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Hospitalizaci�n a Domicilio: concepto y actividad

La Hospitalizaci�n a Domicilio (HaD) es un modelo asistencial capaz de dispensar en su casa, un conjunto de cuidados m�dicos y de enfermer�a de nivel hospitalario a pacientes que, sin precisar de la permanencia f�sica en el hospital, necesitan atenci�n de una intensidad tal� que supera la capacidad asistencial del Equipo de Atenci�n Primaria.

La� HaD que inicialmente surgi� como una v�a de reducci�n de estancias hospitalarias y por tanto de costes[i], ha demostrado adem�s ser un sistema capaz de mejorar la calidad de la asistencia por realizarla de un modo personalizado en el entorno familiar y social� del enfermo[ii], lo que es especialmente beneficioso para aquellos pacientes que ingresan en el hospital con mucha frecuencia, de ah� que en la mayor�a de las unidades existentes en Espa�a,� se asista a enfermos con patolog�a cr�nica evolutiva y frecuentes reagudizaciones, en los que se busca evitar el ingreso hospitalario o reducir su duraci�n[iii]. De este modo, se obtiene un beneficio adicional al disminuir las posibles complicaciones directamente relacionadas con la permanencia en el hospital (delirio, infecciones)[iv].

Los enfermos oncol�gicos, sobre todo durante la fase terminal, suelen presentar m�ltiples s�ntomas de origen multifactorial, lo que dificulta el mantenimiento de una situaci�n de estabilidad cl�nica y, por tanto, hace preciso un seguimiento pr�ximo, con frecuentes reevaluaciones y ajustes del tratamiento, que la HaD puede proporcionar en la propia casa del paciente. En� cuidados paliativos se considera el hogar como el primer lugar de cuidados, desempe�ando las instituciones m�s un papel de respaldo que de foco de la atenci�n[v], ya que, en general, el enfermo y sus cuidadores� prefieren permanecer en su domicilio durante el desarrollo de la enfermedad, siempre y cuando se les garantice una adecuada atenci�n sanitaria.

Adem�s de enfermedades oncol�gicas y cr�nicas agudizadas, podr�n ser tambi�n tributarias de HaD,� infecciones agudas, patolog�a neurol�gica vascular o degenerativa y un amplio abanico de procesos quir�rgicos.

En todos los casos, se debe cumplir la condici�n de que los cuidados a dispensar en el domicilio sean de una complejidad o intensidad tal que no puedan ser asumidos por el personal m�dico y de enfermer�a del Centro de Salud. Otras condiciones generales previas al ingreso en HaD son que el paciente y su familia acepten esta modalidad de asistencia, que el paciente disponga en su domicilio de apoyo familiar directo y que la casa del enfermo est� situada dentro del �rea de actuaci�n del equipo.

Aunque las distintas unidades existentes en Espa�a adaptan su cartera de servicios a las necesidades de su hospital, todas ellas tienen en com�n un esquema general de funcionamiento en el que la mayor�a de los pacientes han sido previamente ingresados en el hospital o evaluados en el servicio de urgencias hospitalario, aunque en ocasiones se acepten pacientes procedentes directamente de Atenci�n Primaria, tras mantener un contacto al menos telef�nico con el m�dico responsable del enfermo.

�La asistencia se basa en la realizaci�n de visitas programadas, m�dicas o de enfermer�a, con la frecuencia adecuada a la situaci�n cl�nica del enfermo, manteniendo simult�neamente un sistema de localizaci�n, con cobertura de festivos y fines de semana, en previsi�n de posibles urgencias.

Situaci�n terminal en HaD

Esquem�ticamente, podemos resumir la actuaci�n de la HaD en el paciente oncol�gico terminal en tres grupos de actuaciones:

1.-Control de s�ntomas f�sicos y/o ps�col�gicos.

Generalmente se trata de s�ntomas de dif�cil control que precisan de seguimiento pr�ximo con frecuentes ajustes de medicaci�n y cierta intensidad de visitas. Si se consigue el control de los s�ntomas que motivaron el ingreso, se eval�a la situaci�n general del paciente y si es previsible un periodo de estabilidad cl�nica, el paciente es remitido a su m�dico de familia para continuar tratamiento a su cargo.

