement intégré, se distinguant par leur qualité, dans chaque province et territoire; de préparer un inventaire canadien sélectif de tels modèles; d'en disséminer les descriptions et l'information; d'encourager, par la diffusion de l'inventaire, la prestation de services de qualité et de programmes exploitant le modèle de traitement intégré; et ainsi de promouvoir le traitement intégré dans les cas d'abus sexuels infligés aux enfants.

Grâce à un publipostage adressé à 500 particuliers, organisations et ministères impliqués dans les services offerts dans les cas d'abus sexuels infligés aux enfants, on a découvert qu'il existe très peu de programmes au Canada qui correspondent aux critères ci-dessus. Bien qu'il ne manque pas de services qui ciblent des clientèles spécifiques (victimes ou perpétrateurs), ils ne sont pas coordonnés pour tenir compte des membres de la famille de façon complémentaire. Ils sont donc «épisodiques et ponctuels dans leur approche... Des tas d'enfants et de familles vulnérables tombent à travers les mailles du système actuel. Ces trous ne résultent pas uniquement de la rareté des ressources, ils sont également attribuables à la confusion et au manque de coordination qui caractérisent les services effectivement offerts». ¹

¹ Child Sexual Abuse in Rural Community Settings: The Implementation and Evaluation of a Coordinated Service Model. Demonstration Project. Child and Family Research Group, Faculty of Social Work, University of Manitoba (1991).

En outre, de ces programmes qui ont recours à une approche intégrée ou coordonnée, bien peu y ont incorpore une composante d'évaluation. Certes, différents modèles sont appliqués, mais l'on ne sait pas lequel est le plus performant. Sur la foi de la correspondance reçue d'un bout à l'autre du pays, il appert soit que nul effort de coordination n'a été tenté, soit que la carence des ressources financières a empêché les programmes de traitement d'évaluer les services offerts aux clients.

Le projet a identifié huit programmes de traitement intégré (comportant au minimum des services à l'enfant victime et au parent non mis en cause) qui ont fait l'objet d'une quelconque évaluation. L'évaluation s'est concentrée sur les résultats du traitement et(ou) sur l'approche des services. L'un de ces programmes, le Programme de traitement des enfants abusés sexuellement (PTEAS), Centres de services sociaux Laurentides-Lanaudiere, 617, boulevard Curé Labelle, Blainville (Québec), J7C 2JI, téléphone (514) 430-9250, ne figure pas dans la présente liste car le rapport final d'évaluation n'était pas encore disponible comme nous allions sous presse.

On a pu obtenir les rapports d'évaluation pour les sept autres programmes et des descriptions sommaires en ont été extraites. Nous recommandons à toute personne désireuse de prendre connaissance des rapports dans leur forme intégrale et d'obtenir des renseignements plus complets de communiquer directement avec les responsables de chaque programme ou organisme figurant dans la liste.

Peterborough Sexual Abuse Treatment Network ¹

Peterborough Community Forum on Child Abuse

380, Armour Rd., Suite 245

Peterborough (Ontario)

K9H 7L7

Téléphone: (705) 748-0256

Télécopieur: (705) 748-0281

HISTORIQUE

En octobre 1985, sur la base des suggestions du groupe de travail présentées au Forum communautaire de Peterborough sur les abus sexuels infligés aux enfants², un noyau d'organismes ont établi des ententes en vue d'assurer un réseau de services de traitement pour les cas d'abus. Ces organismes étaient les suivants : le Service de counselling familial, la Société d'aide à l'enfance de Kawartha-Haliburton, les Services à l'enfant et à la famille de Kinark, et les Services à la jeunesse de Peterborough. Depuis ce temps-là, trois organismes de traitement primaire (John Howard Society, Lindsay Community Mental Health Centre, et Tri-County Behavioral Services) ainsi que deux organisations apparentées (le Peterborough Civic Hospital et le Kawartha Famly Court Assessment) se sont joints au réseau.

Le sous-comité pour le traitement a été constitué avec des représentants de chacun de ces organismes. Le but essentiel de ce sous-comité était d'établir un réseau coordonné de programmes de haute qualité pour le traitement des cas d'abus dans les trois comtés de Peterborough, Victoria et Haliburton.

CLIENTS

Près de 80 % des clients du réseau étaient âgés de 18 ans ou moins. Près de 60 % étaient des victimes, et près de 20 % étaient des parents non mis en cause. Les clients étaient sous le coup d'un arrêt de justice émanant soit du Tribunal de la jeunesse, soit de la Cour criminelle.

¹ "An Evaluation of Peterborough Sexual Abuse Treatment Network" Arnold J. Love, Ph.D., octobre, 1991. Des exemplaires du rapport d'évaluation complet sont disponibles auprès de la personne contact ci-dessus. L'information et les extraits sont directement tirés du rapport d'évaluation.

² Dans le reste de cc texte, et sauf indication contraire, le terme «abus» signifiera invariablement «abus (exploitation ou agression) sexuels infligés à un (e) enfant».

Près de la moitié des personnes référées étaient là pour des raisons de validation, et près du quart étaient là pour du counselling ou de la thérapie pour victimes d'abus. Les autres raisons majeures étaient: soutien au parent non mis en cause pour faire face au drame et pour renforcer la capacité des parents à protéger l'enfant; évaluation; soutien à la famille; et problèmes de comportement.

L'une des préoccupations centrales concernant une approche de réseau concernait la possibilité de délais prolongés entre le moment où les personnes étaient référées et le moment où le service pouvait commencer. Dans l'ensemble, le réseau a été en mesure d'assurer la prestation du service à plus de la moitié de ses clients dans la semaine même où ils étaient référés, à près des trois quarts dans le mois, et à 90 % dans les trois mois.

OBJECTIFS

Une analyse des buts du traitement a démontré que la série d'objectifs les plus fréquemment établis était la suivante : valider l'incident d'abus; permettre à la victime de manifester ses sentiments et d'aborder les problèmes concernant le drame; offrir un soutien et une certaine éducation au sujet des abus; et protéger l'enfant de toute répétition d'abus.

SERVICES

Le modèle du Réseau de Peterborough proposait des niveaux multiples de service, et il comportait les éléments suivants :

• thérapie individuelle et/ou de groupe pour victimes, frères et soeurs, parents non mis en cause, et perpétrateurs;
• counselling conjugal et familial;
• combinaison de traitement et de protection, ou intervention de la justice.

En ce qui a trait aux services indirects, la majorité des clients ont obtenu trois types de services indirects dont les plus fréquents étaient les suivants : conférences à l'interne (60 %), sélection (59 %), et référence (49 %). Chaque client a obtenu en moyenne 16 heures de service indirect.

Les services de soutien étaient critiques pour le fonctionnement du Réseau. Plus de 80 % des cas comportaient aussi bien un soutien au téléphone que des rapports écrits, et près de la moitié nécessitaient des consultations. Parmi les autres services de soutien majeurs: transport, mise en réseau des clients, et soins aux enfants. Les fournisseurs du service ont consacré en moyenne près de 28 heures à chaque client en matière de soutien.

ÉVALUATION

Arnold J. Love a effectué l'évaluation du Réseau de Peterborough sur une période de trois ans, de 1987 à 1990 inclusivement.

Le but essentiel de l'évaluation du Réseau de Peterborough était de parvenir à une estimation de sa capacité effective globale à assurer la prestation de services de qualité, offrant de façon coordonnée des traitements aux victimes d'abus. Parmi les autres objectifs, mentionnons notamment la description précise des clients effectivement servis et des éléments du système, ainsi que l'évaluation de l'efficacité des programmes du point de vue des clients et des fournisseurs de services.

Méthodologie

Portée du programme. Évaluer la portée du programme signifie que l'on mesure les caractéristiques de ceux qui ont effectivement participé au programme et qu'on les compare avec celles de la population visée. Cela permet de cerner les problèmes qui pourraient être causés, par exemple, par des clients potentiels qui rejetteraient le programme ou par des partis pris dans le processus de référence ou d'admission.

Prestation des services. Évaluer la prestation des services consiste plus précisément à élaborer des descriptions fidèles des activités du programme qui ont pour objet d'aider les clients à évoluer positivement. De cette façon, l'évaluation de la mise en application contribue à guider le développement du programme et à améliorer sa performance. Elle rend également le programme plus comptable en fournissant aux divers intéressés (conseils d'administration, organismes commanditaires, directeurs généraux, membres de la communauté) de l'information permettant de juger si la prestation des services du programme se déroule comme prévu, les aidant ainsi à arriver à des décisions éclairées au sujet de sa conception et de l'orientation de ses politiques.

L'évaluation a été subdivisée en trois phases comme suit

Phase 1. Description du Réseau et des liens du système

La description du réseau et des liens du système a été obtenue au moyen d'un examen de la documentation écrite et des procès-verbaux, de la participation à des réunions sélectives de comités, et d'entrevues avec des informateurs clés au début de la période d'évaluation. De la rétroaction a également été obtenue des travailleurs et des clients participant au Réseau. Des descriptions concises du programme ont été recueillies auprès de chacun des organismes participants.

Cette phase s'est terminée par une analyse et une synthèse des principaux problèmes confrontant le Réseau, présentées au Peterborough Forum Board de vive voix et, simultanément, sous forme d'un rapport écrit. Des descriptions normalisées des éléments du programme au tout début de l'approche du Réseau ont été compilées, et on les a utilisées pour suivre l'évolution des services durant la période d'évaluation.

Phase 2. Description détaillée des clients et de la prestation des services

En vue de fournir une description détaillée des clients et de la prestation des services, des données ont été recueillies durant une période de six mois, à partir de janvier 1989. Ces données représentaient de l'information descriptive concernant les caractéristiques des clients; les types de services offerts grâce au Réseau; les objectifs et les modalités de service utilisés; les liens entre les services et leur séquence; et enfin les heures de main-d'oeuvre consacrées à la prestation de ces services.

Ces données ont été recueillies au moyen de deux instruments de regroupement de l'information conçus expressément pour cette étude : (a) Référence des clients et Résumé des services; et (b) Registre des services. Les formules ont été remplies par l'intervenant direct, dans chaque organisme, pour chaque personne ayant obtenu des services dans le cadre du projet durant la période cible de regroupement des données. Cette information a été complétée par une analyse rétrospective des données disponibles antérieures à l'approche de réseau.

Phase 3. Évaluation de l'efficacité et de la faisabilité de l'approche de réseau

On a eu recours à une analyse des systèmes effectuée par l'évaluateur Le Modèle de traitement de Peterborough comportait quatre fonctions principales Protection et intervention durant une crise; Services de traitement; Coordination; et Éducation.

L'évaluation s'est concentrée sur les trois premières fonctions. L'efficacité de chaque fonction a été analysée par l'évaluateur au moyen d'une étude de la documentation écrite et des procès-verbaux des rencontres; d'informations recueillies par les outils de regroupement des données; de statistiques des organismes et du réseau; et d'entrevues avec les informateurs clés. Les données comportaient ce qui suit: l'étendue de la participation des clients dans le réseau et dans ses programmes constitutifs; les profils des clients participants; l'étendue de la participation des clients dans des programmes individuels, familiaux et de groupes; le caractère opportun et adéquat des évaluations; l'opportunité et la pertinence des interventions du programme; les listes d'attente; le nombre et les types de sessions d'information-formation qui ont eu lieu; les coûts du programme global en termes d'heures de main-d'oeuvre; et les facteurs internes et externes du programme qui ont conforté ou entravé l'approche de réseau. Cette phase comportait également des entrevues avec les fournisseurs de services, les clients, les sources de référence et les informateurs clés au sein de la communauté.

RÉSULTATS D'ÉVALUATION

Efficacité du traitement

Vingt-et-un clients (57 %) sur 37 qui ont donné un consentement éclairé ont été interviewés. Les 21 clients ont été «tirés» de la totalité des six organismes de traitement primaire. Les trois-quarts des clients ont jugé que le fournisseur du service les avait «beaucoup aidés»; et, pour les autres, qu'il les avait «un peu aidés». On a ensuite demandé aux clients si, après avoir reçu l'aide requise à travers le réseau, ils pouvaient à présent faire face aux problèmes invoqués au moment de l'admission. Les deux-tiers ont jugé qu'ils étaient absolument sûrs de pouvoir y faire face; et les autres se sentaient assez sûrs de pouvoir tenir le coup. Lorsqu'on leur a demandé s'ils avaient encore besoin d'aide relativement à leurs problèmes d'abus sexuel, près de la moitié ont affirmé avoir encore besoin d'aide, alors que les autres ont jugé ne plus en avoir besoin. Les trois-quarts ont déclaré qu'ils recommanderaient certainement le service du réseau à un ami, près de 20 % ont dit qu'ils pensaient qu'ils le feraient, et seulement 5 % ont affirmé qu'ils ne le pensaient pas.

Les cliniciens ont complété leurs évaluations pour 27 clients (73 %) sur 37 qui avaient donné un consentement éclairé. Les perceptions des cliniciens étaient très semblables à celles des clients. Les cliniciens aussi estimaient qu'ils avaient réussi à aidé les trois-quarts des clients dans une grande mesure, et les autres dans une certaine mesure. Ils pensaient que la majorité de leurs clients (environ 80 %) seraient capables de faire face à leurs problèmes invoqués au moment de l'admission après avoir reçu l'aide prodiguée à travers le réseau; mais, par contraste avec les évaluations des clients eux-mêmes, ils ne pensaient pas que 20 % des clients pourraient faire face aux problèmes consécutifs au cas d'abus.

Les cliniciens estimaient qu'ils avaient réussi à atteindre les buts majeurs du traitement avec autant de succès qu'ils s'y attendaient dans le cas de plus de 90 % des clients. Cependant, ils ne jugeaient avoir dépassé leurs propres attentes que dans à peu près un tiers des cas seulement, alors que les trois-quarts des clients avaient estimé que les buts atteints dépassaient leurs attentes. Lorsqu'on leur a demandé s'ils estimaient que leurs clients avaient besoin de plus d'aide, là encore les cliniciens se sont avérés moins optimistes : ils ont jugé que 61 % avaient encore besoin d'aide, alors que 48 % des clients seulement pensaient ainsi. Quelles que soient les différences dans les évaluations, les perceptions respectives des clients et des cliniciens sont claires : les services du réseau ont aidé les clients avec leurs problèmes, mais la majorité des clients ont encore besoin d'une certaine forme d'aide continue pour faire face aux séquelles.

Efficacité du réseau

Au terme de la période d'évaluation, des entrevues avec les principaux intéressés ont permis de documenter leurs perceptions au sujet de l'efficacité globale de l'approche, y compris ses forces et les zones nécessitant des améliorations.

Les forces : tout d'abord, ils trouvaient qu'une force capitale de l'approche réside dans le fait qu'elle fait du problème des abus une affaire communautaire, plutôt qu'un problème isolé confié à un seul organisme. Cela débouche sur une meilleure coordination des services ainsi que sur un regroupement des rares ressources communautaires pour le traitement. Cela permet également de mieux établir les réseaux qui iront au-delà des fournisseurs de services primaires pour rejoindre les ressources concommittantes de traitement (ex. médecins, YWCA Crossroads) ainsi que d'autres secteurs de service communautaire (ex. éducation, Grands Frères/Grandes Soeurs).

Ils ont estimé que l'approche du réseau permet d'améliorer l'accès aux services. Elle stimule également l'innovation des services comme le Programme d'éducation des parents et le Programme pour les perpétrateurs adolescents à Kinark, le Projet d'éducation préventive auprès du Conseil scolaire, le Programme des enfants comme témoins lancé par la John Howard Society, le Programme pour les adultes qui ont été molestés durant l'enfance auprès du Service de counselling à la famille, les Services de soutien en période de crise de la SAE (Société d'aide à l'enfance); et enfin le développement par le Tri-County Behavioral Services de matériels spéciaux pour la protection des clients à développement carencé.

Les principaux intéressés ont estimé que l'approche leur donne la possibilité d'obtenir un meilleur financement pour la formation et de meilleures occasions de formation et de consultation par le regroupement des ressources. Elle permet également d'avoir des contacts mensuels avec leurs pairs pour discuter des problèmes et obtenir des soutiens. Ils trouvaient aussi qu'elle produit de meilleurs contacts avec le système judiciaire, notamment des ateliers et des stages de formation pour ceux qui ont pour tâche d'appliquer la loi, et enfin des relations plus étroites entre ces gens là et le Réseau.

Domaines d'amélioration

Malgré la satisfaction générale à l'égard de l'approche comme moyen efficace d'assurer la prestation de services dans les cas d'abus, les intéressés ont estimé que le réseau n'avait pas encore atteint son plein potentiel.

Ainsi, ils ont signalé un certain nombre de lacunes, notamment : l'absence de services aux enfants de moins de cinq ans; de services de soutien et d'intervention rapide en période de crise; les périodes d'amorce incertaines pour les groupes; de longues listes d'attentes pour certains services; certains programmes où le nombre d'inscriptions a dépassé les capacités; les victimes de sexe féminin soignées par des thérapeutes masculins malgré une préférence pour des thérapeutes féminins; des ressources limitées pour les clients à développement carencé; l'absence d'éducation concernant les enfants sexuellement abusés; de soutien aux parents nourriciers des foyers d'accueil; et un éventail limité de services de réseau dans Lindsay et Haliburton.

Parmi les autres domaines méritant amélioration : réduire les occurrences de «burnout» chez les travailleurs sociaux; oeuvrer pour une collaboration plus étroite parmi les membres du réseau; offrir des conseils et des appuis aux cliniciens au moment opportun; mise à jour du protocole sur les abus sexuels; révision du processus d'admission et de référence; établir des directives pour les références qui contournent le Réseau; résoudre la question du rôle du Coordonnateur de réseaux et du mandat du Sous-comité pour le traitement; augmenter les services de soutien (transport et garde d'enfants); et améliorer les liens de contact avec les services judiciaires et de police.

