Para el estudio práctico conviene dividir la vértebra en dos partes a
saber: Una anterior, donde se ubica el cuerpo. Una posterior, donde se ubica el arco vertebral. (Dib.1-1)
Técnica:Pulsión-Contrapulsión
Autor :Édison Pérez
Médico Anestesiólogo
PRÓLOGO
La Maternidad Dr. José Federico Moreno tiene un volumen de trabajo que oscila en
los ocho mil partos anuales. Pertenece al Departamento Materno-Infantil del
hospital público Dr. Luis C. Lagomaggiore, sito en calle Timoteo Gordillo s/n÷
de la ciudad de Mendoza, Rep. Argentina.
Este hospital, al igual que otros de la Provincia, es lugar de formación post-grado, a través de un Sistema de
Residencias, para médicos egresados tanto de la U.N.C., como de cualquier otra
Universidad del País. Por lo tanto, el Servicio de Anestesiolgía cuenta con
ellos. Unos son permanentes durante tres años y otros, provenientes de otros
hospitales, rotan por él durante un año, con el objeto de formarse en
anestesia obstétrica.
Quién suscribe tiene mís de 20 años de experiencia en
la especialidad y es instructor de estos residentes. A los conocimientos básicos
dados por los libros fue agregando detalles, unos escuchados de anestesistas
bien formados y experimentados (Congresos),otros leídos, (Revistas de la
Especialidad) y otros más creados por ingenio propio, de tal forma que con el
correr de los años logró depurar una técnica práctica y eficaz para realizar
peridurales obstétricas.
Ella tiene la ventaja y la bondad de dar seguridad
durante la realización de este acto médico e indudablemente mejora la calidad
global y final de este tipo de anestesia. Es la que trasmite desde hacen más de
10 aáos a los médicos residentes.
El ingreso al espacio extradural es el punto
culminante y fundamental de toda técnica de peridural. Esta lo realiza mediante
el método Pulsión-Contrapulsión,de su creación.
Se describe pormenorizadamente en el capítulo "PUNCION"
y básicamente consiste en que mientras la mano derecha pulsa, la izquierda
ubicada delante y en contacto con ella, contra-pulsa. De este juego de fuerzas
nace una resultante que permite un avance seguro y controlado minimizándose el
riesgo de perforación de la duramadre. Esun método antiperforativo.
El idioma castellano exige expresarse con propiedad, es decir hay que seleccionar
la palabra específica que signifique exactamente lo que se quiere decir. Las
palabras pulsión y contrapulsión expresan con propiedad este acontecer ya que pulsar
proviene del latín pulsare. Quiere
decir empujar o impeler.
Se ha bautizado a estos apuntes de clases y de instrucción con el nombre de "EL
A-B-C DE LA ANESTESIA PERIDURAL" porque describe los conceptos básicos
de técnica que no pueden ser ignorados por ningún joven médico que se coloque
detrás de una aguja de Tuohy con la pretensión de realizar una peridural.
No obstante, por humildad científica, queda oculto en la simpleza del
título, la trasmisión de finos e importantes detalles que hacen a la
buena praxis, dirigidos tanto a noveles como a experimentados dentro de
la especialidad.
Desde el año l921, período de Fidel Paget, hasta el presente pasaron 70 años.
Setenta años durante los cuales en todo el mundo civilizado se trabajó
perfeccionando este tipo de anestesia.
Existen autores, como el Canadiense Bromage, que habla de estadísticas
realizadas sobre 30.000 peridurales. Estas cifras meten miedo e infunden
respeto.
Parecería que el tema esta agotado.
Que nada nuevo se puede decir ni
agregar.
Que sería aventurero e irrespetuoso quién
tratara de hacer
algún aporte a un tema tan trillado.
No obstante lea estos apuntes y
luego opine.
Los libros de la especialidad y las publicaciones en revistas científicas relatan
pormenorizadamente la historia de la anestesia peridural. Este comentario esta
dirigido a rescatar la Raíz Hispana, ya que ésta suele quedar diluída y
desdibujada en esos relatos cronológicos atiborrados de fechas y nombres.
El análisis se realizó en la literatura de un autor antiguo, el Dr. Alberto
Gutiárrez (l) el cual escribió y publicó en la década 1930-1940. La
aparición, en 1991, de un artículo escrito por el Dr. C. Hervas Puyal (2),
confirma y completa el análisis indicado.
Dr.Fidel Pagés Miravé :
Definido por Alberto Gutiérrez como "distinguido cirujano Español",
tuvo el mérito, alrededor de l920, de
crear una técnica, que aunque a la luz de los actuales conocimientos,
parezca incipiente, para aquellos tiempos fue refinada. Antes que él, se
lograron anestesias peridurales ingresando por el hiato sacro y éstas quedaban
limitadas a las regiones subpúbicas. Se pretendió suplir la falta de extensión
abdominal, narcotizando al paciente. El fracaso fue lo habitual y como costó la
vida en varios casos, este tipo de anestesia cayó en desuso. (1-1)
>
1-)
Nombre y Apellido ya que la bautizó Anestesia Metamárica (1.2), hoy denominada
Anestesia de Conducción.
2-)
Material bién definido ya que dio hasta las características de la aguja tanto en el diámetro
de su luz como en los detalles de su bisel. (2.1)
3-)
Una vía de Punción. Seleccionó la por él llamada "Lateral" y que
actualmente se conoce como " Paramediana ". Este acceso le aumentaba la
signología táctil. (1.3) (2.2)
4-)Una
metodología de ingreso al Espacio Peridural integrada por una conducta, un
signo y una prueba. La primera estaba regida por hacia donde debía
"mirar" el bisel, para que guardando cierto paralelismo al plano del
Ligamento amarillo disminuyera el riesgo de perforar la duramadre. (1.4)
El
signo era t?ctil y sonoro, dado por el cambio de resistencia y sonido al pasar
el Ligamento Amarillo. (2.3)
La
prueba confirmaba el arribo y estaba dada por lo que Gutiérrez llamaba,
"Prueba de la jeringa de Pagés" (1.5)en la actualidad conocida por
Signo de la Resistencia Perdida.
5-)
Metodología para preparar la solución anestésica de Novocaina señalando, ademas,
luego de probar al l% y l,5% , que la concentración al 2% era la que mejores
resultados le dada. (1.6). (2.4)
6-)
Indicación de velocidad para inyectar la dosis, dejando entrever que debía
realizarse lentamente. (1.7) (2.5)
7-)
Potenciación Anestésica. Agregó gotas de adrenalina al volumen dosis a fin
de provocar vasoconstricción a nivel del canal vertebral y de esta forma
aumentar el tiempo de contacto del anestésico con la duramadre y las raíces
emergentes. (1.8)
8-)
Confirmación de efectividad a distintos niveles ya que publicó 43 casos de
peridurales realizadas con ingresos a nivel de vértebras cervicales, toráxicas
y lumbares. (1.9) (2.6)
De
la misma forma que por la punta emergente de un témpano podemos calcular su volumen,por este destello que envió Pagés desde la antiguedad podemos adivinar que detrás de él existió un médico maduro y un buen investigador que supo
ubicarse en la frontera del conocimiento científico de su época.
La
historia de la peridural tiene un hito temporal que se fija en los años
l920-l921. Si allí hay un pedestal sobre él está el busto de Pagés.
Nota:
1º)
Agradecimiento al Dr. Miguel Ángel Sala, anestesiólogo cordobés,
2º)
El Dr.C. Hervas Puyal, además de dar precisos datos relacionados con la Biografía
de Fidel Pagés, reedita el antiguo trabajo de éste publicado en el año l921.
Se aconseja su lectura. Ver (2)
ANATOMÍA
Si
bién es cierto que volver sobre la anatomía resulta no grato y hasta antipático
para la mayoría de los profesionales médicos, esta realidad anestésica
llamada Peridural exige rever algunos puntos.
Es
imprescindible incluir el tema como capítulo. Para darle cierta atracción, se
procederá trayendo detalles necesarios de la especialidad y se incluirán en él
a manera de condimento.
Se
evitará la descripción repetitiva dada por los textos y se hará notar solo en
lo que atañe a la anestesiología. Por suerte, para los que la anatomía les
resulta un tanto odiosa, la peridural de la embarazada se reduce a la columna
lumbar, y dentro de ella preferentemente al 3er. espacio. Por lo tanto la anatomía
queda reducida a este pequeño sector de la economía humana. Este espacio esta
limitado, arriba, por la cara inferior de la 3era.vértebra lumbar, y abajo, por
la cara superior de la 4ta.
Ambas
tienen características particulares.Empecemos con una sorpresa para Ud: La cara
inferior de la 3ra L. es a la anatomía como era la cara desconocida de la luna
a los terráqueos. Nadie vió esta última hasta que fué fotografiada por un
satélite. Nadie vió la cara inferior de esta vértebra porque Testut omitió
describirla.
Ningún
libro de anatomía, ni tampoco de nuestra especialidad, la fotografía ni la
describe. Vaya y busque en sus libros. Verá que no la encuentra. Encontrará
solo la cara superior, lateral y posterior de las vértebras lumbares. Tiene
esta cara inferior alguna importancia para la peridural ?.
La respuesta es Sí. Ya lo verá.
Para el estudio práctico conviene dividir la vértebra en dos partes a
saber: Una anterior, donde se ubica el cuerpo. Una posterior, donde
se ubica el arco vertebral. (Dib.1-1)
1)-El extremo distal de la apófisis espinosa es una protuberancia en forma de gancho que disminuye la luz de la puerta de entrada al trayecto. Dib. 1-3)
2)-En
las irregulares, suele ocurrir:
A)Que el extremo palpable no informe sobre el real borde inferior, pudiendo provocar impacto de la aguja cuando se presenta en plano inclinado (Dib.:1-4) o escotado formando un escalón invertido.
B)Que presente irregularidad asimétrica que explica desviaciones caprichosas de la Tuohy. (Fig.: 1-5)
Apófisis articulares Superiores: Se desprenden de los bordes supero externos de las láminas, formando una u (U) mayúscula abierta hacia arriba. En sus extremos están las facetas articulares. Estas miran hacia dentro. (Dib.:1-6)
Apófisis articulares inferiores: Se desprenden de los bordes infero internos de las láminas, formando una v corta invertida (^) con ángulo abierto hacia abajo. En su extremo están las facetas articulares. Estas miran hacia fuera. (Dib.1-7)
Para
terminar con la anatomía ósea, se inserta dibujo de la 3era. Lumbar con
"La cara desconocida de la luna", es decir la vista inferior. Ver
Fig.1-8
Como
está prometido "Ut Supra", se explicará la importancia de la cara
inferior para la anestesia peridural.
Por
debajo de la fusión de las láminas, existe una fosita, lo suficientemente
grande como para encarcelar la punta de la aguja.
La
descripción anatómica correcta es:
"En
la encrucijada de los siguientes cinco elementos:
1)-Unión
de las láminas;
2)-Nacimiento
de las apófisis articulares inferiores.
3)-Nacimiento
de la apófisis espinosa, se encuentra ubicada una Fosita
Fotografías 1-1 y
1-2: Muestran la cara inferior de terceras vértebras lumbares
con la fosita descripta.
Fue
detectada por el autor, en el año l984, mientras realizaba una mostración de
peridural a los residentes de primer año.
Porque
el caso lo exigió desvió la aguja en dirección ascendente, superando "el
ángulo de factibilidad". Ud. no sabe que es el ángulo de
factibilidad. Al final del capítulo encontrará la definición.
Cuando
la punta de la aguja entró en la fosa se tuvo la impresión táctil descripta:
quedó encarcelada. No existía otra posibilidad de salida nada más que el
retroceso.
Comprendida
la situación y realizado el retroceso hasta el T.C.S., se reinsertó
disminuyendo el ángulo de incidencia, con lo cual se logró el objetivo de
ingresar al espacio peridural.
Al
día siguiente se investigó en la Cátedra de Anatomía Normal confirmándose
la presunción diagnóstica: Existía una fosita en la cara inferior de las
3era. vértebras lumbares que se encontraban sueltas y también en las de los
dos esqueletos armados.
Se
observó además que dicha fosa se encuentra esbozada en la 2da. y que no existe
ni en la 1era.,4ta. y 5ta. L. (*)
En
ningún libro de la cátedra se la encontró descripta.
Se incluye en este capítulo porque fundamentalmente se trata de la anatomía de
las partes blandas que hacen a la peridural.
Esta
ubicado entre las apófisis espinosas de dos vértebras contiguas. Ud. con mucha
razón dirá que lo conoce con el nombre de espacio interespinoso.
Esta
técnica le cambió el nombre solo a los fines anestésicos, ya que si nos
expresamos con propiedad, un espacio es un vacío y a este sector si se le pone
límites es un compartimento que está relleno.
Este
compartimento tiene que ser transitado por la punta de la Tuohy desde el
exterior del paciente hasta el interior del espacio peridural.
Por
lo tanto se extiende desde la piel hasta el ligamento amarillo.
La
primera representa la puerta de entrada, el segundo la puerta de
salida.
Fig.1-9
Se
puede comparar a un prisma recto o cajón rectangular que tiene una longitud de
4cm, para su mayor frecuencia estadística, con un rango que va desde los 2 a
los 8 cm. Está dominado por 3 potentes ligamentos:
l)-El
Supraespinoso (L.S.E) que corre de
arriba abajo por los extremos de las apófisis espinosas.
2)-El
Interespinoso (L.I.E.) que a manera
de tabique medio lo divide en dos partes una izquierda y otra derecha.
3)-El
Ligamento Amarillo (L.A.) que une
las láminas de arcos vertebrales contiguos.
Los
tres ligamentos estan interconectados.
El
relleno esta dado, además de por los ligamentos mencionados, por masas
musculares, vasos, ramitos nerviosos, etc. En la línea media el techo y el piso
son óseos. El primero esta dado por la "quilla" de la apófisis
espinosa que suprayace. El segundo por la "cresta" de la apófisis
espinosa que subyace.
Los
límites laterales se fijan arbitrariamente a l.5 o 2 cm. a cada lado de la línea
media, en la masa muscular.
Toda
puerta tiene un marco. Estas también. En la primera es incompleto, en la
segunda es completo.
La
primera o de entrada, cubierta por la piel, es pequeña e irregular. Mas ancha
que alta. Permite el ingreso por la vía mediana y para-mediana. Además de baja
es irregular debido al "vértice" o "gancho" de la apófisis
espinosa.
La
puerta de salida
requiere un estudio mas detallado tanto por la inserción de los ligamentos
amarillos como por el marco óseo
Los
ligamentos amarillos son dos, corren de arriba abajo cerrando el espacio
interlaminar.
La
inserción superior se hace en la cara interna del borde laminar y en la cara
interna de la v corta invertida señalada anteriomente.
La
inserción inferior se produce en la parte externa de la lámina inmediatamente
rebasado el borde de la base de la U descripta.
Si
en alguna oportunidad tiene la impresión táctil que la punta de la Tuohy esta
pasando el ligamento amarillo y de pronto se produce impacto óseo profundo, está
pegando en la base de la U, atravesando la inserción inferior del ligamento
amarillo.
Bastará
retirarla hasta el T.C.S. y reinsertarla con ligera inclinación ascendente, a
fin de operar dentro del ángulo de factibilidad.
Los
ligamentos amarillos representan la continuación, hacia arriba y abajo de las láminas,
a fin de dar pared posterior completa al canal vertebral.
Las
láminas forman el ángulo alfa bilaminar
descripto. Los ligamentos amarillos forman el ángulo
alfa biligamentario.
El
espacio retromedular dado por este ángulo es una zona de seguridad para la
maniobra meticulosa que es capaz de depositar allí la punta de la aguja.
Este
es el objeto o el fin perseguido y logrado por el método Pulsión-Contrapulsión.