2.-Seguimiento cl�nico y tratamiento de complicaciones evolutivas m�dicas o quir�rgicas.

�Los cuidados deber�n ser de comienzo precoz, a ser posible de desarrollo simult�neo con el tratamiento oncol�gico, por lo que muchos pacientes inicialmente podr�n ser tratados por su Equipo de Atenci�n Primaria, interviniendo la HaD en caso de descompensaci�n o aparici�n de complicaciones de cierta importancia, tratando de evitar el ingreso hospitalario; para esto es imprescindible la existencia de una buena comunicaci�n entre centros de salud, HaD� y servicios de Oncolog�a que permita una continuidad en los cuidados sin periodos de vac�o asistencial.

�En ocasiones, en enfermos evolucionados, la aparici�n de complicaciones cuyo tratamiento implica procedimientos no utilizados en atenci�n primaria o la inestabilidad cl�nica que hace necesario un seguimiento prolongado llevan a que el paciente sea derivado a HaD; es el caso de la antibioterapia intravenosa en infecciones, derrame pleural con toracocentesis en domicilio, ascitis con paracentesis evacuadoras e infusi�n de expansores plasm�ticos, sueroterapia y bifosfonatos en hipercalcemia, curas complejas de escaras o heridas ulcero-hemorr�gicas, etc.

3.-Atenci�n a la agon�a.

�Uno� de los objetivos de la HaD en la atenci�n al paciente terminal, es posibilitar que el exitus se produzca en el domicilio, si as� lo desean el paciente y su familia. Cuando el fin de la vida del paciente se aproxima, pueden surgir nuevos s�ntomas o empeorar los preexistentes y las necesidades de apoyo psicol�gico se intensifican, por lo que deberemos redefinir los objetivos y modificar el tratamiento, suspendiendo toda la medicaci�n que no tenga efecto sobre el bienestar inmediato del paciente con vistas a conseguir el m�ximo confort posible para el enfermo[vi].� En esta situaci�n, utilizamos la medicaci�n necesaria para controlar los s�ntomas por v�a subcut�nea, ya que generalmente el enfermo no es capaz de deglutir. A veces, los s�ntomas son tan intensos que� la �nica manera de controlarlos es la sedaci�n del enfermo para la que solemos utilizar midazolam subcut�neo asociado o no, seg�n la sintomatolog�a del paciente, a cloruro m�rfico, hioscina, etc. Durante esta fase final de la enfermedad, las necesidades de apoyo psicol�gico de la familia son m�ximas por lo que con frecuencia es necesario realizar m�s de una visita diaria al domicilio del enfermo.

Evidentemente, para poder llevar a cabo cualquiera de estas actuaciones en el domicilio, necesitaremos la colaboraci�n de los familiares del paciente, encabezados por el llamado cuidador principal o de referencia, que ser� nuestro interlocutor habitual en lo tocante al estado del paciente y al que deberemos instruir en t�cnicas b�sicas de cuidados[vii]. A fin de evitar una excesiva presi�n psicol�gica del cuidador principal le mantendremos continuamente informado de la situaci�n cl�nica, tratando de aclarar sus dudas y proporcion�ndole pautas concretas de actuaci�n en caso de posibles crisis.

Control del dolor en el domicilio

El dolor constituye uno de los s�ntomas m�s frecuentes de los enfermos oncol�gicos terminales y, sin duda, el� que m�s preocupaci�n y temores genera tanto en el paciente como en sus familiares. Sin embargo, debemos tener en cuenta que en la mayor�a de los casos el dolor f�sico es s�lo uno m�s de varios s�ntomas por lo que su alivio debe formar parte de un plan global de cuidados que incluya aspectos f�sicos, emocionales y sociales. En el desarrollo de este plan utilizamos esencialmente los mismos procedimientos que una unidad de cuidados paliativos hospitalaria aunque el hecho de que el paciente est� en su casa, sin la presencia continuada de personal sanitario, nos obliga a introducir algunas modificaciones.

