INTRODUÇÃO

 

A Pedra e o Charco ou por Detrás do Narco-Íris.

Nuno Torres e João Paulo Ribeiro

 

 

Existe uma velha história chinesa segundo a qual um grupo de cegos encontra um objecto misterioso. Cada cego agarra uma parte do objecto e diz do que se trata. Um diz que é uma coluna, outro diz que é um cavalo, outro diz que é um barco, outro diz que é outra coisa, e por aí fora. Reza a lenda que afinal esse objecto era um elefante.

Esta história ilustra bem a falácia comum da racionalidade analítica em variadíssimos problemas sociais, e muito particularmente na ‘droga’.  Tal como os cegos da história não conseguiram vislumbrar o elefante no seu todo, também não foram capazes de identificar correctamente as partes do objecto no seu contexto, criando imagens ilusórias de objectos totais. Deste modo, cada área de especialidade “agarra” uma parte distinta do “animal” e, sem comunicação entre si, acaba por não conseguir ter uma ideia do todo. Por isso é normal ouvir versões tão diferentes do “animal”, e soluções tão diferentes para o controlar.  Pensa-se que ele, por mais complexo e difícil de enfrentar que seja, pode ser resumido a um reduccionismo que distorce a visão da realidade. O facto é que, enquanto visões de objecto parcial, as soluções acabam por se tornar inadvertidamente noutros problemas.

Este ‘drama’, porventura altamente lucrativo para alguns sectores significativos do tecido social, multiplica-se geometricamente quando se abre o debate para os cidadãos “leigos”. Cada pessoa tem a sua opinião, muitas das vezes crédula, sobre o “animal”. Por mais desconhecedor que seja das várias áreas hiper-especializadas, a mera “apalpadela”, pela sua experiência subjectiva, permite-lhe ilusoriamente declarar que tipo de “coisa” é essa a “droga”, e qual a solução inequívoca para a controlar. Dada a incapacidade de controlar o objecto, cada vez mais (des)conhecido porque paradoxalmente mais fragmentado e hiper-especializado nas suas múltiplas dimensões, cria-se a ilusão de tudo ver num pormenor.

É certo que existe já uma tendência para a integração dos saberes fragmentados sobre a ‘droga’, aquilo a que Agra chamou de ciência do comportamento aditivo[1]. É na senda deste tipo de atitude científica que nos interessa prosseguir. Parece-nos relevante para os profissionais, confrontados que são amiúde com vidas fragmentadas nas várias dimensões biopsicossociais do sujeito toxicodependente, permitindo-lhes abarcar os problemas de uma forma mais global e comunicar mais facilmente com profissionais de áreas diferentes.

Até ao final do século anterior houve um pólo unificador ao nível das atitudes: a ênfase na redução da procura de drogas, concertada (ou mesmo conluiada) aos níveis legal, médico e psicossocial, alicerçada que estava no a priori proibicionista e na simbólica do interdito radical. Presentemente o tabuleiro mudou; a ênfase na redução de riscos[2] do consumo de drogas faz descalçar pilares de práticas e esquemas de pensamento que estão automatizados, apesar de questionáveis em termos de eficácia, e catalisa contradições e novos questionamentos teóricos, práticos e éticos, que se encontravam anestesiados pelo anterior paradigma. Por isso tivemos a ideia de fazer este livro; o objectivo chave é contribuir para a obtenção de uma imagem mais realista do “animal” em movimento, juntando no mesmo volume especialistas de um espectro amplo de áreas pertinentes, que vão da farmacologia à política, passando pela reabilitação, investigação, sociologia, direito e economia.

 

Algumas considerações sobre a “droga” como objecto-total

 

De facto, o fenómeno toxicodependente tal como o conhecemos nas sociedades ocidentais e em Portugal, é um problema que pode e deve ser pensado como simultaneamente macro-social, de grupo e individual, cada um dos níveis requerendo soluções e tratamento específico, de forma integrada. Nele se encontram factores individuais, familiares, económicos, políticos e civilizacionais. Tecemos em seguida algumas considerações, que são hipóteses de trabalho para a exploração do enigma da droga enquanto objecto-total, algumas das quais são inspiradas e/ou exploradas nos capítulos seguintes do livro, enquanto outras relevam de linhas de trabalho e reflexão que temos desenvolvido e se encontram em fase de maturação.

Do ponto de vista macro-social parece-nos importante salientar a conjugação de 1) produção de drogas químicas cada vez mais potentes[3], 2) desmantelamento de sociedades “naturais” onde a intoxicação por drogas está ritualizada, e por isso integrada no comunitário[4], e a passagem para sociedades “artificiais”[5] e individualistas, nas quais a “salvação” e a “perdição” já não se centram em Deus/demónio e no poder da Fé, mas sim na química legal/ilegal e no poder do Económico. Ou seja, o espaço do sagrado foi tomado pelo profano[6], e a iniciação nos mistérios do espaço interior (que abre para a comunidade), deu lugar ao consumo das evidencias do espaço exterior (que fecha no indivíduo); e 3) a contradição insanável, tantas vezes inconsciente, de um proibicionismo de cariz bélico, baseado na moral puritana norte americana, mas que acaba afinal por contribuir para o lucro imenso de economias paralelas de crime organizado que corrompe as mais altas instâncias...[7]. Gerou-se um equilíbrio geoestratégico paralelo à escala global em torno das drogas proibidas, sua produção e distribuição[8], o qual engendra pressões para o seu consumo e escoamento, com um poder semelhante ao que existe, por exemplo, na venda ilegal de armamento para escoar seus produtos.