El
marco óseo de la puerta de salida es lo que se conoce con el nombre de espacio
interlaminar. Nombre dado por los anatomistas. Uno de ellos más reciente, el
Uruguayo Ruiz, en su libro Latarjet-Ruiz, lo llama espacio interlamelar, de
lamela que es igual a laminilla.
Si
fueran anestesiólogos le darían otro nombre ya que el impacto óseo profundo
ocurre, en la mayoría de los casos, contra las fuertes columnas óseas
laterales, dadas por las apófisis articulares y no contra las láminas.
Si
Ud. observa con atención ese orificio le costará un poco encontrar las láminas.
Siga
este análisis: Se ha dicho precedentemente que las apófisis articulares
inferiores se desprenden como una v corta invertida.
Por
lo tanto, mirando desde atras, en la parte superior, el orificio no tiene lámina
visible. Solo en el ángulo de la v corta invertida se adivina el borde laminar.
Por
lo tanto en la parte superior, más que un espacio o un agujero encontramos una
hendidura vertical dado por el marco óseo de las apófisis articulares
inferiores de la vértebra que suprayace.
La
mitad inferior del orificio sí es redondeado y está formado por el borde
superior de la lámina solo en la base de la U. Las fuerte columnas óseas que
se levantan lateralmente cierran el marco óseo y no son lámina sino las apófisis
articulares superiores de la vértebra que subyace.
Este
orificio que se forma al articular dos vértebras contiguas, mitad hendidura y
mitad agujero, debe llamarse, si nos seguimos expresando con propiedad, interlamelo-interapofisiario
y puede abreviarse con la siguiente sigla: I.L.I.A.
(**)
´
Ángulo de Factibilidad:
Antes de cerrar el capítulo es necesario esbozar la geometría del recorrido de
la Tuohy porque tiene mucho de anatomía. Para entendernos se ha dicho que el
trayecto es un compartimento tipo prisma recto o cajón rectangular. Además que
tiene una puerta de entrada y otra de salida. El
ingreso de la aguja por la puerta de entrada es puntiforme. El
ideal geométrico es entrar por el punto central y cuya proyección al fondo
acierte también en el centro del orificio I.L.I.A.
En este caso ideal la aguja haría un recorrido medio y recto, ingresando al
I.L.I,A., bien por el centro, en un punto equidistante de los bordes del marco
óseo, si este orificio fuera circular.
A este recorrido o recta ideal le daremos el nombre de línea
central o de base.
Es el
lado fijo del ángulo de factibilidad.
Por la lordosis fisiológica, existe la tendencia de entrar al trayecto,
con ligera inclinación ascendente, y ocurre que la trayectoria se aleja de la línea
de base. Esta nueva trayectoria el segundo lado o lado móvil del ángulo
de factibilidad. La aguja está destinada a ingresar al I.L.I.A. siempre y cuando no supere cierto
ángulo de inclinación, en este caso ascendente.Cuando lo supere impactará en el marco óseo.
Resumiendo, se denomina ángulo de factibilidad al formado, entre la línea de base (Lado
fijo) y la línea formada por la desviación máxima de la aguja, que pueda
ingresar al I.L.I.A. sin impactar en el marco óseo,(lado móvil). Dibujo l-10
Este
ángulo se dá para cualquier dirección que se desvíe la aguja: superior,
inferior o laterales. Ha sido medido por esta técnica dando las desviaciones máximas
permisibles. Lo encontrará detalladamente en el capítulo "Anestesia del
Trayecto".
Las
razones por la cual se elige el 3er.Espacio Lumbar para punzar son:
l)
Es el centro de la dinámica de flexo-extensión de la columna Lumbar. Un viejo
libro español de radiología (2) estableció que existe la siguiente modificación
angular entre la posición erecta y la de hiperflexión: En la posición erecta,
existe a nivel del 3er. disco intervertebral, un ángulo de 10 grados abierto
hacia adelante y dado por las vértebras contiguas, es decir la 3ra por arriba y
la 4ta por debajo.
En
la posición de hiperflexión se forma allí un ángulo de -4 grados, es decir
esta abierto hacia atrás.
Sería
el lugar de la columna lumbar donde la hiperflexión desplaza más las apófisis
articulares en sentido vertical aumentando más la longitud del orifico I.L.I.A..
que en los otros espacios intervertebrales de la columna lumbar.
2)
Es a nivel del 3er. espacio lumbar donde el Ligamento Amarillo es más grueso
llegando a 3 mm de espesor y es donde existe mayor separación del Ligamento
amarillo a la duramadre, ( 3 a 5 mm.).(3)
3)
Es el punto intermedio de l4 metámeras, 4taL, 5taL y 5 sacras en sentido caudal
y 3ra, 2da y 1era. Lumbar más desde la 12ava. a la 9na. toráxica, por arriba.
Si la 10 ma. es la que coincide con el ombligo, a fin que no quede una zona
periumbilical dolorosa la dosis debe alcanzar por lo menos la 9na. toráxica.
(En DOSIS se verá porque se debe
rebasar esta metámera en caso de cesárea)
4)
La médula solo llega hasta la segunda L.
(*)(**)-Informado
en el XXXIII Congreso Rioplatense de Anatomistas, realizado en la ciudad de
Mendoza en el mes de Octubre del año l985.
POSICIÓN DE LA PACIENTE
GENERALIDADES:
Se
ha descripto que la posición ideal para realizar una peridural en la embarazada
a término es la de decúbito lateral.
-El
cuerpo horizontal y ubicado en decúbito lateral, descansa en toda su extensión
en la camilla, brindando sensación de bienestar.
Es una posición conocida por la paciente. La utiliza para dormir.
-El
peso y el volumen extra que significa el útero grávido a término, por su
apoyo en la camilla, descarga toda la musculatura corporal, facilitando la
relajación total.
-La
flexión de la paciente a fin de contrarestar la lordosis fisiológica comprime
menos la vena cava inferior que estando sentada. Favorece más todavía si el
decúbito lateral es izquierdo.
-Al
no existir declive, no se acumula líquido en las extremidades inferiores.
-Se
anula el riesgo de caída por lipotimia neurogénica debida al temor. Al
desaparecer este riesgo, el o la ayudante de apoyo a la paciente deja de ser
imprescindible.
En
general esta es la posición utilizada por los anestesiólogos experimentados,
tanto para peridurales destinadas a operaciones cesáreas como para analgesia
obstétrica y/o tratamiento de distocia de cuello, etc.
No
obstante, mientras Ud. no adquiera suficiente experiencia, puede utilizar también
la posición de paciente sentada.A
continuación se dan las valederas y más importantes razones:
-Es
mas fácil ubicar el orificio I.L.I.A. en esta posición porque la columna se
"ordena" fisiológicamente, casi sola, al sentar la paciente. El
anestesiólogo solo da base y corrige detalles. Más adelante se dan
pormenorizados los detalles de este "ordenamiento".
-El
espacio peridural se lo puede comparar a un cilíndro de doble pared, con
posibilidad permeable hacia ambos costados a través de los orificios de
conjugación. Si Ud. va a llenar un recipiente con estas características debe
empezar desde el fondo y para ello conviene colocarlo vertical.
-La
"calidad" se obtiene cuando el anestésico baña uniformemente la
duramadre y la base de las raíces emergentes. La ley de probabilidades indica
que el ascenso simétrico y uniforme del anestésico es más seguro en posición
vertical.
Es
más, cuando Ud. se juegue la "calidad" de la anestesia y su inicial
prestigio profesional a una única dosis, haga la peridural en posición
sentada.
Cuando
se va a cesárea, a excepción que sea electiva, siempre existe una relativa o
real urgencia ya sea de causa materna y/o fetal. El trabajo de parto, como la más
común de causa materna. Alteración de los latidos, como causa más común
fetal. Primeriza podálica en trabajo de parto, como causa más común de ambos.
En
esta circunstancias al anestesiólogo se le exige cierta rapidez, seguridad de
maniobras y efectividad. Además Ud. se juega la calidad a dosis única.
Se
repite el concepto: Si no tiene mucha experiencia, siente la paciente. Tendrá
mas chance de vencer a los factores imponderables, que siempre están al acecho
para hacer fracasar la peri.
La
posición en decúbito lateral debe ser usada, por quién se inicia, en los
casos de pacientes con bolsa rota, y para aquellos otros en los cuales no exista
ninguna premura en lograr la anestesia, tales como distocias de cuello y
analgesias obstétricas.
En
estas últimas circunstancias mencionadas, el ambiente profesional médico y
paramédico esta sereno y equilibrado. Todos están tranquilos y dispuestos a
colaborarar con Ud. ya que conseguirá un alivio al padecer materno y/o evitará
una cesárea a los obstetras.
-Complementárla,
de tal forma que al "jugar" con la camilla, dando distintos declives,
logre la extensión metamérica
planificada.
-Reforzarla,
cuando la primera se "quedó corta" y no alcanzó la analgesia
deseada, o bién cuando la distocia no se solucionó y la paciente pasa a cesárea.
-Repetirla,
tanta veces como sea necesario, cuando se agota el efecto de la anterior.
Aquí
Ud. no se juega "la calidad" de su anestesia a una sola dosis.
Tiene
tiempo y medios para corregir y obtener el efecto deseado. Su prestigio
profesional inicial esta respaldado por el catéter y todo el tiempo necesario,
para complementar, reforzar o repetir.
A
continuación se darán pormenorizadamente los detalles técnicos y su razón de
ser, para ambas posiciones.
SENTADA:
Ud. debe tomar conciencia que la facilidad, rapidez y eficacia para realizar la
punción y ubicar el espacio peridural depende, la mayoría de las veces, de
cuidar rigurosamente los detalles a nivel de la posición.
Todos
van encaminados a lograr un objetivo, por lo tanto también es importante
conocer la finalidad a alcanzar con cada uno de ellos o con la suma de varios de
ellos.
Por
ser los signos táctiles los que lo guiarán en el trayecto, uno de los
objetivos es obtener una aumentada
diferencia entre lo que representa punzar, por un lado ligamento, y por el
otro músculo.
Esta
aumentada diferencia se logra tensionando los primeros y relajando o llevando a
tonismo de base a los segundos.
Un
ejemplo de esto último nos lo da el enfermero cuando golpea repetidamente el glúteo
antes de insertar la aguja para la inyección intramuscular.
Con
el repiqueteo logra que el músculo contracturado se relaje y pase al tonismo de
base.
El
anestesiólogo debe lograr este objetivo a nivel de la musculatura vertebral y
paravertebral, pero, por supuesto con otro mecanismo.
Debe
recordarse que esta musculatura es potente y está destinada a mantener la
posición erecta. La máxima contracción esta dada a la extensión, por
ejemplo, en la posición del "firme militar".
En
cambio, la relajación, se obtiene pasivamente y mediante la flexión. Para
realizar la flexión no se requiere esfuerzo. La columna se derrumba sola y
hacia adelante cuando se afloja la tensión.
Para
obtener el objetivo señalado, se debe empezar dando apoyo a los pies, ya sea
bajando el plano de la camilla hasta que éstos apoyen en la tarima de madera o
escalerilla metálica, o bien elevando el plano de éstas.
No
deje las piernas colgando en lo que llamaremos el borde anterior de la camilla.
Su peso y movimiento pendulares están contracturando la musculatura vertebral.
El
tren de marcha debe quedar "anclado" y se consigue dando un buen
apoyo. De esta forma se evita la inestabilidad real y psicológica de la
paciente.
Además
debe quedar flexionado en ángulos de 90 grados, tanto a nivel de cuello de pie,
como de rodillas y de caderas. Los glúteos deben quedar bien asentados y en el
centro de la camilla, es decir equidistante del borde posterior y anterior de ésta.
Pies
bien apoyados y glúteos bien asentados son el ordenamiento indispensable para
la región inferior del cuerpo a fin de ayudar a relajar la musculatura
vertebral.
Columna
dorsolumbar relajada pasivamente representa el ordenamiento del tronco.
Falta
ordenar miembros superiores y extremidad cefálica.
Brazos
cruzados es lo clásico. Cuide este detalle: Que no queden en posición de
"bailarín Ruso", es decir cruzados por encima del plano mamario.
Estan contracturando la musculatura de la cintura escapular y trasmitiendo tensión
a la musculatura vertebral.
Haga
descansar muñecas y manos entrecruzadas sobre el fondo del útero grávido o
mejor todavía, lleve las palmas de
ambas manos a contactar con las rótulas de ambas rodillas, sin cruzar los
antebrazos.
Esto
desciende los codos y los hombros relajando la musculatura citada, y liberando a
la columna de tensión indebida.
Si
la práctica de cruzar los brazos surgió como maniobra conveniente para llevar
los codos hacia adelante, alejándolos de la línea bicrestídea, la modificación
descripta continúa cumpliendo con el requisito.
Por
último, cabeza libre y sobre todo si queda erguida, implica quedar expuestos a
las mismas tensiones dadas por las extremidades inferiores colgantes.
La
extremidad superior también debe quedar "anclada".
Se
debe llevar la cabeza y la columna cervical a la flexión pasiva hasta que el
mentón se frene en el hueco supraesternal.
La
región frontal debe quedar apoyada, descansando, sobre el pecho de la ayudante.
Con
los detalles descriptos se alcanzó el objetivo de relajar la musculatura total.
Si
la aguja, dirigida por la línea media, escapa de los planos ligamentarios, el
tacto revela que entra en músculo con tonismo de base y por lo tanto blando.
Por
otro lado si se logra que los ligamentos se tensen aumenta la diferencia táctil.
Es
mas fácil detectar la punción de una cuerda tensa que de una cuerda floja.
Como
verá, esto ya se logró con el ordenamiento descripto.
De
los tres ligamentos a ser traspasados por la Tuohy, el primero es el L.S.E.
Corre de arriba abajo a lo largo de toda la columna. La flexión pasiva de la
cabeza y la columna cervical inician el tensado de él. Lo completa la flexión
pasiva dorso lumbar.
El
tensado del L.I.E. se realiza al entreabrirse el espacio por la flexión pasiva
de la columna lumbar.
Los
L.A. también se tensan al entreabrir las láminas.
Otro
objetivo importante es realizar la prevención
del impacto óseo.
Para
ello debe evitarse que las vértebras queden desniveladas o rotadas.
Para
lograr nivelación, el primer detalle a cuidar, es que la parte central de la
camilla, donde va a sentarse la
paciente,
esté
bien
horizontal.
Además
es conveniente que el tronco de la misma, asentado sobre la camilla, continúe
la línea recta vertical del pie metálico central de la misma.
Cuando
el tronco queda desplazado del centro, hacia la cabecera o bién hacia los pies,
uno de los glúteos de la paciente "cae" en la ranura articular de la
camilla o de la colchoneta, cuando ésta es fraccionada.
Esto
lleva a la desnivelación.
Si
ocurre así, aparece una pseudoescoliosis compensatoria que deforma el orificio
I.L.I.A. y tensiona la musculatura.
Lo
mismo ocurre cuando queda, por tensión temerosa de la paciente, un hombro más
alto que el otro.
La
rotación vertebral se puede presentar por la siguiente causa: Al tomar asiento
la paciente, suele ocurrir que un glúteo quede más cerca del borde posterior
de la camilla que el otro.
Debe
cuidarse el correcto paralelismo de la cintura pelviana (línea bitrocantérea)
y de la cintura escapular (línea biacromial) con el borde posterior de la
camilla. A esta paciente que esta mal sentada, al solicitársele la corrección,
por la ley del menor esfuerzo, toman paralelismo movilizando la cintura
escapular. A la rotación de la pelvis se suma ahora la contra rotación de los
hombros.
Mire
hombros y glúteos. Corrija por la pelvis. De persistir la rotación descripta
aparece disminución del ángulo de factibilidad por rotación de la parte
superior del orificio I.L.I.A. que se transforma en una ranura difícil de
acertar.
