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Prevenci�n y tratamiento del estre�imiento |
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El estre�imiento puede ser definido como la evacuaci�n infrecuente y dificultosa de heces duras. Es m�s frecuente en los pacientes con c�ncer avanzado que en otras enfermedades terminales. Alrededor de la mitad de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados paliativos refieren estre�imiento, pero cerca del 80% de los enfermos necesitar�n laxantes, de tal modo que constituye el s�ntoma digestivo m�s frecuente en los enfermos con c�ncer avanzado. |
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Evaluaci�n |
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Al igual que en cualquier otro s�ntoma, seguiremos la sistem�tica MIR� ( Motivo, Intensidad y Repercusi�n� f�sica y emocional). Hay que destacar que el estre�imiento adem�s de poder producir una amplia variedad de s�ntomas f�sicos (dolor, n�useas, malestar, cefalea, agitaci�n...) es con frecuencia motivo de intensa preocupaci�n en el paciente y en sus cuidadores. |
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En la historia cl�nica preguntaremos acerca del h�bito intestinal previo, grado de actividad, dieta, ingesta de l�quidos y existencia de otras enfermedades favorecedoras de estre�imiento (hipotiroidismo, neuropat�a diab�tica, uremia). En caso de deposiciones blandas debe distinguirse una aut�ntica diarrea del rebosamiento por impactaci�n fecal. |
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Al realizar la exploraci�n podremos hallar un colon f�cilmente palpable con masas fecales deformables y m�viles (raramente dolorosas); en contraste, las masas tumorales suelen ser duras, no deformables, fijas y a menudo dolorosas. En casos de obstrucci�n,� la auscultaci�n abdominal puede ser de ruidos intestinales met�licos aunque el abdomen tambi�n puede ser silente. |
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La exploraci�n digital del recto o de un estoma, que es aconsejable realizar al cabo de tres d�as sin deposici�n, demostrar� la presencia de heces duras, masas tumorales o enfermedades concomitantes tales como hemorroides, fisuras o �lceras perianales, aunque en ocasiones, el recto o el estoma pueden estar vac�os de heces por hallarse �stas en zonas m�s altas del intestino. |
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En ocasiones, la historia y la exploraci�n f�sica no nos permiten diferenciar entre� estre�imiento y obstrucci�n intestinal, siendo �til entonces una radiograf�a simple de abdomen que mostrar� grandes ac�mulos de heces con gas atrapado y� distintos� grados de dilataci�n; en pocos casos, se podr� ver una dilataci�n t�xica del colon. En la obstrucci�n intestinal, aparecer�n� los caracter�sticos niveles hidroa�reos.
Una anal�tica de sangre ser� precisa si sospechamos hipercalcemia o hipotiroidismo. |
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Causas |
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Siguiendo el esquema habitual podemos distinguir:
Estre�imiento causado por el c�ncer:
Hipercalcemia
Enfermedad intraabdominal o p�lvica
Compresi�n medular, s�ndrome de cola de caballo
Asociado con el s�ndrome general: debilidad, encamamiento o inactividad, nutrici�n e ingesta l�quida escasa
Estre�imiento causado por el tratamiento:
Opioides
Antiem�ticos: ciclicina, ondansetr�n
Anticolin�rgicos: espasmol�ticos, antidepresivos, neurol�pticos.
Sales de aluminio.
AINE .
Verapamil
Estre�imiento por enfermedades concurrentes:
Hemorroides, fisura anal.