A “guerra às drogas” acentuou a clivagem entre a figura do toxicodependente e os restantes indivíduos, ao confundi-lo com o objecto que se combate – a “droga” – tornando-o alvo da luta de toda uma sociedade e anulando o esforço compreensivo das razões intrínsecas ao recurso e dependência de drogas. Assente num proibicionismo extremo, reforça o valor da transgressão - factor simbólico do consumo de drogas nas sociedades modernas - e acentua a marginalização social dos toxicodependentes, visível no estigma de delinquência associada à adição, que fortalece condutas, o vínculo do toxicodependente à droga e a exclusão social, factores que, juntamente com o fosso da pobreza,  estão na origem dos “guetos da droga” e das características que os tipificam enquanto “espaços psicotrópicos”[9]. O reforço dos laços do toxicodependente ao seu grupo de iguais surge então no decorrer do comportamento discriminativo, que provocou, ao longo dos anos, numerosas vítimas entre os consumidores, ao negligenciar o valor da sua saúde[10]. A atitude proibicionista dificultou a implementação de uma estratégia concertada de redução de riscos e ajudou a desencadear um problema de saúde pública. Um dos aspectos visíveis deste fenómeno foi a quase exclusividade de investimento no tratamento e repressão do narcotráfico de baixa e média escala, com o intuito de erradicar a procura e oferta de drogas, objectivos entretanto não alcançados. A impossibilidade de atingir tais metas resulta, entre outros factores, da própria natureza inelástica[11] da procura de drogas pelos adictos; ou seja, por mais que aumentem o preço e os riscos legais, existe sempre uma camada da população disposta a comprá-la e a vendê-la. A este fenómeno não deverá ser alheio o facto do uso de drogas estar ligado aos mesmos mecanismos neurológicos de reforço que necessidades fundamentais como a fome, sede, e o sexo[12].

No entanto, sabendo nós que num mundo desenfreadamente consumista, as drogas legalmente comerciais (álcool, tabaco e calmantes[13]) causam substanciais danos à saúde e economia públicas, abstemo-nos de defender um mundo onde o consumo das ditas “drogas duras” seja entregue ao mercado livre e à livre concorrência. Todas as substâncias e actividades “perigosas”- porque expressão imediata do instinto, desejo, impulso - requerem ser contidas[14] socialmente, (contenção essa que se pode constituir em estruturas rígidas, flexíveis ou fragmentadas/inconsistentes[15]), e é aparentemente sobre estes mecanismos de contenção que se alicerça a cooperação a que chamamos sociedades e culturas.  A posição mais interessante, do ponto de vista do equilíbrio entre as liberdades individuais e o bem comum, parece ser, como sempre, a procura da via do meio. Esta parece estar a ser procurada; por um lado no aumento das restrições ao livre consumo de álcool e tabaco, e por outro no recuar da “guerra contra as drogas”[16]. Aquilo a que chamamos “via do meio” não é aqui apenas significante do lugar da virtude em termos ideais, mas também pragmáticos, uma vez que tanto o excessivo agravamento penal e fiscal de inspiração autocrática (rígida), como a liberalização total e “laissez faire” (fragmentada)[17], demonstram ter mais consequências negativas do que positivas para a saúde das sociedades - apesar de estarem mais aptas a um discurso político mobilizador de “paixões” massificadas.

Do ponto de vista do grupo, parece-nos importante salientar que não aceitamos alienar a responsabilidade de nenhum dos actores do drama, pelo clivar da ambivalência em “bons” e “maus”, nem papaguear os vários slogans dos estereotipados “caretas” e “agarrados” que vão erigindo um muro de Berlim, quando não uma faixa de gaza, entre os “adictos” e os “não-adictos”. Procuramos primeiro que tudo identificar as várias tonalidades (de dor, mentira, medo, maldade, desilusão, e esperança), que se vão desenrolando nos dramas familiares, comunitários e sociais, espraiando-se no horizonte que vai do abusador ao abusado, e do rejeitador[18] ao rejeitado. Os fenómenos de “exclusão”, “estereotipo”[19] “bode expiatório”[20] e “diabolização”[21], entre outros, contribuem para a criação de uma nova classe de “desgraçados/demónios”, a qual tem um papel fundamental na clivagem e diferenciação “nós/eles” da identidade social, bem como na identificação projectiva do “mal” e das partes indesejadas da mente[22] - fenómenos que podemos encontrar em qualqquer grupo em momentos de tensão emocional e frustração[23].O contraponto à arrogância violenta destes mecanismos grupais de exclusão, parece ser a inclusão numa ainda mais arrogante e violenta cultura “tóxica” ou “junkye”, tão irredutível na  desobediência quanto irredutível pode chegar a ser a obediência à norma. As substâncias alteradoras dos estados de consciência, sobretudo as proibidas, são então a porta iniciática  para uma contracultura rebelde e altiva, possibilitando uma forte identidade grupal e vindo por isso “curar” o vazio identificatório de alguns jovens. Com normas de conduta e linguagem próprias, a contracultura do tóxico ilícito define-se não apenas por oposição marcada e desprezo aos valores morais e normativos da maioria, mas também pela exploração de um universo de experiências sensoriais e emocionais de alta intensidade e risco, constituídas pela intoxicação em si mas também pelos comportamentos limite que a intoxicação facilita.

