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류마티스 관절염이란? 발병원인 류마티스 관절염의 진행과정 진단기준과 손의 변형 임상증상 치료와 예후

1) 류마티스 관절염이란?
류마티스 관절염은 인체내 관절의 활막(Synovial membrane)에 발생하는 만성 염증을 말하며, 만성이라고 하는 것은 활막의 염증이 6주 이상 지속됨을 의미한다. 일단 류마티스 관절염이 시작되면, 활막 조직의 혈액으로부터 여러 가지 염증세포들로 이루어진 '판누스(Pannus)'라는 덩어리를 형성하고 이것이 연골을 파괴하고 관절의 변형을 가져오며 관절주위에 있는 뼈도 약하게 만든다. 이러한 관절 염증의 결과 관절이 붓고 아프게 되며 관절의 운동 범위가 제한을 받게 되고 관절 주위가 벌겋게 변하며 만져 보면 따뜻한 느낌도 들 수 있다. 특히 아침에 일어날 때에 관절이 뻣뻣해 지는 '조조강직 현상(Morning stiffness)' 을 느끼고, 보통 30분 이상 지속되는 특징이 있다. 이 질환은 인체 면역 기능에 이상이 오는 것으로, 쉽게 설명하면 정상적으로는 우리 몸 속에서 세균 같은 외부의 이물질에 대하여 몸을 방어하는 역할을 해야 하는 면역계가 알 수 없는 이유로 우리 자신의 몸을 스스로 공격하기 때문에 발생하는 병이다. 이런 상태를 '자가 면역'이라고 부르며, 이런 원리로 관절부위에 만성 염증 소견이 나타나고, 때로는 근육, 폐, 피부, 혈관, 신경계, 눈 등에도 이상이 오게 되는 것이다. 남녀노소를 막론하고 류마티스 관절염에 걸릴 수 있지만 주로 30대와 40대에서 잘 생기며 여자의 경우가 남자보다 많이 발생한다. 이 외 류마티스 관절염의 특징은 발열, 피부의 발진과 결절, 체중감소, 피곤감, 폐, 심장, 눈의 염증성 변화 등 관절 이외의 신체 장기에 병이 생기는 것이다. 이러한 류마티스 관절염을 치료하지 않으면 점진적인 관절 파괴, 변형, 활동장애로 조기 사망할 수도 있습니다.

1) 류마티스 관절염이란?

류마티스 관절염은 인체내 관절의 활막(Synovial membrane)에 발생하는 만성 염증을 말하며, 만성이라고 하는 것은 활막의 염증이 6주 이상 지속됨을 의미한다.
일단 류마티스 관절염이 시작되면, 활막 조직의 혈액으로부터 여러 가지 염증세포들로 이루어진 '판누스(Pannus)'라는 덩어리를 형성하고 이것이 연골을 파괴하고 관절의 변형을 가져오며 관절주위에 있는 뼈도 약하게 만든다.
이러한 관절 염증의 결과 관절이 붓고 아프게 되며 관절의 운동 범위가 제한을 받게 되고 관절 주위가 벌겋게 변하며 만져 보면 따뜻한 느낌도 들 수 있다.
특히 아침에 일어날 때에 관절이 뻣뻣해 지는 '조조강직 현상(Morning stiffness)' 을 느끼고, 보통 30분 이상 지속되는 특징이 있다.
이 질환은 인체 면역 기능에 이상이 오는 것으로, 쉽게 설명하면 정상적으로는 우리 몸 속에서 세균 같은 외부의 이물질에 대하여 몸을 방어하는 역할을 해야 하는 면역계가 알 수 없는 이유로 우리 자신의 몸을 스스로 공격하기 때문에 발생하는 병이다.
이런 상태를 '자가 면역'이라고 부르며, 이런 원리로 관절부위에 만성 염증 소견이 나타나고, 때로는 근육, 폐, 피부, 혈관, 신경계, 눈 등에도 이상이 오게 되는 것이다.
남녀노소를 막론하고 류마티스 관절염에 걸릴 수 있지만 주로 30대와 40대에서 잘 생기며 여자의 경우가 남자보다 많이 발생한다.
이 외 류마티스 관절염의 특징은 발열, 피부의 발진과 결절, 체중감소, 피곤감, 폐, 심장, 눈의 염증성 변화 등 관절 이외의 신체 장기에 병이 생기는 것이다. 이러한 류마티스 관절염을 치료하지 않으면 점진적인 관절 파괴, 변형, 활동장애로 조기 사망할 수도 있습니다.

