| USO PR�CTICO DE MORFINA Y OPIOIDES ALTERNATIVOS |
| INTRODUCCI�N |
| Cuando en 1986 la Organizaci�n Mundial de la Salud dio a conocer el m�todo de la escalera analg�sica[1], proporcion� una gu�a de tratamiento del dolor oncol�gico, basada en el uso de unos pocos f�rmacos, bien conocidos y baratos, utilizados a intervalos regulares, por v�a oral y a dosis individualizadas. |
| El opioide potente que la OMS tom� como referencia fue la morfina, y la publicaci�n coincidi� en Espa�a con la comercializaci�n de la primera morfina oral de liberaci�n prolongada, lo que supuso un importante incremento en el consumo de morfina en nuestro pa�s[2][3]. |
| Actualmente, la morfina oral sigue siendo el opioide de elecci�n, aunque m�s por motivos de disponibilidad, familiaridad y comodidad de uso, que por ventajas cl�nicas, ya que no existe evidencia que demuestre que haya un agonista opioide con mejor perfil de efectos secundarios que los dem�s. |
| A lo largo de estos a�os, ha mejorado el conocimiento de la� farmacolog�a de los opioides y han aparecido nuevas presentaciones, lo que ha contribuido a definir cual es el agonista m�s adecuado para determinadas situaciones cl�nicas; adem�s, se ha establecido que la respuesta individual a los opioides es muy variable, de modo que pueden ser precisas pruebas secuenciales con diferentes opioides, para establecer cual de ellos ofrece el mejor balance entre analgesia y efectos secundarios (rotaci�n de opioides). Se hace pues necesario conocer algunas caracter�sticas de estos f�rmacos alternativos. |
| RECEPTORES OPIOIDES |
| Los opioides ejercen su efecto actuando sobre receptores celulares espec�ficos distribuidos por el sistema nervioso central y perif�rico; de los distintos tipos, los mejor caracterizados son los receptores mu que son los utilizados por la morfina. |
| Seg�n su acci�n sobre el receptor distinguimos opioides agonistas puros, agonistas parciales y antagonistas. |
| Los agonistas producen analgesia ya que a trav�s del� receptor originan estimulaci�n de neuronas inhibidoras del dolor y neutralizaci�n de neuronas transmisoras del impulso doloroso. Debido a la amplia distribuci�n de los receptores el efecto analg�sico se acompa�ar� de efectos a otros niveles: miosis, n�useas, depresi�n respiratoria, disminuci�n de motilidad intestinal. Los agonistas puros no tienen techo analg�sico y no antagonizan o revierten los efectos de otros agonistas puros utilizados simult�neamente. Por el contrario, los agonistas parciales tienen una eficacia limitada ya que a partir de una determinada dosis su capacidad para producir analgesia llega a un m�ximo por lo que incrementos de dosis no se acompa�an de una respuesta mayor, es decir, existe un techo analg�sico. |
| Los antagonistas, cuyo prototipo es la naloxona, compiten por el receptor y bloquean los efectos de los agonistas. |
| La potencia del opioide es expresi�n de su afinidad por el receptor; a mayor potencia, menor dosis es precisa para conseguir un efecto analg�sico determinado. En funci�n de su potencia se clasifican como d�biles y fuertes. (Tabla 1) |
| Oxicodona, es un agonista puro similar a la morfina� en capacidad analg�sica, duraci�n y efectos secundarios, aunque, al parecer, act�a a trav�s de receptores k (kappa). El ultimo opioide comercializado en Espa�a ha sido hidromorfona en forma de comprimidos de liberacion prolongada |
| La buprenorfina es un opioide potente pero, por ser agonista parcial, teoricamente de eficacia limitada ya que a partir de una determinada dosis su capacidad de producir analgesia llegaria a un tope, aunque este techo analgesico no se ha demostrado en la especia humana. |
| TOLERANCIA Y DEPENDENCIA |
| Otra caracter�stica de los opioides, es que su uso continuado lleva al desarrollo de tolerancia, que se define como la reducci�n de la intensidad de sus efectos con administraciones repetidas. El f�rmaco no deja de ser eficaz pero pierde potencia. |
| En la pr�ctica cl�nica la tolerancia se expresa como la� necesidad de aumentar� la dosis para obtener la misma analgesia. |
| Por motivos aun desconocidos, la aparici�n de tolerancia var�a mucho de unos pacientes a otros y as� como hay enfermos que al cabo de unos d�as de obtener� la analgesia, se quejan de que el efecto les dura menos tiempo, en muchos casos el dolor permanece controlado con la misma dosis durante semanas, precisando s�lo ajustes en relaci�n con la progresi�n del tumor que cl�nicamente es la causa m�s frecuente de aumento de dosis. |
