LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Definición:

Inflamación aguda de laringe, que provoca diversos grados de obstrucción. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. La edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años.

Agente Etiológico:

La etiología más frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angioneurótico), agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases irritantes).

Cuadro Clínico:

Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía, tos disfónica ("perruna"), estridor respiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.

Examen Físico: Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según la siguiente escala:
*    Grado I:
Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo (llanto).
*    Grado II:
Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal).
*    Grado III:
Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar.
*    Grado IV: Fase de Agotamiento.
Disfonía, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminución de la dificultad respiratoria.

Laboratorio:

No requiere. Retrasa el manejo oportuno.

Diagnóstico Diferencial:

*    En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformación congénita (anillo vascular, estenosis subglótica, etc.). Derivar a especialista: Otorrino, Broncopulonar.
*    Cuerpo extraño laríngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en laringitis de evolución atípica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfíctico ("síndrome de penetración"). Derivar a SU.
*    Epiglotitis ("Croup"): Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiología: H. influenzae. Derivar a SU.
*    Laringotraquítis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada por compromiso difuso de vía aérea, con producción de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstrucción progresiva. Etiología: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.

Tratamiento:

*    Grado 1:
-    Observación. Manejoo ambulatorio. Antipiréticos en caso necesario. Indicación expresa de volver a consultar en caso de progresión de síntomas hacia grado 2 ó 3. Instruir a la madre o cuidador(a) en forma detallada.
*    Grado 2:
-    Nebulización con addrenalina racémica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solución salina.
-    Nebulizar durante 110 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en SAPU o Servicio de Urgencia). se puede repetir cada 20 minutos por un máximo de 3 veces, sólo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2 después de la última nebulización por probable efecto rebote.
-    Como alternativa see puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000), en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml de suero fisiológico.
-    Corticoides por víaa parental, preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o hidrocortisona (Ver anexo fármacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, máximo 40 mg.
-    Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observación pos tratamiento.
*    Grado 3:
-    Hospitalización. Applicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.
*    Grado 4:
-    Hospitalización inmmediata. Traslado con oxígeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubación, puede intentarse la instalación transcricoidea de un trócar grueso (cricotirotomía), técnica que se describe a continuación.

Criotirotomía:

La cricotirotomía puede ser un procedimiento salvador en caso de obstrucción aguda de la vía aérea que no puede ser liberada con intubación endotraqueal o la maniobra de Heimlich (útil en cuerpo extraño laríngeo). Consiste en introducir un trócar en la tráquea a través de la membrana cricotiroídea aprovechando su fácil acceso, delgadez y escasa irrigación.
Actualmente existen set ad-hoc "Quicktrach" para niños (2mm) y adultos (4mm) que hacen más fácil y seguro el procedimiento. este set incluye trócar con camisa, tope de seguridad, aletas de fijación, concexión para bolsa de ventilación y jeringa de aspiración.
Técnica de la cricotirotomía:
1.    Hiperextender el cuello. Puede colocarse una almohadilla bajo el cuello.
2.    Tomar el trócar de cricotirotomía listo para usar.
3.    Sujetar firmemente la jeringa y puncionar la piel en 90° bajo la "manzana de Adán".
4.    Una vez puncionado el cartílago cambiar el ángulo a 60° introduciéndolo en la tráquea hasta la zona de tope. El tope de seguridad previene profundizar demasiado con riesgo de perforar la pared posterior de la tráquea. Aspirar con la jeringa, verificando al aspirar aire que se esta dentro de la tráquea.
5.    Fijar con aletas de fijación.
6.    Retirar la jeringa con el trócar. Queda el catéter o cánula exterior que permite conectarlo a una bolsa de verificación manual o fuente de oxígeno.

ATRAS