Por seu lado, os estudo sistémicos sobre a família sugerem que o toxicodependente  tem uma função específica na dinâmica familiar, e pode ser considerado um sintoma de determinados padrões de interacção e ocorrências no seu seio[24] (a aprendizagem de padrões parasitários/delinquentes[25] aos níveis emocional e material, característicos de algumas famílias nas suas relações internas e com a comunidade, é uma área quanto a nós promissora para a compreensão da toxicodependência enquanto sintoma da dinâmica familiar e de grupo). Se esta inferência é contestável, visto que a toxicodependência afecta negativamente a dinâmica familiar, no entanto é ponto assente que a escalada, continuidade e recaída nos consumos e comportamentos desviantes estão indissociavelmente ligados à cumplicidade de uma relação co-dependente[26]. Este tipo de relação alimenta-se e estimula passivamente as características infantis, irresponsáveis e manipuladoras dos dependentes – e pode ser identificada também em certas patologias psicossomáticas[27]. Toda esta constelação de factores grupais é, quanto a nós, enquadrada naquilo que Bion denominou suposição básica de Luta/Fuga a dominar a função grupo de trabalho[28], e correspondente expressão protomental da suposição básica de Dependência (dependência química substituindo a dependência relacional ) [29]

Do ponto de vista individual, o abuso de drogas parece estar ligado inicialmente a um vector Prometaico de superação dos limites (roubar o fogo dos deuses), ou seja, de ultrapassagem de si-mesmo[30] e transgressão do status quo, que se degrada depois numa versão quotidiana e desenfreada do castigo de Sísifo, condenado a transportar a grande “pedra” até ao cimo do cabeço para depois a ver rolar por ali abaixo, e voltar ao início, até ao fim dos tempos. Aquilo que era inicialmente uma  transcendência[31] das partes negativas da experiência humana (dor, medo, cansaço, dúvida, desespero, etc.) e um impulsionar das emoções positivas[32], uma ultrapassagem, transforma-se tragicamente num atropelamento de si-próprio e dos outros em nome da estimulação compulsiva dos centros nervosos do prazer. Consequentemente à compulsão pelo prazer, há o  abandono do trabalho de transformação do mal estar interior e relacional que deu origem ao sintoma, o qual se vai assim acumulando, e destilando em inominados venenos. Os últimos sete anos de contacto regular e profissional com toxicodependentes – em ambulatório, intervenção familiar, individual e de grupo, comunidade terapêutica, nas ruas dos bairros, grupos de auto-ajuda e em investigação – permitiram-nos verificar que o abuso sistemático de drogas constitui uma “capa” (por vezes uma autêntica “carapaça”) debaixo da qual se esconde a maior variedade de sintomas biopsicossociais, atestado pelo elevado número da co-morbilidade tal como ansiedade, depressão, stress pós traumático, personalidade antisocial, distúrbios alimentares, entre outros[33], e atestado também pelas sempre cruéis e por vezes mesmo dantescas histórias de vida e de família dos adictos mais graves. O endurecimento da Lei externa não tem qualquer efeito perante a debilitação da Lei interna – a que alguns psicanalistas chamam o “Nome do Pai”.

 

Sobre o Tratamento da toxicodependência, ou não.

 

Os factores anteriormente aflorados tornam o tratamento da toxicodependência particularmente complexo, uma vez que retirar a substância de adição, onde estava centrado o problema, é abrir uma caixa de pandora, tanto para o paciente como para a família e para os terapeutas. Tal como os “males do mundo” que saíram da caixa de pandora antes da esperança, na terapia vão sendo revelados episódios degradantes e profundas feridas emocionais sofridas e infligidas a outros. Por outro lado, o benefício de fuga ao mal-estar interno que a droga possibilita, contrasta assustadoramente com o enfrentar do mal-estar que a terapia implica, facto que torna a adição diferente de outras patologias. Por isso pensamos que considerar o adicto como um doente, no sentido tradicional do termo, é tão reduccionista e falacioso como considerá-lo um criminoso[34]; a doença da adição é a “cura” que o adicto arranjou para a sua dor mental. Assim, o adicto geralmente só adere a um tratamento quando chegou ao que se chama “o fundo do poço” confrontando-se com a ameaça da morte ou da prisão. E ainda que, a contragosto, adira a um tratamento, continuará a manter até ao limite a temível caixa de pandora fechada, entrando por vezes numa falsidade, para depois de acabada a novela voltar aos antigos métodos de fuga ao mal-estar. Nos momentos de terapia mais exigentes e dedicados é muito ténue a fronteira entre a pressão necessária para que o adicto enfrente os seus problemas e o abuso de autoridade[35]. Nos menos exigentes, “distraídos” ou cansados, é muito ténue a fronteira entre a rotina e a cumplicidade com a doença que era suposto tratar. Por outro lado, a forte identidade que os adictos criam em torno do seu modo de vida, torna-os como que uma etnia à parte da cultura a que os terapeutas pertencem, podendo acentuar-se os fenómenos grupais de exclusão e incompreensão mútua que atrás referimos, e desta forma sabotar-se a aliança terapêutica[36]. A imaturidade afectiva dos pacientes, bastante comum, leva-os a intensos movimentos transferenciais de afecto/rejeição e condutas irresponsáveis e impulsivas bastante difíceis de manejar pelos terapeutas.

O resultado de todas estas dificuldades são, normalmente, baixos números de retenção e sucesso terapêutico, e altos números de recaídas; são poucos os toxicodependentes que aderem de forma consequente aos tratamentos, são poucos os tratamentos com formação técnica e estruturas adequadas para os receber e ajudar. Existe também uma falta de dados estatísticos sobre os resultados de muitos tratamentos, dados que são essenciais para perceber nomeadamente quais os casos adequados a cada tratamento, lacuna que é racionalizada normalmente com a justificação de que “a recaída faz parte do processo de tratamento”, o que não é verdade. O que faz parte do tratamento é a elaboração das recaídas, procurando entendê-las e preveni-las[37]. Com o passar dos anos vai-se acumulando uma enorme quantidade de gente sem tratamento, muitos deles porque “neste momento não querem”, outros porque “já não querem mais”, outros ainda porque “querem e não querem” ao mesmo tempo. A consequência é uma enorme e crescente quantidade de pessoas que se encontram à margem de cuidados, expostos a todos os riscos do consumo de substâncias ilegais.