2) 류마티스 관절염의 발병원인
많은 시간동안 연구한 결과 류마티스 관절염의 확실한 원인은 아직도 밝혀내지는 못하였습니다. 하지만 한가지 실마리가 될 만한 사실은 환자의 25%가 (HLA-DR4)라는 조직 적합성 항원을 가진다는 것입니다. 물론 이것이 있는 모든 사람이 다 류마티스 관절염이 생기지는 않지만 이것이 없는 사람보다도 더욱 더 류마티스 관절염의 유병률이 높음을 시사하며, 이것은 류마티스 관절염이 자가 면역성이상으로 발병을 시사하는 증거라 할 수가 있습니다. 이외에도 원인으로 가능성이 있는 것으로는 세균이나 바이러스의 감염, 유전적소인 등이 있으나 아직까지 확실하게 입증되지는 않았습니다.

3) 류마티스 관절염의 진행과정
→ → → 1. 활막(synovial membrane)의 염증이 관절막(joint capsule)과 인대(ligament),건(tendon)으로 퍼짐 2. 관절연골(joint cartilage)의 점차적인 파괴로 관절 간격이 좁아지고 관절막과 인대의 장력소실 3. 염증이 뼈로 침범하여 뼈의 부분적 침식 4. 관절기능의 소실

4) 류마티스 관절염의 진단 기준

환자의 손발 관절의 다발성, 대칭성 관절염이 중요한 소견입니다.관절주위피부의 결절(rheumatoid nodule)이 진단에 도움이 되기도 합니다. 혈액검사에서는 류마치스 인자검사(RF: Rheumatoid Factor)가 유용하여 약80%의 환자에서 양성소견을 보입니다.이것은 매우 중요한 검사이긴 하나 음성이라고 해서 이병이 아니라고 할 수는 없습니다.

혈침속도(ESR)이라는 지표는 활동기에 증가 하여 병의 경과를 추적하는데 유용합니다.

아픈 관절 방사선 검사 에서는 초기에는 큰 변화가 없으나 병이 진행된 경우 관절 골의 침식소견과 파괴양상을 볼 수 있습니다.

관절천자술 (관절에 직접주사바늘을 찔러넣는 시술)을 시행하여 관절액을 검사함으로써 진단 에 도움을 줄 수 있고 다른 원인의 관절염을 감별할 수도 있습니다.

다음은 미국 류마토이드협회가 발표한 진단기준으로 현재 류마티스 관절염 진단하는 방법에 널리 시행는 기준입니다..

류마토이드 관절염의 진단기준(1987년 미국 류마토이드 학회)

아래7개 기준 항목중 4개 이상이 나타나고, 관절 증상이 적어도 6주이상 지속된 경우를, 류마토이드 관절염(Rheumatoid Arthritis)이라 진단한다.

수면 후 강직 : 한시간 이상 지속되는 경우

세 부위 이상의 관절염 :의사에 의해 관찰되는 관절의 부종과 연부 조직의 종창

손의 관절들에 관절염 : 손목 관절(wrist), 중수-지간(MCP)관절 또는 근위지간(PIP) 관절의 종창

대칭성 관절염

류마토이드결절(Rheumatoid nodule):골돌출부, 신전 부위 및 관절 주위의 피하 결절

혈청 류마토이드 인자(RF)

