h

Hosted by www.Geocities.ws

Cervical Stabilitetstr�ning til Whiplashpatienter

1.0 Problembaggrund
Siden bilens opfindelse er mennesker kommet til skade i bilulykker af forskellig art. Inden for de sidste 10 �r har whiplash lignende traumer f�et meget opm�rksomhed. Det er en skade mange har en mening om, men f� ved hvad de skal g�re ved! Whiplash opst�r som f�lge af en acceleration/ decelerations mekanisme af energien som overf�res til nakken, der kan v�re et resultat af en kollision mellem to biler enten bagfra eller fra siden. Men det kan ogs� ske under udspring p� hovedet eller andre ulykker. Ulykken kan medf�re knogle eller bl�ddelsskader hvilket kan f�re til varierende kliniske manifestationer, hvilket betegnes WAD (18). �rsagen til WAD efter sammenst�d mellem to biler er en forceret fleksion, ekstention og lateralfleksion s�vel som translatoriske bev�gelser parallelt med retning af ulykken. Dette medf�rer kompressionskr�fter p� den ene siden af nakken og str�kkr�fter p� modsat side. Nakkens strukturer vil blive overbelastede og f�rer til patologiske tilstande i nakkens strukturer. Der er blevet registreret patologiske forandringer i de zygapophysiale led, discus, muskler, ligamenter, atlanto-axiale complex, vertebrae cervicalis, hjernen, temporomandibulare led og nerver. Symptomerne er mangeartet, hvor nakkesmerter er den som oftest er tilstede. Andre symptomer er hovedpine, synsforstyrrelser, svimmelhed, nedsat kraft, parastesier, koncentration og hukommelses besv�r, samt psykologiske symptomer som et sekund�rt f�nomen (2). Incidencen af whiplash skader er i den vestlige verden er 1 pr. 1000 og imellem 14-42% af alle whiplash skadede for symptomer af kronisk art. Dette m� siges at v�re et omfattende problem for samfundet, da mange af disse WAD patienter ikke kommer tilbage p� arbejdsmarkedet og over 87% af WAD pt.�erne er s� medtaget at de ikke kan udf�re husligt arbejde (2,4,18). Hvorfor er disse tal s� h�je? Hvorfor er der s� mange som ender med kroniske symptomer? Er det pga. forkert eller manglende genoptr�ning? I 1995 udkom �Quebec Task Force� rapporten, hvilket skulle give f�lles retningslinier for behandling af whiplash pt.�er. Det bem�rkelsesv�rdige ved denne omfattende rapport er, at den ikke indeholder nogle specifikke retningslinier for genoptr�ning. Da der indtil videre ikke er offentliggjort nogle former for succesfuld genoptr�nings-programmer til whiplash patienter, �nsker vi med denne opgave at freml�gge de nyeste tanker omkring genoptr�ningen af disse patienter og samtidig f� et indblik i hvor fysioterapeuter p� klinikker p� nuv�rende tidspunkt st�r i forhold til genoptr�ningen af kroniske WAD pt.�er. Interessen for dette emne opstod i forbindelse med, at �n fra gruppen deltog i en Whiplash konference i Australien og t�nkte, at denne nye viden ville kunne gavne WAD pt.�er i Danmark. Vi har alle m�dt disse pt.�er i praktikken og f�lte, at der var mangler i forhold til det, vi som fysioterapeuter kan tilbyde WAD pt.�erne. Trods det, at fysioterapeuter har afpr�vet forskellige behandlingsmetoder, er det p� et tidspunkt som om behandlingstilbudet ikke er tilstr�kkeligt Form�let med denne opgave er at v�re med til at sprede den nyeste viden indenfor cervical stabilitetstr�ning til resten af Danmark, samt unders�ge om de nye teorier kan bidrage til forbedring af behandlingsresultater af WAD pt.�er.

2.0 Problemformulering
Kan den nyeste viden inden for cervical stabilitetstr�ning v�re en faktor, som kan benyttes af praktiserende fysioterapeuter i Ribe amt, for at opn� en st�rre succesrate i den fysioterapeutiske genoptr�ning af kroniske WAD pt�er ?

2.1 Definitioner
Nyeste viden: Forskning �Australsk koncept� som blev pr�senteret af Whiplash Physical Diagnostic Clinic, Department of Physiotherapy, University of Queensland i Canberra Australien. d. 10-11/11/99, samt referencer fra skriftlig materiale udleveret ved konferencen.
Cervical stabilitetstr�ning: Genoptr�ning med henblik p� forbedret muskul�r balance i cervical columna.
St�rre succesrate: Ved st�rre succesrate menes der, at f�lgende procentsatser mindskes som f�lge af genoptr�ningen. 87% af Whiplash patienterne m� opgive husligt arbejde helt eller delvist. 38% har modtaget et revalideringstilbud. Over 40% har f�et f�rtidspension (4).
Kroniske: Symptomer varende l�ngere end 3 mdr. efter WAD (18).
WAD: Knogle eller bl�ddelsskader, som kan medf�re varierende kliniske manifestationer, grundet whiplash (18).

3.0 Metode og materiale
3.1 Litteratur
Vi har, p� baggrund af referencerne fra udleveret undervisningsmateriale "Physiotherapy management of whiplash associated disorders" ved konferencen i Canberra, Australien den 10-11/11-99 om cervical stabilitetstr�ning for whiplash pt.�er, genneml�st alle referencerne og derefter udvalgt artikler, som uddyber de teorier vi har valgt at belyse i opgaven. For overskuelighedens skyld har vi sat vores prim�re litteratur i skemaer som blandt andet indeholder et resume af artiklen (bilag 1). Vi har s�gt p� databasen �medlinie� med f�lgende s�geord: �Whiplash� i kombination med "pain" og �neck flexorer� i kombination med "Jull G." samt �pain�. Adresse som vi har bes�gt og bestilt matriale fra: www.edgepac.au

3.2 Interview
Vi har valgt Ribe amts 21 klinikker for fysioterapi som unders�gelsesfelt. Vi har derefter ringet til hver enkelte og h�rt om de havde genoptr�ningstilbud til kroniske WAD pt�er og antallet af WAD pt.�er ugentligt. Inklusionskriterier blev, at klinikken skulle have et genoptr�ningstilbud og se WAD pt.�er p� et ugentligt basis. I alt havde11 klinikker et genoptr�ningstilbud. Vi bes�gte 9 klinikker, da to klinikker blev ekskluderet p� grund af manglende tid fra deres side. Vi har valgt kvalitativ interviews, hvor vi i gruppen delte os op og interviewede hver for sig. Interviewene var personlige og interviewguiden (bilag 2) opbygget semistruktureret. Vi valgte den semistruktureret opbygning, da vi havde �bne sp�rgsm�l, men samtidig ville have svar p� bestemt ting s� vi kunne sammenligne interviewene med hinanden. Interviewene blev indledt med et mundtligt opl�g omkring den nyeste viden om cervical stabilitetstr�ning, og vores tanke med opgaven. Vi benyttede b�ndoptager under interviewene for at f� s� n�jagtig en gengivelse af interviewene som muligt. Essensen af interviewene blev taget ud og sat i skema (bilag 3), som derefter blev sendt tilbage til den interviewede til godkendelse og evt. rettelse. Efter at have f�et skemaerne tilbage, databearbejdede vi interviewene via klassifikations-metoden, da vi �nskede at kortl�gge de enkelte tr�ningsmetoder, der tilbydes WAD pt.�er i Ribe amt og laver en sammenfatning af oplysningerne via essensmetoden. I databearbejdningsafsnittet blev de mest benyttede tr�ningsformer i Ribe amt sammenlignet med det australske koncept.