O facto de uma quantidade de toxicodependentes se encontrar afastada do sistema de saúde, a par da epidemia da sida e doenças infecto-contagiosas, conduziu, paulatinamente, à criação de respostas mais flexíveis, com o intuito de minorar os danos do uso de drogas e aproximar os seus consumidores a estruturas de saúde. Os serviços de toxicodependência tiveram de se adaptar à realidade decorrente da epidemia da sida e expandir as suas fronteiras

 

O surgimento de uma nova abordagem: a Redução de Riscos

 

Ao invés da fecunda representatividade científica (ensaios, estudos, relatórios de avaliações de programas, manuais técnicos de estratégias de intervenção, etc) que caracteriza outros países, em Portugal a constituição de um corpus cientifico de redução de riscos encontra-se ainda por concretizar. Deveria-se, pois, realizar um esforço na edição de uma obra suficientemente específica e abrangente sobre redução de riscos. Temos constatado, em formações, eventos científicos onde participamos, e reflexões com outros profissionais da área da droga, a lacuna de conhecimento científico a propósito de redução de riscos, inclusive em técnicos que trabalham neste campo, ou pretendem vir a trabalhar.Achámos então importante elaborar algumas reflexões sobre redução de riscos, embora alguns conceitos sejam explorados na presente obra.

A epidemia da Sida, originada nos anos 80, marcou profundamente a abordagem na área da droga. O problema de saúde dos consumidores, e a necessidade da sua preservação, emergiram para primeiro plano. O facto do problema de saúde dos consumidores ter atingido a dimensão de saúde pública, intolerável para o sistema social, desencadeou a emergência de medidas médicas, ainda quando o estigma do consumo, potencialmente danoso para o tecido social pelos perigos de saúde e condutas delinquentes que apresenta, se mantém.

 

Tradicionalmente a abordagem de saúde pública encara a saúde do ponto de vista do bem estar do colectivo e da ordem pública, com a finalidade de minorar as repercussões das doenças na sociedade e permitir que os indivíduos acedam a cuidados.[38]

O conflito que se joga é sempre entre os interesses colectivos e as liberdades individuais. Aquando de uma situação de crise, de ruptura de um equilíbrio, os interesses colectivos tendem a sobrepor-se aos individuais[39], uma vez que a sua defesa se torna premente.

            O advento da Sida, com a sua carga de epidemia, conduziu a uma necessidade de imposição de medidas específicas pelo colectivo. Contudo, na sua relação com o consumo de drogas, levantou também uma questão contraditória, que opõe o direito de cada indivíduo decidir sobre si e sobre o seu corpo ao dever social de se defender os mais fragilizados contra o risco de autodestruição. A reposta passa por criar as condições democráticas para um exercício individual e colectivo da responsabilidade; que implica fornecer aos indivíduos todos os instrumentos que lhes possibilitam assumir uma atitude responsável para com a sua saúde e proteger-se contra situações em que a coloquem em risco. Liberdade e responsabilidade estão, pois, em estreita conecção: cada uma cria as possibilidades de exercício da outra.[40]

Ajudar a preservar o valor supremo da saúde dos que estão em menos condições de a preservar é, então, um dos objectivos da redução de riscos, abordagem que não se esgota nesta finalidade. A defesa de saúde, no âmbito da redução de riscos, está intrinsecamente relacionada com a integração de populações escondidas de consumidores (franjas marginais) na rede de cuidados de saúde [41], mas também com a promoção de saúde dos que, controlando os consumos e mantendo-se socialmente adaptados, estão sujeitos aos riscos do consumo de drogas. Além do objectivo de promover a saúde dos consumidores minimizando os danos do consumo de drogas, a redução de riscos visa ainda diminuir o impacto social do descontrole do consumo, ao reduzir os comportamentos marginais que decorrem do quotidiano de toxicodependência.

A redução de riscos parte do princípio de que quando um consumidor não consegue ou pretende parar de consumir drogas, deve ser ajudado a prevenir ou reduzir o dano causado por estas, tanto em si, como nos restantes. Implica reconhecer várias fases do percurso de dependência, desde um período livre de drogas, até uma fase caótica onde impera o consumo excessivo e descontrolado. Em vez de desviar a nossa atenção destes toxicodependentes e centrar a intervenção nos que procuram a abstinência, oferece-lhes diversas formas de cuidados para evitar que se infectem com o VIH, hepatites, que morram, ou se vejam envolvidos no mundo criminal relacionado com o uso de drogas. [42]

Implica reconhecer que o recurso a drogas apresenta vantagens para o indivíduo que o impede de as querer abandonar ou são um obstáculo à abstinência quando esse é o seu desejo.

As drogas contribuem para a estruturação da identidade (individual e social), actuam sobre as emoções controlando conflitos internos e externos, bloqueiam muitas vezes afectos extremamente angustiantes e penosos, em várias ocasiões permitem a actividade social devido à sua função adaptativa, aquando do consumo ocasional provocam sensações agradáveis. Abandoná-las significa a perda de uma identidade, eventualmente erigida  ao longo de anos, e colocar em risco a eficácia social. Por estes motivos é extremamente complexo a paragem do consumo, uma completa transformação que causa angústias e inseguranças tremendas; é todo um conjunto de equilíbrios enraizados, internos e externos, que se rompem É, assim,  necessário ter presente que as drogas não conduzem somente a estados de despersonificação e desorganização pessoal /social, mas também ao seu oposto. Para a redução de riscos a incapacidade momentânea ou a vontade de permanecer nos consumos são aceites como factos, os seus motivos importantes de compreender.