방사선적 변화: 손과 손목의 전후면 방사선상 이환된 관절 주위에서의 골 침식과 골다공증 소견

*류마티스 관절염과 손*
가장 먼저 일반적으로 나타나는 손의 증상은 손이나 손가락 관절(knuckle)의 붓는 증상과 통증입니다. 이로인하여 손으로 물건을 쥐는 것이 힘들어지기도 합니다. 손가락 중수관절(MIP) 및 근위지관절(PIP)이 방추모양(spindle shape)으로 붓게되며, 이것은 손목관절(WRIST)에서도 나타나기도 합니다.이렇게 관절이 붇게되면 관절을 연결하는 인대(ligament) 및 관절연골(Cartilage)및 관절뼈를 손상하게됩니다. 여러가지 류마티스 관절염 환자에게 보이는 관절변형 및 소견을 보면 아래와 같습니다.
ㄱ)백조목 모양 변형(swan neck deformity) : 근위지(PIP)관절의 과신전(Hyperextension)과((원위지(DIP)관절의 이차적 굴곡 변형(Compensatory flexion)으로 인한 손가락관절의 변형("백조의 목 모양")

ㄴ)단추 구멍 변형(boutonniere deformity) : 백조목 모양 변형의 반대 형태로 근위지관절(PIP)굴곡(flexion deformity)와 원위지(DIP) 관절의 신전(extension)을 보이는 형태(" 손갈락으로 단추를 누르는 모양")

ㄷ)추지 또는 망치 수지 변형(mallet finger deformity) : 손가락의 원위지절(DIP)의 능동적 신전(active extension)이 없어서 원위지가 아래로 처진 모양의 손가락 변형("망치 모양")

ㄹ)Z-모양 변형(Z deformity) : 손목관절은 엄지손가락 방면으로 향하며(radial deviation), 손가락은 그와반대편으로 향하는(ulnar deviation) 손관절의 변형 형태

5) 류마티스 관절염의 임상 증상
침범된 관절의 뻣뻣함(주로 아침)과 관절막의 비후 및 부종 및 통증을 주 증상으로 하지만, 대부분은 신체의 피로감이나 쇠약감, 체중의 감소, 미열 등 일정하지 않은 전신증세로 자신도 모르게, 때때로는 뚜렷한 발열, 관절통을 수반하여 비교적 급성인 증세로 시작하는 수도 있습니다. 일정하지 않은 전신증세로 시작되었을 경우 류마토이드성 관절염인 줄을 모르는 수 가 많은데, 주로아침에 일어났을 때 특히 손가락이 뻣뻣한 느낌이 들고 움직이기 어려운 증세가 따르는 것이 특징입니다.그러다가 관절이 벌겋게 붓고 아픈 관절염의 증세가 일어나게 되는데, 이 증세는 오전에 심하고 오후에 덜한 것이 특징입니다. 류마토이드성 관절염은 자연히 좋아졌다 나빠졌다 하는 것을 되풀이 하고 있는 동안에 염증이 진행되게 됩니다. *류마티스 관절염 환자의 활동성 평가* 류마티스 관절염환자에서 환자의 임상적,실험실 소견적, 기능적으로 환자의 활동성 평가가 필요한데, 이것으로 질병의 진행과 치료의 대한 반응 평가에 필요하게된다. 1. 임상적 활동성 평가 : 1) 압통 및 부종이 있는 관절 수 2)관절의 움직임 범위 측정(range of motion) 3) 걷는시간 측정(walking time) 4)조조강직의 지속시간(duration of morning stiffness) 5)피로의 정도 6)손의 물건 쥐는 강도(grip strenth) 2. 실험실 소견 : ㄱ) 빈혈의 유무 ㄴ) 혈소판 감소증 ㄷ) 적혈구 침강속도(ESR) 및 CRP의 증가

6) 류마티스 관절염의 치료

류마티스 관절염의 일반적인 치료 원칙은 이 질병이 만성 관절염에 의한 관절통증과 관절의 변형, 기능의 소실을 유발하므로 통증과 염증을 억제하고 관절의 기능소실을 최소화하여 정상 생활로 복귀하는데 치료의 목표를 두고 있다.
처음 발병 후 1-3년 내에 관절이 손상되는 경우가 많기 때문에 조기에 적절한 치료를 해야 한다는 것이다.
치료는 약물요법, 일반 보존적 요법 및 환자 질병에 관한교육, 그리고 수술적 요법 등으로 나눌 수 있다

