All’inizio del nuovo millennio l’innovazione tecnologica ed i mutamenti sociali stanno delineando rapidi cambiamenti della forza lavoro e delle tipologie di rischio professionale. La tutela della salute del lavoratore sul luogo di lavoro richiede pertanto uno sforzo di orientamento della ricerca in questo ambito allo scopo di rispondere alle crescenti e diversificate esigenze della prevenzione.

Tali indicazioni sono state segnalate anche da Organizzazioni Internazionali, fra cui la Commissione Europea (già in un rapporto del 1995), e dal documento “ Occupational Health for All” prodotto dai Centri di Collaborazione dell’OMS nel settore della salute occupazionale.

Negli ultimi anni, iniziative di ampio respiro sono state condotte in alcuni Paesi allo scopo di individuare e orientare, secondo uno schema di identificazione di priorità, la domanda di ricerca nel settore. Va in particolare ricordata l’iniziativa del National Institute of Occupational Safety and Health degli Stati Uniti (NIOSH), il quale, attraverso un programma di ripetuti confronti tra esperti al proprio interno e rappresentanti delle parti sociali del mondo del lavoro americano, è giunto all’individuazione di 21 aree che costituiscono gli ambiti prioritari di ricerca per quanto attiene la tutela della salute e della sicurezza del lavoratore sul luogo di lavoro.

I risultati già ottenuti dal programma coordinato dal NIOSH, detto National Occupational Research Agenda (NORA), hanno finora permesso una più razionale riallocazione delle risorse disponibili per la ricerca nel settore e lo sviluppo di una maggiore sinergia di tutte le parti in causa per l’identificazione e il conseguimento degli obiettivi prioritari in tema di tutela della salute nell’ambito occupazionale.

In Europa, va segnalato lo studio condotto dal Prof. J.M. Harrington nel Regno Unito. Questo studio presenta differenze metodologiche rispetto a quello del NIOSH. Sono stati infatti coinvolti medici del lavoro provenienti sia dal mondo universitario che dal mondo aziendale quali testimoni qualificati, interpellati secondo la tecnica Delphi mediante invio di questionari in due fasi. Nella prima fase si chiedeva tramite domanda aperta di individuare tre aree nel settore OSH che, nell’opinione dell’intervistato, rappresentano una priorità di ricerca. In base ai risultati, si provvide a individuare le aree indicate con maggior frequenza nelle risposte, inserendole in un nuovo questionario e chiedendo ai soggetti coinvolti di assegnare a ciascuna area un punteggio in ordine di priorità.

Una successiva estensione dello studio, condotta con la stessa metodologia, ha permesso di individuare le priorità nel settore secondo l’ottica delle parti datoriali.

La scientificità del metodo utilizzato e l’ampio coinvolgimento di tutte le parti in causa hanno costituito un modello per lo studio dell’ISPESL.

Si deve anche ricordare una recentissima indagine curata dal Prof. E.B. Macdonald e collaboratori nel Regno Unito che, in base a un questionario articolato in due fasi ed inviato ai membri dell’European Association of Schools of Occupational Medicine (EASOM), della Sezione di Medicina Occupazionale della Union of European Medical Specialities (UEMS) e dell’European Network of Societies of Occupational Physicians (ENSOP), ha consentito di identificare, sulla base delle risposte fornite da testimoni qualificati appartenenti a tutti i Paesi dell’Unione Europea, le competenze comuni di base che dovrebbero essere patrimonio dei medici del lavoro in Europa.

PROCEDURA

L’ISPESL, quale Istituto nazionale di ricerca e centro di riferimento per il Servizio Sanitario Nazionale in materia di tutela della salute e sicurezza sui luoghi di lavoro, nonché referente italiano dell’Agenzia Europea di Bilbao, ha inteso individuare e priorizzare la domanda di ricerca nel settore per quanto attiene il nostro Paese. Nella realizzazione dello studio l’ISPESL si è avvalso dell’esperienza maturata dalle ricerche citate, coinvolgendo peraltro attivamente i loro promotori.

L’approccio metodologico è stato scelto tenendo conto della peculiarità della situazione italiana.

Nell’identificazione dei testimoni qualificati è stato ritenuto opportuno coinvolgere i due principali ambiti che, con approcci e finalità in parte differenti, operano quotidianamente nel settore OSH in Italia. Da un lato gli Istituti e le Cattedre Universitarie di Medicina e Igiene del Lavoro, nella figura dei Professori Ordinari, Professori Associati e Ricercatori, autori di gran parte della ricerca nel settore OSH.