| Asimismo, puesto que la velocidad con que aparece la tolerancia no es igual para todos los efectos del opioide, puede ocurrir que al aumentar la dosis para mantener el efecto analg�sico se produzcan efectos t�xicos. La parte positiva es que con frecuencia ocurre al rev�s y se desarrolla primero tolerancia para los efectos adversos (somnolencia, n�useas,...) con lo que la analgesia no se acompa�a de toxicidad indeseada. |
| Aunque existe tolerancia cruzada entre los diferentes opioides que act�an sobre un mismo receptor, �sta es incompleta, de tal modo que podremos mejorar el control de un dolor, o mejorar los efectos adversos, sustituyendo la morfina por otro agonista, ya que al existir menor tolerancia para el segundo opioide podremos utilizar dosis menores, siendo esta la base de la rotaci�n de opioides[4]. Es por esto que en la pr�ctica cuando cambiamos de un opioide a otro, si el dolor est� controlado, daremos una dosis un 30 - 50% menor que la te�rica calculada seg�n la equivalencia de dosis[5]. (Tabla 7) |
| Uno de los grandes temores que despierta el uso de opioides, tanto en los m�dicos como en los pacientes, es el desarrollo de dependencia. Dependencia f�sica es el t�rmino utilizado para describir el fen�meno de retirada o s�ndrome de abstinencia que ocurre cuando un opioide se interrumpe bruscamente tras su uso repetido y cuya severidad est� en funci�n de la dosis y duraci�n de la administraci�n del mismo. Se desarrolla al cabo de una semana de uso y su existencia implica la necesidad de reducir paulatinamente la dosis de opioide en aquellos pacientes en los que se consigue la supresion del del dolor por alg�n otro procedimiento (cordotom�a, radioterapia...). |
| Esta situaci�n es diferente de la llamada dependencia psicol�gica o adicci�n que es un patr�n� de conducta con b�squeda compulsiva y abuso del opioide sin finalidad terap�utica, que se ha demostrado[7] es excepcional que aparezca con el uso m�dico de los opioides. |
| EFECTOS ADVERSOS |
| Los efectos secundarios de los opioides m�s que frecuentes son habituales, aunque su intensidad es variable ya que existen grandes diferencias interindividuales en la sensibilidad a una dosis determinada. |
| El �xito del tratamiento va a depender de que el beneficio de la analgesia contrapese claramente los efectos adversos del opioide por lo que para un buen control del dolor deberemos conocer y tratar adecuadamente los efectos secundarios. Dado que existe una gran variabilidad, es necesario individualizar las dosis del opioide y realizar un seguimiento pr�ximo, monitorizando la aparici�n de los efectos adversos m�s frecuentes. Poidemos distinguir entre efectos secundarios mediados por receptores opioides y por tanto inseparables del efecto analgesico, y efectos debidos a la acumulacion de metabolitos toxicos |
| Tabla 2� Tratamiento efectos secundarios Estre�imiento: sen�sidos (+laxante osm�tico) N�useas: haloperidol (+metoclopramida) Sedaci�n: metilfenidato Neurotoxicidad: hidrataci�n (+cambio de opioide y/o de v�a) |
| Para los efectos mediados por receptores� se puede desarrollar tolerancia, aunque la velocidad con que aparece y su intensidad var�a de unas personas a otras. De este modo, la somnolencia y las n�useas que son relativamente frecuentes al inicio del tratamiento, habitualmente alivian en unos d�as. Para el estre�imiento en cambio no suele desarrollarse tolerancia� y es obligado el uso de laxantes profil�cticos. |
| El efecto secundario potencialmente m�s grave de los opioides es la depresi�n respiratoria; actualmente sabemos que el efecto depresor de los opioides no es igual en pacientes con dolor� que sin �l ya que los est�mulos dolorosos contrarrestan la depresi�n del centro respiratorio. El dolor es el antagonista fisiol�gico de los efectos depresores centrales de los opioides[8]. |