Comparaisons avec d'autres programmes de traitement

L'information d'évaluation a été comparée entre le Réseau de Peterborough, de Bruce-Grey (la SAE du comté de Bruce - modèle classique, et la SAE du comté de Grey - modèle de réseau) et le Programme de traitement pour abus sexuels (PTAS) de la Société d'aide à l'enfance du Grand Toronto. Les comparaisons ont montré que le modèle de réseau et le Programme de traitement spécialisé pour abus sexuels ont produit des degrés similaires de satisfaction élevée des clients à l'égard des services, aussi bien que des niveaux analogues d'efficacité selon le jugement des clients et des cliniciens. En termes d'efficience, l'étude de Bruce-Grey suggère que l'approche de réseau est plus efficiente quand on la compare avec les services offerts par le personnel d'un organisme régulier. Les évaluations sur le Réseau de Peterborough et sur le PTAS spécialisé de Toronto ont établi que les deux programmes offrent à peu près le même nombre d'heures par client, mais que la façon dont le temps était alloué différait radicalement. Le PTAS consacre près de deux fois plus de temps à des services directs que ne le fait le Réseau de Peterborough; et, comme on pouvait s'y attendre dans une approche de réseau, le Réseau de Peterborough, lui, attribuait des durées à peu près égales au service direct et à l'appui des activités, et à la coordination des services. Pour une période déterminée consacrée à un client, les deux approches exhibent des niveaux positifs similaires d'efficacité, mais ils parviennent à ces résultats par des moyens différents. L'approche du PTAS s'appuie sur un petit groupe de spécialistes du traitement extrêmement compétents et bénéficiant d'une formation supérieure, alors que le modèle de réseau s'appuie sur un groupe plus étendu de cliniciens et d'autres personnes spécialisées dans le traitement pour les cas d'abus, et compte sur l'engagement des partenaires du réseau pour fournir les services dans leurs domaines de compétence.

Les résultats de ces évaluations indiquent que la décision de choisir une approche de réseau par opposition à une approche de programme spécialisé de traitement doit également tenir compte des directives de politiques et des considérations pratiques. Pour ce qui est de la communauté de Peterborough, ces deux séries de facteurs militent nettement en faveur d'une approche de réseau ou d'un modèle hybride à ce stade-ci.

Child Sexual Abuse in Rural Community Settings:The Implementation and Evaluation of a Coordinated Service Model ¹

Director, Child and Family Services Research Group School of Social Work, University of Manitoba Room 512, Tier Building Université du Manitoba Winnipeg (Manitoba) R3T 2N2 Téléphone: (204) 474-9798 Télécopieur: (204) 474-6663

HISTORIQUE

Le projet a été mis sur pied pour réagir aux carences dans les services et à l'absence de savoir empirique quant aux résultats du modèle de traitement et de prestation des services. Ce programme de recherche s'attaque au fait qu'il y a un manque de services appropriés pour la population des clients et que les interventions existantes sont peu nombreuses, épisodiques et ponctuelles dans leur approche, sans suivi ou évaluation systématique. En outre, le projet a cerné la nécessité de s'attaquer à ces problèmes en milieu rural où tant la population que les services sont éparpillés sur une vaste région.

CLIENTÈLE

Tous les cas d'abus sexuels infligés aux enfants qui ont été signalés aux Services à l'enfant et à la famille du Manitoba central et aux Services à l'enfant et à la famille de l'est du Manitoba se sont avérés admissibles pour inclusion dans l'étude. Les critères d'inclusion comprenaient, notamment : le statut du perpétrateur présumé, soit comme membre de la famille de la victime, soit comme personne qui occupait une position de confiance à l'égard de l'enfant dans le rôle de parent ou de gardien; l'âge de la victime qui devait avoir moins de 18 ans; et enfin le statut des allégations, lesquelles doivent avoir été soit «établies», soit jugées «probables». Tous les enfants et leurs familles qui satisfaisaient ces critères et qui acceptaient de participer à l'étude étaient inclus dans la phase du projet qui portait sur la prestation des services (du 1" février 1989 au 31 janvier 1990). Les familles qui n'ont pas consenti à participer à l'étude ont bénéficié des services normaux et continus qu'offrent les Services à l'enfant et à la famille.

¹ Projet de démonstration, Subventions nationales au bien-être social, Santé et Bien-être social Canada(1991). Groupe de recherche sur les services à l'enfant et à la famille, faculté de travail social, Université du Manitoba. E. Adkins, Ph.D., C. Psych et B. Trute, Ph.D., R.S.W. co-investigateurs principaux; G. MacDonald, M.A. coordonnateur de projet; K. McCannell, Ph.D.,C. Herbert,M.D.,C.C.F.P., F.C.F.P., E. Hill, M.S.W., D. Scusc, Ph.D. co-investigateurs. L'information et les extraits sont directement tirés du rapport d'évaluation.

CADRE THÉORIQUE

Bien que les praticiens qui travaillent avec les enfants2 et avec leurs familles cherchent à mettre à leur disposition des interventions et des traitements qui soient sûrs et efficaces, il se produit néanmoins bien souvent des «traumatismes provoqués par le système». Les organismes ont tendance à réagir aux cas d'abus de façon isolée et avec un faible degré de coopération inter-organismes. Ainsi, le processus d'intervention sème souvent la confusion et va à l'encontre des objectifs qui sont de protéger l'enfant et de porter les accusations appropriées contre le perpétrateur. Mais tant les clients que les fournisseurs de services finissent par se sentir frustrés, en colère et isolés. Les membres de la famille ont l'impression d'être «en suspens», ils ne savent pas très bien ce qui va se passer ensuite, pas plus que qui cela implique, ni ce qu'ils sont sensés faire, et enfin ils ne savent même pas comment comprendre le processus dans lequel ils se trouvent impliqués. Le processus d'enquête ne fait qu'additionner les blessures sociales et psychologiques.

Sur le plan humain, il y a une foule de services qui interviennent, chacun selon sa compétence, dans les cas d'abus : protection de la jeunesse, police, services médicaux, hygiène mentale et centres de crise. Les diverses personnes qui se chargent des différents aspects de l'enquête oeuvrent parfois avec des buts contradictoires et selon des priorités et des perspectives divergentes dans ce contexte. L'incohérence de leurs mandats respectifs peut entraîner une intrusion massive dans la vie des enfants et de leurs familles, avec une armée de professionnels différents répétant sans cesse les mêmes questions, et d'une manière totalement dénuée de coordination.

La «théorie de l'intervention de crise» postule que l'intervention immédiate de services bien ciblés est nécessaire pour aider les victimes en situation de crise. Mais dans bien des cas, la période prolongée de l'enquête peut déboucher sur un état de «traumatisme institutionnel» interminable durant lequel les familles subissent la tension et la confusion qu'elles associent à la perturbation par des étrangers de la stabilité et de la sécurité du noyau familial. Bien des familles se ferment totalement au monde extérieur et se transforment en «forteresses émotionnelles». Dans ce cas, il est particulièrement difficile pour les praticiens de l'hygiène mentale d'atteindre ces familles pour leur apporter le traitement à long terme qui s'impose.

² Dans le présent texte, et sauf indication contraire, «enfant(s)» désigne des enfants victimes d'abus (exploitation ou agression) sexuels; et «abus» désigne des cas d'abus sexuels infligés à des enfants.

Dans un tel contexte, la démarche typique de traitement est «linéaire», consistant en 3 étapes : évaluation, intervention et thérapie. Souvent, divers types d'interventions professionnelles peuvent se produire à chaque étape. Des différends peuvent surgir entre les intervenants quant au déroulement et aux priorités de la thérapie. En outre, ces mêmes praticiens qui représentent toute une gamme de professions ont tendance à opérer selon des systèmes philosophiques fort différents quant à ce qu'ils considèrent être une intervention opportune. En milieu rural, les grandes distances entre les agglomérations et les fermes exacerbent les problèmes de coordination des ressources et de communication qui entravent une éventuelle action coordonnée des divers professionnels.

Tant l'expérience pratique que les constats de la recherche suggèrent que la collaboration entre les organismes accroît l'efficacité d'une intervention, notamment la coordination des activités de la police, de la justice, de la santé publique et de la protection de la jeunesse. Il en est de même pour ce qui est de faciliter la communication entre les différents secteurs de services humains, ceux qui prodiguent le traitement et les membres de la famille incestueuse.

Ce projet avait pour objet de mettre en oeuvre le Modèle de la côte du Pacifique (Herbert, Grams et Trute, 1986) dans une région rurale du Manitoba sous l'égide d'un organisme local de protection de la jeunesse. On a mis au point une approche coordonnée d'investigation et de traitement précoce pour les cas d'abus de façon à servir les familles par la divulgation des cas de conduite abusive dans leur propre région rurale. L'approche prévoyait également que l'on encourage les fournisseurs de services locaux à collaborer pour mettre sur pied les services suivants: thérapie individuelle pour chacun des membres de la famille; thérapie de groupe pour les victimes, les parents non mis en cause et les perpétrateurs; thérapie dyadique si jugée opportune; et thérapie familiale, incluant le perpétrateur ou pas. On a donc formé le personnel local des services communautaires pour familiariser ses membres avec cette approche coordonnée dans la mesure où elle s'appliquait à leurs interventions dans de tels cas. On a organisé des ateliers d'éducation et des sessions de formation pour aider les divers professionnels à se faire une idée des perspectives, attitudes et ressources des autres intervenants.

Nombre de ces personnes étaient déjà des employés de l'organisme de protection de la jeunesse qui commanditait cet effort ou des autres services humaines disponibles dans cette région rurale. Le projet n'incluait pas de ces professionnels urbains spécialistes des cas d'abus, qui interviennent ordinairement comme consultants ponctuels auprès des fournisseurs de services sur place, offrent des conseils quant à l'orientation du service, et puis laissent les praticiens locaux se débrouiller tout seuls. Il s'agissait évidemment d'encourager la participation de la communauté locale à la conception et mise en oeuvre d'un plan coordonné, et de conforter l'action des services locaux sur tous les aspects des interventions requises dans les cas d'abus sur une période de trois ans.

OBJECTIFS

1. Concevoir et mettre en oeuvre une approche délibérée, méthodique et intégrée pour traiter des cas d'abus à toutes les étapes d'enquête et de traitement précoce, notamment :
1. formation initiale - et consultation avec - des gens de profession dans la communauté qui interviennent dans de tels cas, afin de les aider à saisir les points de vue réciproques et faciliter une approche coopérative face à la problématique de la gestion des cas;
2. formation des travailleurs de la protection de la jeunesse et autres fournisseurs de services communautaires pour les familiariser avec des méthodes d'intervention clinique auprès des familles et des personnes dans les cas d'abus, notamment la consultation sur des approche de thérapie de groupe, individuelle et familiale;
3. introduction du rôle de Coordonnateur du traitement - personne qui «reste en consultation avec la protection de la jeunesse, la police, médecins et autorités judiciaires afin de dresser un plan d'intervention et de traitement dont de la thérapie (le cas échéant) pour la victime, le perpétrateur, le parent non mis en cause, et les frères et soeurs - approche individuelle, de groupe ou familiale, en fonction du cas identifié» (Herbert, et coll., 1986); ce Coordonnateur facilite la désignation d'un Responsable du dossier pour chaque cas reconnu comme nécessitant un traitement;
4. il incombe au Responsable du dossier de coordonner les efforts des divers intervenants de traitement pour l'enfant et sa famille; il s'assure que les ressources sont appliquées comme elles deviennent nécessaires, selon un plan systématique, et dans les limites des ressources locales; ce qui est capital, c'est de mobiliser les ressources existantes pour les faire intervenir au moment opportun dans le cadre du plan.
2. Développer un prototype de concept de service, pertinent au milieu rural; notamment établir dans les divers organismes les éléments clés qui doivent intervenir dans le cadre d'un système coordonné de services ruraux pour le traitement.
3. Créer une série de formulaires normalisés pour consigner les interventions du système et pour suivre la situation des clients; ces formules sont utilisées avant, pendant et après le traitement. Elles permettent d'exercer un contrôle permanent sur le service en recueillant de l'information uniformisée.
4. Assurer la consignation et l'analyse détaillée des progrès d'une famille à travers les services coordonnés en mesurant ces progrès à intervalles clés tout au long des démarches d'enquête et de traitement.
5. Veiller à sélectionner une aire géographique de comparaison qui soit en étroite correspondance avec la zone où se déroule le test sur un certain nombre de variables, notamment les caractéristiques démographiques et de services humains. L'information recueillie couvre les services fournis et les familles servies par les organismes des SEF (Services à l'enfant et à la famille) dans la zone du test et dans l'aire géographique de comparaison, ce qui permet de faire des comparaisons cruciales des différences en matière d'enquête et de traitement consécutives à l'introduction d'une approche coordonnée de traitement.

Ce projet a été conçu pour enquêter sur l'efficacité d'une approche multi-organismes et coordonnée de traitement dans le cas du difficile problème des abus sexuels infligés aux enfants en milieu rural. L'objectif global du projet a été de créer un modèle intégré de prestation de services dans le cas d'abus en rassemblant un groupe disparate d'organismes de service social du milieu rural et en les aidant à définir en commun leurs buts et orientations face à de tels cas.

Parmi les domaines précis d'intervention, mentionnons le fait d'avoir constitué une équipe multi-organismes en bonne et due forme, d'avoir jeté des ponts entre les activités judiciaires et d'enquête et la démarche de traitement, d'avoir réduit la fragmentation dans la prestation des services par les organismes individuels, et d'avoir réussi à promouvoir une communication ouverte et normalisée entre les différents fournisseurs de services qui interviennent dans les cas d'abus.

On a identifié sept éléments essentiels à la définition d'une approche coordonnée :

1. création d'un poste de «Coordonnateur de traitement» dans le lieu géographique où se situe le réseau de service;
2. obtention d'engagements aux niveaux supérieurs de direction des principaux organismes participants;
3. tenue de réunions initiales de planification avec tous ceux qui participent à des services humains reliés aux cas d'abus (travailleurs de protection et de traitement de la SEF, police, procureurs, juges, agents de probation et médecins);
4. préparation d'un calendrier de rencontres formelles et régulières avec tous les fournisseurs locaux de service dans les cas d'abus;
5. création d'un poste d'Agent de soutien aux parents (ASP) pour offrir immédiatement des services de counselling de crise aux parents «non perpétrateurs» au moment où est divulguée la conduite abusive;
6. coordination des services par étapes essentielles - enquêtes interreliées de la police et de la protection de l'enfance, introduction des services de L'ASP et désignation d'un Responsable du dossier;
7. préparation et mise en oeuvre d'un plan d'intervention systémique coordonnée par un Responsable du dossier en consultation avec les thérapeutes individuels, de groupe, matrimoniaux et/ou familiaux qui interviennent également auprès de la famille; le Coordonnateur qui a coordonné les services relatifs à la conduite abusive dans la région a surveillé les activités de chaque Responsable du dossier et a servi de guide en matière de planification du traitement pour chaque cas. ³ 1991).

Les Services à l'enfant et à la famille ont assumé un rôle essentiel dans l'élaboration et la mise en oeuvre des services coordonnés. Les Services à l'enfant et à la famille du Manitoba central furent l'organisme qui a commandité le projet et, à ce titre, ont joué un rôle important dans la promotion de la recherche au sein de la communauté locale, parmi les groupes professionnels et à tous les niveaux des ministères provinciaux. Le poste absolument critique de Coordonnateur de traitement a été comblé par le superviseur de l'équipe des Services à l'enfant et à la famille dans la zone du test.

³ Pour une discussion complète et une description détaillée de la démarche suivie à chaque étape, et pour la discussion sur les facteurs qui ont entravé ou fait avancer les efforts de coordination, voir le Rapport final du projet de démonstration

MÉTHODES D'ÉVALUATION

On a recueilli de l'information pour le test et pour les groupes de comparaison dans quatre secteurs : système de gestion de l'information, outils pour mesurer les résultats du traitement, attitudes professionnelles concernant les abus, et entrevues de suivi.

La documentation pour le système d'information comprenait: une formule de consignation contenant les données socio-démographiques; une formule d'admission avec de l'information détaillée sur la victime, le perpétrateur et les circonstances du ou des incidents; un registre du contrat de service destiné à recueillir l'information sur toutes les rencontres de service qui sont «significatives» pour un cas; et une formule d'évaluation médicale utilisée par les médecins pour documenter l'information relative à une allégation d'abus.

Les outils pour mesurer les résultats du traitement : Échelle d'impact de l'événement, pour évaluer le niveau dit stress post-traumatique à trois intervalles dans le temps; et, à l'admission, version courte de la Mesure d'évaluation familiale (111); Échelle révisée de solitude de UCLA; formule d'évaluation du réseau social et des soutiens sociaux; version courte de l'Échelle MarlowCrowne des éléments socialement souhaitables; Liste de contrôle du comportement de l'enfant; et Inventaire du tempérament de l'enfant du Colorado.

Parmi les autres outils de mesure recommandés aux thérapeutes pour enfants lorsque cela est opportun : Échelle de l'attitude de l'enfant à l'égard du père, Échelle de l'attitude de l'enfant à l'égard de la mère, et Inventaire de dépression de l'enfant.

Les attitudes professionnelles à l'égard des abus ont été mesurées au moyen d'une enquête auprès des fournisseurs de service (agents des SEF, agents communautaires de santé mentale, agents de probation, et policiers).

Les entrevues de suivi ont eu lieu auprès des travailleurs et des clients afin d'explorer leur perception quant à l'efficacité du traitement et à l'impact du projet.