Dall’altro le Aziende Sanitarie Locali, nella figura dei Direttori dei Dipartimenti di Prevenzione, quotidianamente impegnati sul territorio in attività di sorveglianza e vigilanza per quanto attiene i luoghi di lavoro. Va inoltre segnalato che in molte ASL sono attivi gruppi che svolgono ricerca finanziata a livello nazionale e/o regionale.

Si è proceduto anche al coinvolgimento delle Parti Sociali, in funzione dello specifico ruolo che in questo ambito esse assumono nei diversi settori lavorativi.

Per quanto riguarda gli Istituti, le Cattedre Universitarie e le ASL, l’indagine è stata svolta a mezzo questionario, ricorrendo ad una tecnica che fa riferimento al metodo Delphi. Questa, che consiste nell’interpellare in cicli successivi (ognuno basato sui risultati del precedente) esperti in un determinato settore in veste di testimoni qualificati, si propone la ricerca del consenso relativamente ad una tematica mediante una convergenza delle opinioni espresse.

Nel caso in oggetto, sono stati reputati sufficienti due cicli (fasi) di invio e ritorno di questionari ad hoc. Nel primo si è chiesto a ciascun testimone di individuare, mediante domanda aperta, tre aree che, a proprio avviso, costituiscono tema prioritario di ricerca nel settore OSH. In base alle risposte pervenute, si è provveduto ad allestire un secondo questionario nel quale sono state riportate le voci identificate con maggior frequenza dalle risposte della prima fase, raggruppandole per area tematica.

L’elaborazione dei dati della prima fase ha portato alla formulazione di un questionario unico per ASL e Università, data la concordanza delle voci indicate con maggior frequenza. Quest’ultimo è stato inviato ai medesimi testimoni, chiedendo loro di esprimere, per ognuna delle voci riportate, un punteggio compreso tra 1 (poco rilevante) a 5 (estremamente rilevante). I dati di ritorno relativi a questa seconda fase sono stati elaborati separatamente per Istituti Universitari e ASL, definendo le relative master list secondo l’ordine di priorità individuato.

Il coinvolgimento delle Parti Sociali è stato preceduto da un incontro con qualificati rappresentanti nazionali e ad essi è stato demandato il compito di identificare i testimoni coinvolti successivamente nello studio. Quest’ultimo è stato condotto con metodologia analoga a quella utilizzata per le Università e le ASL ed ha portato all’identificazione di 18 aree in ordine di priorità.

RISULTATI

Degli oltre 300 questionari nominativi inviati nel complesso agli Istituti universitari e alle ASL (131 tra Professori Ordinari, Professori Associati e Ricercatori, 179 Direttori dei Dipartimenti di Prevenzione) oltre la metà sono stati compilati e restituiti per quanto riguarda il primo ciclo. In questa fase, il tasso dei rispondenti è stato più elevato per quanto riguarda le Università (70% e oltre) rispetto alle ASL (non superiore al 50%). Nella seconda fase, la percentuale dei rispondenti è risultata complessivamente più elevata (75%) rispetto al primo ciclo, equamente distribuita tra Università e ASL. In totale, risultavano disponibili per l’analisi dei risultati 203 questionari di fase II.

Come si può evincere dalle liste di priorità di seguito riportate (tabelle 1 e 2), i risultati dell’indagine attestano anzitutto che, per quanto riguarda ASL e Università, riveste priorità la grande area tematica che investe direttamente l’approccio metodologico alla ricerca nel settore. Questo comprende numerosi aspetti, che vanno dalla formazione del lavoratore al problema della qualità in medicina del lavoro, dalla messa a punto di metodi ed indicatori per l’individuazione delle esposizioni a rischio e di effetti precoci al problema dell’ottimizzazione dei servizi di prevenzione e sicurezza in ambiente di lavoro.

Subito dopo, si identifica come prioritario anche l’esteso settore dell’identificazione dei meccanismi d’azione degli agenti di rischio (premessa per lo sviluppo di indicatori di esposizione/effetto sensibili e specifici).

Sono invece risultate in coda alle priorità le aree inerenti la valutazione di singoli rischi professionali o le tematiche di singoli settori occupazionali.

Relativamente alle singole voci tematiche, si configurano quali assolutamente prioritarie la cancerogenesi professionale e la verifica di qualità in medicina del lavoro, ai quali viene pertanto dedicato a seguire un puntuale commento di due esperti italiani del settore.