1. 일반적 보존적 요법은 대부분 필요 하지 않으나 질환이 매우 심하거나 특별한 합병증이 발생한 경우에 시행할 수 있다.이 방법으로 는 석고 부목 고정과 관절의 운동을 시행하는데 석고부목은 관절의 동통완화와 염증의 치료를 기대 할 수 있고, 관절 운동은 치료 중 발생될 수 있는 관절 기능 감소와 관절 구축을 예방하기 위한 것이다. 그 외는 통증 완화를 위한 열치료나 전기치료등의 물리 치료를 이용할 수 있다.

적절한 영양공급, 물리치료, 휴식 또한 중요하며. 관절의 급성 관절염이 있을 때는, 우선 휴식토록 하고, 심한 운동은 오히려 좋지 않다. 반면 장기간 전혀 운동을 하지 않으면 관절의 강직과 근육의 위축이 동반되어 운동능력이 감소하게 되므로 적절한 운동이 필요하다.

2.약물요법으로는
((일반적 약물요법 단계 요약))

1단계 : 아스피린 & 비스테로이드성 소염제
2단계 : 저용량 경구 스테로이드제
3단계 : 항류마티스 약제(DMARDs)
4단계 : 관절내 스테로이드제 주사

1.비스테로이드성 소염제 (소염진통제) (NSAIDs)
아스피린, 부루펜, 나부메톤, 브렉신, 인다신 등 여러종류가 시판되고 있으며, 특히 위장장애, 간장애, 신기능 장애 등의 부작용이 있을 수 있기 때문에 반드시 의사의 처방에 의해 복용하여야 한다. 최근 위장장애를 줄인 선택적COX-2 억제제가 개발되어서 각광을 받고 잇습니다..

2. 스테로이드제(Steroid)
염증과 통증을 없애며 경직된 관절을 완화시키는 강력한 소염 진통 효과를 갖고 있지만 동시에 여러 가지 심각한 부작용도 갖고 있다. 최근 가능한한 소량 스테로이드요법(5-10mg 1회/일)은 류마티스 환자에서 관절 손상을 늦추며, Pd 7.5mg/day이하의 용량에서는 골다공증의 빈도가 증가하지 않는다는 보고가 있습니다.하지만 류마티스환자가 전신증상으로 신경증,혈관염,늑막염,심막염,공막염이 있을 때는 고용량 스테로이드요법을 사용하여야 합니다.

3.항류마티스 약제(DMARDs : Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs:(질병 진행을 막아주는 약제)
소염제들은 근본적인 병의 진행을 막아주지는 못하기 때문에 항 류마티스 약제를 함께 사용해야 한다.
류마티스 관절염은 질병초기에 관절의 손상과 변형이 오기 때문에 확진이 내려 진 후 가능한 한 빨리 항류마티스 약제를 사용해야 한다.("DMARDs의 조기도입 개념")
항류마티스 약제는 치료 후 수주에서 수개월이 지나야 치료 효과가 나타나기 시작하므로 초기에는 소염제와 함께 투여하는 것이 바람직하며 다양한 부작용 을 갖고 있으므로 처방에 의한 정확한 복용과 함께 정기적인 추적검사가 필요 하다.
항류마티스 약제에는 항 말라리아 제재(antimalarial drug), 설파살라진(sulfasalazine), 금제재(Gold compounds), 페니실라민(penicillamine), 면역 억제제 (메소트렉세이트(MTX), 이뮤란(Immuran) 등)가 있다.