Disfunci�n endocrina: diabetes, hipotiroidismo |
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El conocimiento de la causa subyacente ayudar� tanto a la profilaxis como al tratamiento aunque deber� tenerse en cuenta que habitualmente coexistir�n varias asociadas. Las m�s importantes son� inactividad, escasa ingesta de l�quidos y alimentos,� y� f�rmacos, particularmente opioides, sin olvidar otros de uso frecuente cuyo efecto astringente es menos conocido como verapamil y otros bloqueantes de los canales del calcio, AINE e inhibidores de las prostaglandinas ya que �stas estimulan la secreci�n intestinal, diur�ticos y f�rmacos con acci�n anticolin�rgica (antidepresivos, neurol�pticos, antihistam�nicos H1) que inhiben el peristaltismo intestinal. |
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La causa m�s frecuente de estre�imiento en pacientes con c�ncer es el uso de opioides, especialmente en aquellos de edad avanzada y con movilidad escasa. Su acci�n astringente se relaciona con el opioide utilizado (morfina es m�s astringente que fentanilo y metadona) y la dosis, aunque existe una gran variabilidad individual. Los opioides causan estre�imiento por incremento del tono de la musculatura lisa intestinal, por la supresi�n de la peristalsis hacia adelante, por incremento del tono esfinteriano de la v�lvula iliocecal y el esf�nter anal y mediante una reducci�n de la sensibilidad a la distensi�n del recto; como consecuencia, se produce un retraso en la progresi�n de las heces a trav�s del intestino, con un aumento en la absorci�n de agua y electrolitos en el intestino delgado y colon. |
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Manejo del estre�imiento |
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Deberemos intentar siempre prevenir su aparici�n mediante un buen control de s�ntomas y una mejor�a del estado general del paciente que permitan un incremento de la actividad y el mantenimiento de una ingesta adecuada, fundamentalmente l�quida ya que en situaciones de enfermedad avanzada el paciente habitualmente no admitir� una dieta rica en fibra; en los casos en que sea preciso el uso de f�rmacos astringentes se asociar�n laxantes de modo profil�ctico. |
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No existe evidencia cient�fica que demuestre la superioridad de uno u otro laxante por lo que las recomendaciones est�n basadas en h�bitos y opiniones personales antes que en estudios cl�nicos. |
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El objetivo del tratamiento laxante es conseguir una defecaci�n c�moda antes que una frecuencia concreta de deposiciones. Aunque la mayor�a de los laxantes no son agradables al gusto, utilizaremos laxantes orales siempre que sea posible. La elecci�n del laxante depender� de la naturaleza de las heces, la causa del estre�imiento y la aceptaci�n por parte del enfermo. |
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Los laxantes pueden ser subdivididos seg�n su principal mecanismo de acci�n, en dos grupos: |
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* Predominantemente reblandecedores: surfactantes (docusato s�dico), laxantes osm�ticos (lactulosa, macrogol) formadores de masa ( salvado, metilcelulosa, plantago) laxantes salinos (sales de magnesio), lubricantes (parafina l�quida). |
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* Predominantemente estimulantes del peristaltismo: antracenos (senna, 12-72 mg/d�a, Puntual�, Pursenid�), polifen�licos (bisacodilo, Dulco Laxo�, picosulfato s�dico, Evacuol�). |
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En la elecci�n del laxante es �til� conocer su principal mecanismo de acci�n; muchos de los reblandecedores aumentan el volumen de las heces y llevan a una estimulaci�n refleja de la peristalsis y, del mismo modo, los estimulantes del peristaltismo aumentan la secreci�n intestinal de fluidos y, por tanto, mejoran la consistencia de las heces. |
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Al igual que en el dolor cr�nico, en el estre�imiento cr�nico el uso de laxantes debe ser regular,� no intermitente, hasta que en un momento dado de la evoluci�n, el intenso deterioro general� del paciente haga que el estre�imiento pase a un segundo plano de la atenci�n; no obstante, deberemos siempre evitar la aparici�n de una impactaci�n fecal que podr� llevar a estados de agitaci�n, confusi�n o retenci�n urinaria. |
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Laxantes reblandecedores |
