PANITIA PEMILIHAN
KETUA UMUM DAN SEKRETARIS UMUM
MASYARAKAT PENGINDERAAN JAUH INDONESIA

FORMULIR PENCALONAN
KETUA UMUM/SEKRETARIS UMUM *)

Formulir harap diisi lengkap, ditandatangani dan dilampiri dengan daftar pencalonan dari sekurang-kurangnya 15 anggota biasa MAPIN serta diserahkan ke sekretariat Panitia PIT XII dan Kongres III MAPIN selambat-lambatnya tanggal 5 Juli 2003.
Nama		: 					No. Anggota MAPIN:
Afiliasi		: 
Alamat		: 

Telepon	: 			Fax: 			email: 
Pengalaman aktivitas di MAPIN (sebutkan tahun, jenis/nama kegiatan dan jabatan):
1.
2.
3.
4.
5.
(apabila kurang dapat diteruskan pada kertas terpisah)
Pengalaman di bidang profesional (sebutkan tahun, jenis/nama kegiatan, judul makalah, dll):
1.
2.
3.
4.
5.
(apabila kurang dapat diteruskan pada kertas terpisah)
Lampirkan visi dan misi Anda dalam kertas terpisah
Lampirkan program kerja Anda dalam kertas terpisah

Diisi Tanggal	:				Tanda Tangan	:	

Formulir Pencalonan harap dikirimkan atau difax ke alamat di bawah ini:
Sekretariat PIT XII dan Kongres III MAPIN 2003
Departemen Teknik Geodesi
Gedung LabTek IX-C Lantai 3
Institut Teknologi Bandung
Jl. Ganesha 10 Bandung 40132
Telp: (022) 2530701 ext. 3653
Faksimili: (022) 2530702

*) coret yang tidak perlu