Prioritari risultano inoltre i problemi legati alla ricerca degli effetti sulla salute dell’esposizione a basse dosi di inquinanti ambientali e dell’esposizione contemporanea a più agenti di rischio (aspetto sottolineato in particolare dagli Istituti universitari). Ai primi posti si colloca inoltre il tema dello sviluppo di approcci e metodi per un’efficace, corretta ed adeguata formazione dei lavoratori, nonché per la loro effettiva partecipazione all’attività di prevenzione (problema avvertito maggiormente a livello di Aziende Sanitarie Locali).

Come già accennato, sono state considerate meno prioritarie le voci che riguardano singoli rischi, patologie o settori produttivi. Per una stessa voce, tuttavia, si assiste spesso ad una differente valutazione di peso tra Istituti Universitari ed Aziende Sanitarie Locali.

Ad esempio, il tema della suscettibilità individuale all’azione dei fattori di rischio è considerato sufficientemente prioritario da parte degli Istituti Universitari (forse perché investe direttamente tecniche e metodologie proprie della ricerca biomedica avanzata), collocandosi al 5° posto, mentre per le ASL occupa soltanto il 24° posto.

Un altro esempio è dato dal problema della movimentazione manuale dei carichi in ambienti di lavoro, abbastanza rilevante per le ASL (13° posto), molto meno per gli Istituti Universitari nel loro complesso (26° posto).

In generale, rispetto alle Università i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL considerano meritevoli di maggior rilevanza per orientare l’attività di ricerca le questioni relative alla verifica di qualità, alla formazione dei lavoratori, ai servizi di prevenzione, agli infortuni sul lavoro e al tema della movimentazione manuale dei carichi.

Viceversa, per gli Istituti Universitari temi quali la suscettibilità individuale ai fattori di rischio, l’esposizione professionale ad inquinanti chimici e le patologie dell’apparato respiratorio di origine professionale (asma in particolare) sono di maggior rilevanza ai fini dello sviluppo di ricerca rispetto a quanto ritenuto dalle ASL.

Per quanto riguarda le risposte fornite nell’ambito delle Organizzazioni Sindacali (la cui elaborazione ha fornito i dati riportati nelle tabelle 3 e 4), l’esame dei 30 questionari di fase II pervenuti conferma il ruolo prioritario del settore dei Tumori professionali (1° posto) e della formazione (1° posto ex aequo), nonché una grande attenzione verso le problematiche relative all’organizzazione del lavoro e alle nuove tipologie di lavoro.

Fra i settori produttivi che richiedono prioritariamente impegno di ricerca nel settore OSH spicca, nell’ottica delle Organizzazioni Sindacali, la microimpresa.

Infine gli infortuni, in sintonia con quanto evidenziato dai Direttori dei Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, vengono considerati come un’area prioritaria di ricerca.

Tabella 1. Aree di ricerca complessivamente identificate secondo l’ordine di priorità, così come evinte dai risultati dei questionari inviati da docenti e ricercatori degli Istituti universitari di Medicina del Lavoro e dai Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali.

* Il punteggio del macrosettore per ciascun rispondente è ottenuto come mediana delle singole variabili che gli afferiscono

Tabella 2. Tematiche di ricerca complessivamente identificate secondo l’ordine di priorità, così come evinte dai risultati dei questionari inviati da docenti e ricercatori degli Istituti universitari di Medicina del Lavoro e dai Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali.

Tabella 3. Aree di ricerca complessivamente identificate secondo l’ordine di priorità, così come evinte dai risultati dei questionari inviati da testimoni qualificati individuati dalle Organizzazioni Sindacati.

* Il punteggio del macrosettore per ciascun rispondente è ottenuto come mediana delle singole variabili che gli afferiscono

Tabella 4. Tematiche di ricerca complessivamente identificate secondo l’ordine di priorità, così come evinte dai risultati dei questionari inviati da testimoni qualificati individuati dalle Organizzazioni Sindacati.

Sulle due tematiche risultate prioritarie, la cancerogenesi professionale e la qualità in medicina del lavoro, sono stati interpellati Esperti del settore per avere una visione sulle prospettive di sviluppo della ricerca nel settore.