Clásicamente
se acepta que las vértebras lumbares carecen de rotación y solo estarían
destinadas a la flexo-extensión (1), no obstante Testut afirma que pueden rotar
hasta 28 grados y modernamente un traumatólogo de columna (2) opina que pueden
rotar 20 grados a cada lado de la línea media.
En
esta posición es importante destacar la tarea de la técnica anestesista o de
la enfermera, no por lo que tienen que hacer sino por lo que debe evitarse que
hagan.
Su
tarea es fácil y simple. Debe pararse delante de la paciente en función de
protección, para evitar caída por lipotimia.
Debe
tomarla suavemente por los hombros y pedirle que flexione cabeza y cuello.
Realizado esto que apoye la frente en una de sus regiones infraclaviculares.
Debe
desterrarse de las punciones lumbares la acción activa y agresiva del ayudante
hiperflexionando la paciente desde el cuello.
Lo
ético y técnico de buena praxis, es que el médico anestesiólogo, con un
correcto conocimiento de la anatomía del trayecto y de las características del
ángulo de factibilidad, afine la puntería.
Es
la impericia quien lo lleva a tratar de agrandar el blanco con forcejeos activos
propinados por la o el ayudante.
Estos
forcejeos echan por tierra todas las prevenciones tomadas con los detalles de la
posición.
Sobre
todo en obstetricia, por las características especiales y propias del embarazo,
estas fuerzas representan un trauma real y psicológico para la paciente.
Real
porque la hiperflexión forzada comprime los grandes vasos pelvianos a través
del útero grávido, con perturbadoras consecuencias hemodinámicas.
Psicológico
porque tiene la vivencia que dos verdugos la quieren ajusticiar.
El
inconveniente más importante de esta posición es que si por alguna causa
imponderable la punción se demora, empieza una rémora sanguínea a nivel de
las extremidades inferiores que en algunos casos lleva a la vasodilatación
capilar de la piel, que vira al color violáceo por subcianosis y hasta pueden
aparecer parestesias.
Por
lo tanto cuide este último detalle: Siente a la paciente recién cuando tenga
todo listo. Su ayudante debe conocer todos los detalles de la posición sentada.
Si
esto no es así, siente la paciente, le da todas las explicaciones, la acuesta
nuevamente en decúbito lateral para el "golpe hídrico" y recién
pase a lavarse y a preparar la mesa estéril.
Cuando
tenga todo listo la hace sentar nuevamente.
DECUBITO
LATERAL: Por
razones hemodinámicas debe ser izquierdo. Se impone cuando hay que evitar la
libre difusión de la dosis a lo largo del espacio peridural.
El
caso típico es la analgesia obstétrica donde la primer dosis, esta destinada a
solo tres metámeras (XI, XIID. y 1era. L) que darán analgesia al cuerpo
uterino. Aunque al principio le resulte mas difícil punzar y ubicar el espacio
en esta posición, debe hacerlo para no arriesgar los resultados. Si sigue
minuciosamente los detalles que se dan a continuación se le allanarán varias
dificultades y sorteará algunos imponderables. Lo primero es
"ordenar" la columna. Parecería que en esta posición es mas fácil.
No es así.
Los
segmentos de apoyo varían en longitud de una paciente a otra. Mientras en la
posición sentada los puntos de apoyo glúteos o isquiáticos son simétricos y
la columna queda "a plomada" verticalmente sola, en esta posición los
puntos de apoyo raramente son simétricos y/o están al mismo nivel.
En
el decúbito lateral el tronco se apoya fundamentalmente en los extremos de las
cinturas escapular y pelviana.
La
primera lo hace sobre una de las cabezas humerales y la segunda sobre uno de los
trocánteres mayores femorales.
Si
la paciente tiene hábito constitucional ginecoide la cintura pelviana es más
ancha que la escapular. Lo contrario cuando el hábito es de tipo androide.
La
primera tiene tendencia a un Trendelemburg fisiológico. A la inversa en la
segunda.
El
peso y el volumen del útero grávido al apoyarse en la camilla
"arrastra" la espalda sacándola de la vértical "a
plomada". También arrastra a una o a las dos cinturas.
Cuando
es arrastrada solo la pelviana existe rotación vertebral a nivel lumbar
suficiente como para complicarle la punción.
Cuando
son arrastradas las dos, la espalda queda en plano inclinado.
Para
ordenar esta columna es conveniente seguir el siguiente esquema:
Explique
los detalles de posición a la paciente antes de lavarse.
Pida
el decúbito lateral, preferentemente izquierdo.
Logrado
esto, con leves toques en hombros y pelvis aproxime la espalda al borde
posterior de la camilla, dejando un margen para la sábana y compresas estériles.
Ambos
puntos de apoyo deben quedar a la misma distancia de este borde posterior de tal
forma que toda la espalda quede paralela a él.
Si
el desnivel por hábito constitucional es notorio tendrá que suplementar el
punto de apoyo mas bajo con una almohadilla fina o bien una compresa replegada.
A
continuación se soluciona el plano inclinado de la espalda suplementando debajo
del útero, de tal forma que aquella recobre la verticalidad.
Luego
se hace flexionar las piernas a nivel de rodillas y caderas. Suficiente, por el
momento, dar 90 grados a cada flexión.
Cuidado
con este movimiento de flexión. Levantan la cintura pelviana y la aproximan más
al borde posterior de la camilla perdiéndose el paralelismo logrado.
Lograda
la flexión con el mantenimiento del paralelismo, observe los pies con atención.
El que quedó arriba, está inestable. Tiene tendencia a caer delante del otro y
la paciente hace retrocesos permanentes.
Esto
tensiona la musculatura vertebral. Acúñelo o póngale un tope.
Observe
el tronco. Ambas cinturas deben estar verticales al igual que la espalda. La
columna debe estar al mismo nivel.
Falta
ordenar los miembros superiores y la cabeza.
Para
que la columna cervical y la cabeza queden al mismo nivel deben descansar sobre
almohada adecuada.
Haga
flexionar la cabeza hasta que el mentón toque el hueco supraesternal.
El
brazo izquierdo, que esta debajo, se extiende delante del abdomen globuloso y la
palma de la mano debe tomar la rótula de la rodilla izquierda, que también
quedó abajo.
Este
detalle es clave para lograr automáticamente la rectificación de la lordosis
fisiológica.
El
brazo derecho, que esta arriba, se flexiona de tal forma que la palma de la mano
"barriendo" el seno longitudinal superior del cráneo va a posarse en
el occipucio. Si el codo quedó levantado, bájelo y apóyelo en el lateral del
pecho. La muñeca y la mano descansan sobre la almohada.
Con
todos estos detalles se ha logrado la condición básica de musculatura
vertebral y para-vertebral relajada y ligamentos tensados pasivamente. Además
se logró columna recta a un mismo nivel sin basculaciones ni rotaciones
vertebrales. Esto último es una de las premisas para acertar al orificio
I.L.I.A. al primer intento. Ya puede pintar y hacer el campo.
ASEPSIA
DE CAMPO
Esta
técnica usó siempre alchol-iodado para realizar esta práctica.
Hasta
el día de la fecha no salió otro que supere sus ventajas.
Además
la prueba clínica es lo fundamental. Durante los últimos 20 años no se
complicó ninguna punción con infección del trayecto o meníngea.
El
éxito se atribuye a él y a la repetición minuciosa de los detalles de técnica
que luego se especifican.
El
alcohol integrante de su fórmula por ser un diluyente de las grasas limpia muy
bien la piel sana.
En
la actualidad y para esta función, puede competir el detergente Povidona pero
tiene el inconveniente que acartona la piel y "pegotea" los dedos de
las manos del anestesiólogo.
El
alcohol frotado, barre con los gérmenes superficiales y su habitat, como ser,
secreciones lípidas emitidas por las glándulas sebáceas, catabolítos
eliminados por el emuntorio piel, ya sea por transpiración o perspiración, células
descamadas y detritus celulares.
Se
sabe que el alcohol solo desnaturaliza las proteinas de la capa externa de los gérmenes
y estos quedan vivos.
Lo
importante es que está muy capacitado para eliminar la primer barrera y esa es
su función: Poderoso factor de arrastre y diluyente de lípidos.
Es
el iodo quién se encarga de la asepsia superficial y profunda.
Los
poros de los pelos reciben la desembocadura de las glándulas sebáceas y
conectado con cada pelo hay una o mas glándulas. (1)
La
zona esta llena de gérmenes y enzimas encargados de digerir y desdodoblar estos
lípidos en sustancias pestilentes que dan el olor a la transpiración. Estos gérmenes
profundos no deben ser arrastrados por la Tuohy.
El
alcohol, frotado en la superficie, penetra y diluye los lípidos.
El
iodo, elemento que traspasa la piel los destruye. Los especialistas en medicina
nuclear que trabajan con radioisótopos, saben que si accidentalmente les cae
una gota de iodo l3l en un dedo, por más que lo laven y lo cepillen con agua y
jabón, este sigue emitiendo radiaciones ante el cristal de centelleo. El iodo
pasó la piel y emite desde abajo de ella.
Manuel
Litter afirma que el alcohol-iodado reduce la flora de la piel sana del 100% al
2% en 120 segundos es decir dos minutos.(2)
Por
lo tanto es muy importante esperar estos dos minutos, una vez que se terminó de
realizar la asepsia de campo antes de punzar.
Los
detalles de técnica, para la posición sentada, son los siguientes:
Una
vez que se lavó y sus manos están asépticas por inmersión durante dos
minutos en alcohol-iodado, espera que se sequen y se calza guantes.
Va
a desarrollar El método de la Triple
Aplicación: Incluye un primer pintado total y dos repasos. El último
repaso es parcial y es un frotado central.
Los
dos primeros están destinado a la asepsia superficial, el último a la
profunda.
Los
límites del campo son:
Superior:
5ta. vértebra toráxica o región interescapular.
Laterales:Continuación
de la línea axilar posterior hasta la 12ava. D. Luego se continúa rebasando la
línea axilar anterior. Este aumento, con tendencia envolvente del campo, esta
destinado a permitir la palpación de ambas crestas ilíacas, a fin de
determinar la línea bicrestídea.
Inferior:Incluye
los glúteos hasta la línea que demarca la posición sentada. Esto es a uno o
dos traveses de dedos de la iniciación del surco interglúteo.
"Modus
Operandi":Toma
una pinza de Pean y le monta gasa, ambas estériles. La embebe en el antiséptico
y realiza la primer pintada de la siguiente manera:
Empiece
a la altura señalada. Si es diestro, por la derecha, caso contrario, por la
izquierda.
Pincele
horizontalmente barriendo la primer metámera, hasta el otro lado.
Repitiendo
ordenadamente lo informado y agrandando el campo con tendencia envolvente al
llegar a la zona de las crestas ilíacas, arribará al surco interglúteo, donde
descartará el isopo completo.
No
cometa el error de pretender repasar con el mismo isopo y con la misma pinza.
La
zona del surco interglúteo esta altamente contaminada.
La
parte superior de la ranura interglútea, a los fines de riesgo se puede
considerar como zona perineal.
A
continuación, se toman dos o tres gasas estériles en cada mano, se aproximan
ambas y por chorro contínuo de antiséptico, arrojado por la técnica
anestesista, se embeben.
Las
de la mano izquierda las apoya, sobre la columna, y en límite superior del
campo.
Cuide
este detalle: apoye en el límite pero dentro de la zona pintada.
Al
comprimir estas gasas contra la espalda, un generoso fluir de antiséptico le
permitirá repasar el campo.
Lo
repasa, en esta oportunidad, con las gasas embebidas de la mano derecha cuyo
contenido se suma al que "chorrea" de las que están fijas y son
comprimidas por la mano izquierda.
Se
repasa con el mismo mecanismo, ordenadamente metamérico, de derecha de la
paciente a izquierda, suponiendo que está entre los diestros, y empezando por
la parte superior del campo.
Cuando
adquiera experiencia verá que la presión sobre las gasas fijas, que destilan
antiséptico, también debe ser ordenada. Se apoyan suavemente, sin compresión.
Se inicia la presión a medida que las gasas que barren se alejan a fín que
siempre cuenten con generoso flujo de antiséptico.
Cuando
las gasas que barren llegan a la parte superior del surco interglúteo también
se desechan. En esta oportunidad no rebase dicho surco.
Con
las dos pasadas de antiséptico consiguió asepsia superficial. Falta la
profunda.
Para
lograrlo, repasará, frotando, la parte central del campo.
Esto
se hace, para los diestros, pasando las gasas fijas, de la mano izquierda a la
derecha, y frotando con movimientos horizontales, ahora cortos, también metámera
por metámera y de arriba abajo, empezando por la 12ava. Dorsal.
A
nivel de la linea bicrestídea debe suspender el frotado y deshacerse de este
material.
Si
Ud es observador podrá detectar que en la parte central del campo apareció una
zona de rubicundez y la piel se aprecia casi cristalina, perfecta y
profundamente limpia, comparándola con la del resto del campo. Las apófisis
espinosas quedan obstensibles por una mayor rubicundez que las corona.
Para
continuar se impone un cambio de guantes. Esto insume los dos minutos necesarios
para que actúe el alcohol-iodado.
Por
lo expresado anteriormente, que puede quedar un remantente del 2% de gérmenes,
es conveniente no tocar la piel del campo con estos nuevos guantes. Uno de los
continuadores de la escuela de Alberto Gutiérrez, ya anciano y todavía
asistente a Congresos Argentinos de Anestesiologia, el Dr.
Alberto González Varela, le da tanta importancia al cuidado de la asepsia,
que sugiere buscar el espacio a infiltrar, apoyando la punta del dedo
enguantado, a través de una gasa estéril redoblada. Piense que ese dedo pulgar
con el cual Ud. busca el espacio, luego tocará el instrumental.
POSICIÓN
DEL ANESTESIÓLOGO
Para
otras técnicas de punción es indiferente si el anestesiólogo está de pie o
sentado frente a la espalda del paciente.
Esta
técnica requiere anestesiólogo de pie tanto para cuando la paciente esta
sentada como para cuando esta acostada en posición decúbito lateral.
Es
así porque el conseguir juego de fuerzas de alta precisión en las manos, exige
una base de sustentación a nivel del tren de marcha, capacitada para ejercer,
en caso de necesidad, fuerzas que mantengan equilibrio y balanceo perfectos.
Es
más, esta posición "parado" del anestesiólogo, exige la colocación
de los pies en una forma también predeterminada, caso contrario pierde su
objeto o fin.
Analice
este detalle: El anestesiólogo esta de pie o sentado, paralelo a la espalda de
la paciente. Específicamente, los paralelos a este plano de referencia son sus
ejes biacromial (hombros) y bitrocantéreo (caderas). Sus pies, uno al lado del
otro, estan perpendiculares al plano de referencia. Dibujo 2-1
Generalmente
el ingreso al espacio peridural se consigue sin esfuerzo, es decir, la aguja
avanza lenta y suavemente hasta que aspira la gota o bién hasta que aparece el
signo de la pérdida de la resistencia.
Pero
hay pacientes que exigen una fuerza extra al momento de pasar el Lig. amarillo.
Ante
esta situación la posición descripta es
inestable, ya que se espera "un resalto" con un ingreso brusco.
Debido
a ello el anestesiólogo intenta aplicar frenos biológicos a su Tuohy.
Algunos
extienden sus dedos libres y apoyan la punta de los mayores y anulares en la
espalda de la paciente. Otros apoyan los bordes cubitales de ambas manos. Esto
es para los que se manejan con el signo de Gutiérrez y ocupan los pulgares y
los índices en tomar las aletas de la aguja. Los que utilizan el signo de la pérdida
de la resistencia y tienen sus manos totalmente
ocupadas en maniobrar el complejo aguja-jeringa y presionar el émbolo,
intentan frenar con el dorso de la muñeca o mano más próximo a la
espalda. Cuando el "resalto" aparece porque la resistencia fué vencida
bruscamente estos frenos biológicos son ineficaces y la punta de la aguja
termina sumergida en el L.C. Raquídeo. Se perforó la duramadre.Esto ocurre
porque todo el peso del cuerpo se "abalanza" sobre la paciente al
vencerse la resistencia.