On a utilisé une stratégie à deux étapes pour recueillir les données qui permettraient de mesurer l'impact du service auprès des parents. Étape Un : recueillir des données durant la période initiale de la crise consécutive à la divulgation. La première phase de cueillette des données a été désignée comme la période durant laquelle les «Services d'appui aux parents» (SAP) ont été offerts. Essentiellement, les SAP donnent la possibilité à une personne rattachée au projet de s'introduire dans la vie de la famille, de bâtir la confiance chez les parents, et de les aider à résoudre la crise familiale consécutive à la divulgation. Les SAP permettent également de créer un pont avec la famille, ce qui permet de recueillir les premières données de recherche au moment où le service entre en action. En moyenne, les SAP sont offerts sur une période de huit semaines. Au terme des SAP, on recueille une deuxième série de mesures de recherche qui offrent matière à des évaluations avant et après traitement de la période qui entoure la «crise de la divulgation». Cela a également fourni une série de mesures au moment du déclenchement de l'approche de traitement coordonné dans la communauté-pilote (test) et le déclenchement des services réguliers dans la communauté-comparaison (contrôle). Enfin, on a recueilli une dernière série de mesures au terme du projet de recherche. En moyenne, cela se passait dix mois après l'intervention initiale des services à l'enfant et à la famille.

Sur les 70 divulgations d'abus sexuels intra-familiaux ou perpétrés par un tiers en qui l'on avait confiance, 46 familles ont accepté de participer au projet de recherche et ont donné par écrit un consentement éclairé. Au moment dit «temps un» (TI - déclenchement de l'enquête et intervention initiale des SAP), les parents issus de 34 familles ont complété des mesures de pré-traitement. À la période dite «temps deux» (T2 - fin des SAP), les parents issus de 29 familles ont complété des mesures de traitement «précoce». Au moment dit «temps trois» (T3 - achèvement de la période du projet), les parents issus de 23 familles ont complété les mesures «finales» post-traitement.

Étant donné que dans la phase initiale du traitement, l'intervention des SAP s'est faite de façon pratiquement identique dans les deux localités de l'étude (test et contrôle), on a fusionné les résultats de la recherche en un seul groupe homogène pour l'analyse de l'impact du service - soit une comparaison TI=T2. Ensuite, on a procédé à un examen de l'impact du service sur les familles au début et à la fin des services, comparant la localité test avec la localité contrôle pour explorer les différences qui ont surgi comme conséquence de l'«approche coordonnée» - soit une comparaison TI =T3. Enfin, on a procédé à un examen des résultats TI=T2=T3 à la recherche d'indicateurs clés quant à l'impact du service.

CONCLUSIONS ⁴

Les résultats du projet tendent à démontrer qu'une approche coordonnée de prestation de services dans des localités rurales, ayant pour objectif de créer une collaboration inter-organismes lors de l'enquête initiale et du traitement précoce dans les cas d'abus sexuels, peut être bénéfique pour les enfants victimes et pour la famille. Il semblerait qu'un modèle coordonné de prestation de services permettrait de mobiliser davantage de ressources de traitement, d'atténuer le stress occasionné par les circonstances de l'enquête et d'alléger la détresse psychologique des parents.

⁴ Pour des détails sur les résultats d'évaluation et l'analyse, voir le Rapport final du projet de démonstration, 1991

Cependant, l'introduction et le maintien d'un système coordonné pour répondre à des situations d'abus sexuels intra-familiaux infligés aux enfants ont une incidence non négligeable en termes de coût, de temps et d'énergie pour ce qui est des fournisseurs de services. Ce projet a été témoin d'une escalade de la demande à mesure que l'on identifiait des cas qui semblaient jusque là avoir été la norme dans la région, et que des professionnels étaient appelés à consacrer plus de temps qu'ils ne l'auraient fait normalement à chaque cas, du fait des nombreux contacts secondaires qu'il fallait absolument avoir avec d'autres praticiens impliqués dans ces cas ou ayant un intérêt commun. Les pressions du service sur les enquêteurs de la protection de la jeunesse et sur les autres fournisseurs de traitement dans la communauté semblaient augmenter en intensité en fonction des efforts de collaboration qui étaient requis et à mesure que s'exerçaient des vérifications «collégiales» de plus en plus étroites sur la prestation des services. Le message qui ressort nettement de cette expérience de recherche est que l'approche coordonnée est plus bénéfique mais qu'elle n'est pas possible à maintenir sans une certaine augmentation des coûts en termes de ressources professionnelles.

Ce projet de démonstration a servi à identifier et à mettre en évidence les éléments essentiels de service exigés par un modèle coordonné de traitement dans les localités rurales du Canada. Il s'agit notamment de la nécessité de regrouper les organismes locaux dans le cadre d'un processus commun de planification coopérative en se basant sur la prémisse que des services coordonnés doivent être introduits, contrôlés et maintenus fondamentalement par les responsables hiérarchiques de la prestation des services. Dans un système intégré de ce genre, ce sont eux les principaux responsables. En outre, il faut obtenir des engagements de la part de la haute direction de chaque organisme qui participe; qu'il s'agisse de la protection de la jeunesse, de la santé mentale ou de la police. Ces administrateurs ont le potentiel soit d'encourager et d'appuyer les efforts de leurs subordonnés, soit de saboter les activités inter-organismes en bloquant les ressources ou en imposant des limites à la participation de leur personnel (ex. par le biais des charges de travail qui sont exigées ou en prohibant les déplacements de ceux qui souhaiteraient participer à des rencontres de planification des efforts communautaires de collaboration). À un niveau politique encore plus élevé, il importe également de s'assurer du soutien des ministères provinciaux afin de garantir que des ponts interministériels seront créés pour faciliter les éléments clés en matière de politiques publiques, notamment des directives pour les enquêtes qui requièrent des évaluations interdisciplinaires, ou la réaffirmation que les cas d'abus sexuels représentent une priorité de service qui mérite l'attention ministérielle (c.-à-d. que l'exploitation sexuelle des enfants est une «problématique de santé mentale» légitime Justifiant l'implication du ministère de la Santé, ou qu'il s'agit d'un problème de haute priorité au niveau de la justice pénale, auquel les procureurs de la Couronne et le ministère de la justice se doivent d'accorder une attention particulière). La conception d'un système coordonné de traitement requiert des soutiens politiques, mais en profondeur, c.-à-d. au niveau populaire de base dans les communautés locales. Mais ces appuis doivent être développés à divers niveaux d'autorité, et jusque dans les ministères provinciaux (dans le cas du Manitoba: les ministères de la Santé, des Services à la famille, et de la justice).

Au niveau communautaire local, il semble qu'il y aurait trois fonctions de base à créer pour assurer le fonctionnement d'un système coordonné de service : un Comité communautaire pour le traitement, un poste de Coordonnateur du traitement et des postes de Responsables de dossiers. Tout d'abord, la structure formelle du Comité devra être telle qu'il pourra se constituer en forum pour la planification des services communautaires par les organismes participants. Il serait dans les attributions du Comité de susciter des occasions d'échanges au niveau de l'idéologie professionnelle quant à la manière d'intervenir dans des situations d'abus.

Il est vital dans un système coordonné de désigner une personne qui agirait localement comme «agent de la circulation» pour tous les cas identifiés. Cette personne agirait à titre de Coordonnateur du traitement et aurait officiellement pour responsabilité de veiller à planifier des relations harmonieuses entre ceux qui font le travail d'enquête et ceux qui pourront assurer les services de traitement. Le Coordonnateur veille à ce que le Comité se réunisse régulièrement pour maintenir la communication inter-organismes et la collaboration des services. Le Coordonnateur veille à désigner un Responsable du dossier dans chaque situation et il surveille le fonctionnement de chaque Responsable.

Bien que la supervision de chaque intervenant individuel soit assurée au sein de son organisme d'origine selon les normes et les protocoles qui régissent la discipline, le Responsable du dossier doit suivre chaque cas pour s'assurer que l'intervenant satisfait ses engagements dans le contexte de la stratégie systémique de traitement. Autrement dit, pour chaque enfant exploité il y aura un plan exhaustif de traitement dont feront partie l'enfant et sa famille, et le traitement devra être prodigué de manière réfléchie et séquentielle de façon à correspondre aux circonstances du cas.

L'approche coordonnée peut être considérée comme comportant trois phases de service qui ne sont pas mutuellement exclusives et qui pourraient se chevaucher de façon séquentielle : divulgation, enquête, et traitement. La première phase est celle de la crise provoquée par la divulgation et elle est caractérisée par la soudaine réalisation qu'il s'agit là d'une famille dans laquelle les enfants ne sont pas protégés (menace interne) et qu'elle fait l'objet d'une enquête (menace externe). Durant la phase de divulgation, l'Agent de soutien à la famille (ASF) a représenté une précieuse ressource préventive de santé mentale dont le coût pour le service est assez modeste.

La phase d'enquête est la période durant laquelle on recueille les preuves pour déterminer si l'allégation est fondée ou pas. Un aspect critique de cette phase concerne l'«interface» entre les enquêteurs de la protection de la jeunesse et ceux de la police. C'est là l'élément le plus délicat à créer dans le modèle coordonné. Il est évident que ces deux groupes ont des idéologies antinomiques en ce qui concerne l'intervention et que cela découle de leurs mandats respectifs. L'aspect critique de cette différence professionnelle semble lié aux attitudes divergentes des deux groupes; la PDJ accordant la priorité au traitement, et la police s'intéressant en premier à sanctionner le délit.

C'est surtout durant la phase de traitement qu'il importe de maintenir la cohérence interdisciplinaire et l'idéologie commune. Étant donné que la majorité des fournisseurs de traitement partagent une même vision de l'intervention «biaisée en faveur des systèmes familiaux», il a été plus facile de planifier la collaboration sur les cas. Et dans la mesure où la plupart des praticiens apprécient la nécessité des thérapies séquentielles et à modalités multiples (ex. counselling individuel, sessions de groupes, interventions dyadiques et thérapie familiale), il y a eu assez peu de différends professionnels sur les plans de traitement. Le défi a été non pas tant à établir une stratégie commune d'intervention, comme à trouver les ressources cliniques nécessaires pour aider les enfants et les familles.

Charlotte County Intrafamilial Sexual Abuse Program - ISAP¹

Mental Health Commission of New Brunswick

14, rue du Portage St-George (N.-B.)

EOG 2Y0

Téléphone: (506) 755-6411

Télécopieur: (506) 466-2433

HISTORIQUE

Le comté de Charlotte - région rurale et géographiquement diverse du sudouest du Nouveau-Brunswick - a une population totale de 27 000 habitants. Ces collectivités résident principalement dans de petites agglomérations éparpillées, et même sur des îles isolées; le défi a toujours consisté à leur offrir des services qui seraient à la fois aussi accessibles et de même qualité que ceux que l'on retrouve dans des cadres plus urbanisés. La mise sur pied du PASI a pour but de répondre aux besoins des familles incestueuses dans cette région rurale où les ressources sont peu nombreuses et non spécialisées.

C'est en avril 1989 que le PASI a commencé à accepter des clients référés, et c'est avant la fin du même mois qu'ont débuté les premiers groupes de traitement pour adolescents victimes, pour parents non mis en cause, et pour perpétrateurs.

FOURNISSEURS DE SERVICES

L'effectif est composé de treize personnes et il comprend à présent des membres de la Ministerial Association, du ministère de l'Éducation, du Extra-Mural Hospital, du ministère du Solliciteur général et même de gens ayant déjà l'expérience des services du PASI.

¹ The Evaluation of an Integrated Treatment Program for Victims of Incest: The Charlotte County Intrafamilial Sexual Abuse Proggram - ISAP, par Joan Hollett, M.A., L. Psych., mars 1991. L'information et les extraits sont directement tirés du rapport d'évaluation.

Programme des abus sexuels intrafamiliaux (PASI)

OBJECTIFS

Principaux objectifs du PASI

1. Établir un programme global de traitement pour les familles ayant connu des abus sexuels intrafamiliaux. Concentrer les efforts sur les besoins de la victime et, autant que possible, sur la reconstitution de la famille.
2. Concevoir et établir un modèle de traitement exportable vers d'autres régions rurales. Le PASI est une adaptation de diverses approches déjà acceptées - Giarretto (San Jose, Californie) et Anderson et Mayes (Calgary, Alberta) - avec des innovations, pour atténuer l'impact des traumatismes vécus par les familles rurales où il y eu abus sexuels.
3. Promouvoir un effort coordonné, pluridisciplinaire et multi-organismes pour encourager des professionnels à se joindre en bénévoles au PASI; et les former comme effectifs.
4. Évaluer l'efficacité du PASI. Cela procède interactivement lors du développement du programme lui-même.

La majorité des cas sont actuellement référés par les Services sociaux à la famille et à la communauté. Mais depuis la distribution du prospectus, on s'attend à ce que d'autres sources se manifestent (médicales, scolaires, judiciaires, et autoréférences).

Un comité des admissions détermine si la famille répond aux critères et établit le dossier. Un thérapeute individuel pour la famille prodigue une thérapie individuelle à tous ses membres et guide l'ensemble de la famille à travers le programme.

Une rencontre pour établir les directives pour la famille a lieu le plus tôt possible pour informer toute la famille de ce qui s'est passé et des conséquences probables. On en profite pour expliquer les démarches du traitement. Organisée par le thérapeute désigné, elle regroupe toute la famille, le thérapeute et la source de référence (si opportun). Les directives pour cette famille sont signées par chacun de ses membres ainsi que par le thérapeute (copies à la famille). Le contrat de participation au PASI est lui aussi signé par chaque membre de la famille.

La manière de gérer initialement la divulgation et les preuves concrètes d'un cas d'abus2 détermine en grande partie les chances de succès du traitement. Ce groupe a pour but d'aider les parents non mis en cause et le perpétrateur à faire face aux changements apportés par cette crise.

Victimes, perpétrateurs et parents non mis en cause sont référés aux groupes appropriés par le thérapeute individuel. Au moins l'un des co-thérapeutes doit remplir le document «Résumé de pré-entretien de groupe» avec le futur membre du groupe. C'est à ce moment-là que la formule PASI de confidentialité est signée. Les groupes sont les suivants : groupe des adolescents victimes d'abus; groupe des enfants victimes d'abus; groupe des parents non mis en cause; groupe des perpétrateurs; et groupe des superviseurs adultes.

À mesure que les membres individuels de la famille avancent dans le traitement (par la thérapie individuelle et de groupe continue), les problèmes de relation sont abordés dans le cadre du counselling dyadique (c.-à-d. parents non mis en cause/victime, perpétrateur/victime, perpétrateur/ frères ou soeurs, victime/frères oui soeurs et conjoint). Le counselling dyadique relève de la responsabilité du thérapeute individuel de la famille.

Le thérapeute individuel de la famille décide également du moment et de l'opportunité d'une thérapie familiale. Les calendriers de toutes les thérapies dépendent des progrès du traitement de la victime. L'étape finale du traitement implique une thérapie de reconstruction familiale, lorsque cela est possible, et tous les membres de la famille s'organisent en vue de la prévention d'une récurrence de l'abus.

Les dossiers PASI de la famille ne sont jamais clos, la prévention d'une rechute est un élément important du programme, et la famille est encouragée à considérer le PASI comme une ressource personnelle toujours disponible.

Le groupe des «survivants» adultes est un élément important du PASI, tout comme il représente pour lui une ressource majeure. Bien des parents non mis en cause avaient eux-mêmes été victimes comme enfants d'abus sexuels. Se faire référer au Groupe des «survivants» adultes les aidera à faire face à leur ancien traumatisme tout en leur permettant d'apprendre à confronter la crise courante qui afflige leur famille actuelle.

² Sauf indication contraire, il s'agira toujours de cas d'abus (exploitation ou agression) sexuel infligé à un(c) enfant.

Participation communautaire

Les réseaux communautaires spontanés qui appuient le PASI sont critiques à sa croissance et à son développement. Les obstacles à la mise en oeuvre d'un traitement dans le cadre d'un programme qui commence sont plus susceptibles d'être contextuels qu'internes. Les créateurs du PASI ont soigneusement veillé à s'assurer d'une participation interactive de la communauté, du système d'éducation et des réseaux de soutien, au développement du programme.

La création de réseaux spontanés avec un certain nombre d'organismes professionnels et de groupes communautaires a permis au PASI d'opérer son lancement dans un environnement communautaire positif et informé. Ce réseau comprend le Comité PASI d'examen et de planification, le Groupe PASI de soutien communautaire, Santé mentale et évaluation du PASI, le Comité interorganismes des abus contre les enfants, la justice, et les Services à la famille et à la communauté.

Le PASI a récemment mis sur un pied un Centre de ressources qui répond aux demandes d'information émanant de la communauté sur les cas d'abus.

ÉVALUATION (RÉSULTATS)

De 1988 à 1990, les procédures d'évaluation des crises sont devenues un élément de routine du fonctionnement du PASI. Le processus de documentation du programme interne est une fonction des rencontres bihebdomadaires du Comité d'examen et de planification; l'établissement du profil des participants est une tâche de routine qui relève du thérapeute familial/agent de cas; et le personnel reconnaît que le regroupement des données et la description sont un préalable essentiel à toute réédition du programme. Étant donné que l'effectif du PASI est constitué de bénévoles, il y a souvent de grands écarts dans la documentation. La tolérance à l'égard des différences individuelles parmi les chefs de groupes n'a pas occasionné de perte d'information à la fin de la série. Mais ces différences de style de leadership et de composition des groupes n'ont pas entravé l'évaluation des résultats de la série de 12 semaines sur la base de la prestation de la composante didactique de chaque session. Néanmoins, un certain nombre d'instruments d'évaluation clinique standard ont été testés par ces participants au PASI.