Esta abordagem apresenta-se como uma posição pragmática e intermediária que se situa entre a “guerra às drogas” e a legalização. O seu enfoque são as necessidades do consumidor de drogas e a redução, tanto quanto possível, dos danos originados pelo uso destas substâncias bem como das respostas de controle repressor. Não se trata, no entanto, de desistir da lei ou do seu cumprimento, mas de adequar o cumprimento de forma a diminuir a estigmatização do utilizador de drogas[43], atenuar as resistências sociais, facilitar a inserção ( social, na saúde). Enquanto que as estratégias levadas a cabo pela “guerra às drogas” se concentram na redução da prevalência do uso (pela via repressiva ou exclusividade do tratamento), a redução de riscos privilegia a diminuição das consequências negativas deste comportamento.[44] É deste modo uma alternativa aos modelos moral/ criminal e da doença do uso/ abuso de drogas que erigiram da política de combate à droga.

Para o modelo moral/criminal a utilização de drogas ilícitas, independentemente de ocasional ou periódica, é vista apenas como prejudicial, moralmente incorrecta, um acto ilegal passível de punição por intermédio da via judicial e da proibição. Simultaneamente procura-se suprimir o abastecimento do mercado negro eliminando as plantações e atacando o narcotráfico. O modelo de doença encara a dependência como uma doença que requer reabilitação. Enfatiza os programas de tratamento e prevenção primária afim de reduzir a procura ou a possibilidade de se vir a consumir drogas. Em ambos os modelos a abstinência total é a única meta aceitável e a via para a atingir é o principio de “tolerância zero”. O objectivo é a redução/eliminação do uso de estupefacientes pelo tratamento ou aprisionamento[45]. Daqui se compreende em parte a enorme variedade de representações negativas sobre “droga”: ”flagelo”, “mundo”, submundo”[46], “delinquência”, “nocividade”, “sujeição”[47], “destruição”, inferno, etc. Tais representações são reflexo do atractor do caos sociológico[48] que é a figura do toxicodependente; ao qual acrescenta-se o produto que com ele se vincula.

Este carácter mítico da “droga” atravessa a sociedade, impregnando-a de conotações moralistas que o cariz deformador da “ guerra às drogas “ reforçou, nele se cruzam representações, influências morais, expectativas de satisfação e medos. Por este motivo é necessário desmascarar esta deturpação da realidade e reflectir sobre as realidades que ela encobre.[49]. Só assim se pode compreender que a droga não é o inimigo público número um, que o problema não está na droga mas num complexo conjunto de factores em interacção, constituídos por dimensões individuais (biopsicológicas), internacionais contextuais (psicossociais) e temporais (evolutivas)[50]. Começar talvez por ter de se entender que a mesma sociedade que promove a luta contra a droga desencadeia em simultâneo diversos factores de vulnerabilidade face à mesma (predomínio da economia de mercado, dificuldades de valorização, stress, precariedade de emprego, entre outros) e que a droga sempre estará presente na cultura humana, é um passo no sentido de uma mudança que terá de ter efeitos práticos. Procurar quebrar o vínculo homem-substância seria, eventualmente, alterar a humanidade[51], por este motivo é que erradicar a droga é inviável. A perpetuação da perspectiva que enfatiza o não enquanto cria as possibilidades do sim e ignora aqueles que o fazem tem pouco valor. Aceitar a omnipresença do uso de drogas na história, que ele não pode ser completamente eliminado mas os seus danos podem ser reduzidos, é a essência do modelo de redução de riscos. Quando um indivíduo não tem a capacidade ou disposição para abandonar o consumo de drogas o objectivo torna-se minorar os danos provocados por aquelas a si mesmo e à sociedade[52]. Isso implica envolver o consumidor, do ponto de vista da confiança mútua, e estabelecer com ele uma avaliação racional do seu estilo de vida e do seu comportamento, visando a promoção da saúde.[53] Para tal é necessário que a intervenção seja isenta de juízos morais e respeite a condição humana do utilizador de drogas e as suas opções. A redução de riscos é, assim, uma abordagem livre de preconceitos, dogmas, que se preocupa em considerar as evidências. Como abordagem que se baseia nos princípios do pragmatismo, reconhece o facto inegável de que o comportamento de risco ocorre[54] e procura respostas práticas e funcionais para lhe fazer frente, cuja validade é avaliada pelos resultados obtidos no quotidiano. Neste sentido, a intervenção estende-se ao longo de um continuum de danos derivados do consumo de drogas, que varia de consequências muito prejudiciais à saúde até ao desaparecimento do comportamento de risco.

Diversas metas intermédias são então concebidas de forma a desencadear a redução gradual do risco. A primeira meta da intervenção é estabilizar o comportamento problemático e prevenir o aumento do dano. Uma vez estabilizado, o segundo passo é facilitar a redução de consequências prejudiciais ao longo de decréscimos no risco, que terminam com a extinção do comportamento.[55] Existe, portanto, um amplo leque de possibilidades de melhora que se estimulam, possibilitando a evolução progressiva desde o alto risco até menor risco possível. Qualquer mudança que minimize o dano é encarada como positiva, um resultado pragmático da intervenção[56]. A abstinência é a meta final deste processo, sendo desejada e encorajada como a melhor opção de saúde, aquela envolve o menor risco ou elimina-o totalmente, uma grande vitória[57], embora não seja uma exigência. Esta é uma significativa mudança no modo de encarar a área da droga, que realça a compatibilidade entre redução de riscos e abstinência. A este nível é preciso pontuar a congruência entre os fins da abstinência e da diminuição dos problemas originados pelo uso de drogas. Redução de riscos e tratamento são duas abordagens com objectivos próprios, mas complementares entre si.

O exercício de cada uma destas actividades tem reflexos positivos na outra. Contudo, a aparente posição antagónica entre estas abordagens tem gerado algum conflito, talvez por factores históricos; reconheçamos que existem responsabilidades mútuas. Têm sido apontadas criticas injustas a cada um dos modelos. À redução de riscos acusa-se de conivência e mesmo estimulo do consumo, o que levou inúmeros especialistas a documentar, do ponto de vista cientifico, a diferença entre apoiar o consumo seguro de drogas e o consumo em si, tal como o estamos fazer. Ao tratamento acusa-se uma excessiva vinculação à política de “guerra às drogas”, como se todos o profissionais que tratam toxicodependentes desvalorizassem a redução de riscos e considerassem a exclusividade na abstinência o objectivo essencial; muitos deles inclusive desenvolvem actividades em ambas as áreas.