1996년 ACR(American College Of Rheumatology)에 의한 항류마티스 약제 (DMARDs) 사용시기 기준은 아래와 같은데,

-적절한 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)의 치료에도 ㄱ) 계속되는 관절통, ㄴ) 중대한 조조강직 및 피로, ㄷ) 활동성 활막염, ㄹ) 지속적인 ESR 또는 CRP의 수치 상승시 환자는 진단 후 3개월 이내 사용하여야 한다.

-치료를 받지 않던 환자가 관절 이학적검사상 또는 방사선 검사상 관절손상이 관찰되거나, 지속적인 활막염 있으면, 즉시 투여하여야한다.

3.수술적치료는 내과적 약물요법이 효과가 없을 때 고려해야하며, 류마티스 관절염 환자에서 수술의 목적 은 1) 통증 완화 2) 기능의 개선 3) 변형된 관절의 모양 교정에 있습니다. 관절의 파괴가 심하여 변형이 심한 환자 들에게는 관절의 운동성을 증가시키거나 변형을 억제하기 위해 시행하는데 다양한 수술적방법이 있으며 활액막절제술, 변형 교정을 위한 수술(arthroplasty)(절골술, 건이식술, 관절고정술등)등이 있으며 환자의 상태에 따라 적절히 선택되어야 한다.
최근에는 관절연골의 파괴가 심하거나 운동장애를 교정하기 위해 인공관절 치환술이 널리 이용되고 있다

**류마티스 관절염 임상 경과 및 예후**
대부분의 류마티스 환자들은 병의 활성도가 평생동안 지속적으로 나타내며 증상의 정도가 좋아졌다 나빠졌다를 반복(remission or flare)하게 됩니다. 병의 경과 과정이 개개인 환자마다 다르게 나타나서 예측이 힘든 경우가 많습니다.10-12년 경과후 80% 이상의 환자가 관절의 장애 및 관절 변형을 보입니다.

** 다음은 광범위한 관절 장애와 변형을 나타내는것과 관계있는 환자 소견입니다.**

1. 20군데 이상의 관절염증 소견을 보일 때

2. 적혈구 침강속도(ESR)의 증가소견

3. 방사선 사진 상 침범골의 침식소견(Bone erosion)

4. 류마티스 결절(Rheumatoid nodule)의 양성소견

5. 혈액 검사상 류마티스 인자(Rheumatoid Factor)양성 소견

6. 지속적인 염증상태

7. 증상발현시 나이가 많을 경우(Advanced age at onset)

8. 사회적으로 또는 경제적으로 또는 교육 정도가 낮은 경우

9. HLA(조직적합항원)검사상 DRb1*0401 또는 DRb*0404 양성 일 경우

-- 위와 같은 소견이 하나 이상일 경우 병의 진행 경과가 빠르고 , 관절 손상 및 관절 장애를 광범위하게 나타내수 있는 소견들입니다.--

** 다음은 류마티스 환자의 불량한 예후를 나타내는 소견들입니다.**

1. 류마티스 인자의 높은 상승치

2. CRP( C-Reactive Protein ) 의 높은 상승치

3. Haptoglobin의 높은 상승치

4. 류마티스 결절 양성인 경우

5. 초기 질병 평가시 방사선 검사상 골침식(bone erosion)양성 소견

6. 1년 이상질환의 활성도의 지속

대부분 관절의 기능적 손실은 류마티스 질환 발병 2년내에 발생하며,그 중에서도 첫 6개월에 가장 많이 일어나게 됩니다.류마티스 관절염 환자의 평균 수명은 정상인에 비하여 3년에서 7년 정도 단축되며, 치명률은 2.5배정도로 정상인에 비하여 높게 나타납니다.심한 관절 질환보다는 세균에의한 감염 및 소화기 장 출혈등이 환자의 치명률에 더욱 더 영향을 끼치게 됩니다.

류마티스 환자들의 조기 사망에 관여하는 인자로는 아래와 같은 것이 있습니다.

1. 관절 장애 정도

2. 질환의 심한 정도 및 유병기간

3. 스테로이드제제의 사용 정도

4. 발병시 나이

5.ㅊ사회경제적 및 교육의 정도