En medicina paliativa existen una serie de pasos comunes a seguir en el control de cualquier s�ntoma[viii] que aplicamos tambi�n en el dolor:

1-. Evaluaci�n:

Antes de iniciar el tratamiento, debemos hacer una valoraci�n para determinar el tipo y la intensidad del dolor y los efectos f�sicos y psicol�gicos que produce en el paciente, lo que podemos recordar con las siglas MIR (Motivo, Intensidad, Repercusi�n).

En la evaluaci�n del dolor -o dolores, ya que a menudo coexisten varios diferentes- utilizamos� fundamentalmente la historia cl�nica y la exploraci�n f�sica, puesto que en medicina paliativa, y m�s al estar en el domicilio, los diagn�sticos deben ser preferentemente cl�nicos, tratando de evitar las exploraciones complementarias por las molestias que conllevan, a no ser que del resultado de una de ellas� dependa una modificaci�n sustancial del tratamiento.

Conocer la causa y el mecanismo fisiopatol�gico del dolor nos facilitar� el tratamiento y nos ayudar� a establecer la posible necesidad del uso de coadyuvantes, mientras que la determinaci�n de la intensidad del dolor nos indicar� el tratamiento analg�sico de inicio. La principal informaci�n sobre la intensidad del dolor ser� la� que nos d� el propio paciente, siendo conveniente el uso de alg�n tipo de escala para poder evaluar los cambios en la intensidad a medida que trascurre el tiempo.

Sabremos la repercusi�n f�sica del dolor preguntando por los cambios que ha originado en las actividades cotidianas y en el patr�n de sue�o y ello nos permitir� valorar al cabo de unos d�as la eficacia de las medidas que adoptemos. La situaci�n an�mica del enfermo act�a modulando la percepci�n de los s�ntomas f�sicos de ah� la necesidad de una evaluaci�n psicol�gica del enfermo (ansiedad, angustia, depresi�n...) que nos permitir� establecer si es necesario un tratamiento espec�fico.

2-. Plan de tratamiento individualizado:

Una vez obtenidos los datos anteriores establecemos un plan de tratamiento con objetivos concretos y m�todos de evaluaci�n de su consecuci�n.

Deberemos ser realistas al fijar los objetivos y establecer metas alcanzables; habitualmente� los objetivos ser�n progresivos y con frecuencia el primero ser� conseguir una noche de sue�o sin dolor. M�s adelante se tratar� de lograr el control del dolor en reposo y,� por �ltimo, el control del dolor en actividad.

La base fundamental del tratamiento ser� el uso de f�rmacos analg�sicos, a veces asociados a coadyuvantes, sin olvidar que en ocasiones existir� la posibilidad de actuar sobre la causa subyacente del dolor mediante� tratamientos� espec�ficos ( quimio, radioterapia, hormonoterapia, bifosfonatos...).

3-. Explicaci�n al paciente y cuidadores:

Intentamos promover la participaci�n activa[ix] del enfermo en el control del dolor, proporcion�ndole� informaci�n, en t�rminos comprensibles para �l, acerca del dolor y la estrategia de tratamiento.

Recordando que el enfermo se halla en su domicilio y que la administraci�n de f�rmacos no corre a cargo de un profesional, tomamos medidas destinadas a conseguir el cumplimiento del tratamiento completo y sin errores. As�, explicamos al paciente la finalidad de cada uno de los f�rmacos utilizados y el tiempo aproximado en que puede empezar a notar una mejor�a; comunicamos de modo tranquilizador los posibles efectos secundarios que puedan surgir, para evitar abandonos del tratamiento o incluso una nueva demanda de atenci�n al cabo de poco tiempo, y, como norma general, utilizamos tratamientos sencillos buscando f�rmacos de vida media larga que se puedan administrar en una o dos dosis al d�a. El paciente recibe el tratamiento por escrito y en �l van incluidas pautas de actuaci�n en caso de posibles crisis.