Para
solucionar esta situación se llegaron a crear hasta frenos metálicos,
insertados en la Tuohy a manera de topes ajustables a tornillo.
Esta
técnica, "P. contra P.", soluciona el abalanzarse corrigiendo la
posición de los pies en la base de sustentación. Por esa modificación los músculos
de las piernas, preparados en contracción isométrica, actúan contrabalanceando
las fuerzas extras y frenado eficazmente a la parte superior del cuerpo.
La
posición descripta, modifíquela de la siguiente forma:
1)-Aumente
la base de sustentación entreabriendo las piernas y separando los pies medio
paso.
3)-El
pie derecho, que quedó atrás, gírelo 90 grados también hacia la derecha.
4)-Acompañando
con hombros y caderas estos movimientos, el cuerpo queda en la posición
correcta para llevar adelante esta técnica.Los ejes bi-acromial y bi-trocantéreo
quedaron haciendo ángulo de 45 grados con el plano de la espalda de la
paciente.
5)-Busque
la distancia ideal para Ud., de acuerdo al largo de sus brazos, con la zona de
punción.
Lo
descripto se adapta a un diestro. El juego de pies será a la inversa para
"zurdos".El dibujo 2-2 aclara los conceptos comparándolo con el 2-1.
El
componente psicológico de la posición "parado" del médico anestesiólogo
debe ser de sobriedad y elegancia.
Esta
sobriedad implica "destilar" tranquilidad y realizar movimientos
suaves y ordenados. La tranquilidad se difunde al ambiente y se trasmitirá
inconcientemente a la paciente.
El
moverse "acertadamente" en todo lo que realice y en todas las
indicaciones que haga, también la tranquilizarán.
Le
ayudará a mantener la elegancia el permanecer o mantenerse erguido.
No
debe agacharse ni inclinarse flexionando la cintura.
Evítelo
tanto por su imagen como por la asepsia. Inclinarse implica, a pesar del gorro y
del barbijo, aproximar sus ojos, nariz y boca al lugar de la punción y a sus
manos. Foto (1-3)
Fot.
1-3: Posición del anestesiólogo - base de sustentacion
Doctor Perugin ( Residente en aprendizaje )
MATERIAL A
UTILIZAR
Modernamente
el mercado provee set completos descartables que debido a los programas anti-HIV
, han reemplazado totalmente al material reesterilizable ya sea metálico,(agujas,etc),
o de vidrio (jeringas, bols, etc.)
No
obstante, si todavía algún centro quirúrgico, sobre todo en zonas rurales, se
mueve a la “antigua”, continúa siendo válido lo que se describe.
Se
utilizará una "caja metálica quirúrgica de Peri", que contiene
instrumental esterilizable con calor seco (estufa), y un "Paquete de
Peri", que contiene material esterilizable con calor húmedo (autoclave).
Ademas
se usarán algunos materiales descartables, guantes y gasas.
l)
Caja metálica quirúrgica:
De forma rectangular,lo suficientemente grande como para albergar lo siguiente:
-Pinza
de Pean:Se utiliza para hacer la primer aplicación de antiséptico al campo.
-Jeringas
de vidrio. Se utilizarán dos:
Una
de 20 cm3 para cargar la dosis y el potenciador.
Una
de l0 cm3 para cargar el anestésico destinado al trayecto Además se usa para
inyectar luego la carga líquido-aire que dará el "signo Mayor".
Estas
deben cumplir dos requisitos, los cuales son de rigor y el no ajustarse de
alguno de ellos, es causa de descarte.
lero.)
Que sus émbolos se desplacen sin resistencia, caso contrario ocultan y no dejan
percibir el signo Simultáneo que es quien rige el ingreso al Espacio
Peridural.Se verifica al armarlas.
2do.
) Que una vez en uso, se consiga "Sistema Estanco" tanto para presión
positiva como para presión negativa.
Es
decir que no pierda gotas de líquido en la unión pico-pabellón al hacer presión
sobre el émbolo, y que tampoco lo pierda por detrás, a través de las
superficies de roce de cara interna camisa-cara externa émbolo. Por otro lado
que al aspirar no entren burbujas de aire por los puntos referidos. Para
conseguir esto se requiere perfecta adaptación cónica en la unión
punta-pabellón y perfecto esmerilado de las superficies internas. Caso
contrario se pierde el cálculo de la dosis y se pierden o desdibujan los signos
"Simultáneo" y "Mayor".
Detalles
sobre las jeringas de vidrio: Es conveniente que tengan puntas metálicas.Este
requisito no es de rigor,no obstante, además de
mejorar la calidad de ellas y la precisión de trabajo, evitará la
"Situación Bochornosa" o simplemente "El Bochorno". Esta
situación se da cuando, trabajando con jeringas sin punta metálica,se da el
impacto óseo o aparece una resistencia aumentada al avance. Si se pretende
cambiar la dirección del binonomio jeringa-Tuohy, se realiza una maniobra o
fuerza incorrecta que rompe al sistema en su punto débil.Este es la unión
pico-pabellón.
La
camisa de la jeringa queda "limpiamente" decapitada como por una
guillotina. El pico de vidrio, dentro y a ras del pabellón se observa
seccionado en forma impecable. No se lo puede extraer, a excepción que con una
herramienta metálica se lo pulverice previamente.
Esta
complicación representa, además de una valiosa pérdida de tiempo, una situación
bochornosa para el médico anestesiólogo. Ante la mirada atónita de colegas y
personal auxiliar de la Sala de Operaciones debe reemplazar aguja, jeringa y
contenido anestésico. Se ve en la obligación de extraer la Tuohy que ya
está en las puertas del L.A. y empezar de nuevo.
Es
tambien conveniente recordar que al iniciar la peri o bien ya en plena tarea,
siempre, cualquiera sea el plano donde se esta trabajando, antes de aplicar
presión positiva al émbolo para inyectar, hay que aplicarle presión negativa
para aspirar. A este proceder se lo designa "Regla
de Oro". Ahora es el
anestesiólogo quien tiene que cumplir con un requisito frente a las jeringas ya
que con la exploradora y con la Tuohy puede inyectar anestésicos dentro de un
vaso sanguíneo.y/o en el L.C.R.. El catéter puede haber perforado la duramadre
o ingresado en una vena. Si Ud. aspira vendrá un contenido que lo alertará.
Para
asegurarse que la presión negativa se realiza a través de la punta de la aguja
o del catéter, es importante que las jeringas cumplan con el requisito del
Sistema Estanco antes mencionado.
-Aguja
de Tuohy: También debe cumplir requisitos:
1ero.)
Que sea centimetrada, es decir marcada cada cm. de longitud para poder
determinar sobre ella y previo a su introducción, la profundidad del L.A. En
"Anestesia del Trayecto" encontrará pormenorizadamente explicado este
detalle.
2do.)
Que su mandril se adapte perfectamente a su pico o punta de Huber. Este orificio
debe quedar, más que cerrado, sellado por la punta del mandril. Si queda una
solución de continuidad o hendidura, ésta secciona trozos de piel sana y la
transporta a la profundidad, incluso intracanal vertebral. Se corre el riesgo
que en el futuro aparezca tumor compresivo producido por cultivo de células
normales de la piel.
3ero.)
Que tenga aletas. Con el uso reiterado ésta primero se desprende y luego
termina perdiéndose. La aleta da el punto de apoyo a la punta del dedo índice
o "Dedo Pulsor".
4to.
) Que sea 16 G. Es el tamaño ideal para punzar.A ella se adapta justo el
catéter PC-50 que es el recomendable en nuestro medio.
Con
una sola aguja por caja es suficiente. Si se le presenta la situación
bochornosa tendrá que cambiar la caja entera ya que también le hace falta otra
jeringa de 20 cm3.
2)Paquete
Esteril de Péri:Esta
compuesto por:
-Cobertura:
Es de género grueso y doble. Viene replegado envolviendo al resto. Una vez
abierto sobre la mesa, la cubre.Su parte interna, estéril, se utiliza como base
para extender el material de la caja y el descartable.
-Sábana
de campo: Puede ser fenestrada o no.
-Compresas
de campo: Vienen tres de ellas para complementar la aislación del campo.
-Blusón
o camisolín.
El
autor a diseñado una sábana-capucha que reemplaza con ventajas a la sábana de
campo y sus tres compresas, ya que un solo elemento simplifica las cosas.
3)-Descartables:
-1ero.)-Catéter
P.C.-50 o cualquier otro que provea el mercado.El primero no es radiopaco.
-2do.
)-Jeringa de 1cm3. El requisito que debe cumplir es que venga con la aguja.
Puede ser la habitual, fraccionada con 100 líneas, o la de insulina,
fraccionada con 80 y 40 líneas. Se usa para agregar a la dosis cantidades
exactas en gammas de epinefrina (adrenalina), cuando se desea hacer la preparación
extemporánea. Lo encontrará explicado en "Dosis".
-3ero.)Agujas:Una
50/8: Tiene 5 cm de longitud 0.8 mm de diámetro. Es "La
Exploradora". Recibe este
nombre porque además de anestesiar el trayecto, lo explora. Cumple una función
más: Determina la profundidad del L.A.
Una
30/12. Tiene tres centímetros de larga y 1,2mm de luz.Es tipo trocar. Se utiliza
para cargar las jeringas. Ahorra tiempo y esfuerzos.
4)-Guantes
y gasas estériles: son aportados de tambores quirúrgicos especiales.
ANESTESIA
DEL TRAYECTO
Es
la anestesia que se realiza desde la piel al ligamento amarillo.
Para
ello se utiliza una aguja fina y delicada. Es la 50/8 descripta previamente y
bautizada “Exploradora¨”.
Es
requisito "sine quanum" que sea descartable tanto por contar ésta con
una punta virgen y filosa como con un pabellón de plástico.
Lo
primero hace que se pueda prescindir de la aguja tipo mosquito para realizar el
abón subcutáneo. Atraviesa facilmente piel y planos ligamentarios. Lo segundo
favorece la adaptación hermética al pico de la jeringa si se tiene la precaución
de realizar el ensamble a presión y
como atornillando.
Esta
aguja esta destinada a realizar dos funciones regularmente en todas las
punciones y una tercera solo esporádicamente.
Las
regulares son: la específica es decir concretar la anestesia del trayecto y la
otra es medir la distancia que separa la piel del Lig. Amarillo y/o del ángulo
alfa biligamentario.
La
esporádica es explorar y buscar el camino correcto cuando se presenta
complicación por impacto óseo. Se analizan las tres funciones:
1)-Anestesia
:
El
avance, de la aguja que va a infiltrar, es intermitente.
Este
avance es de 1/2 a 1 cm (centímetro) por vez, para la primera mitad del
trayecto. Es de 1 mm (milímetro) por vez, para la segunda mitad y/o el fondo
del mismo.
Los
signos que lo guiarán durante los avances serán los dados por el tacto de
acuerdo a las sensaciones trasmitidas por el tejido o plano que va atravesando
dicha aguja. Los signos que lo guiarán durante las intermitencias serán los
dados por la fuerza de presión positiva (P.P.) que demanda el émbolo para
infiltrarlos, y el comportamiento de la burbuja al juego de presiones. Se carga
la jeringa mediana con 4 a 5 cm3. de anestésico y una burbuja. Solo se usarán
2 a 3 cm3, realizando abones sucesivos de 1/2 a 1 cm3. c/u. Quedará un
remanente. Este se usará luego para obtener el signo mayor. Se ubica el 3er.
espacio Lumbar (Fot.
2-1)
Fot.2-1: Ubicación del 3er. Espacio Lumbar. En este caso la mano izquierda ya porta la jeringa de 10 ml en la cual se ha ensamblado la “exploradora”.
Luego
seguir estos pasos:
Abón
subcutáneo:
Haga cumplir el enunciado. Tiene que ser hipodérmico.Si no pasa la piel por lo
menos hasta la capa reticular de la dermis, en vez de formarse un abón la piel
se infiltra. Esto es más doloroso y ofrece más resistencia al émbolo. La piel
toma semejanza a la cáscara de naranja porque el líquido la levanta alrededor
de los folículos pilosos. Cuando esta bién hecho, el abón levanta la piel con
característica de pápula
Fot.
2-2: Abón sub-cutáneo. Cumple las características enunciadas en el texto. Aunque
la paciente sea obesa no gaste anestésico en el T.C.S. Por la excelente punta
de la aguja que está utilizando resulta indolora. Luego del abón subcutáneo
pase la aguja hasta el L.S.Espinoso L.S.E.:
El tacto, a través de la aguja y de la jeringa, revela el ingreso a él.(Fot.2-3) Referente
al tacto, tenga en cuenta estos detalles que se comportan como una regla general
para la anestesia del trayecto: El
dorso de la mano izquierda toma apoyo, como se ve en la fotografía señalada,
en la espalda de la paciente, a fin de dar base segura a la pinza distal que
forman los dedos indice y pulgar. Distal porque se forman con las últimas
falanges de ellos.Esta pinza, además de servir de sostén, empuja, colaborando
en el avance de la aguja. La mano derecha "empuña"la jeringa con
todos sus dedos, incluso el pulgar, que va arriba y longitudinal al eje mayor de
ella.Es a los fines de aumentar al máximo la cantidad de sensores del tacto. Es
más, sobre el fondo del trayecto, en pacientes de troncos voluminosos y
ligamentos amarillos profundos, la pinza se desplaza hacia atras, desde el pico
al cuerpo de la jeringa. Ahora son todas o casi todas las yemas de dedos que
estan ubicadas en la superficie de la jeringa. Además de empujar estan
dedicadas a la estesia, durante el avance milimétrico. Cuando
el tacto revela el ingreso a este poderoso ligamento, la pinza vuelve a
presionar para dar seguridad a las maniobras. La mano derecha primero aspira
para dar cumplimiento a la “R. de O.”
y para verificar el comportamiento de la burbuja a la presión negativa (P.N.)
Luego se inyecta. Aqui se controla el comportamiento de la burbuja a la P.P. Al
aumentar la P.P. para inyectar se tiene la sensación de
"estallido inminente" de la jeringa, debido a que es el ligamento
que más cuesta infiltrar. Es la P.P. más potente sobre el émbolo que exige el
trayecto.Si puede colocar allí un abón de 1/2 cm3. dése por satisfecho. (Fot.
2-4) L.I.E:
Un centímetro más profundo que el anterior se
hace
el primer abón dentro de este ligamento. El
esfuerzo de P.P. sobre el émbolo es menor que el referido, no obstante también
cuesta infiltrarlo. Mientras más se avanza dentro de él, menos P.P. hay que
aplicar para vencer su resistencia al infiltrado. Cuando
el 2do. o 3er. abón se hace dentro de este ligamento sin mayor esfuerzo se está
por ingresar al L.A. L.A.:
El tacto revela un aumento de la resistencia al ingresar en él. La infiltración
también exige mayor P.P. para vencer la resistencia del émbolo, comparada con
la última realizada dentro del L.I.E. Esto
no siempre es así. Cuando la aguja pasa bién justo entre los L.A.,se ingresa
al espacio peridural (E.P.) sin esfuerzo y sin sensación táctil. En esta
circunstancia el ingreso se detecta por el signo "Simultáneo". (Descripto
en Punción) 2)
-Profundidad del L.Amarillo><
Detectado éste con la punta de la aguja,si ésta fuera centimetrada, sería
suficiente leer sobre ella, a nivel de piel, la profundidad buscada. Como no
viene marcada, se toma referencia apollando la punta del índice al ras de la piel ( Foto 2-5 )
Fot. 2-5: Profundidad del Ligamento Amarillo.