Voici quelques-unes des caractéristiques démographiques de ces familles:
 

Caractéristique		Nbre de clients	%
Age de la victime	1-9	(3)	10
	10- 12	(6)	19
	13-18	(22)	71
Sexe de la victime	Féminin	(24)	77
	Masculin	(7)	23
Relation	Père	(12)	27
	Mari de la mère	(6)	13
	Oncle	(5)	11
	Frère	(1)	2
	Demi-frère	(2)	5
	Grand-père	(5)	11
	Ami de la mère	(3)	(3)
	Cousin	(1)	2
	Autres --notamment perpétrateurs qui ne font pas partie de la famille	(10)	22
Nombre de perpétrateurs par enfant victime	exploité par 1	(21)	68
	exploité par 2	(6)	19
	exploité par 3 ou plus	(4)	13

Échelle de l'environnement familial (ÉEF) de Moos.

Les variables comprennent notamment: cohésion (degré de cohérence parentale, identification avec une unité familiale, et interaction familiale non chaotique); capacité de s'exprimer (dans quelle mesure les divers membres de la famille se sentent libres de parler sur une grande variété de sujets et de sentiments); et conflits (existence de conflit verbal et d'agression physique dans la famille).

UÉEF a été appliquée au Groupe 1 des adolescents victimes et à leurs parents (groupe des parents non mis en cause). Les résultats font ressortir une perception analogue et partagée d'une famille dysfonctionnelle. Ce contexte social et situationnel offert par la famille est une variable importante qui n'est pas souvent évaluée dans les études sur les cas d'abus.

Échelle du concept de soi Piers-Harris

L'Échelle du concept de soi Piers-Harris a été appliquée avant et après traitement au Groupe 1 des adolescents victimes (n=7). Les résultats n'ont révélé aucun changement significatif dans le score total ou dans l'une ou l'autre des sous-échelles pour la période de 12 semaines du groupe. L'Échelle Piers-Harris a également été appliquée, pour des raisons cliniques, à 16 victimes adolescentes et pré-adolescentes au moment de leur admission au programme. Les scores moyens de base étaient légèrement en dessous de la moyenne.

Échelle du concept de soi du Tennessee - ÉCST [TSCS]

L'ÉCST a été administrée avant et après les tests au Groupe Il des adolescents victimes (n=6). Les résultats n'ont démontré aucun changement significatif sur le score global ou dans l'une ou l'autre des sous-échelles pour la période de groupe de 12 semaines. Au moment du pré-test, l'ÉCST a été administrée à 9 adolescents victimes; les scores moyens s'étalaient sur un éventail en dessous de la moyenne.

Les résultats de l'Échelle Piers-Harris et de l'ÉCST suggèrent que les adolescents victimes d'abus sexuels ne se percevaient pas comme ayant une estime de soi particulièrement faible, tels qu'ils s'évaluaient eux-mêmes selon des mesures standard. L'absence généralisée de résultats significatifs pourrait refléter l'inadéquation de ces instruments comme mesure des problèmes émotifs des enfants sexuellement abusés. Cependant, projetés sur graphique, les scores globaux Piers-Harris et ÉCST, ainsi que les sous-échelles, ont invariablement révélé une tendance positive au terme de chaque série de 12 semaines de thérapie de groupe. Ces instruments ont été mis à l'épreuve avec deux groupes d'enfants différents et ont livré des résultats très analogues. Étant donné ces tendances, l'absence de résultats significatifs dans le domaine de l'estime de soi pourrait signifier que les 12 semaines représentent une période insuffisante pour opérer un changement fiable.

L'IMD - Inventaire multiscore de dépression pour adolescents et adultes [MDI - Multi Score Dépression Inventoty for Adolescents and Adults] (Berndt, 1986)

L'IMD a également été administré avant et après le Groupe Il des adolescents victimes (n=6). Les résultats n'ont révélé aucun changement significatif dans le score total. Cependant, deux des dix sous-échelles ont révélé des changements importants entre avant et après. Les enfants ont connu une diminution significative de l'Introversion sociale [t(10,6)=2.29, p.045] ainsi qu'une diminution quasi significative sur le plan de l'Irritabilité (p,.057). Il se pourrait que les sous-échelles de l'IMD soient sensibles à des changements attribués au fait de participer à un groupe sur une période de 12 semaines.

Un enfant ayant un score élevé sur le plan de l'Introversion sociale est susceptible de se sentir socialement en retrait et isolé, et un enfant ayant un score élevé sur le plan de l'Irritabilité est susceptible d'être irritable, d'avoir un tempérament vif et pas mal d'intolérance pour les autres.

LA RECHERCHE

La conception et la méthodologie de la recherche ont récemment été modifiées et l'on se concentre à présent sur le processus plutôt que sur le modèle des résultats. Le but premier de la recherche consiste maintenant à évaluer et à surveiller cet effort en vue de mobiliser et de coordonner les ressources communautaires existantes afin de s'assurer que les victimes de l'inceste ainsi que leur famille recevront un traitement. En outre, cela produirait une rétroaction en termes de données de recherche appropriées (recueillies à des intervalles de 6 mois auprès des participants) pour éclairer et raffiner les diverses modalités thérapeutiques.

LA MÉTHODOLOGIE

1. Une banque de données sera créée pour recueillir les renseignements socio-démographiques de base ainsi que les historiques d'abus sexuels sur les familles du PASI. L'instrument que l'on utilisera sera la formule du profil de la famille contenu dans le dossier familial PASI. Ce dossier contiendra également des formules de référence et d'admission ainsi qu'un tableau des progrès qui documentera l'utilisation par les divers membres de la famille des différentes fonctions spécifiques du programme. Nous avons pu piloter ce système durant l'étape de formulation et nous tenons toujours actuellement des dossiers à données rudimentaires sur 70 victimes.
2. Une deuxième banque de données sera créée pour recueillir et tenir à jour les renseignements sur le processus et la mise en application. On recueillera à même les procès-verbaux du Comité de révision et de planification PASI, et à partir des rapports sur les sessions de groupes, et du rapport final sur chaque groupe, des informations touchant à ce qui suit : la façon dont fonctionne le PASI; quels services sont offerts et qui les utilise; comment les décisions sur les politiques de programmes sont prises; et quelles sont les observations et expériences des participants et des membres du personnel. Nous avons également été en mesure de piloter ce système et, en collaboration avec les chefs de groupes, nous avons conçu un rapport de session de groupe qui satisfait les besoins de la recherche et de leadership des groupes.
3. La cueillette systématique de l'information sur la mise en oeuvre des programmes et sur leurs processus fait également usage de certains des instruments décrits ci-dessus. En plus, des données sur les participants aux programmes seront recueillies par des enquêtes effectuées tous les deux ans auprès des participants. Cette évaluation du processus placera davantage l'accent sur la cueillette des données relatives au recrutement, à la formation et à la supervision du personnel; au roulement du personnel et aux cas de «burnout»; et à l'utilisation de bénévoles issus de la collectivité ou bien eux-mêmes consommateurs du service. La formation continue, tant pour le personnel professionnel que pour les bénévoles, sera amplifiée de façon à inclure toute personne intéressée par la prestation de services du PASI à la famille. De cette façon, nous espérons grossir notre effectif potentiel de bénévoles et tenir la collectivité au courant. Toute rétroaction émanant de ce groupe servira à orienter le développement des programmes et à renforcer la participation communautaire.
4. Il y a des problèmes inhérents à toute tentative d'élucidation des éléments qui fonctionnent mieux avec tels ou tels participants. On fera tous les efforts possibles pour adapter les ressources thérapeutiques du PASI aux besoins de thérapie de la famille. L'ardeur à se constituer une mine de renseignements doit être tempérée par la prise en considération de la répugnance que les bénévoles éprouvent à remplir des formules. Une communication efficace entre les responsables de recherche et les chefs de groupes est nécessaire, et le modèle de traitement sera décrit de façon plus détaillée en ce qui concerne les modalités thérapeutiques plus précises. Toutefois, l'analyse du contenu des dossiers des thérapeutes familiaux ainsi que les rapports définitifs des groupes livreraient une moisson de renseignements extrêmement précieux sur la durée, l'intensité et les types de traitement. Cette activité dépendrait de l'approbation de la demande de financement pour engager les services d'un assistant de recherche.

Les données sur le processus du PASI décriraient la façon dont fonctionne ce système; quels sont les services offerts et qui en sont les utilisateurs; quels membres du personnel s'occupent de quels éléments particuliers du programme; comment les décisions de politiques du PASI sont prises; quelles sont les observations et les expériences des participants et des membres du personnel; et quels en sont les coûts réels. Ces données détermineront si le service voulu est effectivement celui qui est offert et contribueront à comprendre la raison pour laquelle le PASI affecte différemment certains participants. Les données sur le processus documenteront également l'organisation interne du programme pour en permettre la réédition dans d'autres régions rurales.

Treatment of Child Sexual Abuse Within a Comprehensive Service Model: Evaluation Report #3 ¹

Community Action Centre Knowles Centre Inc.

225, rue Watt 2065 Henderson Hwy.

Winnipeg (Manitoba) Winnipeg (Manitoba)

R2L lS6 R2G 1P7

Téléphone: (204) 944-4353 Téléphone: (204) 339-1951

Télécopieur: (204) 944-4506 Télécopieur: (204) 334-4173

HISTORIQUE

En 1986, NEW FACESS ² et Knowles Centre Inc. ont adopté une stratégie en vue d'offrir un traitement dans les cas d'abus sexuels aux jeunes victimes, aux jeunes perpétrateurs et à leurs familles. Une ébauche de programme a été préparée en fonction des valeurs partagées par les deux organismes.

Le Programme de traitement pour abus sexuels (PTAS) a commencé à offrir de la thérapie individuelle et de groupes aux jeunes victimes et à leurs mères en juin 1989.

Le financement du programme était assuré par des sources privées et son administration générale par le directeur exécutif du Knowles Centre et par le directeur régional des Services à l'enfant et à la famille (SEF) - région-est.

¹Contribution de Erma Chapman Smith, Ph.D., février 1992. Des exemplaires de la version intégrale du Rapport d'évaluation sont disponibles. L'information et les extraits sont directement tirés du Rapport d'évaluation.

²NEW FACESS (North East Winnipeg Family and Child Extended Social Services) [Services sociaux étendus pour la famille et l'enfant dans Winnipeg-Nord-Est]

CLIENTÈLE

Mère non mise en cause

1. Doit être la mère non mise en cause d'un enfant victime d'abus sexuels, lequel est à présent protégé et en sécurité, et n'a plus de contacts non supervisés avec le perpétrateur.
2. (Le perpétrateur) doit être une personne connue de l'enfant et qui occupe une position d'autorité et de confiance à son égard.
3. (La mère) doit être capable d'admettre que son enfant a été en fait exploité sexuellement.
4. Elle doit exprimer une certaine volonté de parler avec le personnel du PTAS.
5. Ne doit pas avoir de problèmes psychiatriques trop sérieux.
6. Ne doit pas avoir d'accoutumances chimiques.

1. Il doit s'agir d'une victime d'abus sexuels perpétrés par une personne qui est connue de l'enfant et qui occupe une position d'autorité et de confiance.
2. Doit être capable d'admettre qu'il/elle a été sexuellement abusé(e) et de nommer le perpétrateur.
3. Doit exprimer une certaine volonté de parler avec le personnel du PTAS.

Le personnel clinique qui intervient dans ce programme est composé de travailleurs sociaux dont la supervision clinique régulière est prodiguée par des psychologues spécialisés dans le domaine des abus sexuels infligés aux enfants. ³

Dans le cadre de cet engagement à l'égard de la participation communautaire, les membres du personnel du PTAS sont préparés à former des professionnels qui travaillent déjà avec des enfants et des familles à devenir des «co-animateurs» de groupes. Les professionnels qui souhaitent offrir bénévolement du temps sont tenus de prendre un engagement d'offrir de 5 à 7 heures par semaine pour une période allant jusqu'à 30 semaines.

DESCRIPTION DU PROGRAMME

Le PTAS est une entreprise conjointe du Knowles Centre Inc. et des Services à l'enfant et à la famille (région-est). Ce traitement à base communautaire est offert dans les locaux de counselling du Centre Knowles (individuel) et au Centre des Services à l'enfant et à la famille (région-est) pour la prévention de la violence familiale (groupes). Le Centre pour la prévention de la violence familiale représente la fusion des divers programmes précédemment offerts par le Centre d'action communautaire NEW FACESS.

³ Dans le présent texte, et sauf indication contraire, les termes «abus» ou «cas d'abus», et «enfants» ou «victimes» signifieront toujours respectivement «abus sexuels infligés à des enfants» et «enfants victimes d'abus sexuels» (exploitation-agression).

Processus d'enclenchement/évaluation

Tous les cas référés au PTAS sont acceptés par les membres du personnel au Centre d'action communautaire, responsables des évaluations initiales impliquant un processus d'engagement, lequel comporte ordinairement de 4 à 8 entrevues individuelles.

Thérapie de groupe (Mères non mises en cause)

Tous les groupes sont co-animés par deux thérapeutes. Les mères non mises en cause font partie de groupes fermés; on y accepte un maximum de dix personnes et ils durent environ dix mois. Les groupes des mères se rencontrent une soirée par semaine pendant deux heures. La première heure est ordinairement consacrée à de l'information éducative présentée par les animateurs et, à l'occasion, par des invités. Les sujets abordés couvrent

• Les effets de l'abus sexuel sur les enfants
• Les stéréotypes des rôles sexuels en relation avec les agressions sexuelles
• Comprendre le comportement du perpétrateur
• Le «Cycle dysfonctionnel»
• Les frontières personnelles
• L'impact de l'abus sexuel sur le développement de l'enfant
• Les relations
• L'affirmation de soi
• Le «deuil» et sa résolution
• Fin du traitement.

Thérapie de groupe (enfants)

Le PTAS offre plusieurs groupes pour les enfants, notamment:

• (18 semaines) filles de 8 à 10 ans;
• (24 semaines) filles de 11 à 13 ans;
• (30 semaines) filles de 14 à 17 ans.

• Les effets de l'abus sexuel
• Les perpétrateur
• Le cycle dysfonctionnel
• Les relations familiales
• Les frontières personnelles
• La sécurité et la protection personnelles.

Thérapie individuelle

Dans la plupart des cas, la thérapie individuelle - qui est offerte aux mères et aux enfants - se déroule au Centre Knowles et elle est prodiguée par le personnel de cet organisme. La thérapie peut être de courte durée ou de longue durée, selon les objectifs thérapeutiques des clients et la durée de temps requise pour les atteindre. Les clients sont consultés quant à la fréquence et aux heures des rendez-vous.

CADRE THÉORIQUE

Le personnel du PTAS offre un service qui se fonde sur les principes suivants:

1. La protection et la sécurité des victimes n'est que la première étape du traitement.
2. Tous les enfants qui ont été sexuellement exploités sont négativement affectés par cette expérience.
3. Les enfants qui ont la possibilité de participer à de la thérapie (individuelle-groupe) sont moins susceptibles d'avoir des problèmes à court et à long termes en matière de relations familiales, de performance scolaire et de participation à la vie communautaire.
4. Les enfants sont en général mieux équipés pour faire face à leur situation si les personnes qui s'occupent d'eux sont supportantes.
5. En offrant un traitement, du soutien et de l'éducation aux mères non mises en cause, on s'assure que leurs enfants seront plus supportés par elles.
6. Les facteurs qui contribuent à l'exploitation sexuelle des enfants incluent une vision stéréotypée des rôles sexuels et la réduction des femmes et des enfants à un rôle d'objets.

L'évaluation du PTAS est conçue de façon à produire une appréciation tant du processus que des résultats du projet. Les domaines de concentration pour la troisième et dernière année de l'évaluation étaient de

• mesurer la croissance des clients;
• mesurer la satisfaction des clients;
• mesurer objectivement le taux de réalisation des objectifs du programme;
• mesurer les attitudes du personnel et de la direction de l'organisme, des bénévoles, des membres du comité régional des abus sexuels, et du personnel du PTAS à l'égard du programme;
• documenter les processus et politiques de fonctionnement, de gestion et d'administration du PTAS;
• répondre aux questions «est-ce que ça marche?», «pourquoi?» et «pourquoi pas?».

Les clients qui terminent ou qui quittent le programme étaient priés de remplir une formule contenant une échelle d'évaluation de leur degré de satisfaction, à renvoyer par la poste dans une enveloppe affranchie et pré-adressée. Les formules n'étaient pas les mêmes pour les jeunes et les adultes.

Étant donné la faiblesse relative du taux de réponse et l'a uto- sélectionne ment, on ne petit pas dire que l'échantillon était représentatif Ceux qui ont répondu étaient généralement satisfaits et, dans les limites de l'échantillon des adultes, ils estimaient que leur vie s'était améliorée dans la plupart des domaines ciblés par les thérapies individuelles ou de groupe.

À l'enquête de 1991, seules des personnes de sexe féminin ont répondu car la décision avait été prise de n'offrir des thérapies de groupe qu'aux filles et à leurs mères à cause des ressources humaines limitées. Il demeure que l'on continue à se préoccuper énormément du manque de ressources qui interdit de répondre aux besoins des garçons, des frères et soeurs des jeunes victimes, des perpétrateurs juvéniles et des pères non mis en cause.

Attitudes des agents de cas

Du fait que les agents de cas étaient la seule source des références au PTAS, leurs attitudes à l'égard du programme étaient significatives. L'instrument pour mesurer leurs attitudes a été développé par l'équipe d'évaluation du Centre Knowles, en consultation avec le personnel du programme. On leur demandait s'ils connaissaient l'existence du PTAS, s'ils avaient utilisé le programme, s'ils pouvaient comparer celui de 1989 avec celui de 1990, comment ils percevaient leur propre rôle dans le programme, et quelles étaient les forces, les faiblesses, l'efficacité et le degré de satisfaction globale du PTAS.

Les améliorations qui avaient été observées de 1989 à 1990 se sont maintenues tout au long de 1991 et elles concernaient la facilité accrue de l'évaluation d'admissibilité des clients au PTAS et la mesure dans laquelle le temps à consacrer aux rencontres avec eux était de moins en moins un obstacle à l'option de les référer au PTAS. De plus, on a constaté beaucoup moins d'ambivalence chez les clients à l'égard du traitement en 1991 par rapport à 1989 ou 1990.