A luta de interesses entre estas duas políticas de intervenção não é benéfica para o fenómeno, embora a paz podre desinformada não seja melhor. A redução de riscos levada ao extremo pode tornar-se simplista e redutora. A preferência pelos objectivos mais imediatos e passíveis de serem alcançados pode-se confundir com exclusividade nesses objectivos e conduzir a uma negação da abstinência, como grande beneficio para a saúde.

Do mesmo modo, o extremismo na abstinência, que considera-a a uníca via de libertação do problema, a sua solução, continua a negar as evidências: a situação grave de saúde pública e exclusão social, a necessidade social de auxiliar os dependentes na melhoraria da sua saúde e na reinserção, a impossibilidade de concretização do sonho da sociedade limpa de drogas. Uma atitude extremista deste tipo habitualmente reforça o valor da punição, utilizando a centração na abstinência como meio de aumentar o poderio da sua posição social, consequentemente política.

Na perspectiva social, a dissolução de regras antigas e consequente formação de novos movimentos são marcadas por emoções, medos e confrontos intensos, assim como por esperanças elevadas[58], com alguma frequência desmedidas. Existe uma luta de poder inerente a este fenómeno, que se pode extremar pela confrontação acesa de posições e perda de argumentos lógicos.

 

Apresentação do Livro

 

O que se pretende com a presente obra é tentar abranger numa imagem o “elefante” que é o fenómeno da droga em Portugal. Mas não tenhamos ilusões. Este será obviamente um esboço imperfeito. De qualquer modo tentámos contribuir para um esboço do problema como um todo, e não uma imagem de um pormenor.

No nosso país, apesar da crónica (e anacrónica) falta de números credíveis sobre os fenómenos ligados à droga, torna-se evidente que, na luta entre o “animal” e a “civilização”, o primeiro leva larga vantagem.[59] Face a esta situação, é óbvio que o discurso crítico se torna fundamental e até com carácter de urgência. Mas não pretendemos representar a crítica destrutiva, muito pelo contrário. Aqui são apresentadas propostas de solução e, sobretudo, questões abertas ao pensamento.

Dividimos este volume em duas partes:

1)      Dinâmicas orientadoras do Macro-Social (Politica, Economia, Direito, Criminalidade)

2)      Intervenção na Toxicodependência (Prevenção, Reabilitação, Intervenção Comunitária, Investigação)

Assim, na primeira parte procura-se analisar como as dinâmicas orientadoras do macro-social reagiram à vulgarização das ‘novas’ drogas de alta potência (sobretudo heroína e cocaína), quais as consequências sociais dessa reacção, como se gerou a crise actual  no choque entre o consumo e a punição, e finalmente quais as perspectivas que se abrem actualmente neste cenário.

António Dores, em nome da ACED, faz-nos um retracto tão inquietante quanto fiel da situação dos toxicodependentes nas prisões nacionais, abrindo o pano para um cenário habitualmente obscuro e forcluído. A contextualização histórica e sociológica dos sistemas prisional e judicial português face à explosão da toxicodependência, e a reacção globalizada e local da justiça numa linha penalizadora severa, ajuda-nos a compreender como se chegou ao estado calamitoso em que nos encontramos, atestado pelos números gravíssimos da mortalidade nos cárceres do país. A função perversa do tráfico e consumo de droga nas cadeias é analisada, à luz das pressões da economia paralela, da contenção de custos do Estado e do status quo das corporações ligadas à contenção da criminalidade. Estas, acabam por ser apanhadas numa teia de contradições sociais, legais e morais que transformam pretensas soluções em problemas cada vez mais longe de estar resolvidos, aumentando dessa maneira um ciclo vicioso de degradação incompatível com um estado de direito democrático.

Com António Filipe somos esclarecidos sobre os trabalhos e batalhas legislativas em torno da droga, travadas em pleno cenário da Assembleia da República, desde os anos oitenta até ao primeiro ano do século XXI. Permite-nos discernir o efeito das ideologias (moduladas pela representatividade maioritária e minoritária dos partidos em diferentes legislaturas) na produção do arsenal de leis e decretos sobre a toxicodependência. Assistimos ao nascimento do “Projecto Vida” e às suas sucessivas e prolixas remodelações até à sua dissolução, e é feita uma análise crítica dos seus, parcos, resultados práticos. A reacção formal dos órgãos de soberania ao fenómeno da droga, e o jogo político em torno dele, são clarificados pormenorizadamente, contribuindo para o apuramento de responsabilidades históricas e políticas, bem como para a reflexão ponderada sobre as causas da impotência do Poder em controlar este fenómeno. A grande viragem do início de século representou uma retirada estratégica do conceito de “combate à droga” e a entrada em cena da “descriminalização do consumo”.

Rene Tapia Ormazabal descreve os factores inerentes ao cálculo do custo social do fenómeno da ‘droga’, demonstrando a importância de um conhecimento rigoroso destes custos e da forma como os recursos públicos são utilizados. Começa pela listagem das  áreas em que este custo se faz sentir - corrupção e violência, produtividade da população, custos médicos, despesas com prevenção e repressão, etc. – divididas em despesas privadas, públicas e indirectas, apontando então as dificuldades em definir os índices a medir. As opções fundamentais - defesa da saúde e a defesa da ordem pública - implicam ambas uma relação custos/benefícios que urge clarificar.