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Dentro de los laxantes osm�ticos el m�s conocido es la lactulosa que tiene una latencia de acci�n superior a tres d�as y a dosis altas tiende a producir hinchaz�n y c�licos. La flatulencia y su sabor dulce puede causar problemas con el cumplimiento del tratamiento; a trav�s de cambios en la flora intestinal puede aparecer tolerancia que obligue a aumentar la dosis o a asociar otro laxante. No interfiere en el manejo de la diabetes mellitus ya que 15 ml aportan 14 calorias. El sorbitol es igual de eficaz, m�s barato y produce menos n�useas. Los laxantes osm�ticos deben ser acompa�ados por un aumento en la ingesta l�quida. |
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El macrogol o polietilenglicol act�a por un efecto osm�tico que da lugar a un incremento en la masa fecal que origina un efecto laxante. Es �til en el estre�imiento y en la impactaci�n fecal y aunque es m�s caro que la lactulosa parece ser m�s efectivo y mejor tolerado. Tiene el inconveniente de que cada dosis se administra en un vaso de agua que en ocasiones el paciente puede ser incapaz de tomar. La dosis de inicio es una bolsita al dia, aumentando seg�n la respuesta que se iniciar� al cabo de 1 � 2 d�as. |
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Laxantes estimulantes del peristaltismo |
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Producen estimulaci�n directa del plexo mient�rico, induciendo peristalsis y reduciendo la absorci�n neta de agua y electrolitos en el colon, lo que los hace particularmente �tiles en estre�imiento inducido por opi�ceos; su latencia de acci�n es de 6 a 12 horas. Cualquier estimulante del peristaltismo puede producir c�lico abdominal y efecto purgante por lo que la dosis debe ser titulada individualmente; el dolor c�lico puede evitarse dividiendo los requerimientos diarios en varias dosis. Entre ellos probablemente la senna sea el de primera elecci�n ya que contrarresta directamente el importante efecto astringente de los opioides y puede ser altamente efectivo cuando se usa en combinaci�n con un ablandador como la lactulosa. Otras posibles alternativas son bisacodilo y su derivado picosulfato s�dico. |
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Son laxantes no recomendables la fenolftale�na, por la elevada incidencia de reacciones al�rgicas, y la parafina ya que puede originar incontinencia, irritaci�n y prurito anal, adem�s interfiere en la absorci�n de las vitaminas liposolubles y su aspiraci�n puede dar lugar a una neumonitis lipoide. |
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Laxantes rectales |
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En ocasiones son necesarios pero nunca deben acompa�ar a una inadecuada prescripci�n de laxantes orales. Son �tiles para tratar la impactaci�n fecal, sin embargo, no deben ser parte del tratamiento regular de los enfermos de c�ncer con estre�imiento por la incomodidad que suponen, en general la necesidad de su uso indica que es preciso un ajuste en el tratamiento con laxantes orales.. |
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Est�n disponibles en supositorios o en enemas y su modo de acci�n es similar al del agente oral equivalente. Las heces blandas en un recto laxo podran ser evacuadas con un estimulante como el bisacodilo, las heces duras podr�n ablandarse con supositorios de glicerina; la combinaci�n de un supositorio de glicerina y uno de bisacodilo tambi�n puede ser� �til. En casos de inercia del colon un supositorio de bisacodilo colocado en contacto directo con la mucosa rectal puede producir r�pidos resultados (15-60 minutos). |
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Los enemas lubricantes (aceite de oliva, 100-200 cc por la noche) suelen utilizarse como enemas de retenci�n para ablandar heces muy duras en el recto o m�s altas, antes de administrar un laxante salino rectal (fosfato s�dico: Enema Casen, citrato s�dico: Micralax); en estos casos severos, el laxante debe de administrarse alto con una sonda de Foley y no en la ampolla rectal de donde se saldr� al poco de su administraci�n. El� globo de la sonda puede inflarse durante diez minutos para minimizar el retorno inmediato del enema. |
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N�useas y v�mitos |
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�������� Aparecen en el 50-60% de los pacientes con c�ncer avanzado, como una respuesta refleja a est�mulos de distinta naturaleza y se acompa�an de sensaciones intensamente desagradables para el paciente. |
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Valoraci�n |
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El conocimiento del proceso de la emesis y de los principales neurotransmisores implicados en �l, es �til para la valoraci�n y el tratamiento de un� paciente con v�mitos ya que las drogas antiem�ticas son predominantemente bloqueantes de neurotransmisores que act�an sobre diferentes receptores, por lo que el tratamiento variar� seg�n la causa del v�mito. |