| As�, se ha visto que dosis que de forma aguda en personas sin dolor producen depresi�n respiratoria, no lo hacen usadas de forma cr�nica en enfermos con dolor; asimismo, la no reducci�n de dosis en enfermos que han recibido otro tratamiento anti�lgico con �xito (radioterapia, bloqueo nervioso)� puede llevar a depresi�n respiratoria al desaparecer los est�mulos dolorosos. La traducci�n cl�nica de lo anterior es que la titulaci�n de las necesidades de opioides debe hacerse contra el dolor[9] que ser� el que nos marque las dosis a administrar. |
| La morfina da lugar a una serie de metabolitos alguno de los cuales se elimina por v�a renal,� por lo que si la funci�n del ri��n se deteriora por cualquier causa� (deshidrataci�n, edad, AINE) se producir� una acumulaci�n de metabolitos que dar� lugar al llamado s�ndrome de neurotoxicidad inducida por opioides[10]con deterioro cognitivo, mioclonias, delirio e hiperalgesia. Se ha comprobado que la formaci�n de metabolitos es mayor por v�a oral que por v�a parenteral por lo que una posible soluci�n en casos de neurotoxicidad ser� la rotaci�n de opioide, es decir, cambiar la v�a de administraci�n, adem�s de� intentar reducir la dosis e hidratar, si es necesario por v�a parenteral[11] |
| Por el contrario, el metabolismo de la morfina no se afecta significativamente en casos de cirrosis y s�lo en situaciones muy avanzadas de insuficiencia hep�tica con signos de encefalopat�a, es preciso reducir las dosis. |
| Otros opioides a dosis altas tambi�n pueden producir neurotoxicidad, especialmente la meperidina o petidina ya que tiene un metabolito t�xico, la norpetidina, que tiende a acumularse con el uso continuado, produciendo agitaci�n, temblor y convulsiones por lo que no es una buena opci�n cuando se prevea la necesidad de utilizar dosis repetidas. |
| La petidina o meperidina (Dolantina)se dice que es el opioide de elecci�n� para el c�lico biliar, debido a que posee un efecto atrop�nico que contrarrestar�a el aumento del tono del m�sculo liso que producen los opioides, sin embargo, no existe� evidencia que demuestre que la petidina tiene alguna ventaja cl�nica sobre otros opioides en el tratamiento del c�lico biliar o renal[12] ni probablemente en ninguna otra indicaci�n ya que su acci�n es m�s corta y su potencia y eficacia son inferiores a las de la morfina. |
| El fentanilo se metaboliza en el h�gado dando lugar a un metabolito inactivo, norfentanilo, que se elimina por orina, sin que su acumulaci�n sea cl�nicamente significativa de ah� que sea el opioide de primera elecci�n en� insuficiencia renal. |
| La buprenorfina� tambi�n se metaboliza en el h�gado a norbuprenorfina inactiva que se elimina por� heces por lo que su uso es seguro en insuficiencia renal, constituyendo una alternativa al fentanilo cuando los requerimientos analg�sicos son bajos o moderados. En insuficiencia hep�tica leve/moderada no son precisos ajustes de dosis. |
| La oxicodona se metaboliza en el h�gado por lo que est� contraindicada en insuficiencia hep�tica moderada/grave; en insuficiencia renal disminuye su aclaramiento, aumentan sus niveles plasm�ticos y se prolonga su vida media. |
| CONTROL DEL DOLOR |
| El dolor constituye uno de los s�ntomas m�s frecuentes de los enfermos oncol�gicos y, sin duda, el� que m�s preocupaci�n y temores genera tanto en el paciente como en sus familiares; sin embargo, no debe ser considerado aisladamente ya que, en la mayor�a de los casos, el dolor f�sico es s�lo uno m�s de varios s�ntomas por lo que su alivio debe formar parte de un plan global de cuidados que incluya aspectos f�sicos, emocionales y sociales. |
| En el paciente oncol�gico (tabla 3) el dolor� causado directamente por el propio c�ncer es con diferencia el m�s frecuente[13]. Este dolor puede surgir de la invasi�n por el c�ncer de hueso y tejidos blandos, afectaci�n de v�sceras, lesi�n o compresi�n nerviosa y aumento de presi�n intracraneal. |
| Tambi�n puede aparecer dolor relacionado con el tratamiento del c�ncer que incluye aquellos dolores� que aparecen en el curso o como consecuencia de cirug�a, radio o quimioterapia. En un peque�o n�mero de pacientes el dolor estar� relacionado con otra enfermedad concurrente. |
| Seg�n el �rgano donde se origine el dolor,� su expresi�n� cl�nica va a ser diferente (tabla 4),� por lo que podemos distinguir tres tipos fundamentales de dolor: som�tico, visceral y neurop�tico. |