Detectado éste o bien ingresada la punta de la aguja al ángulo alfa-ligamentario,
se marca el punto metálico que esta a ras de piel.
Más
precisión da, apoyar el índice perpendicularmente, dándole flexión sobre las
falanges, de tal forma que sea la uña enguantada, la que quede marcando el
punto metálico que está a ras de piel.
Sin
mover la uña del punto señalado, se extrae el binomio jeringa-aguja.
Una
vez fuera del paciente, la distancia que separa el punto señalado y la punta de
la aguja es la profundidad buscada.(Fot.
2-6)
Fot.
2-6: Visualización de la profundidad del Lig. Amarillo, dado entre el punto señalado
y la punta de la aguja.
Este
segmento se mide sobre la Tuohy apareando ambas agujas de la siguiente forma:
La
tuohy "yace" en la mesada estéril, a propósito, sola y en el centro,
sin ningún otro elemento cerca que entorpezca esta maniobra. Si Ud. es diestro
trate que haya quedado apuntando hacia su derecha.
Enfrente
las agujas por sus puntas, y con la que lleva en mano, realice un movimiento de
avance hasta que el punto metálico marcado por la uña quede arriba o al lado
de la punta de la Tuohy.
Ahora
puede transferirle el segmento y leer sobre ella exactamente los centímetros,
calculando los milímetros complementarios.
Preste
atención a este detalle: Además de medir la profundidad para anotarla en su
protocolo, lea exactamente que distancia separa la punta de la exploradora de la
cruz de la Tuohy, ya que este será el segmento que permanecerá fuera del
paciente y el que le servirá de control durante la punción. (Fot.2-7)
Fot.2-7 Transferencia de la profundidad del Lig. Amarillo a la Tuohy
Facilita
esta lectura el "aparear" las agujas con el mecanismo descripto.
Analicemos
la siguiente situación: Su experiencia todavía no es bastante y/o su tacto no
esta suficientemente "afinado" y Ud. por prudencia, cuando ya
profundizó la exploradora a "punto incontrolable" por sus sentidos,
tiene temor de perforar la duramadre.
Por
otro lado, aunque Ud. ya se tiene confianza, la profundidad le hace presumir que
puede haber pasado el Lig. Amarillo sin detectarlo por estar ubicado exactamente
en la línea media y también teme perforarla.
Tiene
dos caminos a seguir para dar la solución.
lero.)
Confórmese
con haber llegado cerca del L.A.. Su meticuloso trabajo no ha sido en vano.
Tiene una medida de profundidad para transferir a la Tuohy.
Hasta
ese punto podrá introducirla con gran confianza. De allí en más tomará
precauciones según planifique arribar al E.P. con el signo de la gota colgante;
con el signo de la pérdida de la resistencia o con el signo
"Simultaneo" como indica esta técnica.
2do.
) No
se conforme y determine con exactitud la profundidad. Para ello, tendrá que
realizar un trabajo muy fino y preciso desde el punto donde comienzan sus dudas.
Ud.,
al mando de una aguja tan filosa como ésta, debe avanzar con mucha cautela y
multiplicar por diez las precauciones. Esta técnica exige en estas
circunstancias, no pasar el milímetros por empuje. Tiene que avanzar milimétricamente.
Además
siga este otro consejo: Manéjese con el signo Simultáneo o simplemente con uno
de sus componentes: el signo de "La Resistencia Perdida". La
diferencia con el que Ud. conoce es la siguiente: El clásico signo de la pérdida
de la resistencia exige estar atento al avance y a la PP. que se va aplicando al
émbolo. La atención esta dividida. Por un lado fijada al avance y a los signos
táctiles que pueda trasmitir éste. Por otro lado esta fijada a la P.P. a fin
que ésta sea regularmente administrada, a pesar del movimiento de avance.
La
división de la atención y sobre todo la tensión, por mínima que sea, de dar
P.P., quita precisión a la maniobra.
Esta
técnica, para buscar el signo de la resistencia perdida. fracciona las acciones
y toda la atención se fija en el avance o en la presión del émbolo.cuando
corresponde.
Por
lo tanto, primero, toda la atención se fija en el avance milimétrico. Como se
dijo, durante este avance, el pulgar derecho ayuda a empuñar la jeringa y su
función también es sensitiva. Introducido el milímetro se detiene el
movimiento y después toda la atención se fija, en aspirar primero(R.
de O.) y dar, despues, P.P. al émbolo.
No
importa si, al principio, tiene que repetir diez veces la maniobra.Se repiten
las razones anatómicas a las cuales se debe este avance milimétrico:
La
distancia que separa la duramadre del Ligamento amarillo, en la columna lumbar,
especificamente a nivel de la 3er.L., es de tres a cinco milímetros. (Testut)
Si
Ud. avanza a razón de 1 mm. por empuje nunca rebasará la frontera.
En
uno de estos avances se detecta el L.A. o bien al realizar la P.P.que la
resistencia se perdió.
En
este último caso, la punta de la aguja ingresó al espacio retromedular del ángulo
alfa bi-ligamentario.
Este
proceder le da exactamente, con precisión de milímetros, la profundidad del
Lig. Amarillo y/o la distancia al ángulo alfa bi-ligamentario.
3)
Explorar cuando se presenta impacto óseo
Esta
es función esporádica porque normalmente no debe haber impacto.Cuando se
presenta es una complicación.
Este
impacto óseo puede ser superficial o profundo.
El
primero se da por irregularidades en el "vertice de la apófisis
espinosa". Este se sortea facilmente bajando el punto de ingreso en la
puerta de entrada.
El
segundo se da cuando existe desviación y/o rotación vertebral o bién
se ha superado el ángulo de factibilidad y la punta impacta contra el
marco óseo del I.L.I.A.
Hay
que saber sacar provecho de esta complicación ya que cuando se frenó la aguja
en el fondo ya cumplió con las dos primeras funciones:
-Anestesió
el trayecto. Si la desviación fue lateral, al corregirla, habrá que
complementarla repitiendo los últimos dos abones.
-Determinó
la Profundidad del L.A. Existe una pequeña diferencia de milímetros porque la
punta esta ubicada en su periferia. No obstante esta distancia se puede
transferir a la Tuohy como muy aproximada.
Por
las causas manifestadas, cuando hay impacto óseo, la 3er. función se
transforma en la más importante, y por eso la aguja recibe el nombre de exploradora.
Cuando
se padece esta complicación no hay que pasar a la Tuohy sin saber exactamente
"el camino a tomar". No es lo mismo explorar con esta aguja fina y
delicada que hacerlo con la Tuohy, que por su grosor no es la ideal para
investigar.
Lo
primero a verificar es si no existe desviación y/o rotación vertebral. Esta
puede provenir de la posición de la paciente cuando no se cuidan lo detalles
explicados en su oportunidad, o bién cuando existe rotación patológica de las
vértebras lumbares.
En
este último caso, si las apófisis espinosas son visibles o palpables se puede
observar que describen una curva escoliótica. Hay que desviar la aguja
ligeramente hacia la concavidad.
Controlados
y descartados estos factores, el impacto proviene fundamentalmente porque el
lado móvil del ángulo de factibilidad superó sus límites.
Recuerde
este detalle: El profesor de esgrima enseña que pequeñas desviaciones en la
empuñadura representan grandes desplazamientos de la punta del arma. Observe
con atención hacia donde esta desviada su aguja, la extrae hasta celular subcutáneo
y corrigiendo con pequeñísima angulación la reintroduce.
Si
desea transferir la profundidad a la Tuohy, marca la exploradora con la punta de
su índice, realiza la extracción total, hace la transferencia y luego la
reintroduce por el mismo orificio y busca el camino correcto dentro del ángulo
de factibilidad.
Siempre
se debe retirar hasta el T.C.S. para cambiar la dirección de la aguja, caso
contrario, cambia la inclinación solo del segmento externo. El interno fijado
por los planos músculo-ligamentarios permanece en el mismo sitio y con la misma
inclinación. La aguja "se dobla" pero no cambia hacia la inclinación
deseada o propuesta.
Casos
especiales o excepcionales
Estudios
estadísticos revelan que la media de la profundidad del L.A.es de 4 cm.
Estos
se transforman en casos especiales o excepcionales ya que la exploración del
fondo del trayecto y el punto de ingreso al E.P. queda exclusivamene a cargo de
la Tuohy.
Esta
técnica calculó, sobre papel milimetrado, los grados de desviación máxima
aceptable para el lado móvil del ángulo de Factibilidad, cuando el L.A. esta
ubicado en su profundidad promedio de 4 cm. Como el orificio I.L.I.A. es
irregular, para dar exactitud a la información, se lo estudió referido a sus
ejes principales.
A
la observación directa de las vértebras en el esqueleto y en los estudios
radiológicos tomados de frente de la columna Lumbar, a nivel del 3er. espacio,
este orificio tiene forma triangular y mejor de campana.
Es
más, esta imagen radiológica recibe la proyección del vértice de la apófisis
espinosa sobre la parte media superior y se forma una imagen complementaria que
simula "el badajo de la campana".
Se
le pueden medir tres ejes principales:
Uno
medio vertical (E.M.V.) que tiene un promedio de 2.5 cm.
Uno
horizontal superior (E.H.S.) de apenas 0.5 a 1 cm.
Uno
Horizontal inferior (E.H.I.) de 1 a 2 cm. Dibujo
3-2
Por
la lordosis fisiológica el trayecto tiene una dirección con inclinación cefálica.
Si se quiere punzar bien en el centro de este orificio hay que ingresar con
inclinación ligeramente ascendente. Esto es lo que hacen todos los anestesiólogos
en forma conciente o subconciente. Dibujo 3-3
Ello
es erróneo ya que el centro no es el lugar mas amplio de este orificio. El
sector más amplio está debajo, en la intersección del E.M.V. con el E.H.I.
Se
puede verificar en los estudios radiológicos mencionados. Además se puede
verificar, para la mayoría de los casos, que la línea horizontal que ingresa
rozando "el badajo de campana" se proyecta sobre la parte mas baja y
ancha del orificio I.L.I.A.
Por
lo tanto el primer intento de punción, para todo tipo de aguja, deber ser:
-Bien
por la línea media.
-Perpendicular
(90 grados) referidos a la línea vertical de la espalda.
-Rasante
a la apófisis espinosa de la vértebra que suprayace.
Si
el orificio está cercano y la lordosis es normal, la aguja, trazando el lado móvil
del ángulo de factibilidad está destinada a ingresar por la intersección de
los ejes mencionados.
Si el orificio esta profundo y/o existe lordosis exagerada, la aguja, supera el ángulo de factibilidad e impacta en el borde (Base de la U) o bien más abajo, en el cuerpo de la lámina de la vértebra que subyace. Cuando el I.L.I.A. está ubicado a 4 cm. de profundidad, el papel milimetrado da el valor de 15 grados como desviación máxima aceptable hacia arriba o abajo, desde el centro del eje medio vertical. Dibujo 3-4 (*)
(*)-Expuesto
por el autor en XX Congreso Argentino de Anestesiología 1985 mediante el
trabajo"Impacto de la Tuohy a su ingreso por la via media”.
De
la misma forma que en la fig.3-4, Ud puede calcular la desviación máxima
permitida, cuando el orificio se encuentra a 8 cm. de profundidad. Comprobará
que la posibilidad se reduce el 50%
La
conclusión es que mientras más profundo está el orificio es más difícil
acertar ya que pequeñas desviaciones, sin consecuencias para menos de 4
cm.,hacen impactar la aguja sobre el marco óseo a esta mayor distancia o
profundidad.
También
puede realizar cálculos sobre los dos ejes horizontales para dar límites a las
desviaciones laterales. Todos serán inferiores a l5 grados ya que este valor se
calculó sobre el eje de mayor longitud.
CONCLUSIÓN:
Por
las razones dadas, si Ud. ingresó la aguja de acuerdo a las directivas, y ésta
impacta al fondo del trayecto, ya sea para
estos
casos excepcionales de I.L.I.A.. profundo o bien para cualquiera de los otros
casos considerados de profundidad en la media estadística, ella, la aguja, esta
frenada en la base de la U., atravesando la inserción inferior del Ligamento
amarillo o bien más abajo.
Ante
esta situación, como antes se relató, lo ético, es afinar la puntería, con un profundo conocimiento de la anatomía
puntual de la zona y de la geometría del ángulo de factibilidad modificado por
una lordosis aumentada fisiológicamente debido al embarazo.
El
afinar la puntería consiste en ir elevando la punción en apenas unos grados
por vez. Cuando la aguja siga una trayectoria cercana a la línea de base o lado
fijo del ángulo de factibilidad ingresará.
Trate
de no pasarse. Mientras más se eleve más difícil se le hará el ingreso,
porque la punta de la aguja va dirigida a la zona del estrecho eje horizontal
superior (E.H.S.).
Por último, más alto le será imposible ingresar, al meterse en la fosita descripta y ubicada en la parte inferior de "la cara desconocida de la luna".
PUNCION
La
punción con la aguja de tuohy es una sola acción aunque la parte operativa se
fracciona en dos subpartes muy distintas y específicas.
Durante
la primera de ellas, se lleva la punta de la Tuohy hasta las "Puertas"
del ligamento amarillo.
Durante
la segunda subparte, se arma el Sistema P-CP y se ingresa al E.P., con
movimiento intermitente y a razón de un milímetro por vez.
Primera Sub-Parte
Se
concreta con seguridad, facilidad y rapidez, si el operador se ajusta
rigurosamente a la medida de profundidad transferida a la Tuohy.
El
modo de actuar es el siguiente:
Se
toma la aguja delicadamente por su pabellón, con los pulpejos de los dedos
pulgar e índice derecho, para los diestros. Se puede comparar a la forma como
se toma un lápiz para señalar en una pizarra. (Fot.3-1)
La
punta de la aguja se deposita en la pinza digital izquierda con toma distal
formada por los dedos homólogos a los señalados.(Fot.3-2)
Esta
pinza la apoya exactamente en el orificio abierto en piel para anestesiar el
trayecto, y el dorso de dedos restantes se apoyan en la espalda de la paciente
para dar base segura a las maniobras.
Realizado
el apoyo la pinza cede presión para facilitar la movilidad que la mano derecha
imprimirá a la aguja.
Esta
última, primero da la dirección y/o inclinación determinada por la
exploradora y luego presiona punzando con un movimiento agregado de
rosca-desenrosca que cubre repetidamente solo 1/4 de vuelta.Esta es la técnica
utilizada por el artesano talabartero para que la lezna perfore controladamente
el cuero duro.Esta imitación es eficaz para esta acción. Permite un ingreso
controlado y regulado a voluntad.
(Fot.3-3)
Observe
y practique este detalle: Cuando ingrese al L.S.E. y/o llegue al L.I.E., levante
las dos manos soltando la aguja.
Si
está ya en el "buen camino" del plano ligamentario permanecerá
insertada y en la dirección propuesta.(Fot.3-4)
Si
se salió a masa muscular se observa desviación, generalmente lateral.Si todavía
permanece en T.C.S., por el peso de la cruz, cae la parte posterior y queda
colgando en ángulo agudo.
Verificado
estar en el buen camino continúe el ingreso hacia el punto de referencia
observando este otro detalle: La piel en mayor o menor medida se ha umbilicado. (Fot.3-3 y 4)
Si
no hace la corrección mental pierde la precisión de la medida y puede pasarse.
Tiene que restar la umbilicación y la medida de profundidad referirla al borde
del crater. Caso contrario corrija la umbilicación estirando la piel con los
dos pulgares.
Es
conveniente no llegar exactamente hasta la profundidad marcada, sino suspender
la introducción 2 o 3 mm. antes. Se cuida que la punta quede en posición
vertical. Se controla con la marca que tiene el pabellón.
Debe
quedar hacia un lateral.La finalidad es que durante la 2da. sub-parte la aguja
entreabra, en vez de seccionar, las fibras del L.A. Recién ahora se retira el
mandril.