4.0 Teoretisk gennemgang af cervical stabilitetstr�ning
4.1 Neuromuskul�r kontrol
Alle muskler har mulighed for at lave en koncentrisk kontraktion, for at skabe bev�gelse ved acceleration, en excentrisk kontraktion, for at bremse bev�gelsen og skabe stabilitet, samt at s�rge for afferent proprioceptiv feedback (10). Et leds funktionelle stabilitet defineres som den tilstand, hvor leddet er stabilt og ikke giver symptomer under fysisk aktivitet. Stabiliteten er afh�ngig af ligamenter og andre ledstrukturer, leddets geometri, friktionen mellem ledfladerne, kompressionskr�fter i leddet og muskelfunktion over leddet. Skeletmuskulaturens stivhed og dermed stabiliserende funktion over et led er hovedsagelig styret af leddets mekanoreceptorer, mens musklernes afferens registrerer bev�gelser og stillinger i et led. Et leds mekanoreceptorer p�virker stivheden af musklen via g-neuroner (7), som g�r ud til muskeltenene og derved �ndrer p� musklens tonus (19). g-neuronerne p�virkes gennem 1a og 1b interneuroner og nogle ikke n�rmere definerede refleksbaner(7). Feedforward motorkontrol kontrollerer den forberedende muskelaktivitet, mens feedback motorkontrol regulerer den reaktive muskelaktivitet (21). I et traume�jeblik afh�nger belastningen p� leddet i betydelig grad af g-neuronernes pr�programmerede muskelstivhed, hvilket er den beskyttende faktor for det p�g�ldende led (7). Patologiske forandringer i et led resulterer i en nedsat evne, til en maximal voluntary contraction (MVC) i muskulaturen, der str�kker sig over leddet. Muskelsvaghed kan eksempelvis v�re et resultat af reduktion i antal og st�rrelse af de ekstrafusale fibre (atrofi), eller af nedsat evne til at aktivere alle muskelfibre p� grund af nedsat motorkontrol. Ligeledes kan nedsat aktivitet, eller immobilisering for at mindske smerte og forebygge sekund�re led�del�ggelser medf�re muskelsvaghed. Nedsat MVC lige efter en skade er for�rsaget af en "arthrogenic reduction", der ikke er for�rsaget af atrofi. Dette defineres som en manglende evne til at aktivere en muskel, der str�kker sig over et skadet led. Patologiske forandringer og nedsat mekanoreception mindsker frekvensen af aktionspotentialer igennem g- og a-neuronerne, hvilket starter en ond cirkel, der medf�rer yderligere nedsat muskelkraft (6). En beskyttende reflektorisk muskelopsp�nding hindrer aktive og passive bev�gelser, der er smertefulde pga. bev�gelse af hypersensitive perifere nerver (3). Denne neuromuskul�re dysfunktion over et led er med til at accelere de patologiske forandringer i leddet (6). WAD pt.`ers kroniske smertesymptomer kan skyldes central hypersensibilisering af de dorsale horn i medulla spinalis. Et whiplashtraume kan for�rsage bl�ddelsskader og sm� nerveskader. Disse skader kan f�re til en �get neural aktivitet som resulterer i en udskillelse af stimulerende aminosyrer og neuropeptider, der medf�rer en us�dvanlig stor depolarisering af de dorsale horns neuroner. Dette medf�rer en manglende inhibering og dermed en nerve-nervecelledysfunktion. Denne hypersensibilisering af de dorsale horn medf�rer en generel smerteudbredelse og en nedsat smertet�rskel (8). Over tid vil CNS blive bombarderet af impulser fra nociceptorerne, som f�rer til et centralt problem med motorkontrol (18).

4.2 Det muskul�re system
Et traume vil medf�re en neuromuskul�r dysfunktion over et led (6), som vil opst� i cervical columna efter et whiplashtraume. Dette medf�rer en intersegment�r instabilitet i cervical columna(18). Ved manglende segment�r stablitet i columna opst�r der, selv under de mindste bev�gelser af denne, nogle sm� uhensigtsm�ssige bev�gelser segmenterne i mellem. Disse sm� bev�gelser giver mickrotraumer i strukturerne omkring segmenterne, som ikke kan ses p� r�ntgen og scanninger, men som p�virker nociceptorerne og giver smerter (17). Til at styre den segment�re stabilitet i cervical columna har vi tre subsystemer, et kontrol subsystem, et passivt subsystem, og et aktivt subsystem. Kontrol subsystemet d�kker over nervesystemet og dens rekruttering af de forskellige muskler. Det passive subsystem d�kker over de ledn�re strukturer, s� som ledkapsel, ligamenter og discus. Disse strukturer stabiliserer ved yderstillinger, da de her s�ttes p� str�k. Det aktive subsystem d�kker over det muskul�re. Det aktive subsystem deles ydereligere op i to overordnede systemer, et lokalt stabiliserende system og et globalt system. Under det globale system er der to undergrupper, et globalt stabiliserende system og et globalt mobiliserende system (Fig.1)(17). Det lokale stabiliserende system er de muskler, som udspringer og h�fter segment�rt og som ikke producerer ROM , men som �ger den intersegment�re stabilitet af cervical columna, s�ledes at denne samlet kan bev�ges mest hensigtsm�ssigt. De lokale musklers aktivitet er ikke afh�ngig af retningen for bev�gelsen, men aktiveres f�r de globale muskler. De lokale musklers fibre er hovedsaglig posturale og rekrutteres f�r alle andre muskler i cervical columna ved en intensitet <25% af MVC. Dette sker for at stabilisere cervical columna, hvorved uhensigtsm�ssige intersegment�re bev�gelser forhindres. Det globale stabiliserende system er de muskler, som er med til at styre ROM af cervical columna is�r ved excentrisk arbejde og som har en beskyttende funktion mod overstr�kning af de cervicale strukturer. Disse musklers aktivitet afh�nger af retningen cervical columna bev�ges i. Det vil sige, at disse muskler rekrutteres efter behovet for styring af cervical columna. Det globale mobiliserende system er de muskler, som producerer ROM af cervical columna is�r ved koncentrisk arbejde. Disse musklers aktivitet og intensitet er afh�ngig af retningen for bev�gelsen af cervical columna og kraften, hvormed denne bev�gelse skal udf�res. Det vil sige, at disse muskler rekrutteres efter behov og efter hvor meget styrke den enkelte bev�gelse kr�ver (10).