| En medicina paliativa existen una serie de pasos comunes a seguir en el control de cualquier s�ntoma[15] que aplicamos tambi�n en el dolor. Antes de iniciar el tratamiento, debemos hacer una valoraci�n para determinar el tipo y la intensidad del dolor y los efectos f�sicos y psicol�gicos que produce en el paciente, lo que podemos recordar con las siglas MIR (Motivo, Intensidad, Repercusi�n). |
| Conocer la causa y el mecanismo fisiopatol�gico del dolor nos facilitar� el tratamiento y nos ayudar� a establecer la posibilidad de uso de coadyuvantes, mientras que la determinaci�n de la intensidad del dolor nos indicar� el tratamiento analg�sico de inicio. |
| La base fundamental del tratamiento (tabla 5) ser� el uso de f�rmacos analg�sicos, a veces asociados a coadyuvantes, sin olvidar nunca que en ocasiones existir� la posibilidad de actuar sobre la causa subyacente del dolor mediante� tratamientos� espec�ficos (radioterapia, hormonas, bifosfonatos, quimioterapia...) y el posible uso de terapias no farmacol�gicas (TENS, masajes, movilizaciones, acupuntura...). En un peque�o porcentaje de pacientes todas estas medidas no ser�n eficaces y deber� recurrirse a t�cnicas invasivas (analgesia espinal, neurocirug�a). |
| En el tratamiento farmacol�gico seguimos el m�todo de la escalera analg�sica de la OMS[16] sobre cuyo uso podemos hacer las siguientes consideraciones: |
| Los analg�sicos son la base del tratamiento. Distinguimos dos tipos esenciales de analg�sicos: perif�ricos, inhibidores de cicloxigenasa, y opioides que a su vez se subdividen en d�biles y potentes. |
| Podemos medir la intensidad de un modo fiable mediante el uso de escalas verbales o gr�ficas que nos permitir�n clasificar el dolor como leve, moderado o severo. En caso de dolor leve comenzamos con un analg�sico perif�rico, si el dolor es moderado el tratamiento de inicio ser� el uso conjunto de un analg�sico perif�rico y un opioide d�bil y si el paciente refiere un dolor severo empezamos directamente con un opioide fuerte[19] habitualmente asociado a un perif�rico puesto que de este modo obtendremos un efecto sin�rgico[20]. |
| La dosis del opioide ser� individualizada� y la estableceremos mediante una valoraci�n continuada de la respuesta; el intervalo de administraci�n ser� el apropiado, reloj en mano, en funci�n de la duraci�n de la acci�n de los f�rmacos, lo que constituye la segunda condici�n para el uso de la escalera analg�sica. |
| Al cabo de 24- 48 horas de tratamiento evaluamos la respuesta y si el alivio ha sido insuficiente, pese al uso correcto de los f�rmacos, ascenderemos en la escala, lo que representa la tercera norma para el uso de la escala, es decir, en caso de persistir el dolor progresamos, no sustituimos por un f�rmaco del mismo escal�n. |
| Pasamos del primer al segundo escal�n asociando, no remplazando, un opioide d�bil al f�rmaco que estemos utilizando; en el segundo escal�n maximizamos las dosis de opioide d�bil o si ya estamos en dosis m�ximas sustituimos el opioide d�bil por uno potente. En el tercer escal�n la manera de progresar es aumentar la dosis de opioide potente. |
| TITULACI�N DE ANALGESIA |
| El opioide fuerte que� utilizamos en el inicio del tratamiento es siempre morfina de liberaci�n normal por su r�pido inicio, su efecto predecible y su corta duraci�n de acci�n. Una posible alternativa seria oxicodona de accion normal, a las mismas dosis e intervalos que morfina. |
| No existe una dosis est�ndar de morfina sino que debemos titularla en cada paciente y as� establecer las necesidades de analgesia. |
| El m�todo m�s sencillo, que ha demostrado ser seguro y efectivo, es utilizar una dosis determinada pautada cada 4 horas permitiendo tomas adicionales de la misma cantidad a demanda, con la frecuencia que sea necesaria, incluso a cada hora. El hecho de utilizar una dosis a demanda no significa que haya que omitir la siguiente dosis regular sino que debe mantenerse� el mismo ritmo. |
| �El tiempo requerido para alcanzar un estado de equilibrio tras administraciones repetidas de un f�rmaco es de 4 � 5 veces su vida media, por lo que para valorar adecuadamente el efecto de una pauta determinada de morfina deberemos esperar unas 24 horas[21]. Al cabo de 24 � 48 horas, reajustamos la dosis cada 4 horas seg�n la cantidad diaria que haya sido necesaria y repetimos el esquema anterior, con dosis de rescate de la misma cuant�a que la regular,� haciendo los aumentos necesarios, puesto que los agonistas puros no tienen dosis m�xima, hasta que se controle el dolor, o aparezcan efectos secundarios intolerables en cuyo caso deberemos buscar tratamientos alternativos. |