Es
conveniente asegurar esta acción con aumento de la presión de la pinza digital
distal izquierda y aumento de la presión del dorso de los dedos restantes
sobre la espalda de la paciente, para que la aguja permanezca inmóvil.
Si
está seguro del fácil desplazamiento del mandril, por haberlo controlado
previamente, puede proceder como se muestra. (Fot.3-5)
2da. Sub-Parte
Se
empieza por armar y sellar el "Sistema Estanco". Este se forma al
conectar la jeringa y queda integrado por:
Una
parte metálica: La Tuohy; Una parte de vidrio o plástico: La jeringa; Una fase
líquida: El anestésico; Una fase gaseosa: La burbuja.
El
sistema debe ser hermético al juego de presiones internas. No tiene que
ingresar aire ni perder líquido, respectivamente, a la presión negativa o a la
presión positiva impuesta por el émbolo.
Cuando
se consigue esto, lo único extensible y compresible dentro de él es la fase
gaseosa, es decir la burbuja que aumentará o disminuirá de tamaño.
El
sistema está obliterado en la punta de la aguja por el tejido ligamentario.
A
nivel de la unión pico-pabellón "se sella" con un medio giro dado
por un movimiento a presión como para atornillar.
La
impermeabilidad posterior debe estar dada por una perfecta adaptacion de las
superficies esmeriladas y en contacto del émbolo y la camisa de la jeringa.
Como
la Tuohy debe permanecer inmóvil durante el sellado, nuevamente es la pinza
digital izquierda con toma distal
quien "aferra" el pabellón y da base firme al
"ensamble" y al "atornillado".
(Fot.3-6)
Se
controla el sellado imprimiendo P.N. y P.P. al émbolo.A la primera, la burbuja
se agranda y no ingresa aire al sistema.(Fot.3-7) )
A
la segunda, se achica y no se pierden gotas de anestésico a nivel de la unión
pico-pabellón ni por detrás. (Fot.3-8)
Luego
se pasa a formar el "SISTEMA PULSIÓN-CONTRAPULSIÓN".
(*)
Se
abre la pinza distal y se corre toda la mano izquierda hasta que la aguja quede
arriba del borde radial de la primera o de la segunda falange del índice. También
puede quedar sobre la primera articulación interfalángica.
(Fot.3-9)
Obsérvese
que esta mano esta firmemente apoyada a la espalda y el pulgar extendido y
levantado. Es para formar la pinza digital izquierda con toma proximal
que será la base de la Retro-Pulsión.
A
continuación la mano se flexiona en ángulo de 90 grados en la articulación
metacarpofalángica. El pulpejo del pulgar "cae" sobre la aguja
formando esta pinza que está destinada a no ceder; a "no aflojar".
(Fot.3-10)
Si
no se flexiona la mano el pulpejo del pulgar no puede"caer" bien sobre
la Tuohy y más cuando ésta quedó sobre el borde radial de la segunda falange
en vez de la primera.
La
mano derecha empuña la jeringa. Se repite el detalle: toda la mano.
El
émbolo "va libre". El pulgar descansa paralelo y arriba de la camisa
de la jeringa. (Fot.3- 9/10)
Se
libera al índice de esta función y extendiéndolo, su punta y su pulpejo,
respectivamente, quedan apoyados en la unión de la aleta con el pabellón.(Fot. 3-11)
Fot 3-11: Sistema P-CP. fotografía de los apoyos. Ver texto.
Ubicado
allí el índice se convierte en el dedo Pulsor.A
través de él pasará el empuje.
Acto
seguido se ponen en contacto ambas manos. Esto es fundamental para darle unidad
al sistema. Las manos "se juntan" para enfrentar y coordinar las
fuerzas.Se transforman en "el efector del Sistema P.CP" . Manos
separadas significa trabajo de pulsión independiente del trabajo de contrapulsión. Manos juntas significa juego de fuerzas cerrado,
aparición de una resultante, coordinación y manejo a voluntad por parte del
anestesiólogo sobre el avance milimétrico.
En
la acción de "juntar las manos" es conveniente que la eminencia tenar
y/o hipotenar izquierda se ponga en contacto con el dorso de las segundas
falanges de los dedos mayor y/o anular derecho que estan empuñando la jeringa.
Por allí pasará el empuje retropulsor originado en la pinza y allí se
multiplica por contracción isométrica de los músculos de la mano izquierda.
(Fot.3-12)
Fot.
3-12(A). Sistema P-CP: Acción de juntar las manos. (Fuera de la paciente para
mostrar lo explicado en el texto.)
Fot. 3-12 (B): Sistema
P-CP: Acción de juntar las manos. (En lapaciente para mostrar lo explicado en el texto.)
Además,
es necesario "quebrar las muñecas" de ambas manos, es decir darles
flexión dorsal para sacar los antebrazos de la línea media. También,
coordinando con las muñecas hay que flexionar los codos para permitir la
aproximación a la paciente.
Falta
armar la base de sustentación. Se adelanta el pie izquierdo o se atrasa el
derecho ubicándolos de acuerdo a lo informado en Posición del Anestesiólogo.
Nota:
El Sistema Pulsión-Contrapulsión se forma y estructura mediante acción única
y coordinada. Se ha subdividido en cuatro tomas fotográficas solo a los fines
didácticos.Secuencia integrada por tomas a dos pacientes.
Fot. 7-13:Signo mayor. Gota expelida (a la inversa del signo de Gutierrez) más burbuja dinámica (estalla al asomarse).-ver texto.-
Para
explicar la dinámica del Sistema P-CP, se apelará a una escala numérica del 1
al 10, que sin ser biológicamente correcto dará una idea bastante exacta de
este acontecer.
Los
tejidos a perforar por la Tuhoy ofrecen resistencia. Llamemos U.R. a cada unidad
de resistencia y U.P. a cada unidad de potencia.
La
punta de la aguja ya esta ubicada ante el L.A. y éste ofrece 1 U.R. para ser
perforado en esta caso hipotético que esta sirviendo de ejemplo.
Para
que la aguja penetre se da a la Pulsión 3 U.P. y para que lo haga suavemente y
sin mayor lucha contra la resistencia ofrecida por el lig. amarillo se da a la
pinza Retropulsora 1.5 U.R.
De
esta forma la lucha se establece en las manos del anestesiólogo entre la pulsión
y la contra-pulsión. La resistencia ofrecida por el Lig.amarillo queda relegada
a un segundo plano.
La
siguiente fórmula aclara el concepto: Pf = P - (Rp + Rt
DONDE
Pf:
Potencia final (o resultante))
P
: Potencia aplicada a la Tuohy
Rp:
Resistencia de la Pinza
Rt:
Resistencia de los tejidos
Que
llevada al ejemplo numérico dado:
Pf
= 3 - (l,5 + 1) = 3 -(2,5) = 3-2,5 = 0,5
De
donde la Resultante es positiva con un valor de 0,5 U.P.
Esa
es la idea. Para que la aguja avance suavemente, tiene que ir impulsada desde afuera,con una potencia apenas superior a la resistencia que esta ofreciendo la
pinza más la resistencia que estan ofreciendo los tejidos incluído el ligamento amarillo.
Las
resistencias son fijas y distintas para cada paciente. El único parámetro
libre y que puede aumentar su intensidad a demanda es la potencia de Pulsión.
Cuando
las pacientes son delgadas y la profundidad de sus L.A. estan en la media estadística
de 3 a 4 cm.de profundidad, el juego de fuerzas se establece en el sistema
efector, es decir en las manos y pasa casi desapercibido por la conciencia del
anestesiólogo.
En
esta circunstancia todo es fácil y parece que todo esto no tiene objeto ya que
sin necesidad numérica se aprende a aplicar una pulsión y una contra-pulsión
ligeramente por arriba de la resistencia que están ofreciendo los tejidos.
Toma
real importancia en paciente de troncos voluminosos y con L.A. más profundos.
Es el sistema que permite ingresar milimétricamente con gran precisión.
El
nuevo ejemplo numérico sería asi: El L.A. y los tejidos previos dan 4,5 U.R.
Se aplica a la Pinza 5 U.R. y a la Pulsión 10 U.P.La aguja penetra, como en el
caso anterior, suave y lentamente, superando la Pulsión en 0.5 U.P. a las
Resistencias.
Pero
ahora esto no ocurre casi inconcientemente. La mente del operador toma
conciencia que todos sus músculos esqueléticos estan en contracción isométrica
y que la pulsión nace específicamente en el apoyo de la pierna derecha que está
detrás y con el pie rotado 90 grados.
Desde
allí se trasmite por la musculatura hemidorsal homolateral al brazo derecho y
luego a través del índice a la aguja.
La
fuerza de contra-pulsión nace en la pinza digital izquierda con toma proximal. Es potenciada por la base apoyada en la espalda y por la contracción
isométrica de los músculos de la mano. Retropulsa a través"del talón"
de esa mano contra las segundas falanges de los dedos mayor y/o anular de la
mano derecha. Potencia esta retropulsión la musculatura en contracción isométrica
del antebrazo y del brazo izquierdo.
Avance:La
técnica ideada por Alberto Gutiérrez indicaba "cargar la gota colgante al
pasar el L.S.E. y avanzar milimétricamente".(1)
El
L.A. tiene hasta 3 mm. de espesor. Cuando se está seguro de estar frente a él,
con uno a tres impulsos estaremos del otro lado, en la zona de seguridad del ángulo
alfa biligamentario.
Metodología y Signos:Para
avanzar 1 mm. por vez no hace falta preveer espacio y/o segmento de aguja libre.
A la compresión del empuje los tejidos tanto del dorso de la mano del anestesiólogo
como de la espalda de la paciente (Piel y T.C.S.) conceden el mm.
INYECCIÓN DE LA DOSIS
Para cada uno de los pasos de la Anestesia Peridural existen factores imponderables
que están permanentemente "al acecho" con la intención de hacerla
fracasar.
Todos los detalles de técnica referidos hasta el momento están destinados a
anularlos o desactivarlos. La inyección de la dosis no está exenta de ellos.
En este paso son los responsables de las anestesias que "inexplicablemente
" presentan falta de extensión ya sea caudal o cefálica,asimetría anestésica,
falta de potencia, metámeras falladas, abundantes síntomas de "disconfort", etc.
Para que la peridural alcance la calidad deseada, el volumen dosis debe bañar
uniformemente la duramadre y las raíces emergentes, simétricamente y a lo largo
de todas las metámeras planificadas.
Cuando no se logra este objetivo se activan los factores imponderables que
frustran las espectativas exitosas del anestesiólogo. Para lograr la distribución anestésica
uniforme existen dos recursos, aceptados por los menos y discutidos por la mayoría.
El primero es dirigir el anestésico desde el punto de ingreso, fraccionándolo,
una parte en dirección caudal y la otra en dirección cefálica. El segundo es
inyectar a una determinada velocidad, a fin de "desplegar" el espacio
peridural y facilitar la difusión en la dirección propuesta.
Este riesgo queda minimizado para "la maniobra meticulosa" que
deposita la punta de la Tuohy (mediante el método P.CP) en el espacio
retromedular dado por el ángulo alfa-biligamentario descrito previamente (*)
No esta aceptado por la mayoría que esto de dirigir "el chorro
anestésico" en sentido caudal y cefálico cumpla con el cometido de una
mejor difusión. No obstante cuando esta técnica adoptó esta conducta disminuyó
tanto la incidencia de intolerancia a la valva suprapúbica como los
"ombligos dolorosos".
Es decir mejoró la extensión y la potencia tanto en sentido caudal como
cefálico.
Utilizar el segundo recurso, es decir inyectar a mayor velocidad que lo
indicado clasicamente, implica aceptar mayores riesgos. Los antecedentes
científicos referidos a las consecuencias de la inyección rápida estan dados
por lo siguiente:
En el primer trabajo escrito sobre peridural que se puede consultar, (2)
publicado hacen más de 70 años, su autor Fidel Pages, señala que en su serie
de 43 pacientes, dos presentaron pérdida de conocimiento a la inyección de
la dosis. Atribuyó esta complicación a hipertensión endocraneana, producida
por el L.C.R. comprimido en el canal vertebral, que por via retrógrada
presiona sobre el diencéfalo. Para evitar estos accidentes indicó inyectar
la dosis lentamente. En base a esto, diez años mas tarde,en la decada de
l930/40, Alberto Gutiérrez, repite la indicación de inyectar lentamente.
(3)
Si va a llenar de líquido un recipiente potencialmente permeable
bilateralmente, el balance final debe ser positivo.
Esto se consigue cuando la velocidad de ingreso supera la de egreso.
Es una de las causales para inyectar más rápido.
La forma de operar es la siguiente:
Verificado con el signo mayor que realmente está en el Espacio Peridural,
se "ensambla" y "atornilla" nuevamente la jeringa de 20
cm3, se prueba el sistema estanco, se gira la dupla jeringa-aguja de tal
forma que el orificio "mire" hacia el polo caudal, aspira (R. de O.)
a fin de asegurarse que con el giro no perforó la duramadre o un vaso, e inyecta
a una velocidad de l a 2 cm3 por segundo.
Prueba de Valsalva inconciente por contensión temerosa de la respiración
por parte de la paciente. Verifíquelo y haga inspirar.
Contracción uterina simultánea con plétora venosa intracanal. Esta es la causa por la cual
no se debe punzar ni inyectar mientras no pase la contracción.-Falla
de difusión por tabicamiento. En este caso Ud. desenmascaró a un imponderable
y se prepara a enfrentar una anestesia con falta de extensión caudal.Se
observará genitales sensibles al anestésico de campo, intolerancia a la valva
supra-púbica, y falta de potencia en la parte inferior de la herida operatoria.
Se conecta la jeringa
nuevamente, se realiza in giro de 90 grados a fin que el orificio
"mire" hacia el polo cefálico, aspira a fin de verificar el Sistema
Estanco, y luego inyecta, a la velocidad indicada y cumpliendo con el siguiente
detalle:
Instruya a la paciente que
abra la boca y que a su orden inspire profundo, mientras inyecta a la velocidad
indicada.
(*) Presentado en el 21avo.
Congreso Argentino de Anestesiología de
(**) Informado en el 24avo.
Congreso Argentino de Anestesiología del
Los
pioneros de la anestesia peridural basaban la dosis en dos conceptos, para ellos
lógicos y claros.
Asentó
este concepto el que Gutiérrez y su grupo, al inicio de la década del 30,
publicaran "Cuanto más cantidad de líquido se inyecte, tanto mayor
posibilidad se tiene de obtener una zona de anestesia más grande", y también:
"Alcanzar el mayor número de metámeras dependerá exclusivamente del volumen
inyectado".
El
segundo concepto rezaba:"La potencia
anestésica es directamente proporcional a la concentración".
También
Gutiérrez influyó en asentarlo pues, en l93l, se le puede leer que en sus
primeras experiencias utilizó "concentración al 1 % con resultados
incompletos". Que al consultar el trabajo de Pagés de l92l pasó a
utilizar concentración al 2 %, con la cual tuvo buenos resultados.
Esta
línea de pioneros, a pesar de los 10 años de diferencia, se entendía bien
porque "hablaban el mismo idioma", es decir utilizaban el mismo fármaco.Preparaban
sus soluciones con cristales de novocaina, que una vez pesados, lo diluían con
solución salina al
Quien
suscribe opina que las discrepancias empiezan a aparecer cuando no se habla el
mismo idioma es decir no se utiliza el mismo fármaco. Secompara volúmenes
iguales de anestésicos de distinta molécula, penetración y potencia.
Se
avanza un paso más en la complejidad del tema cuando en la década del 60, el
mismo autor, Bromage, incluye a la edad como un nuevo factor en el cálculo de
la dosis. Publicó 210 anestesias realizadas
con Lidocaína al 2% con epinefrina 1/200.000 armando un gráfico estadístico
donde relaciona tres parámetros en dos ordenadas y una abscisa.
