Fiche d'inscription

Oui, je suis intéressé(e) à devenir éventuellement juge ou évaluateur

Coordonnées



Nom : ____________________________________            Région __________________

Adresse _________________________________________________________________

Ville ____________________________________           Code postal _________________

Téléphone _____________________ ________________No d'ACPA _________________

Nom et no. de club _____________________         No. _____    ou Non affilié __

Date de naissance ____________________________



Niveau de patinage (si applicable)

Figures _____________________________

Style libre ___________________________

Danses _____________________________

Compétition __________________________

Synchronisme _________________________

Habiletés _____________________________


Signature __________________________       Date _______________

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LISE LAPIERRE
51, PETITPAS
SEPT-ILES
G4R 4V7