| La dosis de inicio de morfina de liberaci�n normal por v�a oral ser� de 5 mg en aquellos pacientes que nunca hayan tomado opioides; si el enfermo� procede del segundo escal�n, es decir, ha recibido opioides d�biles, iniciamos con una dosis de 10 mg y, por �ltimo, en aquellos enfermos que estuvieran a tratamiento con otros opioides mayores no recomendables en dolor oncol�gico[22] (meperidina, pentazocina) comenzamos con dosis de 15-20 mg .[23] |
| OPIOIDES DE ACCI�N PROLONGADA |
| Una vez transcurridas� 24 - 48 horas con� el dolor controlado, buscando una mayor comodidad en el tratamiento, cambiamos a una formulaci�n de acci�n prolongada, bien morfina de liberaci�n controlada, bien un opioide transd�rmico. La morfina de liberacion retardada no aporta mejor analgesia ni menos efectos secundarios, sino tan solo comodidad en la administracion a costa de un mayor precio. |
| Los pacientes con enfermedad avanzada pueden necesitar cambios continuos de dosis, pero en muchos otros casos existe un periodo de estabilidad de semanas o incluso meses en los que s�lo son precisos ajustes peque�os. En la escalada de dosis los incrementos deber�n ser graduales pero significativos; en general, aumentos inferiores al 25% no son percibidos como mejor�a de la analgesia por el paciente. Una buena gu�a es aumentar la cantidad� total de las dosis de rescate consumidas en las 24 horas previas. Otra opci�n, si pensamos que el paciente no ha seguido bien nuestras instrucciones y no ha tomado las dosis necesarias, ser� elevar en un 30-50% la dosis diaria del opioide de acci�n prolongada. |
| La frecuencia recomendable para los aumentos de dosis depende de la vida media del opioide; as� para la morfina de liberaci�n normal podemos aumentar la dosis regular cada 24 horas mientras que en la morfina y en la oxicodona de liberaci�n controlada lo haremos cada 2 d�as. En los parches transd�rmicos no son aconsejables cambios en la dosis basal antes de 72 horas. |
| Como norma general ( Twycross, Wilcock , 2001) el uso combinado de un AINE y un opioide potente a dosis crecientes debe intentarse siempre, antes de a�adir un adyuvante analgesico por lo que este esquema lo utilizamos siempre, independientemente del mecanismo fisiopatol�gico del dolor. Por tanto, una prueba terap�utica con opioides siempre est� indicada[24] aunque siendo conscientes de que en un porcentaje de casos podr� ser necesario a�adir coadyuvantes al cabo de unos d�as[25] . |
| Sabemos que en el dolor neurop�tico, por met�stasis �seas y por distensi�n visceral la posibilidad de una respuesta pobre a opioides es mayor,� por lo que en estos casos hacemos un seguimiento cercano, no retrasando el inicio de coadyuvantes si la respuesta ha sido insuficiente. Deberemos pensar en iniciar coadyuvantes cuando los incrementos de dosis no consiguen una progresiva respuesta del dolor, sino que se acompa�an de aumento de efectos secundarios (somnolencia, delirio, n�useas) intolerables pese al uso de medicaci�n para contrarrestarlos.[26]Una situaci�n distinta es cuando los aumentos de opioide� producen alivio del dolor pero se asocian e efectos secundarios tan intensos que nos obligan a cambiar la v�a de administraci�n o el opioide. |
| La morfina de liberaci�n controlada existe en formulaciones de 12 y 24 horas que parecen equivalentes en efectividad; tardan entre 2-4 horas en alcanzar su m�ximo efecto y por sus prolongadas vidas medias el estado de equilibrio en plasma no se alcanza hasta transcurridas 48 horas, antes de las cuales no deber�an realizarse cambios de dosis. Los comprimidos no deben triturarse ni es recomendable su uso por v�a rectal o vaginal. |
| La oxicodona tiene una mayor biodisponibilidad oral que la morfina por lo que es 1,5 - 2 veces m�s potente que la morfina por esta v�a (15-20 mg de morfina = 10 mg de oxicodona). En Espa�a se ha comercializado el preparado de liberaci�n controlada que se caracteriza por una acci�n bif�sica con un relativamente r�pido inicio de analgesia (en torno a una hora) que se mantiene 12 horas. Por ser mas cara, su uso se reserva, en otros pa�ses, para aquellos pacientes que no toleran la morfina; para cambiar de morfina a oxicodona se recomienda utilizar la misma dosis si el dolor no est� controlado mientras que si la analgesia es buena se reducir� la dosis total un 30 %. |