Figur 1 viser en skematisk oversigt over det aktive subsystem (10).

Fig 1.

4.3 Neuromuskul�r dysfunktion af cervical columna
Den segment�re stabilitet styres som sagt af tre systemer. Det ene af disse systemer er som f�r n�vnt kontrol systemet, der d�kker over nervesystemet (17). En skade og smerter i cervical columna p�virker nervesystemet og dermed det muskul�re system. Den nedsatte stabilitet skyldes ikke manglende styrke, men manglende motor kontrol (18,24). WAD-pt. har nedsat funktion i de lokale stabiliserende muskler, hvilket medf�rer en segment�r instabilitet (11). Den manglende motor kontrol resulterer i, at de lokale stabiliserende muskler, der normalt s�tter ind f�r de globale stabiliserende og mobiliserende, ikke �trigges� til at s�tte ind som de skal. Dette f�rer til, at de f�r omtalte uhensigtsm�ssige intersegment�re bev�gelser kan finde sted (17). Jo l�ngere man befinder sig i den neuromuskul�re dysfunktions tilstand, jo mere �ndrer musklernes fibersammens�tning sig. Det viser sig, at fibrene �ndrer karakter. De lokale stabiliserende muskler i cervical columna, der oprindeligt er posturale muskler og prim�rt best�r af type I fibre (slow-twitch, oxidativ), �ndres til enten type II A (fast-twitch, oxidativ glycolytisk), II B (fast-twitch, glycolytisk) eller transitional II C fibre (overgangsfiber), hvilket vil sige, at musklerne bliver mere fasiske og mindre udholdende. Det omvendte g�r sig g�ldende for de globale stabiliserende muskler, hvor fiber sammens�tningen �ndres fra en type II A eller B (fast twitch) til en type II C. Denne transformation g�r, at t�rskelv�rdien �ndrer sig for b�de de lokale, hvor den bliver h�jere og for de globale, hvor den bliver lavere. Dette betyder, at de lokale rekrutteres senere end normalt, hvor de globale rekrutteres hurtigere end normalt. Transformationen af fibrene kan skematisk s�ttes op som f�lger: I �� IIC �� IIA �� IIB (23). Denne transformation g�r, at de globale muskler pr�ver at kompensere for manglende funktion af de lokale stabiliserende muskler. Denne sammenh�ng er meget uheldig og vil f�re til yderligere neuromuskul�r dysfunktion. De globale muskler kan ikke overtage den stabiliserende funktion for de lokale muskler, da de ikke insererer sig p� columna cervicalis. En for�get aktivitet af de globale muskler medf�rer en yderligere inhibering af de lokale stabiliserende muskler (18). For at genetablere motor kontrollen over de lokale stabiliserende muskler skal der tr�nes med en lav intensitet, da disse muskler som f�r n�vnt normalt �trigges� ved en intensitet p� <25% af MVC (10).

4.4 Unders�gelse og tr�ning med pressure feedback stabilizer (PBS)
Unders�gelse og tr�ning af de lokale stabiliserende muskler skal foreg� i neutral zonen, der er midtstillingen for columna. I denne stilling har cervical columna st�rst mobilitet og dermed mindst stabilitet. Denne stilling er ogs� hvilestilling for strukturerne i og omkring cervical columna. Tanken er, at kan man stabiliserer i hvilestilling, hvor det passive subsystem ikke er aktivt, kan man ogs� stabilisere cervical columna i alle andre stillinger (10,17). Neutral zone findes ved, at pt. er rygliggende og har et h�ndkl�de eller lignende under hovedet s�ledes at os occipitalis er ca. 1-2 cm fra underlaget. Visualiser en linie, der f�lger k�ben til C2, denne deles p� midten (punkt I). Visualiser en linie, der f�lger clavicula mod den thoracocervicale overgang, denne deles p� midten (punkt II). En linie tegnes mellem punkt I og II, denne linie skal ideelt v�re vandret. Er den det, betyder det at neutral zone i cervical columna er fundet (Bilag 5). Derudover skal tungen placeres i ganen lige bag ved t�nderne og k�ben �bnes let, herved opn�s k�beleddets hvilestilling og det vil derfor ikke p�virke cervical columnas muskulatur. Scapula skal ligeledes placeres i hvilestilling, der er midt imellem elevation og depression (10).

Test af de lokal stabiliserende muskler
� Pt. ligger p� ryggen med cervical columna i neutral stilling og ansigtet parallel med loftet.
� PBS.�eren ligges i det suboccipitale rum og denne pumpes op til den cervicale lordose udfyldes (ca.20 mmHg)
� TP instruere nu pt. i at lave en let flexion i �vre cervical columna (lille nik) uden at aktivere de globale mobiliserende mm.(max 30 mmHg). Evt. aktivitet af de globale mobiliserende mm. kan m�les med en EMG biofeedback, ses p� RTUS (Real-time Ultrasound, bilag 6), ses p� PBS�eren hvis viseren ikke holdes stille eller falder, samt palperes af TP. Palpationen af de globale mobiliserende muskler kan med lidt erfaring udf�res af pt. selv.
� Ved whiplash pt.�er er den f�rste m�ling som regel omkring 23 mmHg og kan oftest kun holdes f� sekunder, hvilket indikere nedsat aktivitet af de lokale stabiliserende muskler.

Tr�ning af de lokale stabiliserende muskler
� Pt. bliver liggende p� ryggen og med cervical columna i neutralzone.
� Pt. laver en let flexion af �vre cervical columna og pt. skal nu pr�ve at holde stillingen i fx 5 sek. M�let er 10 sek. x 10 gentagelser.
� N�r dette er opn�et pr�ver pt. nu at �ge trykket med fx 2 mmHg og skal holde denne stilling som overst�ende. Ligeledes kan pt. tr�ne den kin�stetisk sans ved at ramme forskellige tal p� m�leren, fx 23-25-21 etc.
� Pt. skal stoppe i det �jeblik vedkommende m�rker en aktivering af de globale mobiliserende mm. Progression
N�r pt. er kan holde et tryk p� ca. 24 mmHg kan tr�ningen nu progredieres. Hvor der skal ske en aktivering af de lokale mm f�r aktivering af de globale mm. �velserne skal laves parallelt med tr�ning med PBS�eren og progressionen kan fx udf�res p� f�lgende m�de:
� Isometrisk kontraktioner af cervical columna i siddende stilling med manuel belastning hvor neutral zonen holdes.
� Pt. st�r i kn�firest�ende og holder cervical columna i neutral zone.
� Pt. st�r i kn�firest�ende og bev�ger nu hovedet skiftevis fra fleksion til extention.
� N�r overst�ende opn�s kan pt. i kn�firest�ende rotere hovedet fra side til side.
� TP m� under disse �velser observere, at pt. kan udf�re bev�gelsen uden at hovedet �falde ned� i en af siderne, hvilket er tegn p� manglende kontrol af de global stabiliserende muskler (18,24).

