Formulário de Pedido
ATENÇÃO :
Preencha TODOS os campos abaixo. Não deixe em branco nehum campo, caso seja desnecessário o preenchimento do campo, mesmo assim, preencha-o com "0".
Dados do Destinatário
Nome Completo:
Endereço:
Cidade:
UF:
SP
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
TO
CEP:
DDD + Fone Contato:
E-Mail:
Dados de quem vai usar a Placa
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Relaciona abaixo, seus piores sintomas:
Use este espaço para fazer uma breve descrição dos piores sintomas para os quais pretende usar a placa.
Forma de Pagamento
Depósito Bancário.
SEDEX
ENCOMENDA NORMAL
Consulte os valores cobrados pelos Correios de acordo com seu estado:
SP - R$ 7,00
AC - R$ 32,25
AL - R$ 25,80
AM - R$ 32,25
AP - R$ 32,25
BA - R$ 23,60
CE - R$ 32,25
DF - R$ 19,00
ES - R$ 19,00
GO - R$ 22,80
MA - R$ 32,25
MG - R$ 16,00
MS - R$ 19,00
MT - R$ 23,60
PA - R$ 32,25
PB - R$ 29,15
PE - R$ 29,15
PI - R$ 29,15
PR - R$ 16,00
RJ - R$ 16,00
RN - R$ 32,25
RO - R$ 29,15
RR - R$ 36,30
RS - R$ 19,00
SC - R$ 16,00
SE - R$ 25,80
TO - R$ 23,60
Valor fixo cobrado para entrega em qualquer lugar do Brasil (incluído Valor Declarado):
R$ 3,00
Depósito Bancário
ATENÇÃO:
Para efetuar o pagamento via DEPÓSITO BANCÁRIO, o mesmo deverá ser destinado a:
Agência:
Itaú
Número:
0731
Conta/Corrente:
51562-3
Favorecido :
Gleisson Meneghetti
Acrescentar junto ao depósito bancário valor referente aos gastos com correio (Sedex/Carta Registrada), de acordo com o seu estado.
Preencha o formulário abaixo conforme o seu depósito:
Data do Depósito:
Núm. da Agência do Depósito:
Depósito:
Dinheiro
Cheque
Número do Cheque:
Número do Banco (cheque):
Quantidade de Placa(s):
Quantidade de Medalha(s):
Forma de Entrega:
Sedex
Carta Registrada
Valor Depositado: R$