Lorsque l'on a demandé aux agents de cas d'énumérer les atouts et les faiblesses du PTAS, ils sont souligné la disponibilité du traitement pour divers groupes de clients. Ils ont indiqué qu'ils étaient satisfaits de la qualité du traitement, mais qu'ils aimeraient qu'il devienne disponible pour un plus vaste éventail des clients.

Les agents de cas qui ont eu recours au PTAS semblent à la fois bien le connaître et être fort satisfaits du traitement.

Attitudes du comité régional des abus sexuels

Dans le cadre du plan pour l'évaluation du programme dans la deuxième et la troisième année, on a fait une enquête auprès des membres du comité régional des abus sexuels pour sonder leurs attitudes à l'égard du PTAS. Le comité régional pour Winnipeg-nord-est se compose de représentants issus d'une variété d'organismes communautaires, notamment : trois divisions scolaires, santé mentale communautaire, services de probation, police et services de santé. À ce titre, le comité peut offrir une gamme de perceptions assez représentatives de la communauté des professionnels quant au rôle du programme et à l'impact du traitement dans les cas d'abus. L'évaluateur a conçu un questionnaire qui s'inspirait des réponses à l'enquête effectuée durant l'évaluation de l'année 11, portant notamment sur : la familiarité avec le programme, ses rôles, le rôle du comité régional, les atouts, les faiblesses, l'efficacité et la satisfaction globale.

Seuls les deux-tiers des membres du comité régional - représentant des organismes externes aux sein des deux organisations qui commanditaient le PTAS ont indiqué que le programme leur était familier. Certes, les réponses des membres du comité ont indiqué clairement qu'ils n'estimaient pas qu'il était dans leurs attributions de référer des clients dans des cas individuels d'abus, mais on ne peut s'empêcher de regretter qu'un bon tiers d'entre eux n'avaient aucune familiarité avec le PTAS.

Les atouts et faiblesses du PTAS issus de l'évaluation étaient similaires à ceux qui avaient été exprimés lors de l'évaluation de l'an Il par les membres du comité régional. Les services de traitement et le personnel compétent continuaient à être perçus comme des atouts. Durant la dernière année du projet pilote, l'absence d'engagements financiers à long terme et le risque de disparition du programme ont également été perçus comme des faiblesses. Il semble donc que la perception dominante est que les clients recevaient un traitement de qualité et que la portée du service n'était limitée que par l'insuffisance de ressources.

Attitudes de la direction, du personnel, des bénévoles et des superviseurs

Des entrevues personnelles ont été faites auprès de 14 personnes. Les personnes rencontrées considéraient qu'il y avait eu des tas d'améliorations dans le programme depuis l'automne 1990. Plus particulièrement, elles ont constaté un meilleur service aux clients et un système amélioré de prestation de ces services. Et c'est presque exclusivement en ce qui concerne la relation entre les deux organismes commanditaires que des éléments de détérioration ont été mentionnés. Des différences non résolues en matière de philosophie et de valeurs, l'absence de véhicules pour la coopération et une relation qui empirait entre les personnels de programme - tels étaient les éléments mentionnés comme indicatifs non seulement d'une détérioration, mais aussi de faiblesse du PTAS, c'est-à-dire qu'ils représentaient des domaines d'insatisfaction et des facteurs qui entravaient l'efficacité du PTAS.

L'absence d'un financement adéquat pour répondre à la totalité des besoins de la clientèle et la non existence d'engagements financiers sûrs pour assurer la continuité du service étaient perçues comme des faiblesses qui avaient un impact sur le PTAS.

Par contre, il y avait une appréciation positive des efforts en vue d'inclure des bénévoles communautaires dans la prestation des services ainsi qu'en vue d'accroître la visibilité du programme par la participation des membres du PTAS aux rencontres de discussion organisées par les groupes communautaires.

Les personnes interviewées semblaient être d'accord sur les rôles joués par le PTAS: services de traitement directs dans le quartier nord-est et, lorsque c'était possible, dans le Grand Winnipeg; éducation communautaire sur la question des abus; consultation et formation; et modèle de programme à base communautaire offert en exemple aux autres organismes.

Évaluation de l'intervention thérapeutique

Pour la dernière année de l'évaluation du PTAS, il restait à examiner l'information relative à l'impact du programme sur les clients individuels.

Élaboration de mesures - chaque mesure élaborée ou choisie a été conçue en fonction de buts spécifiques concernant les clients

1. cessation de la situation d'abus;
2. le client dispose d'un lieu du contrôle qui est approprié sur le plan du développement, mais qui n'est pas trop exclusivement orienté de façon externe ni de façon interne;
3. diminution du risque à soi-même en termes de manifestations de conduite abusive;
4. le client exhibe un comportement sexuel plus approprié;
5. diminution ou disparition des manifestations de conduite abusive chez le client;
6. l'enfant aura une structure familiale supportante avec des frontières adulteenfant adéquates et des relations de pouvoir appropriées;
7. augmentation de la satisfaction du client et des membres de sa famille à l'égard de la situation familiale; et
8. le client développera un estime de soi et un sens de sa propre valeur correspondant à ce qui convient à son âge

Résumé des résultats relatifs aux jeunes clientes

L'échantillon utilisé pour les jeunes clientes comprenait 34 jeunes filles de 8 à 18 ans. Sur la base de l'information relative à leur croissance, les indications suivantes ont été utilisées pour établir leurs objectifs

• les appréciations établies par les chefs de groupes et par les thérapeutes individuels ont indiqué que le risque de récurrence de l'abus n'avait pas été réduit durant le traitement offert par le PTAS;
• sur la base des appréciations formulées par les chefs de groupes et par les thérapeutes individuels, il semble que les clientes du PTAS estimaient avoir plus de contrôle sur les événements dans leur vie;
• selon les scores à l'Échelle Nowicki-Strickland de «Iieu» du contrôle, les clientes du PTAS n'ont pas manifesté le sentiment d'avoir un meilleur contrôle interne;
• en se fiant aux scores obtenus à l'Échelle de l'absence d'espoir de Beck, il ne semble pas que le risque posé par les clientes à leur propre personne diminuait durant le traitement;
• sur la base des scores moyens à l'Inventaire de dépistage des abus sexuels, il semble que, dans l'ensemble, les clientes du PTAS ont affiché une diminution dans les indicateurs de comportement annonciateurs d'abus : soit une évolution dans le sens d'un comportement sexuel plus approprié sur le plan du développement; l'impact semblait être relié à l'âge des clientes, les plus jeunes manifestant une plus forte évolution que les plus âgées;
• les scores moyens à l'Échelle Piers-Harris du concept de soi des enfants ont indiqué que les clientes avaient un concept de soi qui était plus réaliste après le traitement qu'avant;
• les scores moyens aux échelles de réalisation des objectifs des groupes confirmaient une orientation prévisible, indiquant que les clientes évoluaient vers la réalisation des objectifs du traitement; toutefois, ces mêmes scores reflétaient des degrés de réalisation qui étaient inférieurs aux résultats espérés à la fin du traitement;
• sur la base des résultats de la Liste de contrôle du comportement des enfants, il semble qu'une certaine amélioration dans le fonctionnement se soit produite dans le cas des pré-adolescentes, mais pas des adolescentes;
• bien que les scores moyens de la Mesure d'évaluation familiale aient tous évolué dans le sens espéré entre le moment de l'engagement et celui de la fin du traitement, les résultats n'ont pu être confirmés statistiquement; par conséquent, on n'a pas pu conclure que le fonctionnement de la famille s'améliorait sur la base de l'évaluation des jeunes clientes.

Dans le but de mesurer la croissance des clientes durant le traitement, on a disposé de données concernant 45 mères non mises en cause. Au moment de l'engagement, le personnel du PTAS a interviewé les mères et a examiné les dossiers référés par les agents de cas. Sur la base de ces sources, on a relevé les événements pertinents dans l'historique des mères d'enfants sexuellement abusés. Constat - au moment de l'engagement des clientes adultes (mères) -des catégories d'historique (durant l'enfance) et des pourcentages suivants

• 38 % - physiquement maltraitées;
• 36 % - sexuellement exploitées;
• 38 % - soit victimes de formes non spécifiées de conduite abusive, soit témoins d'abus infligés à leur propre mère et(ou) à leurs frères ou soeurs;
• 46 % - victimes de violence conjugale;
• 23 % - surconsommation de drogue et(ou) d'alcool;
• 41 % - précédemment soignées pour problèmes de santé mentale; et
• 21 % - précédemment fait l'objet de signalements aux Services à l'enfant et à la famille pour avoir physiquement maltraité leurs enfants.

Sur la base des données recueillies auprès de 45 mères non mises en cause qui avaient participé au PTAS, les observations suivantes ont été faites :

• les scores issus de l'Inventaire de dépression de Beck semblent révéler que les mères exhibaient des niveaux plus faibles de dépression après le traitement qu'avant leur participation au PTAS;
• il semble que le fonctionnement global des mères se soit amélioré en cours de traitement - certaines mères parvenant même à comprendre les effets de l'abus, à devenir plus protectrices de l'enfant, à avoir une relation meilleure avec l'enfant et à avoir plus de facilité à obtenir le soutien de leurs pairs pour changer les choses; et
• il appert qu'il ne se soit pas produit de changement dans le mode de fonctionnement de la famille (Mesure d'évaluation familiale).

Outre les mesures de fin de parcours relatives aux clientes individuelles, on a également évalué le degré de réalisation des objectifs du programme et le succès du modèle d'un service en collaboration.

Estimations des buts atteints

Les estimations subjectives des buts atteints ont été incluses comme indicateur du degré d'achèvement des objectifs du programme. Quant aux mesures objectives (d'achèvement des buts), on les a prises en compte lorsqu'elles étaient disponibles. Les quatre objectifs du PTAS étaient:

1. de prodiguer des services de traitement à 85 % des victimes juvéniles, des perpétrateurs juvéniles et des familles;
2. de faire intervenir le traitement dans les 15 jours suivant la divulgation;
3. de démontrer la sensibilisation de la communauté à la problématique des abus - conscientisation accrue à l'existence du problème et aux services disponibles, mais aussi aux carences du service dans Win n ipeg- nord-est; et
4. de donner l'occasion aux membres de la communauté qui n'ont jamais directement subi l'impact de la problématique des abus sexuels, de faire la preuve de leur sens des responsabilités en faisant des dons de charité pour appuyer financièrement les services de traitement.

Pour ce qui est de l'objectif de service qui était de prodiguer le traitement à 85 % des victimes juvéniles, des perpétrateurs juvéniles et des membres de la famille non mis en cause, les personnes interviewées et sondées ainsi que les chiffres des services effectivement offerts ont indiqué que certains progrès avaient été faits, mais que l'objectif n'était pas encore atteint. Des décisions prises en fonction de la disponibilité des ressources avaient déterminé que le traitement serait offert en priorité aux filles d'âge scolaire et à leurs mères non mises en cause. Au cours de l'année écoulée, une relation de travail plus étroite entre les agents de cas et le personnel du PTAS a permis d'obtenir de plus forts pourcentages de cas référés.

Pour ce qui est de l'objectif de service qui était d'assurer le traitement dans les 15 jours après la divulgation, tant les évaluations subjectives des groupes sondés que le comptage effectif des jours écoulés entre l'occurrence de l'abus, la divulgation, la référence au PTAS et le contact établi par le personnel, suggèrent que cet objectif n'a pas été atteint. S'il fallait maintenir la méthode actuelle, un délai de 30 jours serait plus réaliste.

Il fut toutefois impossible d'utiliser des méthodes moins subjectives pour mesurer l'achèvement des buts en matière de conscientisation communautaire à l'existence des abus, et d'encouragement des dons de charité pour financer le traitement, surtout à cause de l'impact de la campagne provinciale et de la perte de NEW FACESS comme organisme communautaire autonome. Mais les évaluations subjectives indiquent que, même si des progrès ont été enregistrés pour chacun de ces buts, les objectifs n'ont pas complètement été atteints pour autant.

Collaboration

Un aspect unique du fonctionnement du PTAS concerne sa structure comme entreprise de collaboration consacrée à la prestation de services assurés par un organisme mandaté de services à l'enfant et à la famille et par un centre de traitement communautaire non mandaté. A mesure que les ressources se font plus rares, et que les besoins de la communauté continuent à augmenter, la collaboration inter-organismes en matière de prestation de services a émergé comme l'une des solutions possibles pour garantir l'optimisation des ressources financières disponibles.

Pour ce qui est des observations relatives au PTAS comme modèle spécifique, on a demandé aux membres de l'équipe de direction, au personnel, aux superviseurs des centres de ressources et aux bénévoles communautaires - durant les entrevues - d'indiquer les éléments du PTAS qui ont facilité la collaboration et ceux qui l'ont inhibée.

La collaboration entre organisations de services humains n'est pas seulement un processus difficile, elle implique aussi beaucoup de temps au niveau administratif, et cela n'est pas toujours reconnu comme préalable de succès. Par rapport à un régime ordinaire, tout effort de collaboration souffrira d'un écourtement du temps consacré aux services directs à cause des détournements d'énergie nécessaires pour roder le modèle coopératif. Les personnes impliquées dans un tel service devront en être conscientes pour planifier leur temps en conséquence.

En tant qu'effort en collaboration, le PTAS a démontré à la fois les avantages et les inconvénients des perspectives théoriques du modèle. À condition de soigneusement planifier en fonction des différences de valeurs et de philosophies, de faire place aux traits personnels qui enrichissent le processus, et de prévoir le temps qu'exigent les rencontres et la documentation, le modèle coopératif exploité par le PTAS a d'excellentes chances de réussir, tant à la satisfaction du personnel que des clients.

RECOMMANDATIONS

1. Les Services à l'enfant et à la famille de Winnipeg et le Centre Knowles devront consentir tous les efforts pour continuer à offrir le Programme de traitement pour abus sexuels, avec des modifications pour résoudre les difficultés propres aux projets en collaboration.
2. Ceux qui financent les services offerts aux jeunes devront assurer un soutien continu à un programme destiné à atténuer les effets des abus sexuels infligés aux enfants.
3. Les fournisseurs de services auront à considérer l'efficience et l'efficacité de l'offre de traitement aux victimes juvéniles de l'exploitation sexuelle et aux parents non mis en cause lorsque les ressources sont limitées.
4. Les concepteurs de programmes et les directeurs devraient incorporer un élément d'évaluation permanente dans la prestation des services afin de recueillir de l'information pour l'extension du programme au sein de nouvelles collectivités ou pour cibler des groupes de clients différents, et également pour raffiner et améliorer la prestation des services.
5. Le recours à des bénévoles issus de la collectivité doit se poursuivre et, si possible, s'amplifier.

The Marymound Model: A Sequential Approach to theTreatment of Male Adolescent Sexual Offenders and Sexual Abuse Victims¹

Marymound, Inc. Family Resource Centre

349 College Avenue

Winnipeg (Manitoba)

R2W IM2

Téléphone: (204) 944-7400

Télécopieur: (204) 589-6061

HISTORIQUE

Marymound, Inc. exploite depuis 1984 un Centre communautaire de ressources familiales situé dans le coeur de Winnipeg. Ce centre sert de siège administratif à un service de traitement de soins d'accueil et, à l'étape subséquente, de local à partir duquel sont pilotés deux programmes de traitement pour abus sexuels.

En janvier 1985, le travail préliminaire auprès des clients placés dans le programme de traitement pour les soins d'accueil avait permis à deux travailleurs sociaux de Marymound d'identifier la nécessité de commencer à offrir du traitement de groupe aux garçons victimes d'abus sexuels. Arrivés en novembre 1985, leur intérêt et leurs expériences cliniques les avaient amenés à identifier les problèmes et les préoccupations des adolescents masculins qui avaient des antécédents comme perpétrateurs, et de réagir à ces besoins. À partir d'un petit échantillonnage, ils ont réussi à identifier un groupe particulier de clients qui avaient besoin de services spécialisés.

Des efforts ont ensuite été faits pour transformer ces groupes en un service communautaire permanent qu'offre le Centre de ressources familiales en sollicitant et en obtenant des appuis financiers externes. En décembre 1986, des subventions étaient reçues de sociétés et de sources privées, ce qui permit de lancer un programme pilote destiné aux adolescents masculins victimes et(ou) perpétrateurs d'abus sexuels. Mais on se rendit bien vite compte qu'il allait falloir obtenir des sources permanentes de financement si l'on souhaitait que le programme évolue au même rythme que les besoins grandissants de ces adolescents et de leurs familles.

¹ Rapport final rédigé par Linda Campbell, John Lussier, Gloria Vaughan-joncs, Kathryn McCannell et Ron Kuncewicz, en coordination avec Audrey Law Hosegood et Sarah MacKenzie (1992). L'information et les extraits sont directement tirés du rapport final.

En mars 1988, sur la base des résultats significatifs des années du projet pilote, Marymound a approché le Groupe de recherche des Services à l'enfant et à la famille, Faculté de travail social, Université du Manitoba, pour solliciter une aide dans l'évaluation du financement d'un projet de démonstration. Ultérieurement, une importante contribution financière au projet fut accordée à Marymound par la Division des subventions nationales au bien-être social en vertu de son initiative de prévention de la violence familiale. Cela permit de mettre sur pied un projet de recherche clinique de trois ans et demi connu sous le nom de «Le Modèle Marymound : une approche séquentielle au traitement des adolescents masculins perpétrateurs et(ou) victimes d'abus sexuels.

DESCRIPTION DU PROJET

Le projet de démonstration du Modèle Marymound a été conçu pour atteindre les objectifs suivants :

1. Traiter efficacement les adolescents masculins perpétrateurs et(ou) victimes d'abus sexuels selon un modèle séquentiel.
2. Mettre en application et évaluer l'utilisation de la thérapie familiale dans le cadre d'un modèle séquentiel.