Demuestra
que hasta la edad de 18 años va aumentando la concentración y el volumen
necesario, por segmento medular o metámera, para obtener los mismos efectos.
(Dibujo4-1)
A
partir de esa edad, el organismo se hace más sensible. Se necesita menos dosis.
Por lo tanto, en vez de obtener una curva, ascendente y recta, directamente
proporcional dosis-respuesta, se obtiene una línea quebrada o mejor dos líneas
que se cruzan a la edad de 18 años. (2)
A
la luz de este nuevo concepto el grupo de Bromage trata de ordenar las aparentes
contradicciones y crean el concepto de masa
anestésica.Es fundir, en uno solo los dos conceptos clásicos y primitivos,
ya que la masa anestésica administrada es el producto del volumen por la
concentración que se resume con la siguiente fórmula: Ma. = V. x C.
De esta forma, dentro de ciertos límites, se independiza a la dosis de
volumen fijo y concentración fija. Por ej. si se desea
administrar
una masa anestésica de 400 mg. de Lidocaina se logra de las siguientes maneras:
Ma.= V.
x C.
400mg = 40 ml x 10mg/ml.
(Lidoc.
al 1%)
400mg = 26,7 ml xl5mg/ml. (Lidoc.
al 1.5%)
400mg = 20 ml x 20mg/ml.
(Lidoc. al 2%)
Por
otro lado, como otros parámetros que también hacen al cálculo de la dosis,
hay que tener en cuenta talla y peso. A pesar que dos personas tengan la misma
edad, si una pesa 50Kg. y mide l.50 mt. de estatura, la dosis será distinta
para la que pesa 100Kg. y mide 1.8 mt .Sobre
155 pacientes, Bromage estudió la relación dosis-altura y demuestra que ésta
es directamente proporcional. A mayor altura, se necesita mayor Ma. por segmento
medular. (2)
También
hay que tener en cuenta que embarazadas, diabéticos y arterioescleróticos son
más sensibles y necesitan menos dosis.
En
base a ello, esta técnica le agregó al cuadro estadístico mencionado un
recuadro en la zona donde se cruzan las líneas. Abarca la "edad de preñez".
Además agrega el cálculo sobre l7 metámeras, tanto en ml. como en mg.(dibujo4-1)
El
dato obtenido por el punto central de ese recuadro, disminuído en 1/3, lo toma
como base de dosis promedio. (23,8 ml-1/3 = l6 ml y 476mg-l/3 = 320 mg.). Esta
dosis se reajusta de acuerdo a la altura del tronco y/o de acuerdo a otros
factores que influyan en el caso, según criterio o "arte médico" de
quién está detrás de la Tuohy.
Desde
el comienzo, la técnica P-CP, tuvo como droga básica a la Lidocaina al 2 % con
epinefrina al 1/200.000.Cuando la Bupivacaina al 0.5% hace su aparición, al
principio, la agrega,asociando los dos fármacos y luego la reemplaza
totalmente. Cuando se asocian la primera aporta la potencia conocida y un menor
tiempo de latencia y la segunda, fundamentalmente la prolongación del período
anestésico útil quirúrgico.
En
general y como guía se dan tres ejemplos de la asociación mencionada con la
inclusión de adrenalina como potenciador:
-Tronco chico:
Una base de l2 cm3 de Lidoc. No menor para no bajar el aporte de epinefrina.
Bupivacaina hasta completar a l6 o 18 cm3.
-Tronco mediano:
Una base de l4 a l6 cm3 más el agregado de Bupivacaina hasta completar 18 a 20
cm3
-Tronco grande:
Una base de l6 cm3. No mayor para no superar el aporte de epinefrina. Bupiv.
hasta completar 20 a 24 cm3.
Lo
descripto se realizaba cuando se contaba con los dos tipos de drogas.
Peridural Potenciada:
Utiliza fármacos que actuan en el canal vertebral de forma diferente. Solamente
el anestésico actua sobre la conducción neurológica. El otro no. Desde
antiguo se utiliza la adrenalina y el Bicarbonato de Na. para potenciar. El
primero por su acción vasoconstrictora local,el segundo para aumentar la
disociación y liberación de la base nitrogenada. Modernamente se utiliza la
morfina y los morfinosímiles que actuan a nivel de los receptores específicos
antiálgicos medulares.
Peridural Complementada:
Es la que necesita de apoyo endovenoso porque faltó potencia y/o apareció la
signo-sintomatología del disconfort.
Referente al agregado de
adrenalina:
Cuando
se utiliza Lidocaina al 2 % con epinefrina al 1/200.000, se está administrando
5 ug.(gammas), de esta última, por cada cm3 de anestésico.
200.000
cm3 contienen - - - - 1 gr. = 1.000 mg. = 1.000.000 ug.
2 cm3
- - - - 10 ug.
1 cm3 - - - - 5 ug.
Por
razones que se explican más adelante la dosis debe oscilar entre 60 a 80 ug.
Como l2 cm3 x 5 ug. = 60 ug y por otro lado l6 cm3 x 5 ug = 80 ug. estos volumenes
deben ser respetados, como mínimo y máximo para la Lidocaina al 2 % con epin.
El volumen faltante se da con la Bupivacaína al 0.5 % cuando se utiliza la
asociación mencionada.Lido-Bupi, pero cuando se utiliza Lidocaina al 2% sola es
conveniente usar la que viene sin epinefrina y hacer el agregado de adrenalina
independiente del volumen.
Fot.4-1: Agregado de adrenalina (preparación al momento de usarla).
La preparación en forma extemporánea.Tiene dos ventajas: La primera es que se
observa un aumento en la calidad de la anestesia, ya que la esta mezcla se usa
de inmediato. Evita la degadación del vasoconstrictor por el paso del tiempo.La
segunda es que permite agregar exactamente la dosis deseada.
1.000
cm3.----- 1gr. = 1.000 mg = 1.000.000 ug.
Simplificando
tres ceros en cada miembro de esta igualdad
1 cm3.----- 1.000 ug.
Al
tomar 1/10 de su contenido, sacamos 100 ug. o gammas. Si trabaja con la primer
jeringa se extraen 10 líneas. Como el agregado debe ser solo de 60 a 80 ug., se
expulsa el sobrante y se agrega solo 6 a 8 líneas.
Si
trabaja con la segunda,es preferible, por la mayor precisión, hacerlo con la
escala de 80 U.I. Al tomar 8 líneas, esta sacando los 100 ug.deseados. Como
cada línea equivale a 12.5 gammas, agregará 5 (cinco) líneas como mínimo y 6
(seis) como máximo.
Debido
a publicaciones que datan de la década del 70, obstetras y anestesiólogos, se
atemorizan por el agregado de adrenalina a la dosis. Muchas veces se entabla la
discución científica. Estas son las armas que tiene Ud. para defenderla, si
está del lado de los que apoyan el uso de esta droga.
La
anestesiología también esta de acuerdo con lo expresado: No dar dosis que
provoquen vasoconstricción. Hay
que recordar que la adrenalina, a dosis habitual, estimula tanto receptores alfa
como receptores beta. A fín de clarificar se debe decir:
1ero:
Que la acción sobre los segundos queda oculta por el efecto sobre los primeros
y para ponerla de manifiesto hay que bloquear los alfa receptores.
2do:
Que para poder observar efectos beta puros, hay que administrar la adrenalina a
dosis exíguas.
Lo
primero hacen 90 años que se conoce, decripto como fenómeno de Dale, y
publicado por éste en l906. Inyectaba ergotamina, que actuaba como alfa
bloqueante y luego adrenalina. Observaba que se invertía el efecto de la
adrenalina porque registraba hipotensión.
Basados
en los principios farmacocinéticos de las drogas (6)podemos decir que de
acuerdo a la biodisponibilidad se obtiene efecto alfa o bien efecto beta y si
queremos simplificar mas podemos decir que de acuerdo a la concentración se
puede denominar a una dosis alfa y a
la otra dosis beta. La primera además
de todos los otros efectos conocidos dará hipertensión arterial y la segunda,
dará hipotensión facilitando la circulación, específicamente a través de la
estimulación de los receptores Beta 2.Por
los mismos principios farmacocinéticos, agregando el parámetro tiempo, tenemos
que los efectos de 10ug/Kg se disipan en tres minutos (3).Por lo tanto la
adrenalina administrada tiene un rápido
Una
dosis de 60 ug absorbida en un período de 10 minutos (tiempo de
El
temor de anestesiólogos y obstetras y neonatólogos nace en el año l974 cuando
se publica que dosis tan pequeñas como 10 ng/ml, colocados yuxta-arterial
producen vasoconstrición en la arteria uterina de las ovejas. Pero no se
especifica cuantos ml. inyectaron.Además no se instiló en la corriente sanguínea
donde se diluye en el volumen circulante.Los nanogramos estan muy por debajo de
las dosis beta que sabemos son las capacitadas para hipotensar.Además, se
conoce que la placenta elabora prostaglandinas cuya función sería la de anular
las catecolaminas endógenas en acción de protección a la circulación
placentaria. (2)
Por
último, la clínica médica sigue siendo soberana. Ella nos hace ver que el
agregado de la dosis señalada no provoca alteración metabólica en los recién
nacidos. Mantienen el Score de Apgar elevado. Tampoco provoca alteraciones
manifiestas en la madres sanas, es decir sin patología agregada a su embarazo.
Referente al porqué se
calcula la dosis sobre l7 metámeras: Esta técnica P-CP opina que
la extensión debe llegar en sentido cefálico hasta la 5ta. Toráxica ,
manifestada por la paciente de "sentir adormecido" hasta la línea
interpezón mamario.
Como
la décima toráxica es la metámera que inerva e incluye al ombligo, y como la
incisión es siempre infraumbilical, anatómicamente, sería suficiente bloquear
hasta allí para anular la sensibilidad de este campo operatorio.
Por
lo tanto hay que incluir esta metámera a fin de obtener la mayor relajación
posible.
Con
esta línea de pensamiento se pretende hacer tomar conciencia que si esta
infiltración medular es efectiva para actuar sobre las vias ascendentes
sensitivas (Haces de Gol y burdach, espinotalámicos lateral y ventral), y sobre
la vias descendentes motoras (V.Piramidal) también
tiene que actuar sobre la columna intramedular (hasta lateral de la medula) del
simpático toraco-lumbar.
Uno
de los síntomas mas frecuentes de Disconfort es la tensión epigástrica,
debido a que el plexo solar (Ganglio Celíaco del Simpático) esta recibiendo un
bombardeo de estímulos procedentes del plano peritoneo-visceral, agredido por
el cirujano.Recordando
la anatomía, las fibras mas altas que entran y salen de este plexo, específicamente
del ganglio semilunar, son las del nervio Esplácnico mayor, que se empiezan a
desprender desde la 5ta. toráxica.Cuando el adormecimiento relatado por la
paciente ante nuestra investigación táctil llega a la línea interpezones
mamarios, la anestesia alcanza la 5ta toráxica, con aumento de la calidad,
sobre todo en lo que hace la
potencia a nivel del mencionado plano peritoneo visceral.
CALIDAD DE ANESTESIA PERIDURAL EN
OPERACION CESAREA
La
anestesiología, hasta el momento no ha definido que debe entenderse por calidad
de anestesia peridural, cuales son los parámetros a utilizar para valorarla ni
ha creado un "Score" o tabla de calificación.
Definición:
Se obtiene anestesia peridural de alta calidad en operaciones cesáreas cuando
el especialista logra la extensión planificada, la simetría correspondiente,
la potencia necesaria tanto a nivel pared como a nivel visceral, un relativo
respeto por la vía piramidal y sobre todo la conservación de la estabilidad
psicológica y orgánica.
1-)Extensión:
Entiéndese por ella el número total de metámeras anestesiadas. Lo ideal es
alcanzar siempre el número de metámeras planificadas.Por ejemplo desde la 5ta.
Sacra a la 5ta. Toráxica para esta operación cesárea, es decir 17 metámeras
en total. Cuando aparecen genitales externos sensibles al alcohol-iodado del
campo quirúrgico y/o sensibilidad a la valva suprapúbica, ha fallado la
extensión hacia abajo.
2-)Simetría:
Esta referida a la obtensión de anestesia equipotente tanto a derecha como a
izquierda de la línea media abdominal.El concepto es más amplio ya que debe
ser bilateralmente suficiente como para poder operar. Cuando se trabaja por una
incisión de Fanenstiel persistiendo molestias y/o sensibilidad dolorosa
unilateralmente, falla la simetría anestésica.
3-)Potencia:
Deberá se suficiente como para obtener abolición total de la algosensibilidad
en todos los puntos del campo operatorio, tanto superficiales como profundos. Es
decir que deberán resultar algoinsensibles tanto el plano superficial, como los
otros que va atrevesando el operador, incluso el profundo plano peritoneo
visceral. Como la sensibilidad de la pared es mediada por los pares raquídeos y
la del plano peritoneo visceral por el Sistema Neurovegetativo, la calidad de la
anestesia a nivel de este parámetro debe ser desdoblada en:
Potencia a nivel de la pared abdominal
Potencia
a nivel del plano peritoneo visceral
Cuando
falla la potencia el responsable es el anestesiólogo porque se quedó corto con
la dosis o bien no supo sortear los imponderables.En este caso la sintomatología
se da bajo de las manos del operador y el territorio de aparición es siempre
infraumbilical.
4-)Respeto por la vía
Piramidal:Hace
a la calidad, que la motricidad no quede abolida totalmente. Los trabajos
neurofisiológicos de las últimas décadas, demuestran que la vía piramidal
envía neuronas que estimulan las placas V y VI de las astas medulares
posteriores.A su vez las placas envían estímulos inhibitorios a las columnas
sensitivas ascendentes para abolir el paso de estímulos álgicos.(1)
Lo
ideal es que la paciente con peridural conserva un resto de actividad piramidal.
Debe ser así tanto por lo expuesto como porque psicologicamente le resulta
confortante el no sentirse completamente
5-)Desequilibrio Psico-Orgánico:
Este parámetro hace a la calidad de la anestesia peridural si su signo-sintiomatología
no aparece. Como su nombre lo indica está integrado por com-ponentes psicológicos
y orgánicos.
Como
expresión orgánica aparece Disconfort.
La sintomatología siempre es "referida" y dada por:
-Tensión
y molestia epigástrica. (Plexo Solar)
-Sensación
de falta de aire.
-Tensión
precordial.
-Dolor
en cualquier parte del torax.
-Homalgia
uni o bilateral. También cervicalgia. (Frénico)
-Nauseas
y/o vómitos.
-Etc.
El
disconfort esta integrado por una signo-sintomatología pluralista y diferente.
Siempre es manifestación supraumbilical, es decir alejada de las manos de los
cirujanos. No obstante, generalmente son las manos del cirujano las responsables
por maniobras faltas de suavidad.En
base a lo expuesto se crea la siguiente tabla de calificación:
Parámetros
Puntuación
2-Simetría
+ 2
3-Potencia a nivel de pared abdominal
+ 2
4-Potencia a nivel del plano peritoneo visceral
+ 2
5-Respeto por la vía piramidal
+ 2
Puntuación Básica
+ 10
6-Desequilibrio Psico-Orgánico
Desasosiego
- 0
Disconfort
- 0
Puntuación final o Calificación +
10
=====
Generalidades:Los
primeros cinco parámetros tienen puntuación positiva.
Punto 1:
Cuando se obtiene lo planificado la
P.B. da 10 puntos. Cuando no se obtiene lo planificado da menos. En este último
caso cada uno de los primeros cuatro parámetros puede perder hasta una unidad.
Solo el parámetro quinto puede perder las dos unidades sin hacer fracasar la
peridural. Si no aparece signo-sintomatología de Desequilibrio Psico-orgánico,
no se descuentan unidades y la P.F. ser igual a la P.B.
