Persatuan Alumni Universiti Queensland, Malaysia
d/a No 9 Jalan SS 15/4C
47500 Subang Jaya
Selangor Darul Ehsan
 
  
PERMOHONAN MENJADI AHLI PAUQM
	Bersama ini disertakan borang pendaftaran untuk perkara tersebut berserta dengan cek ________________________________ nombor siri __________ bernilai RM 74.00 (tujuh puluh empat ringgit) bertarikh ________________________ sebagai pembayaran :
  
a. Yuran Pendaftaran ...................... RM 50.00
b. Yuran Tahunan ........................... RM 24.00
 
Adalah diharapkan pihak tuan/puan dapat mengeluarkan resit ke alamat seperti berikut :
 ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 
	Sekian, terima kasih.
 
  
________________________________________________ Tarikh : ________________		 	
Tandatangan								 
 
 
** Sila alamatkan cek ke "Persatuan Alumni Universiti Queensland"
 
 
 
 
BORANG PENDAFTARAN
PERSATUAN ALUMNI UNIVERSITI QUEENSLAND, MALAYSIA
 
Nama : ________________________________ _____________________________________________________
Tarikh Lahir : ________________ Tempat Lahir : ________________ Nombor KPT : __________________
Tahun Lulus : ___________________	Fakulti : ________________________ 
Ijazah dan Bidang Pengkhususan : _______________________________
 
Alamat Kediaman :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Poskod : ______________
Telefon : __________________ __________________ E-mail : _________________
 
 Alamat Kerja :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Poskod : ______________
Telefon : __________________ __________________ ___________________
Fax : __________________ __________________ E-mail : __________________
 
 
 ______________________________________ Tarikh : __________________
Tandatangan