PRINCIPES DE TRAITEMENT

La meilleure façon de décrire l'utilité clinique fondamentale du Modèle Marymound est de dire qu'il s'agit d'une approche humaniste centrée sur les relations et qui a pour objet de prendre en considération les caractéristiques propres à chaque personne d'une manière aussi globale que possible. Marymound a donc adopté des principes généraux de traitement comme cadre d'intervention auprès des clients, qu'il s'agisse de la victime, du perpétrateur, ou d'un membre non mis en cause de la famille. Brièvement énoncés, les principes sont les suivants :

1. Le traitement est un processus de développement : chaque individu est accueilli à son propre niveau et dans son contexte particulier.
2. Le traitement est un processus d'habilitation : promouvoir la conscience qu'il existe des choix et que chaque individu est responsable de ses choix.
3. Le traitement est centré sur les besoins : prenant pour point de départ que les besoins sont exprimés par les comportements et que le but premier de toute intervention est d'aller au-delà du comportement pour atteindre les besoins, désirs, émotions et pensées de l'individu, les comportements changent lorsque les besoins sont satisfaits.
4. Le traitement est l'acceptation des sentiments : chaque individu est encouragé à devenir conscient de ses propres sentiments, de les exprimer et de les assumer, dans le contexte de relations qui n'impliquent pas de jugement.
5. Le traitement se concentre sur les forces, dons, talents et attributs de chaque personne et de chaque famille.
6. Le traitement est à la fois un plan et un processus individualisé.
7. Le traitement consiste à élaborer et à réviser ces plans en tenant compte des systèmes qui caractérisent chaque individu.
8. Le traitement consiste à reconnaître et à respecter la culture de l'individu et de sa famille ainsi que leur droit à l'autodétermination dans ces domaines.
9. Le traitement est en fait le «processus» : il faut donc continuellement évaluer l'impact qu'il a sur le client à tout moment donné.

Le programme admettait des adolescents masculins perpétrateurs qui avaient entre 12 et 16 ans et demi et qui avaient molesté un enfant ou un autre adolescent. Durant la Phase 1, il était stipulé que leur victime devait être de sexe masculin. On a ensuite révisé ce critère pour inclure les perpétrateurs qui avaient molesté des garçons et(ou) des filles s'ils avaient eux-mêmes été victimes d'abus sexuels. On admettait des adolescents masculins victimes qui avaient entre 12 et 16 ans et demi et qui avaient été molestés par quelqu'un de sexe masculin. Par la suite, il est devenu évident durant le traitement que plusieurs des victimes, ainsi qu'un certain nombre de perpétrateurs, avaient également été molestés par des adolescentes et par des femmes mures. Néanmoins, les personnes qui ne correspondaient pas aux critères ci-dessus n'étaient pas admises.

Voici maintenant quelques-unes des autres raisons pour lesquelles un perpétrateur n'était pas admis au programme: le perpétrateur nie avoir commis un délit; l'évaluation conclut qu'il présenterait un danger public s'il était traité dans un cadre communautaire; et toute autre raison de croire que le placement du perpétrateur serait contre-productif par rapport au processus de traitement (ex. le perpétrateur qui habite avec la victime). Les victimes avaient tendance à se retirer spontanément durant le processus de référence et d'admission. En outre, il s'est avéré que plusieurs personnes référées avaient trouvé d'autres ressources de traitement entre la réception de la référence et le moment de l'admission.

ÉVALUATION

Les concepts d'évaluation utilisés pour évaluer l'efficacité de la thérapie familiale et déterminer les résultats cliniques du Modèle consistaient en :

1. Une comparaison avant et après les tests de deux groupes de perpétrateurs Jumelés et de deux groupes de victimes jumelées sur plusieurs variables psychosociales. Seuls un groupe de perpétrateurs et un groupe de victimes se sont vus attribuer la variable indépendante (thérapie familiale).
2. Une comparaison avant et après test du risque de récidive de deux groupes de perpétrateurs Jumelés. Seul un de ces deux groupes s'est vu attribuer la variable indépendante.
3. Une étude longitudinale de suivi des adolescents qui avaient été admis en 1988. Cet élément s'est focalisé sur le nombre de délits sexuels commis par les jeunes 18 mois après avoir complété le traitement.

Les critères utilisés pour jumeler les clients participant à une thérapie familiale avec ceux qui ne participaient pas à une telle thérapie (pour ce qui est des perpétrateurs) sont les suivants : support familial, antécédents culturels, victimisation antérieure, niveau de responsabilité à l'égard du délit au moment de l'admission, connexion à l'objet, traitement antérieur pour le même délit, fonctionnement scolaire, abus intergéné rationnel, et dépression ou tentatives de suicide.

Les critères utilisés pour jumeler les clients participant à une thérapie familiale avec ceux qui ne participaient pas à une telle thérapie (pour ce qui est des victimes) sont les suivants: support de la famille, antécédents culturels, âge lors de la première victimisation, fonctionnement scolaire, abus intergénérationnel, dépression ou tentatives de suicide, et surconsommation de substances.

Les comparaisons avant et après test se fondaient sur les scores des clients obtenus lors des tests psychométriques normalisés et non normalisés qui avaient été sélectionnés pour refléter des changements sur plusieurs dimensions pertinentes : dépression, lieu du contrôle, concept de soi, aberrations cognitives (distorsions dans les croyances), solitude, traits socialement souhaitables, fonctionnement de la famille, problèmes familiaux, et risque de récidive. Toutes les caractéristiques, à l'exception du risque de récidive, ont été mesurées sur la base des auto-signalements des adolescents et(ou) de leurs mères durant les sessions individuelles ou de groupe. Quant au risque de récidive, il a été directement évalué par le thérapeute..

L'information sur l'étude longitudinale de suivi a été obtenue 18 mois après le traitement pour ce qui est des adolescents de 1988. La source primordiale d'information était la police de Winnipeg (division des jeunes). Les thérapeutes du projet constituaient la deuxième source d'information.

En plus des éléments de conception ci-dessus, on a entrepris des études de cas empiriques relatives à deux perpétrateurs jumelés et à deux victimes jumelées. Les données des tests psychométriques ont été fusionnées avec les observations cliniques des thérapeutes pour produire des historiques détaillés sur ces quatre jeunes à mesure qu'ils progressaient dans le traitement. On a également sollicité une rétroaction post-traitement des clients au moyen du Questionnaire-8 de satisfaction du consommateur (Larsen, Attkisson, Hargreaves et Nguyen, 1979) présenté aux adolescents et à leurs parents.

SOMMAIRE DES RÉSULTATS (perpétrateurs)

Mesures psychométriques

Sur la base des résultats obtenus par la Mesure d'évaluation familiale 111 (MEF) et de la Liste de contrôle des problèmes familiaux, la thérapie familiale semble avoir eu des effets positifs, surtout en termes des perceptions des mères quant au fonctionnement de la famille. Les adolescents qui ont bénéficié d'une thérapie familiale ont également signalé des améliorations statistiquement significatives dans les domaines de la communication et de la performance des rôles, soit deux dimensions du fonctionnement de la famille mesurées par le MEF, ainsi qu'une amélioration du degré de satisfaction sur les questions familiales.

Tant pour le groupe avec thérapie familiale que pour le groupe sans thérapie familiale, des améliorations statistiquement significatives ont pu être démontrées en ce qui concerne la dépression. Les scores moyens des adolescents dans les deux groupes sont passés de la catégorie légère-modérée à la catégorie normale sur l'éventail de la dépression. Des améliorations du concept de soi ont aussi été relevées pour les deux groupes, avec augmentation statistiquement significative de l'attribut dans le groupe sans thérapie familiale.

Les thérapeutes ont jugé que les deux groupes (avec et sans thérapie familiale) couraient moins de risque de récidive à la fin du traitement; cette diminution était encore plus marquée chez les perpétrateurs sans thérapie familiale.

Ces résultats positifs ne semblent pas avoir été le résultat de la thérapie familiale elle-même. En fait, les perpétrateurs adolescents qui n'avaient pas bénéficié d'une thérapie familiale semblaient manifester les gains les plus importants résultant des 18 mois de traitement. Le test t d'écart type entre les paires jumelées supporte cette conclusion et indique que la seule différence significative entre les groupes avec et sans thérapie familiale est l'augmentation dans les aberrations cognitives parmi ceux qui avaient bénéficié d'une thérapie familiale. Les jeunes qui n'ont pas bénéficié de ce type d'intervention ont connu une réduction statistiquement significative des aberrations cognitives retenues pendant la durée de leur participation au projet.

L'impact restreint de la thérapie familiale dans bien des domaines mesurés par les instruments psychométriques est d'un intérêt considérable en termes cliniques et de recherche. Il est également intéressant de constater l'impact potentiellement néfaste de la thérapie familiale sur les aberrations cognitives des perpétrateurs en ce qui concerne ce qu'est une conduite sexuelle appropriée. Des tas de questions sont soulevées par ces résultats...

La première concerne la possibilité que les familles elles-mêmes puissent avoir eu de la difficulté à supporter les perpétrateurs au moment de commencer à participer au projet. En outre, bien des familles admises éprouvaient de sérieuses difficultés familiales. Il est possible que le fait d'avoir créé la possibilité d'une démarche familiale à court terme n'ait servi qu'à exacerber les sentiments de confusion et d'incertitude des adolescents comme on leur demandait de participer de manière concertée à un système familial qui, dans bien des cas, était dysfonctionnel. Une deuxième préoccupation concerne la durée et la structure de l'élément de thérapie familiale lui-même et, plus généralement, les exigences du traitement qui étaient spécifiques aux perpétrateurs. La dernière question est reliée à l'adolescence comme étape du développement et à la tension que des exigences contradictoires peuvent créer dans le système familial.

Récidive

L'un des indicateurs les plus critiques du succès du traitement a été la capacité éprouvée du Modèle Marymound de prévenir la récidive au terme du projet.

Pour évaluer son efficacité sous cet angle si critique, on a surveillé durant le traitement, et pendant 18 mois de suivi post-traitement, la conduite des 12 adolescents qui avaient complété la Phase 1 du projet. Pour ce qui est des 12 jeunes qui avaient complété la Phase 2, on n'a guetté la récidive que pendant la durée du traitement seulement.

Les données de sources officielles et officieuses indiquent que deux perpétrateurs ont récidivé, l'un durant le traitement, l'autre après. Le premier n'avait pas bénéficié de la thérapie familiale. Le deuxième participait à une thérapie familiale en même temps que sa mère et que ses frères et soeurs.

Études de cas empiriques

Deux cas de perpétrateurs jumelés ont été sélectionnés pour analyse: Randy et Daryl.² Sur la base d'observations cliniques et des résultats d'échelles et indices normalisés et non normalisés, il appert que Randy, dont la famille ne participait pas à une thérapie familiale, se soit retrouvé dans une meilleure situation que Daryl à la fin du traitement.

² Les noms et les identifications sont fictives pour protéger la vie privée des clients.

Randy a enregistré des améliorations dans le domaine du concept de soi. Il a également manifesté moins de aberrations cognitives à la fin du traitement. D'un point de vue clinique, Randy a fait preuve de croissance dans un certain nombre de domaines. Ses principales tâches pour l'avenir comprenaient une reconnexion avec sa famille d'origine tout en continuant a avancer sur la voie de l'émancipation et en poursuivant ses activités de prévention de la récidive.

Satisfaction des clients

Les clients qui ont répondu au Questionnaire-8 de satisfaction des consommateurs (QSC-8) (Larsen et coll., 1979) ont indiqué un fort niveau de satisfaction. Soixante-netif pour cent des perpétrateurs étaient très satisfaits, et 31 pour cent étaient essentiellement satisfaits. Soixante-sept pour cent des parents étaient très satisfaits et 33 pour cent étaient essentiellement satisfaits.

SOMMAIRE DES RÉSULTATS (Victimes)

Mesures psychométriques

Les résultats des mesures psychométriques ont été analysés séparément pour les adolescents victimes dont les familles participaient à une thérapie familiale et pour ceux dont les familles n'y participaient pas. Le groupe de thérapie familiale était initialement composé de 12 jeunes, mais une série de circonstances ont conspiré à produire un taux élevé de décrochage dans cette catégorie. À la fin des 18 mois de la phase de traitement, seuls 2 jeunes et leurs familles demeuraient dans ce groupe. Bien des victimes qui avaient originellement été placées dans le groupe à thérapie familiale sont ensuite passées dans le groupe sans thérapie familiale.

Les transferts internes du groupe à thérapie familiale vers le groupe sans thérapie familiale ont eu un impact significatif sur l'élément d'évaluation, réduisant la capacité de l'équipe à commenter sur l'impact différentiel de ce type d'intervention. Les seules données obtenues des mesures psychométriques qui pouvaient être examinées statistiquement étaient les scores pré- et post-tests des adolescents et de leurs mères qui n'avaient pas bénéficié d'une thérapie familiale. La procédure utilisée dans ce cas impliquait des analyses séparées de test t pour les échantillons dépendants effectuées sur chacune des mesures psychométriques pour le groupe sans thérapie familiale. Le niveau établi de pertinence statistique pour les résultats était de p,10. Le but de cette procédure statistique était d'établir à quel point les scores des clients changeaient entre le début et la fin du traitement dans la condition de traitement sans thérapie familiale.

Les données obtenues des deux adolescents et de leurs mères qui n'avaient pas bénéficié d'une thérapie familiale étaient simplement décrites sur une base de cas par cas.

Le groupe sans thérapie familiale³

Il n'y a pas eu de changements observés dans le niveau moyen de dépression chez les victimes à la fin du traitement. Les moyennes pour les 17 cas étaient de : pré-test 13,23 (et=12,61); et post-test 10,88 (et=l 1,12). Les scores tant préque post-test plaçaient les adolescents dans la catégorie légère-modérée sur l'échelle de dépression.

On n'a pas observé de différence dans l'évaluation moyenne du concept de soi pré- et post-traitement. La moyenne pré-test de 58,13 (et=14,02) correspond à un centile de 63. La moyenne post-test de 59,4 (et=14,49) correspond à un centile de 66. Les centiles pour les 15 victimes pour lesquelles on a établi des mesures pré- et post-test correspondent à la moyenne du concept de soi.

On a observé une augmentation statistiquement significative des aberrations cognitives chez les 15 adolescents inclus dans cette analyse. L'évolution entre la moyenne pré-test de 47,13 (et=9,01) et post-test de 51,13 (et=10,85) était statistiquement significative (t=-1,99; d1=14; p,10).

³LÉGENDE: et = écart type; dl = degré de liberté; N = nombre.

Il y a eu peu de changement dans les scores obtenus sur l'échelle de la solitude entre les étapes pré- et post-tests. La moyenne pré-test de 39,93 (et=9,43, et N=16) demeure dans un écart type au-dessus de la moyenne correspondant à ce groupe d'âge, tout comme la moyenne post-test de 41 (et=12,67).

Les résultats de l'Échelle des caractéristiques socialement souhaitables suggèrent que les dix adolescents victimes qui ont été mesurés n'ont pas été influencés par un parti pris à ce niveau. Les moyennes pré-test de 4,2 (et=2,09) et post-test de 4,5 (et=1,9) correspondent étroitement à la moyenne obtenue pour l'échantillon normatif

Les scores de moyenne totale pré-test de 53,3 (et=9,33; N=12) et post-test de 52,75 (et=9,55) des adolescents sur la MEF se situent tous les deux dans le barème normal du fonctionnement de la famille. De même, tous les scores partiels se sont répartis dans l'étendue moyenne pré- et post-traitement. Dans l'ensemble, on n'a pas observé de changements dans le score total ou dans les scores partiels sur le temps. Cette tendance a également été observée en ce qui concerne les trois scores de mères qui étaient disponibles pour analyse.

Il n'y a pas eu de changement significatif de degré dans la perception des problèmes familiaux par les dix adolescents qui ont rempli la Liste de contrôle des problèmes familiaux pré- et post-traitement.

Récidive

L'information a été obtenue de sources officielles et officieuses 18 mois après le traitement pour 7 victimes de Phase 1. Pour les 14 victimes qui ont terminé la Phase 2, l'information a été rectieillie uniquement durant leur participation au projet.

Des 21 victimes, 2 ont commis des délits pendant qu'elles participaient au traitement : une durant la phase de groupe et l'autre bien près de la fin du traitement avec son thérapeute. Ni l'un ni l'autre des deux adolescents n'avait reçu de thérapie familiale dans le cadre de l'intervention. Outre leurs antécédents comme victimes, les deux adolescents avaient agi comme perpétrateurs après avoir été victimes et avant leur admission au projet. Du fait des antécédents des deux adolescents victimes comme perpétrateurs, ces cas n'ajoutent rien à la base de savoir concernant le cycle des victimes devenues perpétrateurs.

Études de cas empiriques

On a procédé à des études sur 2 cas de perpétrateurs jumelés et 2 cas de victimes jumelées pendant la durée du projet. Chaque paire de cas jumelés comprenait un adolescent dont la famille participait à la thérapie familiale et un adolescent dont la famille n'obtenait pas ce type d'intervention.

D'un point de vue clinique et de recherche, les deux adolescents victimes ont continué à avoir un niveau élevé de détresse et de nombreux problèmes non résolus à la fin de la thérapie. Tous les deux avaient été fort traumatisés et avaient subi des pertes majeures. Bien qu'on ne puisse pas considérer l'un ou l'autre cas comme un «succès», l'adolescent qui n'avait pas bénéficié d'une thérapie familiale a connu une amélioration en termes de concept de soi positif, et une diminution au niveau de la solitude et de la dépression à la fin du traitement.

Satisfaction des clients

Le Questionnaire-8 de satisfaction des consommateurs a également été posté aux adolescents victimes pour solliciter une rétroaction quant à leur satisfaction globale à l'égard du projet ainsi qu'à leur satisfaction en ce qui concerne des aspects précis de la prestation des services. Au total, 16 des 25 victimes ont rempli les questionnaires, soit un taux de réponse de 64 p. 100.

