Pedido da Placa Indiana
Anterior Próxima
Dados do Destinatário
Nome Completo:
Endereço:
Cidade:
UF: CEP:
DDD + Fone Contato:
E-Mail:
Dados de quem vai usar a Placa
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Relaciona abaixo, seus piores sintomas:
 
Forma de Pagamento
  • Depósito Bancário.
SEDEX ENCOMENDA NORMAL
Consulte os valores cobrados pelos Correios de acordo com seu estado:
Consulte os valores cobrados pelos Correios de acordo com seu estado :


Depósito Bancário

ATENÇÃO:
  • Para efetuar o pagamento via DEPÓSITO BANCÁRIO, o mesmo deverá ser destinado a:
    • Agência: Itaú
    • Número: 0054
    • Conta/Corrente: 22185-8
    • Favorecido : Attinilo José
  • Acrescentar junto ao depósito bancário valor referente aos gastos com correio (Sedex/Encomenda Normal), de acordo com o seu estado.
  • Preencha o formulário abaixo conforme o seu depósito:
Data do Depósito:
Núm. da Agência do Depósito:
Depósito: Dinheiro Cheque
Número do Cheque:
Número do Banco (cheque):
Quantidade de Placa(s):
Quantidade de Medalha(s):
Forma de Entrega: Sedex Encomenda Normal
Valor Depositado: R$


Hosted by www.Geocities.ws

1