4.5 Neuromuscul�r dysfunktion af scapula
Evnen til at kunne unders�ge bev�gelser og dysfunktion i bev�gelserne er et must for at kunne adressere neuromuskul�r dysfunktion i skulderregionen (15). Mangel af ligamenter til at stabilisere omkring det scapulothorakale spatium betyder, at musklerne omkring scapula er altafg�rende for en god stabilitet. Musklerne som menes at have den vigtigste rolle i at stabilisere scapula er m.trapezius og m.serratus anterior. Scapulas mobiliserende muskler er m.levator scapula mm.rhomboideii, m.pectoralis minor og m.latissimus dorsi (15). De decenderende fibre af m.trapezius (C1-C7) tr�kker scapula samt clavicula bagud og l�fter scapula ved at rotere clavicula omkring det sternoclavicul�re led, hvilket vil medf�re en udadrotation af scapula (9). I denne bev�gelse stabiliseres scapula af de horisontale samt de ascenderende dele af m.trapezius. Ved 90� er alle fibrene aktive for at modvirke m.serratus anteriors tr�k i abduktionsretning. For at m.trapezius og m.serratus anterior skal kunne stabilisere og danne en stabil base for optimal funktion af glenohumeral leddet, skal de s�tte ind f�r bev�gelse af overextremiteterne. Posturale �ndringer, smerte og patologi p�virker den stabiliserende funktion af de stabiliserende muskler. Smerte kan medf�re en reflektorisk opsp�nding af de mobiliserende musklerne. Disse �ndringerne influerer p� evnen til de stabiliserende muskler til at holde en ideal position af scapulae. I mange tilf�lde ses en dysfunktion omkring scapula ved protraktion og elevation af scapula, hvilket er for at beskytte nervev�vet (15). Jo strammere en nerve er, jo st�rre aktivitet er der af m.trapezius ved udf�relse af BPTT test (1). Det vil sige, at kroppens nervesystem har en funktion, der f�r muskulaturen til sp�nde op for at beskytte patologisk tilstand i nervev�vet. Det betyder at udsp�nding af nervev�vet er kontraindiceret ved whiplash patienter, da dette vil medf�re dysfunktion af scapulas muskler. Ved dysfunktion af scapulas muskulatur vil de opsp�ndte muskler skabe et forkert tr�k p� cervical columna, som vil medvirke til enten kompression eller uhensigtsm�ssige intersegment�re bev�gelser af cervical columna. Vigtigheden af i at genvinde scapulakontrol for whiplash pt. er for, at minimere tr�kkr�fterne p� cervical columna og give et stabilt bev�gegrundlag for overextremiteterne (18). Den ideelle position for scapula afh�nger af optimal muskelfunktion og motorkontrol i de stabiliserende muskler og det er derfor vigtig, at den neuromuskul�re kontrol tr�nes op. Dette g�res ved at tr�ne "setting" af scapulae, der defineres som den dynamiske orientering af scapulae i en position for at optimere positionen og tillade mobilitet samt stabilitet af det glenohumereale led. "Setting" tr�nes ved at scapulae skal holdes i den ideelle position (7). F�r tr�ningen starter m� TP give pt. en klar forst�else af sammenh�nget mellem scapula position og cervical column (24). Som ved tr�ning af de lokale muskler skal tr�ningen udf�res med en intensitet p� ca. 30 % af MVC og holdes i 10 x 10sek. (15).

4.6 Genoptr�ning af scapulas stabiliserende muskler

M.serratus anterior
F�r genoptr�ningen starter, unders�ges musklen, hvilket kan g�res ved, at pt. stiller sig med front mod muren og laver en �push up�. Der observeres her om muskulaturen opfylder sin funktion eller om scapula danner scapulae alatae. Er der scapula alatae indikerer dette en neuromuskul�r dysfunktion og den neuromuskul�re kontrol m� tr�nes op. Tr�ningen foreg�r ved, at pt. som f�r st�r med h�nderne p� v�ggen og m. serratus anterior holder scapula ind mod thorax. Pt. pr�ver nu at lave en �push up� til lige f�r scapula begynder at vinge ud. Her holdes stillingen og pt. f�r fornemmelsen af hvor pt. har kontrol over musklen.
Progressionen kommer n�r denne stilling kan holdes og best�r fx af:
� At flytte v�gten fra arm til arm st�ende op ad v�ggen.
� Lave en hel �push up� op ad v�ggen.
� Statisk holde egen v�gt i kn�firest�ende.
� V�gtoverf�ring fra arm til arm i kn�firest�ende.
� � �push up� i proneret udgangsstilling.

Ascenderende fibre af m.trapezius
Denne muskel kan unders�ges ved at pt. er fremliggende og TP flytter scapula i depression og beder pt. om at holde scapula i denne position. Kan dette ikke udf�res eller blot udf�res i f� sek. indikerer dette en neuromuskul�r dysfunktion og den neuromuskul�re kontrol m� tr�nes op. Tr�ningen foreg�r i f�rste omgang ved, at pt. skal holde scapula i depression som ved unders�gelsen.
Progression kan ske n�r overst�ende stilling kan holdes og best�r fx af:
� At pt. er fremliggende og holder scapula i depression samtidig med at pt. l�fter sin arm op til vandret. TP m� observere at pt. stadig form�r at holde scapula i depression.
� At pt. siddende f�rer scapula i retraktion/depression samtidig med at pt. holder en finger p� processus coracoideus og m�rker at denne lige flytter sig v�k fra fingerne.

Desenderende og horizontale fibre af m.trapezius
Denne muskel kan unders�ges ved, at pt. er fremliggende og TP flytter scapula i elevation og beder pt. om at holde scapula i denne position. Kan denne elevation ikke udf�res eller blot holdes i f� sek. indikere dette et dette en neuromuskul�r dysfunktion og den neuromuskul�re kontrol m� tr�nes op. Tr�ningen foreg�r i f�rste omgang ved at holde scapula i elevation.
Progression kan ske n�r denne stilling kan holdes og best�r fx af:
� Pt. skal elevere acromion i en meget lille bev�gelse, ca. 2 cm. samtidig med at armen er afslappet.
� Ovenst�ende bev�gelse med en let v�gt i samme sides h�nd (18,24).

5.0 Dataanalyse
Baggrundsdata
Interview personerne (IP) er blevet uddannet imellem 1973 og 1993. De har imellem 3-20 �rs erfaring, med et gennemsnit p� 9,5 �r, som privat praktiserende fysioterapeut p� klinik. IP har taget f�lgende efteruddannelse og kurser: 9 ud af 9 har taget kurser i manuel terapi. 5 ud af 9 har taget McKenzie kurser. 5 ud af 9 har taget ANT kurser. 3 ud af 9 har taget kurser i myofacial release. 3 ud af 9 har taget MTT kurser. 3 ud af 9 har taget MET kurser. 1 ud af 9 er uddannet som psykosomatiker. 1 ud af 9 har taget kurser i muskelfunktionstest. 1 ud af 9 har taget p�dagogiske faglige kurser. 1 ud af 9 har taget smertekursus med Louis Gifford. 1 ud af 9 har taget kursus i cervical stabilitetstr�ning(aus. koncept).