| Actualmente disponemos en Espa�a de dos opioides para administraci�n transd�rmica: fentanilo y buprenorfina. |
| Fentanilo es un potente agonista puro m que se puede administrar por v�a transd�rmica gracias a su alta liposolubilidad. Tras la aplicaci�n en la piel por primera vez, el fentanilo crea un reservorio en las capas altas de �sta desde donde difunde a plasma; como consecuencia, desde la primera aplicaci�n tarda unas 12-18 horas en empezar a actuar y sus efectos persisten unas 24 horas tras su retirada. Se alcanzan niveles plasm�ticos estables� durante la utilizaci�n del segundo parche[27]. La analgesia que se obtiene dura unas 72 horas, aunque en algunas personas es necesario cambiar el parche al cabo de 48-60 horas[28]. De esto se derivan una seria de consecuencias: 1.-Durante al menos las primeras 12 horas el paciente debe estar cubierto por otro opioide. 2.- La analgesia y los efectos secundarios persistiran 24 horas tras la retirada del parche. 3.- Para evaluar el efecto de una dosis deberemos esperar 3 dias. En aquellos casos en los que la analgesia no dura 72 horas, en principio aumentaremos la potencia del parche; si aun asi no se cubren bien las necesidades analgesicas cambiaremos el parche cada 2 dias. |
| En conclusi�n, no se debe de utilizar en la titulaci�n de necesidades analg�sicas ni en dolores inestables o de previsible corta duraci�n o lo que es lo mismo se utilizar� s�lo en dolor cr�nico y� cuando las necesidades analg�sicas hayan sido previamente establecidas con morfina de liberaci�n normal, o al menos con un opioide d�bil. |
| Las indicaciones de uso del fentanilo transd�rmico ser�n la dificultad para deglutir o para el cumplimiento del tratamiento por v�a oral, la insuficiencia renal o la aparici�n de efectos secundarios intolerables, especialmente estre�imiento ya que existen evidencias experimentales y cl�nicas de que el fentanilo produce menos estre�imiento que la morfina[29] hasta el punto que� se recomienda reducir los laxantes a la mitad cuando se cambie de morfina oral a fentanilo TD. |
| Algunos pacientes (10%) sufren s�ntomas de abstinencia (diarrea, n�useas, sudoraci�n, inquietud) al cambiar de morfina oral a fentanilo TD, a pesar de un buen control del dolor; el tratamiento ser� con dosis de rescate de morfina hasta que el cuadro ceda en unos d�as. La dosis de rescate en mg de morfina oral ser� de aproximadamente la mitad de la potencia del parche. |
| Existen parches de 25, 50, 75 y 100 microg / h; como norma pr�ctica para establecer la dosis inicial de fentanilo, hallamos la dosis total diaria en miligramos de morfina oral, la dividimos por dos y aplicamos el� parche de potencia m�s pr�xima a este resultado[30]. |
| Los parches de fentanilo deben utilizarse en su integridad sin cortar ni ocluir parcialmente. La destrucci�n del sistema de liberaci�n controlada puede producir una absorci�n masiva[31] desde el reservorio existente en el parche aunque este riesgo parece no existir en la presentaci�n matricial actualmente en uso (Durogesic Matrix, Matrifen, Fendivia). |
| Aunque la buprenorfina para administraci�n parenteral y sublingual existe en Espa�a desde hace a�os, actualmente tambien esta disponible en forma de parches transd�rmicos. |
| La buprenorfina es un agonista mu parcial, por lo que posee techo analg�sico, y cay� en desuso al surgir la morfina de liberaci�n retardada por la posibilidad te�rica de que existiera antagonismo al usarlas conjuntamente. Este techo analg�sico se alcanzaria a dosis de 8-10 mg/d�a de buprenorfina, que equivalen a unos 1000 mg/d�a de morfina oral, por lo que puede ser una alternativa a la morfina cuando las necesidades de analgesia son medias / bajas, siempre dentro del tercer escal�n., ya que es un opioide potente. |
| Sus efectos secundarios son similares a los de la morfina, aunque probablemente causa menos estre�imiento, por lo que tambien se recomienda reducir la dosis de laxantes y retitular las necesidades, y a las dosis usadas en cl�nica no produce depresi�n respiratoria. |