Dans l'ensemble, les 16 clients ont signalé qu'ils étaient satisfaits du projet Marymound. Notre étude a constaté que 93 p. 100 des clients avaient signalé qu'ils étaient généralement satisfaits du service offert. Mais on a constaté une différence dans les niveaux de satisfaction entre les clients de la Phase 1 et de la Phase 2. Ceux de la Phase 2 ont semblé généralement moins satisfaits du traitement que ceux de la Phase 1. Malgré la variation entre les correspondants de Phase 1 et de Phase 2, la rétroaction quant aux services reçus a révélé que, pour l'essentiel, ceux-ci avaient été jugés utiles et de qualité.

CONCLUSIONS⁴

Pour ce qui est des adolescents masculins perpétrateurs, les résultats des tests psychométriques, l'étude de suivi sur la récidive et les études de cas empiriques suggèrent globalement que l'intervention de thérapie familiale n'était pas plus efficace dans le traitement de cette population que ne l'était la thérapie individuelle et de groupe. En fait, la seule différence statistiquement significative que l'on ait trouvée entre les groupes de perpétrateurs jumelés était une augmentation dans les aberrations cognitives manifestées par ceux dont la famille était dans les groupes de thérapie. Bien que les deux groupes aient été jugés par les thérapeutes en fin de traitement comme étant à faible risque de récidive, la «littérature» suggère qu'à moins de confronter le problème des aberrations cognitives, les perpétrateurs avec thérapie familiale seraient à risque de récidiver.

⁴Pour une discussion détaillée et une analyse des résultats, des conclusions et des recommandations de l'évaluation, voir le Rapport final (1992) du Modèle Marymound: une approche séquentielle au traitement des adolescents masculins perpétrateurs et(ou) victimes d'abus sexuels.

Malgré ce constat déroutant, les deux groupes de perpétrateurs (avec et sans thérapie familiale) ont connu des réductions statistiquement significatives du niveau de dépression et des améliorations de concept de soi (dont les plus forts gains ont été enregistrés par le groupe sans thérapie familiale). Cette forme de thérapie ne semble pas avoir eu un impact favorable sur la perception que les mères avaient du fonctionnement familial (déterminée par la Mesure d'évaluation familiale III).

Dans l'ensemble, pour ce qui est des adolescents masculins victimes, les tests psychométriques, les études de cas empiriques et les observations cliniques indiquent que le traitement n'a pas répondu aux divers besoins de ces jeunes. On a observé peu de changement dans nombre de leurs caractéristiques psychosociales et une augmentation statistiquement significative dans leurs aberrations cognitives.

Les données sur la récidive suggèrent que certaines des victimes auraient dû aller directement dans le modèle de traitement spécifique aux perpétrateurs. Cela met généralement en évidence la tendance au chevauchement entre les populations de victimes et de perpétrateurs, ce qui confirme les positions de Ryan (1989) et nous oblige à reconceptualiser certains aspects du traitement des victimes. Cependant, il ressort clairement que les victimes qui ont des antécédents d'agression sexuelle doivent tout d'abord être traitées au niveau de leur conduite comme perpétrateurs avant de s'engager dans le processus de traitement spécifique aux victimes.

The Integrated Treatment Model For Sexually Abused Children and Their Mothers¹

Vancouver Incest and Sexual Abuse Centre (VISAC)

#202 - 1193 Kingsway

Vancouver (C.-B.)

V5V 3C9

Téléphone: (604) 874-2938

Télécopieur: (604) 874-9898

HISTORIQUE

Le Modèle de traitement intégré (MTI) était commandité initialement par VISACS (Société du Centre de traitement pour les victimes d'abus sexuels et d'inceste de Vancouver) et, par la suite, en janvier 1987, par les SFGV (Services à la famille du Grand Vancouver). Le nom VISAC a été retenu. Le projet était financé par Santé et Bien-être social Canada et il s'est étendu sur une période de trois ans, du 1 "janvier 1986 au 31 décembre 1988.

Durant cette période, 147 familles ont été référées au MTI. Près de la moitié ont été référées par le Ministère des Services sociaux et du Logement (MSSL); les autres par une variété d'organismes communautaires. Et certaines familles s'étaient auto-référées.

Depuis la rédaction de ce rapport en 1989, VISAC s'est transformé et a pris de l'ampleur. Le programme conserve la formule intégrée avec davantage de services aux victimes, aux familles, aux parents non mis en cause et aux adultes qui avaient été sexuellement abusés comme enfants. Le financement actuel de VISAC se fait principalement par l'intermédiaire de contrats avec le gouvernement provincial de la C.-B.

À présent, VISAC offre également des services d'information, d'éducation, de consultation et de référence à l'ensemble de la communauté et aux professionnels dans le domaine des abus sexuels.²

¹ Projet financé par Subventions nationales au bien-être social, Santé et Bien-être social Canada. Des exemplaires du Rapport final complet sont disponibles auprès de VISAC par l'intermédiaire des Family Services of Greater Vancouver, 1616 West 7th Ave., Vancouver V6J lS5 (604) 731-4951. L'information et les extraits sont directement tirés du rapport d'évaluation.

²Dans ce texte, et sauf indication contraire, on désigne par le terme «abus» les cas d'abus (exploitation ou agression) sexuels infligés aux enfants.

DESCRIPTION DU PROGRAMME

L'objet principal du programme du MTI était d'offrir une thérapie intensive et de courte durée impliquant un traitement individualisé et un soutien familial aux enfants victimes d'inceste et à leurs mères. Dans les familles traitées durant le projet, le père, ou l'homme faisant office de père, était en général le perpétrateur, et par «la famille», on entendait la mère non mise en cause et son ou ses enfants.

Le traitement impliquait une thérapie individuelle, familiale et de groupe pour les mères; une thérapie individuelle et familiale pour les enfants; et une thérapie individuelle et de groupe pour les adolescents. Le traitement durait de six à huit mois et comportait une à deux sessions hebdomadaires d'une à deux heures chacune. L'aproche de traitement intégré comprenait non seulement des services de counselling direct au client, mais aussi une étroite collaboration avec les ressources communautaires pour aider la famille.

FOURNISSEURS DU SERVICE

Initialement, l'effectif était composé de deux conseillers et d'un coordonnateur. On a offert au personnel une formation supplémentaire sur le traitement pour abus sexuels. Un praticien du traitement a fait oeuvre de consultant pendant les deux premières années.

Tout le personnel offrait le traitement aux enfants victimes, à leurs mères et à d'autres membres (non victimes) de la famille. En outre, l'effectif établissait activement des contacts avec d'autres personnes impliquées dans chaque cas, notamment le travailleur de soutien affecté à la victime, le procureur (si des accusations avaient été portées) et les travailleurs sociaux.

C'est principalement le coordonnateur qui se chargeait de la publicité du programme et de la mise en réseau avec d'autres organismes. Le projet n'avait recours à des bénévoles qu'épisodiquement seulement.

CADRE THÉORIQUE

La philosophie de traitement du programme comprenait une perspective féministe, une forte perspective de défense des droits des enfants, et une reconnaissance du fait que l'exploitation sexuelle n'est pas un phénomène isolé par rapport aux autres formes de mauvais traitements psychologiques. La méthode de traitement était supportante de l'ego et elle avait recours à un vaste éventail de techniques impliquant la relaxation, l'affirmation de soi, la libre manifestation, l'exploration et le recadrage.

Les problèmes de l'absence d'empathie parentale et du renversement des rôles étaient au coeur du traitement. On estimait que plus les parents non perpétrateurs étaient capables d'établir un équilibre entre pouvoir et contrôle dans leurs relations, plus ils étaient capables d'apporter sécurité et protection à l'enfant.

VISAC estime que l'exploitation sexuelle affecte tous les membres d'un système familial, mais que la responsabilité première est celle du perpétrateur qui doit être comptable de ses actes, et non pas celle de l'autre, c'est-à-dire de l'enfant victime. La viabilité du système familial monoparental - par opposition à la famille nucléaire reconstruite - représentait un important concept du traitement.

Les mères sont encouragées à cultiver en elles-mêmes un sentiment de compétence, de contrôle sur leurs propres vies et de pouvoir personnel afin d'éliminer les relations abusives, et d'explorer les abus qui ont marqué leur première enfance et de développer de l'empathie à l'égard de l'enfant. L'établissement d'une relation parentale non abusive et non exploitante a contribué à prévenir d'autres occurrences traumatiques chez l'enfant.

Tant l'observation de VISAC que la rétroaction des clients ont confirmé que la thérapie de groupe était un précieux adjuvant au traitement individuel. La possibilité de se retrouver avec d'autres qui ont partagé l'expérience réduit le sentiment de honte et d'isolement.

La thérapie de groupe avec les mères a permis d'explorer des problèmes de croissance personnelle, d'estime de soi, de communication, de souvenirs d'enfance, et de refusionnement du corps et de la sexualité. Le groupe de parentage s'est concentré sur les besoins émotifs des enfants comme source des problèmes de comportement.

Les familles ont été évaluées et sélectionnées au cours des deux sessions initiales avec une période d'appréciation de huit semaines. Le facteur le plus difficile à apprécier était le niveau de négation par la mère de l'occurrence de l'abus.

Lors du traitement dans des cas d'abus, il existe un conflit entre l'approche centrée sur l'enfant et l'approche centrée sur la famille qui vise la réunification familiale. Dans notre expérience avec la plupart des mères et avec certains enfants, les sentiments de trahison et une nette réticence à faire confiance au perpétrateur créent une résistance à toute réconciliation avec lui. Les mères ont exprimé un besoin de redéfinition et de « restructuration » de l'unité familiale, impliquant mère et enfant(s). À mesure que la mère devenait consciente de la situation oppressive, elle se sentait davantage capable d'explorer de nouvelles options et de prendre des décisions plus éclairées dans la sélection d'un nouveau partenaire.

VISAC estime que les besoins de la plupart des familles incestueuses ne peuvent être satisfaits dans le cadre d'un modèle de traitement de courte durée sans procéder à une sélection et à une appréciation des relations parent-enfant et des facteurs de privation-abus qui sont intervenus dans l'enfance du parent non perpétrateur. Les mères qui peuvent aller au-delà de l'intellectualisation des sentiments, et qui sont capables d'introspection et d'empathie, sont celles qui sont le plus susceptibles de profiter du modèle de traitement de courte durée. Un modèle à court terme peut effectivement servir à normaliser les expériences actuelles d'abus, mais il n'est pas très utile à une normalisation du sens réel de l'expérience de grandir pour la mère qui a elle-même été victime d'une conduite abusive comme enfant. Cela requiert une démarche de plus longue haleine.

VISAC a constaté que le modèle à court terme était utile aux fins de l'intervention en période de crise : apporter une aide immédiate aux familles pour leur permettre d'intégrer intellectuellement l'incident et de manifester ouvertement leurs sentiments; pour explorer des mécanismes de survie; et pour faire des plans visant à réduire les risques de futures expériences.

Le modèle à court terme peut également être adéquat dans le cas de l'enfant agressé à l'extérieur de la famille et qui peut compter sur le soutien des personnes qui l'aiment et, enfin, dont la mauvaise expérience a été ponctuelle (qui ne souffre pas d'une longue histoire de mauvais traitement physique ou émotionnel).

VISAC estime que la plupart des clients du MTI sont parvenus à un niveau adéquat de croissance dans des délais d'un minimum de cinq mois de traitement. On considère cela comme l'étape initiale d'une croissance et d'une évolution futures, et la plupart des familles ont été référées pour une poursuite de traitement.

PHASES ET CALENDRIER DU TRAITEMENT

La plupart des familles sont restées en traitement pour une durée moyenne de 8,5 mois. Le personnel du MTI a défini quatre étapes d'évaluation et de traitement :

1. Évaluation et information Sur le programme (1 à 8 semaines)
2. Phase initiale du traitement (8 à 10 semaines) Information de base sur les abus sexuels, étape de soutien.
3. Phase intermédiaire (du 2e au 6e mois) Information sur la dynamique de la conduite abusive. Exploration et remontée à la surface de l'enfance de la mère, et identification et articulation des besoins et du potentiel. Exploration de la colère, de la dépression, de la sexualité.
4. Phase finale Synthèse de l'information nouvelle et des trouvailles introspectives.

Les mères ont reçu une moyenne de 66 heures de traitement, comparée à 28,5 heures pour les enfants victimes. Dans la plupart des cas, cet éventail ainsi que la variabilité dans la durée du traitement étaient adéquats, compte tenu des besoins et de la réceptivité des clients. Les enfants, notamment, ne semblent pas favorablement disposés à l'égard de périodes de traitement trop longues.

EVALUATION

Buts et méthodes

L'évaluation du MTI a été conçue avec deux objectifs précis à l'esprit.

1. Un but externe de recherche: de répondre aux questions relatives à l'impact et à l'efficacité du programme.
2. Un but interne de surveillance : d'aider le personnel à identifier et à cerner les problèmes pertinents du traitement.

1. La documentation de base du programme contient les données initiales de l'admission et de la sélection. Elle fournit de l'information sur les facteurs qui influent sur les résultats du traitement, notamment: degré de déni de la mère, surconsommation de substances, et désordres émotifs du passé.
2. Dans les formules contenant les données avant et après traitement de la mère, on retrouve toute une gamme d'informations sur elle, y compris une foule de détails démographiques et tout indice suggérant qu'elle aurait elle-même été victime dans son enfance, les relations conjugales et les indicateurs de santé.
3. La formule avant et après traitement de l'enfant victime recueille une série d'informations sur l'enfant, y compris son historique d'abus physiques, émotionnels et sexuels, et sur son état de santé. On a également incorporé une liste de contrôle de 64 symptômes de comportement ordinairement associés aux situations d'abus sexuels.
4. La liste de contrôle sur les fonctions familiales (à l'admission et à la fin du traitement). Une liste de contrôle exhaustive dans laquelle on a enregistré la présence et le degré de certaines attitudes et de comportements associés à une famille sexuellement abusive, notamment les modèles familiaux autoritaires, le respect de la vie privée, les attitudes à l'égard de la sexualité, les niveaux d'estime de soi chez les parents et les modèles de renversement de rôles. Une liste de contrôle établie au terme du traitement passe en revue les changements et les améliorations dans ces domaines.
5. La liste de contrôle sur le comportement de la mère. Compilation des principaux problèmes relatifs au fonctionnement de la mère (renversement des rôles et est' me de soi).
6. Le test de l'idéologie de la famille autoritaire (IFA). Il s'agit d'un test normalisé qui mesure le degré d'autoritarisme des parents, leurs méthodes intrusives, et le manque d'empathie parentale et de respect à l'égard des enfants.
7. Le document de mise à jour sur la famille examine le fonctionnement d'ensemble de la famille et la présence de récurrences de conduite abusive jusqu'à six mois après le traitement.
8. La revue des documents du programme. Autres documents du programme, relatifs au fonctionnement du programme, notamment les feuilles d'enregistrement des appels téléphoniques et les formules de référence des clients. Cette documentation permet de faire un survol des réactions de la communauté au programme.
9. Consultation du programme. Bien que l'évaluateur n'ait pas observé d'interaction directe entre thérapeutes et clients, tous les cas faisaient l'objet de discussions bimensuelles avec le personnel.

Résultats d'évaluation

Pour évaluer l'impact et l'efficacité du traitement de MTI, on a examiné des changements dans le comportement ou d'autres indicateurs chez les mères et chez les enfants, et on a comparé leur situation au début et à la fin du traitement. On a également procédé à une brève évaluation de suivi au sixième mois après le traitement afin de faire une appréciation du statut de la famille et pour s'assurer que l'enfant était toujours à l'abri de nouveaux abus.

Dans presque tous les domaines, nos données indiquent qu'au terme du traitement de 5 à 12 mois, le fonctionnement de la famille et des personnes s'était amélioré pour la plupart des clients.

Les mères

Domaines de sensible amélioration: la négation de son propre abus, le renversement des rôles avec les enfants; le renversement des rôles avec ses propres parents; l'affirmation de soi; l'estime de soi; le manque de confiance; l'incapacité à faire face à la colère et à la manifester; sexualité problématique; et conduite émotionnelle abusive. Seul un indicateur (négation de l'impact de l'abus sur les enfants) n'a affiché ni un changement statistiquement significatif, ni une tendance générale vers une amélioration.

En fin de traitement, les mères exhibaient en outre une diminution des symptômes relatifs à la santé (d'une moyenne de 6,8 symptômes par client à 5,5); 72 % des mères ont affiché un certain degré d'amélioration ou d'atténuation dans la fréquence des symptômes. Dans la majorité des cas, ce sont surtout les symptômes d'anxiété qui ont diminué.

Les enfants

Quarante-huit des 66 symptômes de comportement manifestés par les enfants au moment de l'admission ont connu une amélioration significative à la fin du traitement. Certains symptômes comme «trop manger» et «masturbation excessive» n'ont subi aucune amélioration générale au niveau statistique.

Il n'y a pas eu de tendances nettes parmi les types de symptômes qui ont semblé se prêter au traitement du MTI. Cependant, l'identité sexuelle et les domaines relatifs à la sexualité semblaient toujours présenter un problème chez la plupart des enfants.

On a également abordé le problème de l'impact du traitement sur les enfants sur une base de client par client. Une majorité parmi les enfants (22/33 soit 67 %) ont exhibé une sensible amélioration dans leur niveau général de fonctionnement lorsque l'on a examiné tous les indicateurs de comportement. Dix enfants (30 %) n'ont affiché aucune amélioration significative (bien qu'il n'y ait pas eu non plus de détérioration). L'un des enfants a affiché une détérioration dans les symptômes. (Il s'agissait d'un enfant qui s'est retrouvé sans logis pendant 11 semaines du fait que le ministère des Services sociaux n'a pas réussi à lui trouver un placement adéquat.) À la fin du traitement, il y avait également une réduction dans le nombre des problèmes relatifs à la santé (d'une moyenne de 1,5 symptôme par enfant à 0,75). Le nombre des enfants sans aucun problème de santé a également augmenté pour passer de 30 % à 50 %.