Hjemme�velser
7 ud af 9 giver hjemme�velser i form af f�lgende �velser:
Retraktions�velser:
3 ud af 7 giver pt�erne retraktions�velser af cervical columna med henblik p� holdningskorrigering og �get fokus p� nakkemuskulaturen. Balancetr�ning ad modum Carsten Tjell: 1 ud af 7 giver pt�erne balancetr�ning via dette koncept. PNF:
3 ud af 7 giver pt�erne hhv. rytmisk stabilisering (RS) og langsom skift (LS) over cervical columna med manuel modstand, med henblik. p� �get cervical stabilitet. Muskeludholdenhed:
1 ud af 7 giver pt�erne interscapul�r muskeludholdenhedstr�ning med henblik p� �get intrascapul�rt udholdenhed og holdningskorrigering. Styrketr�ning:
1 ud af 7 giver pt�erne generel styrketr�ning for mave og ryg. Cervical stabilitetstr�ning (aus. koncept): 1 ud af 7 laver cervical stabilitetstr�ning (aus. koncept) med henblik p� genoptr�ning af de dybe flexor mm. i cervical columna.

Holdtr�ning p� klinik
5 ud af 9 har holdtr�ning. 4 ud af 9 har standardiserede holdtr�ning, hvor alle p� holdet laver de samme �velser. F�lgende metoder anvendes:
Aerobics:
1 ud af 4 laver aerobics generelt for kroniske smerte pt�er med henblik p� at aktivitet frigiver antidepressive stoffer i kroppen.
Stabilitetstr�ning:
3 ud af 4 giver pt.�erne stabilitetstr�ning over nakke, skulder og b�kken. 1 ud af 4 giver pt.�erne cervical stabilitetstr�ning (aus. kocept).
Styrketr�ning:
2 ud af 4 giver pt.�erne styrketr�ning for mave og ryg. �ndedr�ts�velser:
3 ud af 4 giver pt.�erne �ndedr�ts�velser med henblik p�. at mindske den h�j kostale vejrtr�kning og �ge afslapningen.
Retraktions�velser:
2 ud af 4 giver pt.erne retraktions�velser over cervical columna med henblik p� holdningskorrigering.
Konditionstr�ning:
2 ud af 4 giver pt�erne konditionstr�ning, s� som cykling og steptr�ning.
Balancetr�ning:
1 ud af 4 giver pt�erne balancetr�ning med m�tter som underlag. 1 ud af 4 laver balancetr�ning ad modum Carsten Tjell. 1 ud af 4 laver balancetr�ning p� vippebr�t.

Holdtr�ning med individuelle �velser
1 ud af 9 giver pt�erne individuelle �velser p� hold for at f� effekten af samv�ret med andre kroniske smertept.�er.

Individuelt tr�ning p� klinik
5 ud af 9 har individuel tr�ning p� klinikken
Stabilitetstr�ning af cervical columna:
3 ud af 5 giver pt.�erne stabilitetstr�ning af cervical columna i form af PNF og muskeludholdenhed.
Retraktions�velser:
2 ud af 5 giver pt�erne retraktions�velser med henblik p� at holdningskorrigere samt aktivere nakke musklerne.
Dynamisk muskeludholdenhedstr�ning:
4 ud af 5 giver pt�erne udholdenhedstr�ning for henholdsvis nakke, skulder, mave, ryg og intrascapul�re muskler for blandt andet at holdningskorrigere og opn� en generel god muskeludholdenhed.

Fysioterapeuterne citeres for f�lgende overvejelser bag valg af tr�ningsformer
� Holdningskorrigering laves for at modvirke det cervikale paradoks, samt aktivering af nakkemm.
� Teorien bag alt genoptr�ning er, at patienten skal l�re at tage h�nd om eget liv og situation, samt l�re at leve med smerten.
� Pt. skal tr�ne extention for at forebygge flexionsholdning.
� Pt. m� v�re stabil i b�kkenet f�r pt. kan stabilisere mere cranielt.
� Stabilitets�velser laves s� funktionelt som muligt da pt. skal kunne bruge det i hverdagen, fx st�vsuge etc.
� Pt. skal tr�ne de dybe flexor mm. i cervical columna op for at opn� stabilitet i cervical columna. Herefter kan man s� progrediere ved, at de superficielle mm tr�nes.

Resultater
5 ud af 9 mener, at pt.�ernes funktionsniveau �ges s� de f�r en t�lelig herdag. 3 ud af 9 mener, at de har forbedret pt.�ernes funktionsniveau, s�ledes at de f�r mindre hovedpine og bedre kropsbevidsthed. Ip�erne var generelt tilfredse med deres genoptr�ning. 1 ud af 9 �nsker, at resultaterne var bedre og er ikke tilfreds med genoptr�ningen. Der er tilf�lde hvor tr�ningen har haft negativ effekt.

Fysioterapeutisk vurdering af den australske forskning
6 ud af 9 mener, at kunne integrere den nye forskning i deres tr�ningsregime.
F�lgende overvejelser har v�ret med i bed�mmelsen:
� Tr�ningen skal ligge tidligt i forl�bet.
� Det vil v�re sv�rt at overbevise patienten samt l�re dem de rette bev�gelser.
� Kan ikke bruges til alle patienterne fx hvis de ikke er �bne samt har d�rlig kropsbevidsthed.
� Det er ikke revolutionerende, men det ville kunne hj�lpe pt.�erne.
� Kunne v�re sp�ndende hvis fysioterapeuten havde flere patienter, s� man kan lave unders�gelse og se resultaterne.
� Sp�ndende med s� specifik tr�ning af muskler som glemmes i hverdagen.
� Alt nyt er velkommen.
� Kan ikke udelukke, at det har en positiv effekt p� genoptr�ningen.
� Vil gerne have mere information om konceptet.
� Sv�rt at integrere tr�ningen.
� Kr�ver megen p�dagogik.
� Det kr�ver tid, s� pt. kan f� ro til at m�rke bev�gelsen og hvad der sker.
1 ud af 9 synes, at teorien l�d sp�ndende, men vil have mere viden om baggrund for forskning, udv�lgelse af patienter, sponsorer, hvem har interesse i at s�lge pressure biofeedback stabilizeren f�r evt. integration af konceptet. 1 ud af 9 var skeptisk, ville ikke integrere tr�ningen da vedkommende mener, at de dybe flexore spontant genoptr�nes. 1 ud af 9 har integreret den australske viden inden for cervical stabilitetstr�ning, og mener det er sv�rt at s�tte funktionelle �velser p� samt det kr�ver megen p�dagogik.