Punto 2:
Cuando aparece desequilibrio Psico-orgánico se descuentan unidades de acuerdo a
lo siguiente:
a)Desasociego:
Se asigna -1 unidad por la signología aparecida. Se descontará solo un punto
pues se trata de la misma patología que presenta distinta intensidad.La
manifestación es unitaria.
b)Disconfort:
Se asigna -1 unidad por cada síntoma aparecido. Es pluralista y diferente por
lo cual puede sumar varias unidades negativas.
Por
ej.: P.B.=10 puntos. Aparece tensión epigástrica y luego sensación de falta
de aire, dos síntomas de disconfort. La pun-tuación final será 10-2=8 puntos.
Punto3:
Si el desequilibrio aparecido fuera dominado por "un toque" de Hipnótico,
sedante,hipnoanalgésicos, etc. por ejemplo: 1/2 ampolla de Flunitrazepan o
Midazolan endovenosa y en bolo; 2 0 3 cm3 de T.P.S.(50 a 75 mg) más 1/2 ampolla
de Diazepan, esto último también en bolo o seguido uno detrás del otro; o
bien 2 a 3 cm3 de T.P.S. más 1 cm3 de fentanilo, o bien fentanilo+droperidol,
colocado idem al anterior, llegando, en todos estos casos, la operación a buen
término, se descontará
Punto 4:Cuando
haya que agregar mas de un "toque" endovenoso, llegando la operación,también
a buen término, se calificará con + 5 puntos. Se considera que esta anestesia
tiene una base peridural, 50% , y un agregado o complemento endovenoso
intermitente que equivale al otro 50% El proceder descontando unidades por la
signo-sintomatología perturbadora y además descontar el 50% por el apoyo E.V.I.
sería aplicar "doble
Punto 5:
Cuando la signo-sintomatología, aparecida por falencia a nivel de cualquiera de
los seis parámetros, sea tan intensa que obligue a cambiar de técnica anestésica,
pasando a Endo-Venosa o a inhalatoria, durmiendo, relajando e intubando a la
paciente, se considera fracasada la peridural y la calificación será 0 puntos.
Conclusión
Este
Score fué creado para calificar peridurales en operaciones cesáreas. Puede
aplicarse al resto de operaciones abdominales.Incorporado
rutinariamente a los protocolos anestesiológicos, estadísticamente informará
sobre el nivel técnico del profesional actuante, y si se desea también
informará del nivel técnico de todo un Servicio de Anestesiología para esta
práctica.
(*) Publicado en el Boletín N°
18 de la Asociación Mendocina de
Anestesiología del mes de Octubre del año l989.
PROTOCOLO DE ANESTESIA PERIDURAL
PARA CESAREA
Datos Personales
ant.:
Nombre:
Edad: Talla:
Peso.Act.:
Nacionalidad:
Documento: Domicilio:
Datos de Internación
Lugar:
Fecha:
Hora:
Historia
Clínica:
Sala:
Cama:
Indicación
obstétrica:
Datos Anestesiológicos
1-Hidrat.Preanestésica:
cm3 de . Veno Punción:
2-Posición:
Campo:
3-Trayecto:
Espacio Lumbar.-Exploradora:
.Anest.:
Ligamento Amarillo a: cm.-Ángulo
de Factibilidad:
4-Punción:Tuohy:
.Signos:Pasaje ;Simultáneo : ;Mayor:
5-Dosis:Hora:
Anestésicos Utilizados:
A:
cm3 = mg.
B:
cm3 =
mg.
Volumen total
cm3 = mg
de m.a.
Potenciador:
Dirección del volumen-Dosis: mono -
Bid. -
Caudal: cm3.-
Difusión:
Cefálico: cm3.-
Difusión:
Velocidad de inyección:
Cefalea inmediata ?:
6-Pre-Quirúrgico:
Posiciones post-Dosis:
Antiséptico de campo:
Sensibilidad de Genitales Externos:
" a las pinzas de campo:
7-Quirúrgico:Hora
de inicio: Atropinización:
Sensibilidad a la valva suprapúbica:
8-Extracción
Fetal:Hora:
Apgar: Sexo:
Peso: Medalla:
9-Valoración
de la calidad Anestésica:
+ 1)Extensión
+ 2)Simetría
+ 3)Potencia
a nivel del plano Pared Abdominal
+ 4)Potencia
a nivel del plano Peritoneo-Visceral
+ 5)Respeto
por la vía Piramidal
PB.
6)Desequilibrio Psico-Orgánico
- Desasosiego
- Disconfort
PF.
= Calificación
======
10-Comportamiento
Cardiovascular
-------------------------------------------------------------
Preq.
Quirúrgico
Post
-------------------------------------------------------------
T.A.
Pulso
-----------------------------------------------------------
ll-Fin
Quirúgico: Hora:
l2-Total
de Líquidos perfundidos:
l3-Monitorajes
realizados: I , II , III
Observaciones:
BIBLIOGRAFIA
Comentario
Histórico
1-)Gutiérrez, Alberto: Anestesia Extradural-Revista de Cirugía de Bs.As.
-Años
l932; l933; l939-
1.1-Pag.: 902; 903
1.2-Pag.: 350; 351
1.3 y 1.4-Pag.: 676
1.5-Pag.: 4l2
1.6-Pag.: 93
1.7-Pag.: 430; 434
1.8-Pag.: 671
1.9-Pag.: 350
2-)Hervas
Puyal, C.-Historia de la Anestesiología-Revista española de Anest. y Reanimación-1991-Vol.
38-Pag: 317 a 326.-
2.1 y 2.4-Pag.: 321
2.2 y 2.3-Pag.: 320
2.5-Pag.: 324
2.6-Pag.: 320; 323; 326
Anatomía
1-)Latarjet-Ruiz:
Anatomía Normal-Edit. Panam.-Tomo I-2da.Edis.l989- Pag.: 31;36;52.
2-)Solé
LLenas, J.José: Diagnóstico Neuroradiológico-Tomo I-Edit.Toray-Año l967-Pag.438
3-)Testut-Latarjet:
Anatomía Humana-Ed. Salvat-l932-Pag. 529 y Ed.l984-Pag.505.-
Posición
de la Paciente
1-)Lee-Atkinson:
Punción Lumbar y Analgesia Espinal-Ed.Salvat-1981-Pag.:32
2-)Cosentino,
Rod.: El Raquis-Ed. El Ateneo-l980-Pag.:29 y 30.
Asepsia
1-)Maximov
y Bloom: Tratado de Histología-Ed. Labor-1952-Pag.:317.
2-)Litter,
Manuel : Farmacología-Ed.El Ateneo-Año l97l-Reimpresión de la 4ta. Edición-Pag.
1388.-
Anestesia
del Trayecto
1-)Gutiérrez,
Alberto: Anestesia Extradural-Revista de Cirugía de Bs.As. Julio 1939-Pag.380
Punción
1-)Ruiz,
Vicente:La anestesia peridural de Pagés en Ginecología-Revista de Cirugía de
Bs.As. 1933-Pag.905.-(médico colaborador de Gutierrez, A.)
2-)Gutiérrez,
Alberto:Anestesia Extradural.-R.de C. de Bs.As.-Julio l939 Pag.4l6
Inyección
de la Dosis
1-)Bromage,
Philip R.: Analgesia Peridual-Ed. Salvat-1984-Pag.
Pag.:148;103;394;125.
2-)Pages,
Fidel : Ver Hervas Puyal,C.-Historia de la Anestesiología-Revista Española de
Anest. y Rean.-1991-Vol.38-P:317/26
3-)Gutierrez,
Alberto: Anestesia Extradural-Revista de Cirugia de Bs.As.año l939-Pag. 434
4-)Palleres,
Vicente (USA): El Anestesiólogo frente a algunos sindromes dolorosos-Congreso
Argentino de Anestesiología l987-
Dosis
1-)Gutiérrez,
Alberto:Anest. Extradural-R. de Cirugía de Bs.As.-Julio de 1939-Pag.: 675; 388;
93.
2-)Bromage,
Philip R.:Analgesia Peridural-Edit. Salvat-l984-Pag.:108;111; 104; 109; 102;
327; 96.-
3-)Litter,
Manuel : Compendio de Farmacología-Edit. El Ateneo-4ta Edición-l988- Pag.
217.-También en: Farmacología-4ta.Edic Editorial El Ateneo-Reimpresión l971-
Pag. 480.
4-)Gonzalo
Díaz y Col.:Sufrimiento fetal agudo intraparto-Revista Argentina de Anestesiolgía-Vol.34-Número
1-l976.-
5-)Padilla
y Cossio: Sistema Nervioso-Eldit. El Ateneo-l959-Pagl47.-
Calidad
de Anestesia Peridural
1-)Bromage,
Philip R.-Analgesia Peridural-Edit. Salvat-l984-Pag116.-
BIBLIOGRAFIA
DESARROLLADA EXCLUSIVAMENTE PARA LAS CITAS DE GUTIERREZ,ALBERTO:
Anestesia Extradural-Revista de cirugia de Bs As-Años l932,l933 y l939. Ordenado
los números de página en forma creciente y en cada capítulo.
Comentario Histórico:
Pag.93:
Deseamos hacer notar que ya Pagés, en su trabajo del año l92l,hacia ver que
las soluciones de novocaina al 1% y 1.5% eran insuficientes y que había que
recurrir a las del 2%
Pag.349,
350 y 351:Fidel
Pagés, cirujano Español, concibió la idea de bloquear las raices medulares
por fuera de la duramadre, alcanzando el espacio extradural, mediante punción
ejecutada entre las segunda y tercera vértebras lumbares. El éxito quirúrgico
logrado con la anestesia hizo que siguiera con ella, y al año siguiente dió a
conocer su procedimiento en un trabajo publicado en la"Revista de Cirugía
Española"(num.1),con el título de Anestesia
Metamérica, así como los resultados alcanzados hasta aquel entonces.Hacia
referencia Pagés a 43 operaciones, las más variadas, de las cuales 40 pudieron
ser realizadas con una anestesia excelente. En dos casos, una pleuresia y una
luxación de hombro, la anestesia fracasó, atribuyéndolo Pagés a un defecto
de técnica.En el otro caso, el bloqueo de las raíces cervicales fué seguido
por un cuadro alarmante, del cual nos ocuparemos mas adelante.
Pagés
fué el primero que denominó con el nombre de metamérica
a la anestesia lograda, y ello en virtud al hecho por él comprobado de que
era posible privar de sensibilidad a una fracción del cuerpo aquella en relación
con determinada zona medular dejando con sensibilidad a las zonas situadas por
encima y por debajo del segmento de la médula, cuyas raíces habian sido
bloqueadas o inhibidas.Su muerte, acaecida poco despues, impidió conocer
ulteriores resultados del método enpleado en su servicio clínico.
Pag.411:
Figura 33:Prueba de la jeringa de Pagés-Dogliotti
Pag.412:
En el procedimiento directo, cuando la punta de la aguja ha entrado en el
espacio extradural y se recurre a la introducción de una pequeña cantidad de líquido,
se verá que éste penetra, por lo común, con relativa facilidad. Pagés,
Dogliotti y también nosotros luego, nos servimos de la
prueba denominada "de la jeringa" para tener la convicción de
que la punta de la aguja está en el espacio extradural. Mientras la
aguja no ha alcanzado el citado espacio, el líquido que se pretenda introducir
encontrará resistencia manifiesta. En un momento dado, mientras la aguja vanza,
la solución depositada en la jeringa puede ser introducida sin experimentar
resistencia alguna.
Pag.413:En
ese momento la aguja a entrado al espacio extradural.Nosotros en el año l933
pudimos observar un hecho interesante. En el tope de la aguja nos quedó,
haciendo saliencia, una gota de solución.Procedimos a introducir la aguja muy
lentamente con ella y en un momento dado vimos desaparecer la gota, como
aspirada o succionada. Tan pronto vimos esto nos detuvimos en la introducción
de la aguja pensando que la punta de ella había alcanzado el espacio extradural
en el preciso momento que la gota habia sido aspirada. Para comprobar esto
tomamos la jeringa cargada con líquido anestésico y procedimos a su introducción,
pudiendo observar que penetraba con toda facilidad, sin encontrar resistencia
alguna.
La
prueba de la jeringa que preconizan Pagés y Dogliotti, fué abandonada por
nosotros, dando preferencia al signo que encontramos y al cual designamos con el
nombre de "signo de la gota" o "de la aspiración líquida".
Algunos colegas lo designan "signo de Gutiérrez".
Pag.
665:
En el año l920, un distinguido cirujano
Español, militar, prematuramente arrebatado por la muerte, el Dr. Fidel Pagés,
tuvo la idea...
Pag.671:
Pagés sostenía que la suprarrenina agregada, actua estechando los vasos, con
lo que retarda la absorción del anéstesico, facilitando con ella un contacto más
prolongado del anestésico con las raíces nerviosas.
Pag.674:Pagés,
hace observar además, que cuando se ha retirado la aguja del espacio intradural
al epidural, el líquido entra con suma facilidada dicho espacio.
Pag.676:Pagés
daba preferencia al procedimiento de punción directa de la cavidad epidural, por
vía lateral. Localizada la apófisis espinosa correspondiente, introducía
la aguja un centímetro y medio por fuera de ella dirigiéndola hacia ade
lante,en busca del ligamento amarillo, orientándo
esa parte puntiaguda del bisel hacia afuera, con el objeto de lograr cierto
paralelismo entre el bisel y el plano ligamentoso.
Pag.
902; 903:Cabe
recordar que con anterioridad a Pagés, otros autores pensaron e intentaron una
anestesia semejante pero fracasaron en los resultados. Seguían la vía sacra e
introducían cada vez mayores cantidades de anestésicos buscando obtener
bloqueos más altos y algunos de ellos asociaban a la anestesia epidural la
somnolencia producida por veronal, morfina y escopolamina. Los ensayos no fueron
satisfactorios y la anestesia epidural fué cayendo en desuso por sus resultados
inconstantes y algunos accidentes mortales observados. Con la técnica ideada
por
Pagés vuelve a adquirir actualidad porque evita la preparación hipnótica del
paciente, es casi inocua y además rinde resultados constantes.
Anestesia
del Trayecto:
Pag.380:Tabla
estadística de la profundidad del ligamento amarillo investigado sobre 3.200
pacientes. A 4 cm de profundidad se
detectaron 1.064 casos que correspondieron al 33,2812%
PUNCION
Pag.
4l6:En
algunos casos no hemos comprobado la aspiración de la gota,en cambio apenas
introducida la aguja diezmilimetricamente
hemos notado que en cierto momento ...
Pag.905:
Con la aguja y su mandril se atraviesa la piel, TCS y se llega al Ligamento
Supraespinoso.Se retira el mandril, se toma la jeringa con solución
anestesiante y se trata de inyectar el líquido. Se retira la jeringa y queda el
líquido llenando la aguja y el pabellón.Se procede ahora a seguir empujando milimetricamente
la aguja, cuidando que los dedos pulgar e índice no hagan caer la gota que ha
quedado colgando en el pabellón.
INYECCION
DE LA DOSIS
Pag.434:Insistimos
una vez mas que la introducción de la solución anestésica en el espacio
peridural debe hacerse con mucha
lentitud.
DOSIS
Pag.
93:
Leer en Comentario Histórico
Pag.388:Con
las dosis mencionadas, logramos anestesias que alcanzaban el occipucio por detrás
y un poco por encima del borde inferior del maxilar inferior por delante,...
Pag. 675: "en total la cantidad máxima oscila entre 50 a 60 cm3"."En muchas de nuestras pacientes la anestesia se extendía desde un poco por encima del maxilar inferior y región de la nuca hasta la planta de los pies inclusive".
No desprecies tu situación,
en ella debes vivir, sufrir,
luchar y vencer.
Desde cualquier punto de la
tierra
se está a la misma distancia
del Padre Eterno y del
infinito.
Heine