4-. Inicio del tratamiento:

En el tratamiento farmacol�gico seguimos el m�todo de la escalera analg�sica de la OMS[x] ( ver gr�fico, tomado de BMJ 1997; 315: 801-4) que ha demostrado su efectividad en cerca del 90 % de los enfermos con dolor oncol�gico y en m�s del 75 % de los enfermos con c�ncer terminal, y sobre cuyo uso podemos hacer las siguientes consideraciones:

Distinguimos dos tipos esenciales de analg�sicos: perif�ricos, inhibidores de prostaglandinas, y opioides, que act�an sobre receptores centrales espec�ficos y que a su vez se subdividen en d�biles y potentes.

La intensidad del dolor, nunca el pron�stico, nos dicta el analg�sico de inicio. La �nica referencia v�lida sobre la intensidad es la aportada por el paciente de donde se desprende la primera premisa para el uso de la escalera analg�sica que es creer la queja del paciente.

Podemos medir la intensidad de un modo fiable mediante el uso de escalas verbales o escritas que nos permitir�n clasificar el dolor como leve, moderado o severo. En caso de dolor leve comenzamos con un analg�sico perif�rico, si el dolor es moderado el tratamiento de inicio ser� el uso conjunto de un analg�sico perif�rico y un opioide d�bil y si el paciente refiere un dolor severo empezamos directamente con un opioide fuerte habitualmente asociado a un perif�rico puesto que de este modo obtendremos un efecto sin�rgico[xi].

Siempre comprobamos que las dosis sean las adecuadas, evitando dosificaciones subterap�uticas, y que el intervalo de administraci�n sea apropiado, reloj en mano, en funci�n de la duraci�n de la acci�n de los f�rmacos, lo que constituye la segunda condici�n para el uso de la escalera analg�sica.

El opioide fuerte que� utilizamos en el comienzo del tratamiento es siempre morfina de liberaci�n normal por su r�pido inicio, su efecto predecible y su corta duraci�n de acci�n.

Al cabo de 24- 48 horas de tratamiento evaluamos la respuesta y si el alivio ha sido insuficiente, pese al uso correcto de los f�rmacos, ascenderemos en la escala, lo que representa la tercera norma para el uso de la escala, es decir, en caso de persistir el dolor progresamos, no sustituimos por un f�rmaco del mismo escal�n. Pasamos del primer al segundo escal�n asociando, no remplazando, un opioide d�bil al f�rmaco que estemos utilizando; en el segundo escal�n maximizamos las dosis de opioide d�bil o si ya estamos en dosis m�ximas sustituimos el opioide d�bil por uno potente. En el tercer escal�n la manera de progresar es aumentar la dosis de opioide potente.

No existe una dosis est�ndar de morfina sino que debemos titularla en cada paciente y as� establecer las necesidades de analgesia. El m�todo m�s sencillo, que ha demostrado ser seguro y efectivo, es utilizar una dosis determinada pautada cada 4 horas permitiendo tomas adicionales de la misma cantidad a demanda, con la frecuencia que sea necesaria, incluso a cada hora. Al cabo de 24 � 48 horas, reajustamos la dosis cada 4 horas seg�n la cantidad diaria que haya sido necesaria y repetimos el esquema anterior con dosis de rescate de la misma cuant�a hasta que se controle el dolor.

La dosis de inicio de morfina de liberaci�n normal ser� de 5 mg en aquellos pacientes que nunca hayan tomado opioides; si el enfermo� procede del segundo escal�n, es decir, ha recibido opioides d�biles, iniciamos con una dosis de 10 mg y, por �ltimo en aquellos enfermos que estuvieran a tratamiento con otros opioides mayores no recomendables en dolor oncol�gico[xii] (meperidina, pentazocina) comenzamos con dosis de 15-20 mg .[xiii]

Este esquema lo utilizamos siempre, independientemente del mecanismo fisiopatol�gico del dolor,� ya que una prueba terap�utica con opioides siempre est� indicada[xiv] aunque siendo conscientes de que en un porcentaje de casos podr� ser necesario a�adir coadyuvantes al cabo de unos d�as[xv] .