Sammenh�ng mellem efteruddannelse, �rs erfaring som praktiserende fysioterapeut og fysioterapeuternes �benhed for det australske koncept.
Ved sammenhold af deltagelse i efteruddannelses kurser, �rs erfaring og fysioterapeuternes �benhed for den australske viden ses det generelt, at de fysioterapeuter som har mest efteruddannelse og flest �rs erfaring p� klinik er mest �bne for integration af det australske koncept.

Sammenh�ng mellem resultater og �benhed for integration af det australske koncept
Ved sammenhold af fysioterapeuternes resultater og �benhed for integration ses det, at de fysioterapeuter som ikke mener at kunne f� deres patienter l�ngere end til en t�lelig hverdag er mere �ben for integration af den australske viden end dem som synes at de generelt har gode resultater.

6.0 Benyttede genoptr�ningsformer i Ribe amt.
F�lgende tr�ningsformer er de mest benyttede i genoptr�ning af skulder-nakkeregionen p� klinikkerne i Ribe amt: Retraktions�velser, stabilitetstr�ning( PNF, muskeludholdenheds-tr�ning), balancetr�ning.

6.1 Proprioceptiv neuromuskul�r facilitering (PNF)
Denne tr�ningsmetode benyttes med henblik p� at facilitere CNS og derved f� en for�get aktivitet imellem nerver og muskler som �ger muskelaktiviteten ved pt. I dette tilf�lde hvor PNF bruges som hjemme�velse pr�ver pt. manuelt at stimulere s� mange motorpuljer som muligt og derved opn� den st�rste aktivitet i muskulaturen. De brugte PNF teknikker i denne sammenh�ng er RS og LS. RS udf�res med henblik p� at forbedre pt.�s stabilitet af cervical columna. Dette udf�res ved at pt. selv l�gger manuel modstand p� og s� langsomt bygger en kontraktion op og derefter holder denne i min. 5 sek. LS udf�res med henblik p� at �ge mobiliteten og at kunne koordinere imellem to modsatrettede bev�gelser. Dette udf�res ved at pt. ligger modstand p� en dynamisk bev�gelse af hovedet og i yderbanen skifter retning og derefter ligger modstand p� modsatrettet retning (12).

6.2 Balancetr�ning ad modum Carsten Tjell
Balancetr�ningen benyttes med henblik p�, at l�re hjernen at acceptere de tvetydige informationer den f�r, derefter vil WAD�pt�ernes svimmelhed forsvinde. Hos whiplash pt�erne kommer, der p� grund af den skade de har f�et, tvetydige informationer fra de forskellige sanseorganer, der styrer balancen. Disse er labyrintsansen, synssansen og muskeltenene i nakkemuskulaturen. P� grund af overstr�k af muskeltenen �ges antallet af afferente impulser til formatio reticularis, der registrerer dette, som om personen bev�ger hovedet meget, selv om syns- og labyrintsansen siger noget andet. Hjernen kan ikke klare disse tvetydige informationer, der p� engang fort�ller, at hovedet bev�ges og ikke bev�ges, derfor bliver pt.�en svimmel. Dette s�tter gang i feedback processen og formatio reticularis udsender impulser til a-neuronerne, der �ger aktiviteten i musklerne for at undg� at personen mister balancen. Den �gede aktivitet i nakkemuskulaturen p�virker endnu en gang muskeltenen, der p� ny udsender afferente impulser til hjernen, som starter en ny feedback proces, der �ger aktiviteten i g-neuronerne osv. Det er derfor n�dvendigt med 20 minutters afsp�nding efter gennemf�relse af �velserne for at f� musklerne til at slappe af. En af �velserne som benyttes udf�res som f�lgende: Pt. v�lger to punkter p� v�ggen foran sig og ser skiftevis fra den ene til den anden uden at flytte hovedet. Hastigheden �ges indtil pt. m�rker svimmelhed, dog maximalt i 15 sekunder. Der holdes en kort pause og �velsen gentages (22).

6.3 Retraktions�velser for cervical columna ad modum McKenzie
Form�let med retraktions�velser er at korrigere samt bevare en god kropsholdning. N�r en stilling som f.eks. det cervicale paradoks indtages, vil de stabiliserende muskler efter et stykke tid give slip og slappe af for at sk�ne sig selv for arbejde imod tyngden og hen imod den oprejste stilling. Dette g�r at ledkapsel og ligamenter uds�ttes for et �get stress i form af et uhensigtsm�ssigt str�k, da det nu er op til dem at holde stillingen. Dette kan de g�re over en begr�nset tidsperiode, hvorefter den mekaniske p�virkning f�rer til en overstr�kning af strukturerne og medvirker til at for�rsager smerte. Ved retraktions�velser sker bev�gelsen i den modsatte retning af det cervicale paradoks og mindsker dermed det uhensigtsm�ssige str�k p� ledkapsel og ligamenter. Ved vedvarende gennemf�relse af �velsesprogrammet, vil de f�r overstrakte strukturer vende tilbage til deres normal stilling og pt�en vil have opn�et en korrekt kropsholdning, samt reduktion af smerterne. Retraktions�velsen af cervical columna udf�res som f�lgende i enten st�ende, siddende eller liggende: Pt. instrueres i at f�re hovedet s� langt bagud som muligt med ansigtet lige frem og hovedet holdt i horisontalplanet. Stillingen holdes lidt f�r pt. atter vender tilbage til udgangsstillingen. Denne �velse gennemf�res rytmisk 5-15 gange til maximal ROM er n�et og gerne 6-10 gange dagligt (13,15).

6.4 Muskeludholdenhed
Muskeludholdenhed defineres som musklernes evne til at udvikle kraft forholdsvis mange gange i tr�k (20). Muskeludholdenhedstr�ning �ger den perifere udholdenheden, s� musklerne kan udnytte den oxygen der tilf�res, og dermed kunne arbejde i l�nger tid. Blodcirkulationen og muskelfibrene tilpasser sig de krav, der stilles til muskulaturen under muskeludholdenhedstr�ning. Kapill�rernes antal og st�rrelse �ges. Muskelfibrene �ger sin aerobe kapacitet, ved at type II fibre n�rmer sig type I. For at fremme disse kvaliteter skal modstanden tilpasses s� en kan lave mere end 30 RM og arbejde med 60% af 1 RM. Frekvensen skal v�re p� ca. 25/min. Denne frekvens ligger lige over steady state, n�r belastningen er 60%1RM, og man presser systemet til at forbedre sig, og opn�r hermed en �nsket tr�ningseffekt (5). Muskeludholdenheds�velser der benyttes p� klinikker i Ribe amt for WAD pt. er mave, rygtr�ning, og tr�ning af de interscapul�r muskler. Dette best�r blandt andet af elastiktr�ning og v�gttr�ning for interscapul�re muskler. Extentionstr�ning af columna totalis samtidig med tr�ning af intrascapul�re muskler. Desuden benyttes tr�ning ad modum MTT for at opn� �get stabilitet af b�kken og for derved at �ge stabiliteten cranielt herefter.