Carlos Poiares des-constrói e reconstrói, num ponto de vista psicocriminal, a caminhada do Direito e dos legisladores Portugueses na sua relação com as drogas desde o início da actividade legislativa sobre estupefacientes em 1914, tentando lançar luz sobre as metamorfoses do discurso punitivo. Esclarece-nos como a penalização da droga vai repetindo o percurso punitivo de outros delitos, numa ortopedia social em que o Poder se vai tornando cada vez mais permeável ao Saber do homem, para passar da tentativa homogeneizadora à compreensão e integração das diferenças individuais. Justifica a divisão da história legislativa da droga em quatro grandes períodos, que correspondem a quatro paradigmas diferenciados: paradigmas fiscal, criminal, clinico-psicossocial e, finalmente, biopsicossocial no qual insere o recente diploma descriminalizador e de redução de danos, em que a Lei ensaia abrir mão da ilusão do poder face aos seus falhanços sucessivos contraproducentes de domesticar o fenómeno.

Jorge da Silva Ribeiro , num modelo sistémico Bio-psico-Sócio-Cultural, Económico e Geo-politico, dá-nos conta das duas abordagens fundamentais para solucionar o problema da droga - a proibicionista e a não-proibicionista - apresentando uma grelha de análise clara das suas disposições cruzando o nível legal com o de saúde, e explorando as inconsistências e efeitos perversos do panorama actual. São abordadas e comparadas as vantagens e desvantagens de cada abordagem para a saúde individual, o funcionamento social, e economia e a política globais e locais, sublinhando o conceito de eficácia face aos objectivos propostos. São apresentados dados estatísticos referentes aos últimos vinte e cinco anos de política de combate à droga em Portugal, na Europa e no mundo, demonstrando objectivamente o falhanço rotundo e contraproducente na tentativa de contenção do problema através dos mecanismos decorrentes da política proibicionista, seja ao nível da pequena criminalidade, do narcotráfico organizado ou da saúde pública.

Artur Valentim introduz-nos ao ponto de vista das tensões geradas entre Estado e indivíduo, corporizadas  no braço de ferro entre a ordem social da narco-abstinência/narco-erradicação e a crescente “desobediência” consumidora de estupefacientes em Portugal. Descreve como a ênfase cada vez maior dada às liberdades individuais, força uma flexibilização da ordem social penalizadora que se suaviza e transveste em patologização da droga, numa solução de continuidade com a associação entre a droga e o Mal. À sombra deste processo se foi instituindo um novo poder: o biopsico-poder da droga. A epidemia das doenças infecto-contagiosas que assola o país acaba por vir perturbar este poder, através das pressões dos políticos para que se obtenham resultados práticos ao nível da melhoria da saúde pública. Para tal, é necessário cada vez mais um modelo de redução de riscos e respectiva introdução de narcóticos de substituição, inconciliável com os referenciais do proibicionismo adoptados pelo estabelecido biopsico-poder da droga, o qual se vê então obrigado a uma redefinição da sua rede de significados até então construídas num sistema auto-referencial fechado.

Na Segunda Parte, procura-se dar testemunho de algumas das acções de intervenção directa na prevenção, tratamento e redução de riscos da toxicodependência em Portugal, aos níveis social, comunitário, de grupo e individual.

Nuno Felix da Costa, aborda as diferentes áreas de carência de informação na toxicodependência, apresentando resultados de investigação a nível nacional. Define as principais  características das toxicodependências e das drogas enquanto objecto de investigação, defendendo a monitorização das variáveis relevantes para os objectivos de cada intervenção em prevenção primária, secundária e terciária, e redução de riscos. Preconiza o planeamento da intervenção baseado na identificação dos factores que sofrem o seu impacto, suas relações com os objectivos pretendidos e a caracterização dos indicadores utilizados na avaliação, com o intuito de melhorar a eficácia dos programas. Para tal, aponta alguns objectivos e estratégias interventoras nas quais se deve incidir a acção e, consequentemente, a investigação. Procura, ainda, identificar os factores que estão na origem da escassez de um trabalho continuado de investigação nas toxicodependências em Portugal, a finalidade da investigação e sua utilidade para os decisores. A este nível, salienta os aspectos que estão na origem da precariedade da utilização da investigação pelos decisores, e as possíveis atitudes que desencadeiam o afastamento entre decisores e investigadores, de ambas as partes.

Mário David apresenta-nos um resumo actualizado do estado da arte na área do conhecimento farmacológico e médico sobre os estupefacientes, nomeadamente os opiáceos, a cocaína, as “novas drogas” (ecstasy) e as adições mistas de várias substâncias. É descrito como actuam as drogas no sistema nervoso, à luz das ultimas descobertas da neurologia, e quais os efeitos concomitantes na vida e saúde dos seus consumidores. São referidos pormenorizadamente os produtos actualmente disponíveis no menu médico do tratamento da toxicodependência, incluindo naturalmente os medicamentos de substituição tal como a metadona, sendo referidos numerosos estudos de eficácia das várias modalidades de prescrição clínica desses medicamentos e os riscos a eles inerentes. Como obter a abstinência das drogas e depois como mantê-la com recurso aos fármacos mais actuais, revela-se um jogo delicado e bastante exigente em que intervém múltiplas variáveis; farmacológicas, clínicas, psicoterapêuticas, familiares e sociais.

Carlos Fugas traça-nos um historial da intervenção técnica no bairro do Casal Ventoso desde 1991, focando as especificidades da intervenção comunitária e de redução de riscos no terreno.  È descrito o contexto da criação, estabelecimento e   continuidade das equipas de rua num “território psicotrópico” de alto risco, e a articulação problemática com as estruturas estatais que se empenharam no “plano de reconversão” do bairro a partir de 1996.O choque de modelos (o modelo participativo e o modelo prescritivo-repressivo) e de metodologias (metodologia psicossocial e a da política-espectáculo) que se está a dar no terreno do maior, e mais mediático,  gueto da droga Lisboeta. É-nos apresentada uma reflexão crítica severa sobre o plano de reconversão do Casal Ventoso e, nomeadamente, a sua utilização da metadona como panaceia num programa de substituição que confunde, inexplicavelmente, baixo limiar com alto limiar de exigência, e que, apesar disso, acabou aparentemente por servir de modelo para algumas directrizes da “política de redução de riscos” posta em prática em 2001 pelo governo.

