ASMA

En esta norma se establecen las pautas y estrategias que permiten incorporar a la atención primaria de salud en el manejo de los pacientes asmáticos y resume los conceptos básicos que se requieren para el reconocimiento, diagnóstico, tratamiento y derivación de los niños portadores de esta afección, teniendo como marco el Consenso Chileno del Asma Bronquial (Rev Chil Enf Respir 1995; 11: 137-169).

Definición:

1.    Obstrucción reversible de las vías aéreas (no total en algunos pacientes), ya sea en forma espontánea o con el tratamiento.
2.    Inflamación crónica de las vías aéreas que conduce a remodelación de ellas.
3.    Su principal característica es la respuesta aumentada de las vías aéreas a diversos estímulos (hiperreactividad bronquial).
Es importante señalar que el fenómeno de obstrucción bronquial no es exclusivo del asma, por lo cual se debe estar atento a fin de no sobrediagnosticarla.

Diagnóstico:

Los criterios diagnósticados para el asma bronquial son de 2 tipos: clínicos y funcionales, debiendo ser complementados con otros exámenes de apoyo para el diagnótico diferencial.

Criterios Clínicos:

Anamnesis:
*    Tos, sibilancias, disnea y sensación de pecho apretado de diferente duración, que se presentan como exacerbación aguda y que mejoran espontáneamente o con el tratamiento. Existe niños en los cuales los síntomas de asma se pueden presentar como tos crónica episódica, sin tener claramente historia de sibilancias.
*    Los síntomas poseen ritmo circadiano: en la mayoría de los pacientes se acentúan característicamente en la noche y el amanecer.
*    Las exacerbaciones se pueden relacionar con factores específicos: exposición a alergenos ambientales (pólenes, dermatofagoides, caspas, hongos), infecciones virales, drogas (aspirina) y factores inespecíficos: ejercicio, emociones, irritantes ambientales (tabaco, olores, contaminación por gases o partículas).
*    Historia familiar o personal de enfermedades atópicas, como asma, rinitis, eccema y urticaria.

Exámen físico pulmonar:
*Espiración prolongada, polipnea, retracción, hipersonoridad, ruidos cardíacos apagados, roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia variable.
*En los períodos intercríticos el exámen pulmonar puede ser normal.

Criterios Funcionales:

*    Flujometría: Medición de la Tasa de Flujo Máximo Espiratorio (PEF). requiere como instrumento un flujómetro mini-Wright. Todas las evaluaciones que se efectúan mediante flujometría se pueden realizar en Atención Primaria.
-    Severidad de la obsttrucción. se cuantifica mediante el valor del PEF, según los siguientes criterios: Obstrucción leve: valor de PEF sobre el 70% del valor teórico; moderada: PEF entre 60 y 70% del teórico; severa: valor del PEF bajo 60% del teórico.
-    Respuesta a broncodiilatadores en aerosol. Una vez establecido el PEF basal, la medición se repite 15 minutos después de la inhalación de 200 ug de una beta 2 agonista. Se considera significativo (sugerente del diagnóstico de asma), un incremento del PEF igual o superior a un 15%.
-    Prueba de provocacióón bronquial con ejercicio. se considera significativa una caída del PEF igual o superior a un 15% respecto del valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos de duración).

*    Espirometría basal y post aerosol broncodilatador. Se efectúa en el nivel secundario. Habitualmente los asmáticos tienen una espirometría de características obstructivas (puede ser normal en períodos intercríticos, sobre todo en asmáticos leves).

*    Radiografía de tórax. Util en el diagnóstico diferencial con otras patologías capaces de producir síntomas y signos similares: cuerpo extraño de vía aérea, malformaciones pulmonares, tumores, y complicaciones del asma: atelectasia, neumonía, neumotórax.

*    Exámenes de apoyo diagnóstico. Se solicitan en el nivel secundario
-    Eosinófilos en sangrre periférica. Se consideran significativos valores sobre 450 eosinófilos por mm3.
-    Eosinófilos en expecctoración. Valores sobre 10% de eosinófilos son significativos.
-    Pruebas cutáneas de atopia (Prick test). De valor cuando salen positivos a uno o más alergenos comunes (siempre que sea concordante con la historia clínica). La mayoría de los asmáticos escolares tienen prick test positivos.
-    Prueba de histamina o metacolina. Se solicita en el nivel secundario en casos de duda diagnóstica. La mayoría de los asmáticos presentan caída del 20% del VEF 1 (PC20) con concentraciones bajo 2 mg/ml.