| A las dosis habituales en cl�nica es posible cambiar de buprenorfina a otro agonista puro sin p�rdida de analgesia, aunque a muy altas dosis de buprenorfina, bastante por encima de las maximas recomendadads por el fabricante, te�ricamente podr�a surgir antagonismo. |
| Su inicio de acci�n es a las 12-24 horas, aunque en los parches menos potentes puede retrasarse m�s, y el efecto persiste 4 d�as ( Likar et al, Clin Ther 2007) manteni�ndose 24 horas despu�s de la retirada del parche, por lo que en su uso aplicaremos las recomendaciones citadas para el fentanilo transd�rmico pero sustituyendolo al 4� dia. Como medicaci�n de rescate podria utilizarse buprenorfina sublingual que inicia su acci�n en unos 30 minutos y dura 6-9 horas, aunque se pueden usar sin problemas morfina o fentanilo transmucosa oral. La buprenorfina TD es considerada actualmente mas o menos de igual potencia que el fentanilo TD , siendo la relacion entre morfina oral y buprenorfina TD de 100:1(Sittl, Palliat Med 2006). Existen parches de 35, 52,5 y 75 microgramos/h, lo que supone una dosis total diaria de 0�8, 1�2 y 1�6 mg,� aunque si el paciente no ha recibido previamente un opioide fuerte, utilizaremos de inicio siempre el de 35 mg/h. |
| DOLOR IRRUPTIVO |
| Sea cual sea la opci�n elegida, siempre realizaremos una evaluaci�n continuada del dolor y de la eficacia de su tratamiento y proporcionaremos al enfermo medicaci�n adicional e instrucciones precisas sobre como utilizarla para atajar los posibles episodios de dolor irruptivo - exacerbaciones transitorias de corta duraci�n� y gran intensidad de un dolor basal controlado que pueden surgir espont�neamente o en relaci�n con una actividad espec�fica - ya que la morfina de liberaci�n controlada y los opioides transd�rmicos no ser�n �tiles por su lentitud en hacer efecto. Habitualmente, utilizamos morfina de liberaci�n� normal, cuya acci�n por v�a oral se produce al cabo de unos 30-60 minutos por lo que transcurrida una hora, si el alivio ha sido insuficiente, podr� ser repetida; la dosis de rescate var�a en funci�n de la dosis de mantenimiento y ser� la equivalente a 1/6 de la dosis total diaria de morfina oral. Si por la intensidad del dolor necesitamos una acci�n m�s r�pida, podemos usar la v�a subcut�nea o, si disponemos de un acceso venoso previo, la intravenosa. La equivalencia de dosis es de 1/3 en ambos casos, pudiendo repetirse si fuera necesario en 10 minutos por v�a intravenosa o en 20 minutos por v�a subcut�nea. |
| Hace unos a�os se ha comercializado en Espa�a citrato de fentanilo para administraci�n transmucosa oral que se presenta incluido en una matriz edulcorada y se caracteriza por su rapidez de acci�n, 5-10 minutos, y corta duraci�n, 1-3 horas, por lo que est� espec�ficamente destinado para el� dolor irruptivo, en cuyo tratamiento se ha mostrado efectivo[32]; en este caso no existe relaci�n entre la dosis basal y la de rescate por lo que esta �ltima debe ser titulada. Sus efectos secundarios son los de todos los opioides aunque habitualmente es bien tolerado. De la� dosis total, el 25% se absorbe a trav�s de la mucosa bucal produciendo inicio de analgesia en poco tiempo; el resto es� deglutido absorbi�ndose por v�a digestiva otro 25%. Los m�ximos niveles plasm�ticos se alcanzan en� 20- 40 minutos y la acci�n persiste 1-3 horas. Su precio es elevado y, en la pr�ctica, un problema frecuente es que los pacientes encuentran dificultades para disolver el chupa-chups en poco tiempo. Una vez hallada la dosis de rescate eficaz no deben usarse� m�s de 4 al d�a; si son� necesarios m�s, habr� que aumentar la dosis del opioide regular. |
| El dolor irruptivo es diferente del dolor al final de dosis que es aqu�l que reaparece de un modo consistente al acercarse la hora de la siguiente toma de opioide; es �ndice de dosis insuficiente, por lo que cuando aparece aumentamos la pauta regular de opioide en un 30-50 %; este ajuste tambi�n puede ser �til en aquellos casos con varios episodios diarios de dolor irruptivo. |
| ROTACI�N DE OPIOIDES |
| El t�rmino rotaci�n de opioides, algo equ�voco, s�lo significa el cambio en la v�a de administraci�n o la sustituci�n del� opioide por otro, buscando obtener un balance analgesia / efectos secundarios m�s favorable, y no implica necesariamente el uso sucesivo de varios opioides. |