Renversement des rôles

Le test de ]'Idéologie de la famille autoritaire (IFA) a permis d'examiner certains aspects du renversement des rôles. Selon ce test, il y a une amélioration statistiquement significative en ce qui concerne l'incertitude et le comportement des mères. La liste de contrôle administrée par l'effectif a également permis de constater que, à la fin du traitement, la majorité des mères assumaient des rôles plus adultes.

Indicateurs associés à l'évolution des clients pendant le traitement

Il y a eu une tentative de définition des indicateurs les plus nettement associés aux progrès dans le traitement. Dans le cas des enfants, nous avons examiné les indicateurs suivants :

1. La gravité générale du traumatisme occasionné par les abus
2. Le classement général des abus (émotionnel-physique-sexuel)
3. Le temps passé par la mère en traitement
4. Historique des abus sexuels antérieurs
5. Antécédents de la mère comme victime d'abus sexuels
6. Durée de temps passée par l'enfant en thérapie
7. L'âge de l'enfant au moment de l'abus (moins de 6 ans, plus de 6 ans)
8. Relation avec le perpétrateur (père biologique ou autre personne symbolisant le père).

• Plus l'enfant était âgé au moment de l'abus, moins le traitement est efficace.
• Plus la mère passe du temps en thérapie, plus le traitement est efficace pour l'enfant.
• Plus l'abus a été généralement sévère, moins efficace est le traitement.

Sur les 27 enfants que l'on a évalués, deux ont été de nouveau abusés après la fin du traitement. Des accusations ont été portées contre le perpétrateur.

Impact de la procédure judiciaire sur les clients et sur le traitement

Bien que l'un des critères pour l'admission au MTI était que le délit devait être signalé aux Services sociaux, dans 27 % des cas (9/33), les contrevenants n'ont pas fait l'objet d'accusations. Dans 24 cas où des accusations ont été portées, seuils 13 des prévenus (54 %) ont été reconnus coupables (dans trois cas, la procédure était toujours en instance), dans 8 cas il y a eu acquittement. Si l'on considère la totalité des 33 victimes, seules 39 % (13/33) d'entre elles ont vu leur agresseur accusé et condamné.

Chaque fois que le perpétrateur n'était ni accusé ni condamné, la victime et sa famille étaient négativement affectées. Les impacts étaient d'ordre personnel, mais cela se répercutait aussi parfois sur le processus du traitement. Lorsque les perpétrateurs étaient condamnés, les enfants se sentaient réconfortés dans leurs réactions par rapport au drame qui s'était passé. La condamnation semblait les libérer du poids d'une responsabilité et de la tendance à se blâmer eux-mêmes. Les mères aussi se sentaient confortées par un verdict de culpabilité.

Impact du traitement pour abus sexuels sur le personnel

En plus du stress relié aux cas concrets, les employés du MTI ont signalé l'existence de deux autres impacts importants de ce type de travail. «Ce travail nous touche très profondément dans notre vie», expliquait l'un des thérapeutes. Les praticiens ont tendance à commencer à scruter leur propre enfance (parfois pénible) ainsi que leur philosophie actuelle de la vie et leurs méthodes comme parents. Sur un plan plus politique, les praticiens ont signalé avoir atteint un niveau plus élevé de sensibilisation quant à la situation des enfants dans la société en général. « Les enfants n'ont pas de droits; ils ont même moins de droits que les animaux.» L'effectif est devenu hypersensible aux questions de sécurité de l'enfant.

La structure de supervision des pairs, les nombreux ateliers de soutien et d'information, al nsl que les séances de consultation avec le conseiller du programme, ont heureusement contribué à soulager les membres de l'effectif de leur isolement. L'environnement physique du MTI était paisible et supportant. De plus, certains membres de l'effectif, à divers moments, ont réussi à trouver leur propre source de soutien (thérapeutique) pour les aider à passer au travers de certaines difficultés découlant du travail.

RECOMMANDATIONS

Il est recommandé que les Services à la famille développent des stratégies quant à la future utilisation de bénévoles dans le programme de counselling pour les cas d'abus sexuels en vue de définir des critères adéquats de sélection, de formation, et de placement.

Il est recommandé que les Services à la famille explorent des moyens de créer et de soutenir les types suivants de groupes pour les clients victimes d'abus sexuels : groupes de discussion pour le soutien aux pré-adolescents; groupes de soutien aux victimes de sexe masculin; groupes de soutien au jeu entre mère et enfant et groupes de soutien post-traitement.

Il est recommandé que les Services à la famille se dotent d'une capacité à offrir des traitements aux perpétrateurs, ou qu'ils établissent une relation formelle avec un autre programme offrant de tels traitements.

Il est recommandé que les antécédents des mères en matière d'abus sexuels soient étudiés en relation avec leur potentiel comme facteur de risque pour leurs filles.

Il est recommandé que tout groupe prodiguant du counselling dans le contexte des enfants victimes d'abus sexuels développe des méthodes concrètes pour faire face à l'inévitable stress qui se manifestera chez le personnel. Certaines stratégies pourraient impliquer des sessions bi-hebdomadaires de «démarche», la participation du personnel à des ateliers de soutien, ou un appui offert par le programme aux membres du personnel qui souhaiteraient obtenir leur propre soutien thérapeutique.

The Family Sexual Abuse Treatment Program (FSATP)¹

Social Work Department

Calgary District Hospital Group

7007-14th Street S.W.

Calgary (Alberta)

T2V IP9

Téléphone: (403) 541-3468

Télécopieur: (403) 541-3434

HISTORIQUE

Le FSATP a été mis au point en 1986 pour répondre aux besoins de l'Aide à l'enfance, confrontée à la nécessité d'offrir des services supplémentaires de traitement aux victimes juvéniles d'abus sexuels et à leurs familles. Le FSATP correspond à un objectif central du Service familial et social de l'Alberta, qui consiste à renforcer la famille afin de prévenir ou de réduire le recours intensif à l'intervention du gouvernement en matière de soins aux enfants. Programme souple, il accepte la famille pour traitement même lorsque l'enfant a initialement été placé en garde résidentielle ou lorsque le perpétrateur a été obligé de quitter la maison. Il n'est pas obligatoire que les deux parents participent au traitement, même si cela est souvent préférable.

Le FSATP collabore étroitement avec les travailleurs de l'Aide à l'enfance pour s'assurer que le traitement et la planification des cas sont coordonnés.

CLIENTÈLE

Le FSATP offre le traitement dans des cas d'abus sexuels intra-familiaux, notamment toute forme d'activité de nature sexuelle entre enfant et parent, substitut de parent, frère ou soeur, ou membre de la famille étendue.

Les perpétrateurs adolescents qui ont commis des abus intra- ou extra-familiaux sont considérés dans le contexte de la famille. Les cas d'abus extra-familiaux, lorsque le perpétrateur est un professeur ou un gardien d'enfants, ou une personne par ailleurs externe à la famille que l'on est en train de servir, sont considérés sur une base individuelle et ne sont acceptés que s'il y a de la place.

¹ Family Sexual Abuse Treatment Program 1991-1992. Services à l'enfant et à la famille, Département de travail social, Hôpital général de Rockyview, Groupe hospitalier du district de Calgary (Alberta). L'information et les extraits sont directement tirés du rapport sur le Programme de traitement familial pour les abus sexuels, Annexe A.

Les victimes de moins de huit ans sont ordinairement référées à l'Hôpital pour enfants de l'Alberta, alors que les «survivants» adultes sont référés au Centre des agressions sexuelles.

Le programme est tenu par contrat à assumer une charge active de traitement qui couvre trente (30) cas à tout moment donné. Durant l'année financière qui s'étend d'avril 1990 à fin mars 1991, 54 familles ont bénéficié du service.

FOURNISSEURS DU SERVICE

Le programme est doté d'un effectif constitué d'un directeur, de deux travailleurs sociaux à plein temps, d'un psychologue, d'une secrétaire et de divers consultants.

CADRE THÉORIQUE'

Le trait distinctif du FSATP est d'inclure tous les membres de la famille dans le traitement, dans la mesure du possible. La thérapie individuelle, conjugale et de groupe sert à appuyer le processus de thérapie familiale.

L'objectif premier est d'assurer le bien-être de l'enfant par la prévention d'une récurrence de l'abus sexuel. Pour réaliser cet objectif, le programme soutient que c'est dans le contexte familial que l'on peut traiter les cas d'inceste de la manière la plus efficace. Une thérapie individuelle ou de groupe antérieure n'est pas perçue comme un préalable obligatoire avant que la thérapie familiale puisse commencer. Ainsi, les victimes et les perpétrateurs, avec les autres membres de la famille, peuvent être traités ensemble dès le début de la thérapie. Cependant, il faut insister sur le fait que chaque membre de la famille est évalué sur une base individuelle et que cette évaluation permet de déterminer les modalités de traitement appropriées.

Le traitement se concentre sur la vulnérabilité de la famille au phénomène de l'abus sexuel et il cherche à renforcer la famille en s'attaquant à ces vulnérabilités (ex. problèmes reliés à la hiérarchie, aux frontières personnelles, aux modèles de communication, aux questions des sexes, aux règles familiales et aux mythes de la famille).

Le FSATP est une émanation des travaux de Larson et Maddock (1986) qui suggèrent que l'on peut généralement catégoriser la conduite sexuellement abusive comme suit :

• Catégorie 1 - échanges affectueux;
• Catégorie Il - échanges érotiques;
• Catégorie 111 - échanges agressifs; et
• Catégorie IV - expression de rage.

Principes philosophiques du FSATP

1. L'abus sexuel affecte le noyau familial au complet et, souvent, la famille étendue aussi.
2. L'abus sexuel est souvent associé à une désorganisation ou dysfonction familiale.
3. Le but essentiel du traitement est d'améliorer en les confortant la structure et le fonctionnement adéquats de la famille dans l'espoir de réduire sa vulnérabilité à une possible récurrence.
4. Le traitement porte principalement sur les interactions entre les membres de la famille (c.-à-d. le contexte) plutôt que sur le contenu.
5. Lorsque cela est approprié, on aide les victimes à résoudre la problématique de l'abus dans le contexte familial.
6. Le traitement est orienté sur le changement et l'action - insistant ainsi sur les changements de comportement.
7. En plus de la thérapie familiale, on a recours à la thérapie de groupe et(ou) individuelle pour aider tous les membres de la famille à résoudre la problématique de l'abus.

En plus des buts sous-jacents qui sont d'offrir un traitement efficace aux 30 familles tel que discuté ci-dessus, les objectifs spécifiques sont:

1. De planifier, d'offrir et d'évaluer des services additionnels de groupe à la victime et au parent non mis en cause.
2. Évaluation du programme. De remanier l'élément d'évaluation en s'inspirant du Modèle de structure et de logique de programme.
3. De souligner davantage l'insistance déjà existante sur le maintien et le renforcement de la collaboration avec le personnel de l'Aide à l'enfance.
4. L'information publique.

1. Protection de l'enfant. Assurer la sécurité et la protection de l'enfant en veillant à ce (lue J'abus sexuel ne se reproduise pas. Le renforcement de la famille contribue de diverses façons à s'assurer que l'abus ne se reproduira pas. En outre, on cherche à s'occuper des besoins individuels de la victime et à créer une atmosphère de sécurité pour lui permettre de discuter avec le thérapeute de toute inquiétude qu'elle aurait au sujet de sa sécurité.
2. Aider le perpétrateur à assumer la responsabilité de l'abus sexuel. Lorsque le perpétrateur participe au traitement, on utilise des techniques de thérapie familiale, de counselling pour les groupes de pairs, de counselling individuel, et d'éducation, pour l'aider à avoir un regard réaliste sur ses actions.
3. Le renforcement de la cellule familiale. On a énoncé les neuf objectifs spécifiques suivants en y associant des activités précises pour satisfaire l'objectif "C".

1. Établir une structure familiale appropriée.
2. Accroître la satisfaction conjugale.
3. Accroître l'estime de soi des membres de la famille.
4. Enrichir les mécanismes de la famille pour faire face à la situation.
5. Établir une communication efficace.
6. Clarifier les systèmes de valeurs de la famille en ce qui concerne la conduite sexuelle.
7. Clarifier les mythes familiaux à l'égard de la question des sexes.
8. Clarifier les mythes familiaux à l'égard du développement sexuel.
9. Aider la famille tout au long de la procédure judiciaire.

Une fois que l'on a sélectionné une approche de traitement, le thérapeute coordonne l'ensemble de la thérapie pour la famille. Tout au long du traitement, on offre des rencontres familiales continues, même si la thérapie familiale ne représente pas le choix de traitement qui a été retenu.

Le traitement se fait sur une base externe, mais en utilisant les locaux du Rockyview General Hospital. Toutefois, advenant que les clients requièrent des soins psychiatriques ou médicaux de courte durée, des possibilités d'internat sont mises à la disposition du FASTP tant au Holy Cross Hospital qu'au Rockyview General Hospital.

L'éventail des services offerts comprend notamment l'évaluation, le counselling individuel, le counselling conjugal et familial, le traitement de groupe, et de l'éducation.

Le programme est en mesure d'élaborer des services additionnels pour répondre à des besoins familiaux précis. Les clients peuvent être référés à des groupes offerts dans le cadre d'autres programmes communautaires tout en poursuivant le traitement du FSATP.

À l'intérieur même de l'hôpital, il incombe au thérapeute principal de coordonner les services de traitement destinés au client et(ou) au système familial. Cette coordination a pour objet de s'assurer que les buts et les plans du traitement sont satisfaits et que les clients ne sont pas référés à un trop grand nombre de services à la fois. Le thérapeute principal a également pour responsabilité d'être en liaison et de communiquer avec les Services sociaux et à la famille de l'Alberta (SSFA). La relation entre l'Aide à l'enfance et le personnel du FSATP est cruciale. Les effectifs du programme doivent savoir s'ils ont le soutien des SSFA en ce qui concerne l'évaluation et le traitement. La famille doit clairement comprendre que l'Aide à l'enfance représente l'autorité et que c'est elle qui a le pouvoir de recommander le traitement pour la famille.

Le personnel du FSATP offre des cours pratiques à des étudiants. La formation relative au cadre théorique du FSATP est offerte à des groupes professionnels sur demande.

Les activités ou techniques précises qui appuient les objectifs ci-dessus sont en train d'être remaniées en s'inspirant du Modèle de structure et de logique de programme.

ÉVALUATION

Le but et les méthodes utilisés pour évaluer le programme FSATP sont présentés ci-dessous. Il reste encore à compiler les résultats et l'analyse. Pour plus de renseignements, on pourra obtenir le rapport complet du programme en s'adressant à la personne contact mentionnée ci-dessus.

Lorsque cela est opportun, les clients référés au FSATP sont initialement évalués dans le contexte de la famille. Au terme de la session initiale, le thérapeute prend des dispositions pour faire passer des tests psychologiques à tous les membres de la famille âgés de plus de six ans. Une fois les tests complétés, le thérapeute continue à évaluer la famille, souvent en interviewant les membres individuellement ou en dyades afin de parvenir à une évaluation aussi complète que possible.

Le thérapeute utilise à la fois les résultats des évaluations et des tests psychologiques pour aboutir à l'évaluation clinique initiale. Dans la mesure du possible, l'évaluation cherche à traiter des facteurs suivants :

• description de la durée et de la fréquence des faits divulgués
• nature de l'abus sexuel
• vulnérabilité de la famille à l'abus sexuel : préconditions, déclencheur
• abus sexuel dans la famille d'origine
• facteurs de personnalité des membres individuels de la famille
• facteurs du système familial : degré de coercition - adaptabilité; structure, style et communication au sein de la famille
• facteurs socio-environnementaux : attitudes à l'égard des rôles masculin et féminin, tolérance à l'égard de la sexualité ou de l'inceste, comportement dans la communauté, stress, isolement social, facteur d'opportunité, changements majeurs dans la vie.
• Préconditions pour le perpétrateur : motivation de la conduite abusive, surmonter les inhibitions internes, surmonter les inhibitions externes, surmonter la résistance de l'enfant.
• réactions de la victime à l'événement : réactions au niveau du comportement, réactions psychologiques, réactions cognitives.

Lorsque l'on a complètement terminé les sessions et l'évaluation initiales, le cas est pris en délibéré au cours d'une conférence qui rassemble tous les professionnels pertinents qui oeuvrent dans le programme ou au sein de la communauté, et c'est à cette étape que les décisions de traitement sont prises.

Toute décision de terminer le traitement est discutée au préalable avec la famille et avec les autres professionnels impliqués avant de mettre en mouvement le processus formel d'interruption. Si tout le monde est d'accord, on demande à la famille de participer à l'évaluation post-traitement. Le thérapeute rédige un rapport de relâche à la fin du traitement.

Une fois le traitement terminé, on poste à la famille un questionnaire d'évaluation du service afin de connaître les perceptions des clients quant à l'utilité du programme.

Actuellement, on n'a pas encore mis sur pied des procédures de suivi, bien que l'on envisage pour l'avenir une entrevue ou un appel téléphonique de la part du thérapeute au bout de six mois. À ce stade-ci, on est en train de préparer activement des procédures de suivi.

Les résultats du programme sont évalués de trois façons

1. L'évaluation du thérapeute telle que présentée dans le rapport intérimaire et le rapport de relâche.
2. La satisfaction des clients telle que révélée par la formule à cet effet qui est remplie à la fin du traitement.
3. Les résultats de la batterie de tests psychologiques qui comprend l'évaluation avant et après traitement.