Utiliza-se o sulfato de atropina (que atua nos sintomas muscarínicos ou parassimpaticomiméticos como antídoto farmacológico, contrabalançando os efeitos do excesso de acetilcolina no organismo) e os derivados de oximas ou reativadores da colinesterase (Contrathion, 2-PAM ou cloreto de pralidoxima ou Protopam e cloreto de obidoxima ou Toxogonina), que atuam como antídotos químicos por liberarem a ligação das colinesterases com os inseticidas fosforados orgânicos.

A atropina é efetiva contra as manifestações muscarínicas, mas não contra as manifestações nicotínicas, especialmente fraqueza, contração muscular e depressão respiratória. A despeito dessas limitações, a atropina é freqüentemente um agente salvador de vidas em intoxicações por organofosforados. Resposta favorável à dose-teste de atropina (1 mg em adultos ou 0,01 mg/kg em crianças abaixo de 12 anos) pode ajudar na diferenciação entre envenenamento por agentes anticolinesterase de outras condições.

Pessoas com intoxicação de grau médio (hipersecreção e outras manifestações em órgãos-alvo), sem sinais de insuficiência respiratória, mas com nítidos sintomas periféricos, devem receber 2 a 4 mg de sulfato de atropina IM ou IV e um frasco de 200 mg de Contrathion (metanossulfonato de pralidoxima) por via intravenosa lenta, de preferência em gota a gota com soros. Novas doses de 0,4 a 2 mg de sulfato de atropina devem ser administrados, por via intravenosa ou intramuscular, cada 10 a 30 minutos conforme a gravidade do caso e as respostas à primeira dose, até a atropinização (flushing, boca seca, midríase e taquicardia - até 140 bpm). Manter atropinização por doses repetidas a cada 2 a 12 horas ou mais, dependendo da severidade do envenenamento. Estertores em bases pulmonares indicam atropinização inadequada. Miose, náuseas, bradicardia e outras manifestações colinérgicas também assinalam a necessidade de mais atropina.

Observação intensiva do paciente por 72 horas (ou mais, em casos de ingestão de organofosforados) para se assegurar que sintomas (sudorese, distúrbios visuais, vômitos, diarréia, dor torácica e abdominal e, algumas vezes, edema pulmonar) não recorram quando a atropinização é suspensa. Pode ser necessário estender atropinização até por semanas, em caso de ingestão de organofosforados lipofílicos.

Em crianças (abaixo de 12 anos), administrar atropina em doses de 0,05 mg/kg de peso corpóreo, repetidas cada 10 a 30 minutos.

O Contrathion - reativador da colinesterase - pode ser repetido, sempre por via intravenosa lenta, em doses de 200 mg, para adultos, cada quatro a seis horas, até completar 1 g por dia. Prolongar o tratamento durante os três primeiros dias. Para as crianças, as doses devem ser reduzidas proporcionalmente.

Em vez do Contrathion, podem ser utilizados outros reativadores da colinesterase como o cloreto de pralidoxima (2-PAM, Protopam) em doses de 1 a 2 g, para adultos por via IV lenta, à razão de 100-300 mg/minuto, com repetição da dose de 1 g após cada três a seis horas. A Toxogonina é outro reativador da colinesterase que pode ser administrado em doses de 250 mg, por dia, para adultos, por via IV ou mesmo IM, nos casos urgentes.

Quando administrada precocemente, nas primeiras 48 h após o envenenamento, a Pralidoxima abranda os efeitos nicotínicos e muscarínicos, embora seja de valor limitado e possa ser perigosa em envenenamento por carbamato. Em casos que envolvem absorção contínua de organofosforados (como após ingestão de grande quantidade) ou transferência continuada de organofosforados lipofílico da gordura para o sangue, pode ser necessário continuar a administração de Pralidoxima por vários dias, além de 48 h, após intervalo de exposição usualmente citado como limite de sua eficácia.

A pressão arterial deve ser monitorada durante a administração de Pralidoxima, pelo risco de ocorrer crise hipertensiva.

Nos casos em que surgem dificuldades respiratórias e convulsões, além do tratamento descrito, as vias aéreas devem ser mantidas livres de secreções e a respiração artificial instituída quando necessário. A respiração boca a boca deve ser evitada, nos casos de suspeita de intoxicação por via oral, porque os resíduos junto à boca, tanto de material ingerido quanto de vômito, podem conter quantidades perigosas do inseticida. O sulfato de atropina não deve ser aplicado em paciente cianóticos, enquanto perdurar a cianose, pois poderia levar à fibrilação ventricular.

