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Dados do Destinatário
Nome Completo:
Endereço:
Cidade:
UF:
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AL
AM
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BA
CE
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ES
GO
MA
MG
MS
MT
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RR
RS
SC
SE
TO
CEP:
DDD + Fone Contato:
E-Mail:
Dados de quem vai usar a Placa
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Relaciona abaixo, seus piores sintomas:
Use este espaço para fazer uma breve descrição dos piores sintomas para os quais pretende usar a placa.
Forma de Pagamento
Depósito Bancário.
SEDEX
ENCOMENDA NORMAL
Consulte os valores cobrados pelos Correios de acordo com seu estado:
SP - R$ 8,00
AC - R$ 37,00
AL - R$ 30,00
AM - R$ 37,00
AP - R$ 37,00
BA - R$ 28,00
CE - R$ 37,00
DF - R$ 22,00
ES - R$ 22,00
GO - R$ 26,00
MA - R$ 37,00
MG - R$ 18,00
MS - R$ 22,00
MT - R$ 28,00
PA - R$ 37,00
PB - R$ 33,00
PE - R$ 33,00
PI - R$ 33,00
PR - R$ 18,00
RJ - R$ 18,00
RN - R$ 37,00
RO - R$ 33,00
RR - R$ 44,00
RS - R$ 22,00
SC - R$ 18,00
SE - R$ 30,00
TO - R$ 28,00
Valor fixo cobrado para entrega em qualquer lugar do Brasil (incluído Valor Declarado):
R$ 4,00
Depósito Bancário
ATENÇÃO:
Para efetuar o pagamento via DEPÓSITO BANCÁRIO, o mesmo deverá ser destinado a:
Agência:
Itaú
Número:
0731
Conta/Corrente:
51562-3
Favorecido :
Gleisson Meneghetti
Acrescentar junto ao depósito bancário valor referente aos gastos com correio (Sedex/Carta Registrada), de acordo com o seu estado.
Preencha o formulário abaixo conforme o seu depósito:
Data do Depósito:
Núm. da Agência do Depósito:
Depósito:
Dinheiro
Cheque
Número do Cheque:
Número do Banco (cheque):
Quantidade de Placa(s):
Quantidade de Medalha(s):
Forma de Entrega:
Sedex
Carta Registrada
Valor Depositado: R$
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