LA CANCEROGENESI PROFESSIONALE

Vito Foà, Professore Ordinario di Igiene Industriale
Dipartimento Clinica del Lavoro “Luigi Devoto”, Università di Milano

Pietro Apostoli, Cattedra di Igiene Industriale ,Università degli Studi di Brescia
Silvia Candela, Dipartimento di Prevenzione, Azienda USL Reggio Emilia

Promozione e riconoscimento formale della competenza di chi eroga servizi, compresi quelli sanitari, sono collegati all’esigenza di migliorare e garantire la qualità delle prestazioni e di regolare la concorrenza. Forme di garanzia della qualità dei servizi erogati (certificazione, accreditamento) diventeranno ineludibili per poter continuare ad operare in un determinato ambito sia in Italia sia negli altri paesi dell’Unione Europea . Le procedure saranno disciplinate da norme di Enti specializzati ( ISO ,UNI) o da vere e proprie leggi come quelle nazionali e regionali sull’accreditamento delle strutture ospedaliere. Nell’ambito specifico della tutela e promozione della salute dei lavoratori il riconoscimento della competenza è stimolato anche dall’esigenza, sempre più sentita dalle aziende che già hanno ottenuto una certificazione dei loro prodotti o servizi, del mantenimento della cosiddetta catena della qualità. Questa è, di fatto , l’assicurazione che tutte le entità (fornitori, subfornitori) con cui l’azienda collabora operino a loro volta in qualità.

Affrontando il tema della qualità in Medicina del Lavoro emergono alcune peculiarità che devono essere messe a fuoco in modo da permettere appropriati interventi a chi si occuperà del processo di verifica e certificazione.

Anzitutto va ricordata la molteplicità delle parti coinvolte, portatrici di legittimi ,non sempre coincidenti, interessi ed aspettative quali lavoratori, imprenditori, dirigenti di azienda ed azionisti, autorità ed enti di controllo ,opinione pubblica, clienti e fornitori ,assicurazioni. Secondo i modelli più diffusi di certificazione si potrebbero individuare come cliente il lavoratore, gli enti pubblici di controllo e non; come fornitore il datore di lavoro; come sub fornitori il Medico del Lavoro o la struttura che effettua le visite, accertamenti strumentali, analisi .

Altro elemento di rilievo è rappresentato dalla varietà delle strutture cliniche, di diagnostica strumentale ,laboratoristiche che erogano i servizi e che possono far capo ad Aziende Sanitarie Private, ad Aziende Ospedaliere e Territoriali Pubbliche, ad Università ed Istituti di Ricerca, e con una cospicua componente libero professionale rappresentata spesso da singoli medici.

Vi sono infine alcuni aspetti critici che riguardano da vicino le attività svolte dai Medici del Lavoro. Queste possono soggiacere a vincoli esterni come gli obblighi di legge (DPR 303/56) che costringono ad effettuare visite con periodicità fissata a priori senza tenere conto dei reali livelli di rischio. A volte intervengono vincoli di natura “sociale” (accordi tra le parti per l’erogazione di prestazioni sanitarie integrative ) giustificati non da rischi professionali dimostrati, ma con l’esigenza (del tutto legittima) di migliorare i rapporti aziendali.

Non è infrequente poi l’erogazione di prestazioni “non giustificate” quali visite mediche generali non mirate ai rischi, indicatori di dose non specifici o non adeguati per il livello di esposizione esistente, test di funzionalità epatica o renale non specifici. Questo aspetto si collega alla perdurante difficoltà di raggiungere conferme (sperimentali) dell’efficacia di molte attività di monitoraggio biologico e sorveglianza sanitaria per l’assenza di indicatori o di metodi validati di misura.

L’obbiettivo dei servizi o dei singoli che esercitano la Medicina del Lavoro è quello della tutela e della promozione della salute di chi lavora, puntando all’integrazione della prevenzione nella cultura e nelle scelte tecniche ed organizzative delle aziende.

L’attività storica della sorveglianza sanitaria, ancora oggi prevalentemente se non esclusivamente intesa come visita medica, deve essere invece intesa in una più ampia accezione che comprenda diagnosi, informazione e formazione, organizzazione e gestione, partendo da una conoscenza dei rischi lavorativi (partecipazione attiva alla valutazione degli stessi) e come detto entrando nella formazione delle scelte e decisioni aziendali .

Sono questi i contenuti dovrà su cui la qualità di Medici e Servizi di Medicina del Lavoro dovrà essere misurata e riconosciuta con atti formali.

L’ambito finora maggiormente studiato è stato quello delle attività dei Servizi Sanitari di Azienda, affrontando in particolare previsione, effettuazione, valutazione delle attività cliniche, laboratoristiche e strumentali, e loro analisi costo-beneficio.

Ne è spesso derivata la sensazione che il complesso delle attività preventive sia sovradimensionato. Ciò rende ancora più necessario un approccio sistematico alla problematica che ne valuti la reale necessità ed importanza, l’adeguatezza degli strumenti e metodi utilizzati, la capacità di un loro adeguamento al mutare ,continuo e rapido, del lavoro.

A livello internazionale esistono già modelli organizzativi dei Servizi di Medicina del Lavoro, dichiaratamente finalizzati a garantire la qualità delle prestazioni erogate , la soddisfazione dell’utente, a migliorarne la produttività.