�Los coadyuvantes analg�sicos son f�rmacos con una indicaci�n primaria distinta del dolor� pero que son analg�sicos en algunas condiciones dolorosas. Generalmente son menos fiables que los opioides para �el dolor oncol�gico por lo que su uso s�lo debe plantearse despu�s que el tratamiento con opioides ha sido optimizado[xvi] y,� pese a ello, no se ha conseguido controlar el dolor o los efectos secundarios de los opioides son intolerables.

Sabemos que en el dolor neurop�tico, por met�stasis �seas y por distensi�n visceral la posibilidad de una respuesta pobre a opioides es mayor, por lo que en estos casos hacemos un seguimiento cercano, no retrasando el inicio de coadyuvantes si la respuesta ha sido insuficiente.

5-. Seguimiento:

Los pacientes con enfermedad avanzada pueden necesitar cambios continuos de dosis, pero en muchos otros casos existe un periodo de estabilidad de semanas o incluso meses en los que s�lo son precisos ajustes peque�os. Una vez transcurridas� 24 - 48 horas con� el dolor controlado, buscando una mayor comodidad en el tratamiento, cambiamos a morfina de liberaci�n controlada en una o dos administraciones al d�a, o bien iniciamos fentanilo transd�rmico.

Sea cual sea la opci�n elegida, siempre realizamos una evaluaci�n continuada del dolor y de la eficacia de su tratamiento y proporcionamos al enfermo medicaci�n adicional e instrucciones precisas sobre como utilizarla, para atajar los posibles episodios de dolor irruptivo - exacerbaciones transitorias de un dolor basal controlado que pueden surgir espont�neamente o en relaci�n con una actividad espec�fica - ya que la morfina de liberaci�n controlada y el fentanilo transd�rmico no ser�n �tiles por su lentitud en hacer efecto. Habitualmente utilizamos morfina de liberaci�n� normal cuyo inicio de acci�n por v�a oral se produce al cabo de unos 30 minutos; la dosis� de rescate var�a en funci�n de la dosis de mantenimiento y ser� la equivalente a 1/6 de la dosis total diaria de morfina oral. Recientemente se ha comercializado en Espa�a citrato de fentanilo para administraci�n transmucosa oral que se caracteriza por su rapidez de acci�n y est� espec�ficamente destinado para el� dolor irruptivo en cuyo tratamiento se ha mostrado efectivo[xvii]; en este caso no existe relaci�n entre la dosis basal y la de rescate por lo que esta �ltima debe ser titulada.

Llamamos dolor al final de dosis a� aqu�l que reaparece de un modo consistente al acercarse la hora de la siguiente toma de opioide; cuando aparece, aumentamos la pauta regular de opioide en un 30-50 %; este ajuste tambi�n puede ser �til en aquellos casos con varios episodios diarios de dolor irruptivo.

El control de los efectos secundarios es fundamental en el seguimiento ya que pueden hacer fracasar un tratamiento por otra parte bien establecido. Existe una gran variabilidad individual y en el tiempo en la capacidad para tolerar una determinada dosis de opioide que est� influida por el grado de respuesta del dolor al opioide, exposici�n previa a opioides, rapidez en la titulaci�n de dosis, medicaci�n concomitante y funci�n renal. En el domicilio, adem�s del uso rutinario de laxantes, hacemos hincapi� en el mantenimiento de una buena hidrataci�n intentando prevenir la aparici�n de neurotoxicidad secundaria a fallo prerrenal con acumulaci�n de metabolitos opioides[xviii], recurriendo en ocasiones a hidrataci�n por v�a subcut�nea de modo intermitente, en aquellos pacientes que son incapaces de mantener una ingesta adecuada.

BIBLIOGRAF�A

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[xviii] Steiner N, Bruera E. Methods of hydration in palliative care patients. J Palliat Care 1998; 14: 6-13.

�ltima actualizaci�n noviembre 2003

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