Francisco Henriques abre-nos as portas para o mundo dos grupos de auto-ajuda baseados nos “doze passos”: os N.A. (Narcóticos Anónimos) e A.A (Alcoólicos Anónimos), e outros grupos inspirados nesses mesmos princípios (Famílias Anónimas, Al-anon, etc) . Somos esclarecidos acerca do funcionamento concreto e estrutura organizacional das reuniões, e dos modelos filosóficos e pragmáticos de abordagem ás adições e à recuperação que os grupos de auto-ajuda desenvolveram desde o princípio do século XX. É abordada também a clarificação histórica e a genealogia da formação e evolução dos “doze passos” e das “doze tradições”. Como estes princípios directores se conjugam com as várias dinâmicas relacionais expontâneas e informais, para vir a constituir a oferta gratuita da recuperação por doze passos em Portugal e no mundo. A articulação das reuniões com a praxis técnica na reabilitação da toxicodependência é abordada, destacando o modelo Minnesotta, e a integração com a abstinência/ prevenção da recaída.

Jorge Negreiros faz uma recensão das estratégias de prevenção primária do consumo de drogas lícitas e ilícitas, enquadrada numa perspectiva histórica da evolução dos programas. Focando os aspectos teóricos, práticos e de investigação, aborda a contradição entre a larga expectativa depositada na prevenção e os fracos resultados práticos que ela demonstra ter. A inadequação de modelos meramente informativos e inespecíficos é explicitada, e são apresentados outros modelos bem mais complexos, desenvolvidos a partir dos erros anteriores. Dentre eles são focados os programas de prevenção das drogas de entrada (álcool, tabaco e cannabis), os programas centrados na faixa etária e nas populações de risco, (sendo explicitado o conceito de factores de risco e de protecção). É apresentada uma classificação das estratégias universais, selectivas e indicadas, exemplificando programas de cada tipo que foram já realizados, quais os seus resultados esperados, e riscos associados de efeitos contraproducentes. Finalmente são definidos os princípios básicos da prevenção do abuso de drogas, susceptíveis de conferir uma maior eficácia aos programas.

Domingos Neto começa por diferenciar as doenças aditivas das doenças “clássicas”, considerando-as doenças do abuso e não da carência. Especifica as particularidades de abuso e descreve a evolução no modo de pensar a toxicodependência até à descoberta do conceito de alexitimia. A complexidade de traços emocionais que se combinam na personalidade do adicto, requer a criação de abordagens que possam trabalhar estes vários aspectos e o impacto que têm no sistema familiar. Apresenta o T.C.E[60]., desenvolvido pelo próprio, como uma matriz terapêutica que combina diversas formas de intervenção: abordagem familiar, medicação com antagonistas/aversivos, doze passos, terapia emocional, e comunidade terapêutica. Nele, considera uma graduação de intervenções que podem ser aplicadas consoante as necessidades terapêuticas de cada caso, numa escala de dificuldade sucessiva, aplicando o conceito de etapas. Apresenta ainda investigações que testam a eficácia do T.C.E., defendendo a avaliação constante e rigorosa das terapias e a busca de novas soluções teoricamente enquadradas, que permitam adequar as intervenções às necessidades dos doentes para alcançar um maior sucesso terapêutico.

Manuel Sanches descreve-nos o modelo de mudança em Comunidade Terapêutica, começando por identificar os problemas concretos com que os toxicodependentes chegam, as frentes de desafio para a mudança propostos pela comunidade e os princípios do clima e cultura terapêuticas. Discute as expectativas mútuas de utentes e equipe técnica, as possíveis perversões institucionais geradas no choque de duas culturas e no uso do poder, e as regras básicas e dispositivos organizacionais da comunidade. Enquanto processo de aprendizagem e treino social, é-nos apresentado um modelo de mudança  - para fazer a ponte entre o “mundo” do isolamento anti-social e o “mundo” da cooperação livre de drogas[61] - assente no contacto e desenvolvimento emmocional e na descoberta de padrões de vinculação saudável. É também revista a contextualização histórica do desenvolvimento destes conceitos, e a sua aplicação na terapia e na cultura comunitárias de reabilitação de toxicodependentes. A comunidade terapêutica como lugar da procura de equilibração dos eixos do poder-submissão e empatia-assertividade para ultrapassar o circulo vicioso abusador-abusado, característico das patologias do abuso. 

Não estando neste volume representadas, como é obvio, todas as áreas e especialistas da ‘droga’, não podemos concluir que esta foi uma escolha arbitrária, dado a elevada experiência que os autores convidados construíram ao longo dos últimos vinte anos, através de intervenção directa, avaliação de procedimentos e programas, obras e trabalhos científicos editados, o que faz deles pedras essenciais no xadrez da ‘droga’ no nosso país.

Esperamos que esta publicação contribua positivamente para o debate informado e, por consequência, para a tomada de decisões e estabelecimento de práticas mais adequadas nesta área. Se a metáfora da história chinesa nos reenvia para a condição humana de cegueira sobre a nossa própria natureza, e nos relembra a aforismo de Shakespeare de que “existem mais coisas entre o céu e a terra do que a nossa pobre filosofia pode imaginar”, que não nos contentemos com menos do que a tentativa honesta de “abrir os olhos” através da cooperação democrática. Que não nos contentemos com o “conluio da cegueira”[62].