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Como en cualquier otro s�ntoma deber� tenerse en cuenta que as� como existen causas espec�ficas de v�mitos directamente relacionadas con el c�ncer, los pacientes tambi�n pueden presentarlos por� los f�rmacos utilizados en el tratamiento o por motivos independientes del proceso de base� como una gastroenteritis� o una enfermedad biliar previa. |
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En la� mayor�a de los casos las causas del v�mito son varias por lo que es �til en la planificaci�n del tratamiento, intentar determinar todas las causas contribuyentes lo que se podr� conseguir mediante una cuidadosa historia, inform�ndonos del volumen, contenido y momento de presentaci�n y una exploraci�n general que� tambi�n nos indicar� la repercusi�n del cuadro em�tico que si es intenso o prolongado puede hacer precisa la obtenci�n de un perfil bioqu�mico, siendo innecesarias otras determinaciones. |
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Causas |
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�Son causas frecuentes de v�mitos en pacientes con c�ncer avanzado: |
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.-F�rmacos: especialmente opioides y citost�ticos. |
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.-Origen g�strico:� Gastritis, �lcera.� C�ncer g�strico.� Aplastamiento g�strico. |
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.-Estre�imiento. |
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.-Obstrucci�n gastroduodenal o intestinal. |
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.-Alteraciones metab�licas:�� Insuficiencia renal .� Hipercalcemia.� Descompensaci�n diab�tica. |
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.- Hipertensi�n endocraneal. |
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.-Radioterapia abdominal� o p�lvica. |
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.-Inducido por� tos. |
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.-Ansiedad. |
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�Tratamiento |
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�������� Las n�useas pueden ser tratadas por v�a oral pero en� pacientes con v�mitos severos pueden ser necesarias v�as alternativas; de todos modos hay que recordar que un estado nauseoso persistente puede disminuir el vaciado g�strico y originar una disminuci�n en la absorci�n del f�rmaco. |
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Son importantes las medidas no farmacol�gicas como evitar la visi�n o el� olor de los alimentos, introducci�n progresiva de la dieta comenzando con� l�quidos en peque�as cantidades repetidas, que nos ayudar�n a mantener la hidrataci�n, y permitiendo al paciente que seleccione la comida que le apetezca, present�ndosela en peque�as raciones con preparaciones sencillas. Es frecuente que exista un componente de ansiedad,� por el intenso malestar que origina el cuadro, que deberemos aliviar con una actitud comunicativa y un entorno tranquilo. |
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Inicialmente, hasta conseguir tolerancia oral podemos utilizar la v�a rectal� (Domperidona, tietilperazina: Torecan) sin embargo en los v�mitos profusos puede ser necesaria la utilizaci�n de la v�a parenteral; en estos casos la v�a subcut�nea, intermitente o en infusi�n continua, nos asegura la administraci�n del f�rmaco de un modo no doloroso para el paciente. |
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En algunos pacientes es posible identificar� una causa espec�fica de v�mito; as� en� un 30% de los pacientes que reciben morfina se presentan n�useas o v�mitos durante la primera semana de tratamiento, especialmente en pacientes ancianos, con n�useas previas y en aquellos que tuvieron n�useas con� opioides menores por lo que deberemos usar profil�cticamente metoclopramida o haloperidol durante este periodo de tiempo. |
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Otra causa espec�fica de v�mito es la quimioterapia citot�xica; el uso de antagonistas 5-HT (ondansetron, granisetron, etc.) ha mejorado notablemente el control de la emesis, incluso con cisplatino; su efecto se potencia mediante la combinaci�n con� dexametasona. Una alternativa menos eficaz aunque m�s barata es la combinaci�n de altas dosis de metoclopramida con dexametasona. El lorazepam (Orfidal) se utiliza para reducir la ansiedad y v�mitos anticipatorios. |
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Actualizaci�n: mayo 2004 |
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