La caratteristica peculiare di tali servizi è il loro “essere sistema” ovvero frutto di un controllato processo di progettazione, basato su una politica, su obiettivi , su procedure organizzative e gestionali, sulla individuazione di ruoli e responsabilità , sul controllo dell’efficacia e dell’efficienza del sistema.

La salute e la sicurezza del lavoratore sono visti come il “prodotto” che la Medicina del Lavoro, per la sua parte,deve garantire, soddisfacendo specifici requisiti normativi contrattuali tecnici e come tale può essere garantito unicamente attraverso un modello organizzativo opportunamente progettato e controllato.

Vale forse la pena di ricordare come il tema della definizione di standards per i servizi di medicina occupazionale su cui avviare le procedure della certificazione di qualità, è già stato preso in considerazione da Istituti qualificati quali l’ISO . In uno specifico workshop del 1996 venne concluso che non era opportuno procedere in un ambito in cui gli interessi di parti sociali e governi erano pressanti e diversificati da paese a paese ed all’interno di uno stesso paese . Queste motivazioni erano prevalse su quelle del miglioramento globale delle attività comunque indotto dall’introduzione e dalla verifica degli standard, dall’integrazione nel sistema qualità delle aziende delle attività preventive, dallo stimolo all’avvio di attività standardizzate .

Nella specifica situazione italiana poi va sottolineato come il trasferimento alla Medicina del Lavoro delle pratiche dell’accreditamento, previsto dalle vigenti normative per le strutture sanitarie pubbliche e private, può non essere pertinente in quanto le prestazioni erogate non sono direttamente finanziate dal Servizio Sanitario Nazionale. Si potrebbe così realizzare una singolare condizione di minor “garanzia” proprio su attività che per la loro complessità ed importanza sociale ed economica dovrebbero invece essere oggetto di particolare attenzione.

Da qui il ruolo fondamentale che devono giuocare le Società Scientifiche, di concerto con le Istituzioni centrali e regionali interessate, optando decisamente al cosiddetto accreditamento volontario o di eccellenza. Punto di partenza non può che essere la definizione delle attività di Medicina del Lavoro, su cui individuare le modalità di promozione dell’aggiornamento e qualificazione delle figure coinvolte nelle attività preventive, a partire dai Medici del Lavoro, procedere alla individuazione delle forme di riconoscimento, definire attività e modalità della loro valutazione, mediante idonei indicatori, stabilire i requisiti organizzativi dei servizi.

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5. APPENDICE

QUESTIONARIO PRIMA FASE INVIATO A TUTTI I TESTIMONI DELLO STUDIO ISPESL

Si prega di restituire il presente questionario completo di tutte le informazioni richieste preferibilmente via fax a:

ISPESL - Dipartimento di Medicina del Lavoro- V. Fontana Candida,1 00040 Monteporzio Catone (RM) - Fax. 0694181410 - 069419453

Per contatti Dott. Sergio Iavicoli, Dott.ssa Nicoletta Vonesch, Dott.ssa Cinzia Ursini Tel. 0694181407- 0694181516 - 0694181454

Prof./ Dott.__________________________________________________________

Istituzione _____________________________________________________________

Indirizzo Completo _______________________________________________________________

Tel. ________________________Fax._____________________ Email_____________________

Eventuale persona di contatto:___________________________________________________

La preghiamo di indicare in maniera sintetica e senza un ordine di priorità fra loro tre aree di medicina del lavoro sulle quali reputa importante che venga focalizzata attività di ricerca:

Negli ultimi 5 anni ha partecipato e/o condotto ricerche nel settore della medicina del lavoro per le quali siano sttai erogatifinanziamenti internazionali, nazionali e/o regionali

In caso affermativo indicare le tre aree principali oggetto di finanziamento:

QUESTIONARIO SOMMINISTRATO AGLI UNIVERSITARI
E AI DIRETTORI DEI DIPARTIMENTI DI PREVENZIONE DELLE ASL.

Prof./ Dott.__________________________________________________________

Istituzione _____________________________________________________________

Indirizzo Completo _______________________________________________________________

Tel. ________________________Fax._____________________ Email_____________________

Eventuale persona di contatto:___________________________________________________

QUESTIONARIO SOMMINISTRATO AI TESTIMONI DELLE PARTI SINDACALI

Prof./ Dott.__________________________________________________________

Istituzione _____________________________________________________________

Indirizzo Completo _______________________________________________________________

Tel. ________________________Fax._____________________ Email_____________________

Eventuale persona di contatto:___________________________________________________