Clasificación de Severidad del Asma:

Un resumen de los más importantes para establecer grados de severidad del asma crónica, se presenta en la tabla siguiente:

Los asmáticos severos son corticodependientes, y pueden presentar además deformación torácica, compromiso pondoestatural y alteraciones psicológicas

Tratamiento del Asma Según Grados de Severidad:

*    Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atención primaria.
Durante el episodio
Beta 2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas hasta que se controlen los síntomas.

*    Asma Moderada: Tratamiento indicado en atención secundaria y controlado en atención primaria.
Durante el episodio
-Beta 2 adrenérgico en aerosol 2 puff (2200 ug) cada 6 horas, o más según necesidad, hasta que se controlen los síntomas.
Tratamiento de Mantención: según desición del nivel 2rio, en cada caso podrá optarse por:
-Beclometasona en aerosol 250 ug cada 122 horas, ó
-Budesonida en aerosol 200 ug cada 12 hooras, ó
-Fluticasona en aerosol 125 ug cada 12 hhoras.

-Se evalúa a los 4 meses. Si hay respuessta, se continúa igual. Si no la hay, derivar a especialista.

*    Asma Severa: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas terapéuticos a modo de información.

>    Durante el episodio:
-    Beta 2 adrenérgico een aerosol 2 puff (200 ug) cada 4-6 horas, o más según necesidad, hasta que se controlen los síntomas.
-    Puede agregarse Brommuro de Ipratropio 2 puff cada 6 horas.

>    Tratamiento de mantención:
-    Salmeterol en aerosool 2 puff (50 ug) cada 12 horas.
-    Beclometasona en aerrosol 250-500 ug cada 12 horas, ó
-    Budesonida en aerosool 200-400 ug cada 12 horas, ó
-    Fluticasona en aerossol 250 ug cada 12 horas.
Al alcanzarse dosis de beclometasona iguales o superiores a 1000 ug por día, debe preferirse budesonida o fluticasona.

Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse corticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/día, dosis única matinal, en días alternos, sin sobrepasar 40 mg/día.

>    Criterios de Control y Suspensión del Tratamiento:

Se considera bien controlado al paciente que:
-    No tiene síntomas o tiene síntomas mínimos.
-    No requiere atencionnes de urgencia por exacerbaciones,
-    No requiere o requieere un mínimo de Beta 2 agonistas,
-    No tiene limitación de actividad física,
-    No ha faltado al collegio por su enfermedad
-    No tiene espirometríía normal y variación de su PEF es menor de 20%.

Al paciente que se mantiene asintomático durante 6 a 12 meses (considerando época del año) se le puede suspender el tratamiento. El paciente con asma severa debe completar al menos un año asintomático. En todo niño en que se suspende el tratamiento y vuelve a requerir beta 2 agonistas de acción corta más de 3 veces por semana, se debe reiniciar la terapia.

Pautas para la Derivación de Pacientes Asmáticos desde el Nivel Primario a Especialistas del Nivel Secundario:

1.    Asma moderada o severa según evaluación general.

2.    Asma de difícil manejo, dada la severidad de la afección o sus complicaciones
*    No se logra controlar con la medicación disponible localmente.
*    Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o familiares.
*    Reacciones adversas a los medicamentos.

3.    Simultaneidad con otras enfermedades sistemáticas que interfieran con el tratamiento o evolución (cardiopatía congénita, daño neurológico, etc.).

4.    Neumonía a repetición.

5.    Dificultades de diagnóstico diferencial.

6.    Sospecha de cuerpo extraño en vía aérea.

7.    Sospecha de obstrucción bronquial de otra etiología: tumores, malformaciones, fibrosis quística, otras.

8.    Necesidad de exámenes especializados: espirometría, pruebas de provocación bronquial, pruebas cutáneas de atopía, etc.

En todos los casos será responsabilidad del especialista evaluar y resolver los problemas planteados, debiendo siempre informar en forma oportuna al médico tratante como una forma de capacitar al nivel local, mejorando así su capacidad resolutiva. Esta contrarreferencia deberá efectuarse aún cuando el paciente requiera continuar con su control en el nivel secundario.

El especialista debe ser percibido por el nivel primario como integrado a la atención personalizada de sus pacientes.

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