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Dados do Destinat�rio
Nome Completo:
Endere�o:
Cidade:
UF: CEP:
DDD + Fone Contato:
E-Mail:
Dados de quem vai usar a Placa
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Relaciona abaixo, seus piores sintomas:
 
Forma de Pagamento
  • Dep�sito Banc�rio.
SEDEX ENCOMENDA NORMAL
Consulte os valores cobrados pelos Correios de acordo com seu estado:
Consulte os valores cobrados pelos Correios de acordo com seu estado :


Depósito Bancário

ATENÇÃO:
  • Para efetuar o pagamento via DEPÓSITO BANCÁRIO, o mesmo deverá ser destinado a:
    • Agência: Ita�
    • N�mero: 0731
    • Conta/Corrente: 51562-3
    • Favorecido : Gleisson Meneghetti
  • Acrescentar junto ao depósito bancário valor referente aos gastos com correio (Sedex/Encomenda Normal), de acordo com o seu estado.
  • Preencha o formulário abaixo conforme o seu depósito:
Data do Dep�sito:
N�m. da Ag�ncia do Dep�sito:
Dep�sito: Dinheiro Cheque
N�mero do Cheque:
N�mero do Banco (cheque):
Quantidade de Placa(s):
Quantidade de Medalha(s):
Forma de Entrega: Sedex Encomenda Normal
Valor Depositado: R$


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