7.0 Sammenligning mellem genoptr�ning i Ribe amt og australsk koncept
Vi har nu gennemg�et litteraturen og interviewene og i dette afsnit vil vi belyse forskelle og ligheder mellem tr�ningen der tilbydes p� klinikker i Ribe Amt og den australske model. Som tidligere beskrevet er PNF en tr�ningsform, hvor der l�gges manuel modstand p� cervical columna, dermed formoder vi, at intensiteten overstiger de 25% af MVC, hvilket er over det, det australske koncept giver som retningslinier for intensiteten i genoptr�ningen. Som f�lge af dette m� der s�ttes sp�rgsm�lstegn ved, hvorvidt de lokale muskler bliver tr�net op ved denne form for tr�ning. I midlertidig bruges RS som en progression i det australske koncept, n�r f�rst de lokale muskler er genoptr�net. Med hensyn til balance tr�ning ad modum Carsten Tjell, mener vi, at det eventuelt kunne v�re et supplement til det australske koncept, dog m� der rettes s�rlig opm�rksomhed p�, at tr�ningen kan medf�re en opsp�nding af de suboccipitale muskler, som kan besv�religg�re en �vre cervical flexion og dermed genoptr�ning af de lokale stabiliserende muskler i cervical columna. Retraktions�velserne ad modum McKenzie er if�lge det australske koncept for aggressiv en tr�ningsform, da de globale muskler aktiveres og dermed vil der ske en inhibering af de lokale stabiliserende muskler. Genoptr�ning af de interscapul�re muskler foreg�r p� klinikkerne i Ribe Amt med og uden ydre belastning for at holdningskorrigere og derved korrigere en dysfunktion af scapula. Tr�ningen ligger indenfor den g�ngse opfattelse af muskeludholdenhed som tr�nes med en intensitet p� 60% af 1RM. Tr�ningen er desuden rettet mod romboiderne som efter det australske koncept ikke er stabiliserende for scapula, men en kraftmuskel som er mobiliserende. If�lge den australske model skal et dysfunktionsproblem af scapulas stabiliserende muskler genoptr�nes ved hj�lp af �setting metoden�, da det prim�rt er et motorkontrol problem og ikke kun muskeludholdenheds problem.

8.0 Metodediskussion
8.1 Udv�lgelse af unders�gelsespopulation
Vi har til vores interviews valgt fysioterapi klinikker som har et genoptr�ningstilbud til kroniske WAD pt.�er og internt har de s� valgt, hvem fra klinikken der skulle interviewes. Det kan diskuteres, hvorvidt at denne fysioterapeut repr�senterer resten af klinikkens holdning til genoptr�ning af WAD pt.�er. Unders�gelsespopulationen er begr�nset til klinikker i Ribe amt p� grund af manglende ressourcer og tid. Vi mener dog at kunne generalisere resultatet af opgaven, da vi formoder, at disse klinikker repr�sentere resten af landets genoptr�ningstilbud p� klinikker. Efter som den fysioterapeutiske grund- og efteruddannelse er standardiseret i Danmark og alle har lige muligheder for at indsamle ny viden, derfor vil der umiddelbart ikke v�re bel�g for geografiske forskelle. 8.2 Datainsamling Vi mangler videnskabelige resultater p� den tr�ningsm�ssige virkning p� WAD pt.er af den australske viden, hvilket kan p�virke IP�ernes mulighed for at tage stilling til om cervical stabilitetstr�ning kan bruges med succes samt begr�nser muligheden for at underst�tte vores konklusion. Det er sv�rt for fysioterapeuterne mundtligt at overf�re, hvad de udf�rer i praksis og vi kunne derfor med fordel have benyttet os af observationsmetoden. Dette m� antages for at v�re en tilf�ldig fejl i opgaven. Vi mener, det er en tilf�ldig fejl med hensyn til udtalelserne fra IP�erne omkring behandlingsresultaterne p� klinikkerne, da vi ikke har givet IP�erne klare retningslinier for, hvordan de skulle vurdere deres behandlingsresultater.

8.3 Databearbejdning
Litteratur: Vi har ikke kunne skaffe alle de artikler der refereres til fra Physiotherapi management whiplash of associated disorders. Dette har gjort, at vi ikke via referencerne har kunne bekr�fte alle deres teorier.
Dataanalyse: Da vi bruger klassifikationsmetoden til at systematisere interviewene, er der mulighed for at nogle informationer ikke g�r s� godt ind under samme overskrift. Desuden er der mulighed for at sammenh�ngen i IP�ernes tr�ningstilbud g�r tabt, n�r vi s�tter de forskellige interview ind i et standardiseret skema. I begge tilf�lde er der tale om tilf�ldige fejl.

9.0 Konklusion
Ud fra teorien fra det australske koncept om, at de lokale stabiliserende muskler skal genoptr�nes specifikt efter en WAD-skade for at genetablere cervical stabilitet, kan vi konkludere, at tr�ningen der tilbydes i Ribe amt generelt ikke er specifik nok samt er for h�rd til at kunne genoptr�ne de lokale stabiliserende muskler i nakken. B�de PNF og muskeludholdenhedstr�ning af nakke og skulder er tr�ningsformer, hvor intensiteten er over 25 % af MVC, som overskrider den �nskede intensitet for optr�ning af de lokale stabiliserende nakkemuskler. Retraktions�velser ad modum McKenzie udf�res hovedsagligt med brug af de globale muskler. Denne aktivering af de globale muskler vil medf�re en inhibering af de lokale stabiliserende muskler og yderligere cervical dysfunktion. Ved balancetr�ning ad modum Carsten Tjell skal man v�re opm�rksom p� vigtigheden af afsp�nding af de suboccipitale muskler, da en opsp�nding vil forhindre en flexion af �vre cervical columna og derved optr�ning af de lokale stabiliserende muskler. De fysioterapeuter med mest efteruddannelse og flest �rs erfaring er dem, der er mest �bne overfor integrering. Vi mener, at vi p� baggrund af IP�ernes faglige grundlag og kompetence f�r bekr�ftet sp�rgsm�let om, hvorvidt integreringen af det australske koncept i den fysioterapeutiske praksis er en faktor, som praktiserende fysioterapeuter i Ribe amt ville kunne benytte og derved opn� en st�rre succesrate i den fysioterapeutiske genoptr�ning af kroniske WAD pt.�er.