Nos casos de intoxicações graves, 4 a 6 mg de sulfato de atropina devem ser aplicados inicialmente por via IV, continuando-se a administração repetidamente de 2 mg de sulfato de atropina, com cinco a 10 minutos de intervalo, quantas vezes forem necessárias para manter a atropinização completa.

As condições do paciente, inclusive sua respiração, pressão arterial, freqüência de pulso, salivação e ocorrência de convulsões, devem ser cuidadosamente observadas e servirão de guia para a administração posterior de atropina. Há casos descritos na literatura em que mais de 100 mg de sulfato de atropina foram administrados durante as primeiras 24 horas. Usualmente, entretanto, não é necessário exceder a 50 mg. Nas intoxicações por pesticidas organofosforados há ampla tolerância à atropina, que pode ser aplicada em doses consideradas como perigosas em outras situações; por conseguinte, nos casos de intoxicação, é indispensável estabelecer o diagnóstico de certeza, com doseamento do teor da colinesterase sangüínea. Com a repetição das doses de atropina de 2 mg de cada vez obtém-se, por tempo curto, uma melhoria da respiração e também uma redução da cianose e das crises de convulsões. A reversão dos sinais e sintomas muscarínicos é o ponto desejado.

Durante a atropinização, pode ocorrer taquicardia; uma observação cuidadosa da secreção salivar e da sudorese deve ser mantida para evitar a atropinização excessiva. O pulso não deve ultrapassar 140 bpm. Os sinais de atropinização leve incluem: dilatação transitória da pupila, taquicardia, mucosas secas, desaparecimento da sialorréia e dos suores.

Pessoas não intoxicadas ou discretamente intoxicadas por organofosforados podem desenvolver sinais de toxicidade à atropina: febre, fibrilação muscular e delírio são os principais sinais de toxicidade atropínica. Nesses casos deve-se interromper a administração de atropina.

Se possível, amostras de sangue (heparinizado) devem ser retiradas antes e durante o tratamento para doseamento do teor da colinesterase, a fim de verificar o aumento da taxa dessa enzima como conseqüência de sua liberação pela atuação dos reativadores (Contrathion, 2-PAM, Protopam e Toxogonina). Nas intoxicações recentes, a reativação da atividade da colinesterase sangüínea pode ser observada em uma hora após a administração dos reativadores; entretanto, nos casos em que os pacientes chegam tarde para o tratamento - após 36 horas do início - os reativadores da colinesterase são pouco eficientes.

A maioria das intoxicações ocorre por exposição cutânea ou por ingestão dos inseticidas organofosforados; por isso, é indispensável observar cuidadosamente as condições do paciente que poderão conduzir a uma absorção retardada.

Manter o paciente sob observação rigorosa, no mínimo, durante os três primeiros dias.

Além do tratamento com os antídotos específicos, é indispensável instituir também o tratamento sintomático, restabelecer o equilíbrio eletrolítico e administrar antibióticos, no caso de intercorrência de pneumonia conseqüente à aspiração do tóxico.

Nas intoxicações por inseticidas organofosforados são contra-indicados a morfina, a aminofilina, a teofilina, os barbitúricos, fenotiazínicos, reserpina. Aminas adrenérgicas devem ser dadas somente se houver indicação específica, como hipotensão grave.

A elevação dos níveis de colinesterase sangüínea é um sinal útil para indicar que a dose de atropina pode ser diminuída por alargamento dos intervalos entre as doses. Com a redução da dose, as bases pulmonares devem ser checadas freqüentemente para detecção de estertores (ou bolhas). Se estertores forem ouvidos ou se houver retorno de miose, bradicardia, sudorese ou outros sinais colinérgicos, a atropinização deve ser restabelecida prontamente.

Particularmente em envenenamento por ingestão de grande dose de organofosforados, monitorar ventilação pulmonar cuidadosamente, mesmo após suspensa a sintomatologia muscarínica, para prevenir insuficiência respiratória que, em alguns caos, se instala vários dias após a ingestão e se estende por dias ou semanas.

Em casos severos, monitorar função cardíaca, com ECG contínuo. Alguns organofosforados têm toxicidade cardíaca significativa.

Furosemida pode ser considerada para alívio de edema pulmonar se persistem bolhas pulmonares mesmo após atropinização completa. Não deve ser usado até que o efeito benéfico máximo da atropina seja alcançado.

Pessoas que sofreram envenenamento por organofosforados não devem se expor novamente a inibidores da colinesterase até que o quadro clínico tenha regredido totalmente e a atividade da colinesterase sangüínea tenha retornado a pelo menos 80% dos níveis pré-envenenamento. Se a colinesterase sangüínea não tiver sido medida antes do acidente, a atividade da enzima sangüínea deverá alcançar o nível normal máximo antes de o paciente retornar ao ambiente contaminado.