10.0 Perspektivering
Et af form�lene med denne opgave er at sprede den viden, vi har omkring den nyeste viden indenfor genoptr�ning af cervical stabilitet. Ind til videre har vi spredt denne viden til de klinikker, der har deltaget i vores unders�gelse i Ribe amt. En abstract af opgaven vil blive udgivet i �Nyt om forskning� og desuden vil hele opgaven blive lagt ud p� �The world wide web� p� f�lgende adresse: www.geocities.com/piskesmeld Derudover kunne vi, for at sprede vores viden yderligere, skrive artikler til andre relevante fagblade. Vi h�ber hermed, at kunne medvirke til at forkorte den ellers lange proces, der er forbundet med integrering af ny viden ved hj�lp af ovenst�ende tiltag. Vi mener, at den australske model vil blive nemmere anerkendt p� grund af ligheden mellem denne og lumbal stabilitetstr�ning, da de bygger p� samme grund id�er og lumbal stabilitetstr�ning allerede er rimeligt integreret i dansk fysioterapi. P� nuv�rende tidspunkt mangler der resultater p� genoptr�ningen af whiplash pt.�er og vi havde derfor et �nske om at lave et klinisk fors�g med vores fagligvejleders patienter som test gruppe og derved f� egne resultater, der kan bevise teorien fra Australien. Dette var dog ikke muligt p� grund af manglende tid og ressourcer.

Litteraturliste

Prim�r
1. Balster, S.M., & Jull, G.A. (1997). Upper trapezius muscle activity during the bracial plexus tension test in asymptomatic subjects. Manual Therapy, 2(3), 144-149.
2. Barnsley, L., Lord, S., & Bogduk, N. (1994) Clinical Review. Whiplash injury. Pain. 58, 283-307.
3. Elvey, R.L. (1997) Physical Evaluation of the Peripheral Nervous System in Disorders of pain and dysfunction. Journal of handterapy, 10, 122-129.
4. Frikmann, O.K. F�rste resultater fra Whiplash sp�rgeunders�gelsen. PTU-NYT. Nr.5 1999. 4-5.
5. Holten, O. Medisinsk treningsterapi. (1994). Universitetsforlagen AS.
6. Hurley, M. (1997). The effects of joint damage on muscle function, proproception and rehabilitation. Manual Therapy. 2(1), 11-17.
7. Johannson, H. (1997). A sensory role for the Cruciate Ligaments. Clinical orthopedics and Related Researth. 268, 161-178.
8. Johansen, M.K. et.al. (1999) Generalised muscular hyperalgesia in chronic whiplash syndrome. Pain. 83, 229-234.
9. Johnson, G. et al. (1994) Anatomy and actions of the trapezius muscle. Clinical Biomecanich. 9, 44-50.
10. Jones, R. (2000). Movement dysfunction Dynamic stability and muscle balance of the cervical spine. Kinetic control.
11. Jull, G., et al. (1999) Further clinical clarification of the muscle dysfunction in cervical headache. Chephalagia. 19: 179-185.
12. Linde, N., Riisberg, A., Schibye, B. PNF, En inf�ring i proprioceptiv neuromuskul�r facilitering. (1998). Foreningen af Danske L�gestuderenes Forlag.
13. McKenzie, R.A. (1992). The cervical and thoracic spine, mechanical diagnosis and therapy. Spinal Publications N.Z LDT.
14. McKenzie, R.A. (1986). Treat your own neck. Spinal Publications.
15. Mottram, S.L. (1997). Dynamic stability of the scapula. Manual Therapy. 2(3), 123-131.
16. Randanov, B.P., & Sturtznegger, M. (1996). The effect of accident mechanisms and initial findings on the long-term outcome of whiplash injury. Journal of Musculoskeletal Pain, 4(4), 47-59.
17. Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., Hides, J. (1999). Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilisation in Low Back Pain. Churchill Livinstone.
18. Richardson, C., Jull, G., (1999). Physiotherapy management of whiplash associated disorders. Whiplash Physical Diagnostic Clinic, Department of Physiotherapy. University of Queensland i Canberra Australien. d. 10-11/11/99
19. Schibye, B. Klausen, K. m.fl. (1995) Menneskets fysiologi. Forening af Danske L�gestuderendes Forlag.
20. Svendsen, T.M. (1997). Idr�ttens tr�ningsl�re. Universitetsforlaget A/S.
21. Swanik. (1997).Re-establishing Proproiception and Neuromuscular Control in the ACL-Injured athlete. Journal of Sport Rehabilitation. K6, 182-206.
22. Tjell, C. Hvorfor bliver nogle piskesm�ld patienter ikke raske? PTU-NYT. Nr.6 1999.
23. Uhlig, Y., B.R. Weber, et al. (1995). Fiber composition and fiber transformation in neck muscles of patients with dysfunction of the cervical spine. Journal of orthopedic research. 13(2): 240-247.
24. Whiplash conference. Canberra Australia. 10th - 11th of Nov 1999.Mundtlig reference

Sekund�r
25. Barton, P.M. Hayes, K.C. (1996) Neck flexor muscle strength, efficiensy and relaxation times in normal subjects and subjects with unilateral neck pain and headache. Arch phys med reahbil vol 77, July
26. Cassidy, David j. et al (1995) Scientific Monograph af the Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders. Spine vol. 20, 8S.
27. Conley, M. S. et al (1995) Noninvasive analysis of human neck muscle function. Spine vol. 20 (23): 2505-2512.
28. Gimse, R. et al (1996) Disturbed eye movements after whiplash due to injuries to the posture control system. Journal af clinical and experimental neuropsychology vol. 18 (2): 178-186.
29. Hack, G.D. et al (1995) Anatomic relation between the rectus capitis posterior minor muscle and the dura mater. Spine vol. 20 (23): 2484-2486.
30. Heikkil�, H.V. et al (1998) Cervicocephalic kinesthetic sensibility, active range of cervical motion and oculomotor function on patients with whiplash injury. Arch phys med rehabil vol. 79: 1089-1094.
31. Hu, J.W. et al (1995) Changes in neck electromyography associated with meningeal noxious stimulation. Journal of manipulative and physiological therapeutics vol. 18 (9): 577-581.
32. Lord, S.M. Bogduk, N. (1996) The cervical synovial joints as sources of post-traumatic headache. The Haworth Press, inc.81-94.
33. Lord, S.M. et al (1996) Chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. Spine vol. 21 (15): 1737-1745.
34. Louden, J.K. et al (1997) Ability to reproduce head position after whiplash injury. Spine vol. 22 (8): 865-868.
35. Olivegren, H. et al (1999) The long-term prognosis of whiplash associalted disorders (WAD). Springer-Verlag, Eur Spine J 8: 366-370.
36. Palmerud, g. et al (1995) Voluntary redistribution af muscle activity in human shoulder muscles. Ergonomics vol. 38 (4): 806-815.
37. Revel, M. et al (1994) Changes in cervicocephalic kinesthesia after a proprioceptive rehabilitation program in patients with neck pain: A randomized controlled study. Arch phys med rehabil vol. 75: 895-899.
38. Tjell, C. et al (1999) Auditory function in whiplash associated disorders. Scandinavian Audiology vol. 28 (4): 203-209.
39. S�derlund, A. Lindberg, P (1999) Long-term functional and psychological problems in whiplash associated desorders. International Journal of Rehabilitation Research 22 (2): 77-84.
40. Vendrig, A.A. et al (2000) Results of a mutimodal treatment program for patients with chronic symptoms after a whiplash injury of the neck. Spine vol. 25 (2): 238-244.