| La indicaci�n fundamental de la rotaci�n de opioides[33] es el fallo en el control de efectos secundarios, aunque tambi�n se usa en� tratamientos secuenciales para identificar el opioide m�s favorable, ya que la respuesta a opioides de un dolor no debe ser juzgada� seg�n el efecto analg�sico de uno de ellos, sino que debe valorarse tras una prueba con otro o m�s opioides alternativos.[34] |
| Si el dolor est� controlado y existen efectos secundarios graves, intentaremos aliviarlos mediante una cuidadosa reducci�n de dosis de opioide. Asimismo, antes de plantearnos la rotaci�n, deberemos descartar comorbilidad (alteraciones bioqu�micas incluyendo el estado de hidrataci�n, infecci�n, met�stasis cerebrales, insuficiencia hep�tica) o interacciones medicamentosas que simulen toxicidad opioide e intentar el control de los efectos secundarios con medicaci�n espec�fica. |
| Las alternativas a la morfina disponibles en Espa�a son oxicodona, metadona, fentanilo y buprenorfina. |
| La oxicodona tiene esencialmente los mismos efectos secundarios que la morfina aunque en un estudio se comunican menos v�mitos y m�s estre�imiento con la primera. |
| La metadona es barata,� posee una gran disponibilidad oral, no tiene metabolitos activos y no da problemas en caso de insuficiencia renal, sin embargo tiene el problema de una vida media larga y variable, con tendencia a acumulaci�n por lo que la recomendaci�n actual es la de reservar su uso a especialistas. |
| Respecto a la v�a transd�rmica, se han comunicado mejor�as en los efectos secundarios en pacientes con morfina oral tras cambiar a fentanilo TD con menores estre�imiento, somnolencia, n�useas y mejor calidad del sue�o. |
| La v�a alternativa de elecci�n para� la morfina oral es la subcut�nea, a no ser que dispongamos de un acceso venoso por otro motivo o exista edema generalizado, alteraci�n de coagulaci�n� o hipoperfusi�n perif�rica,� casos en los que utilizaremos la v�a intravenosa. |
| La v�a subcut�nea es segura y efectiva obteni�ndose a trav�s de ella niveles comparables a la v�a intravenosa. |
| �La morfina parenteral no tiene primer paso hep�tico, por lo que las concentraciones de metabolitos de morfina son mayores tras la administraci�n oral y al cambiar a la v�a parenteral se reducir� la� toxicidad por acumulaci�n de �stos. Por el mismo motivo, la dosis ser� un 30 % de la oral, por tanto, para obtener la dosis parenteral equivalente, subcut�nea o intravenosa, dividiremos entre tres la dosis diaria total de morfina oral y obtendremos la dosis total diaria parenteral, que administraremos preferentemente por infusi�n continua, ya que se ha comprobado que se obtiene mejor control del dolor y menos efectos secundarios que con administraci�n intermitente. |
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| Tabla 3. Causas de dolor en el enfermo oncol�gico Directamente por el c�ncer (75%) Relacionado con el tratamiento oncol�gico Por enfermedad concurrente |
| Tabla 4. Tipos cl�nicos de dolor Som�tico: Nociceptores de estructuras som�ticas (piel, m�sculos, estructuras articulares, hueso...) Bien definido y localizado Visceral Nociceptores viscerales conectados a sistema vegetativo Mal definido+cl�nica auton�mica Neurop�tico Lesi�n del tejido nervioso Sensaci�n desagradable+alteraci�n de sensibilidad |
| Cualquiera de estos tres tipos de dolor puede tener una respuesta escasa a opioides� aunque esta situaci�n es m�s probable en el dolor de tipo neurop�tico; de todos modos, el �nico medio de saber si un dolor responde a opioides es utiliz�ndolos, por lo que siempre,independientemente de su expresion clinica, estar� indicada una prueba con opioides en cualquier dolor de intensidad moderada / severa[14]. |
| Tabla 5. Bases del tratamiento del dolor *F�rmacos analg�sicos *Tratamiento anticanceroso *Terapias no farmacol�gicas *T�cnicas invasivas |
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| Ninguna conducta o signo vital del enfermo puede sustituir al informe proporcionado por �l mismo.[17] La importancia de la credibilidad otorgada al paciente la indica� que se han demostrado como factores� predictivos de subtratamiento analg�sico en enfermos oncol�gicos, la pertenencia a minor�as raciales, la edad superior a 70 a�os, el sexo femenino, un buen �ndice de actividad y el dolor no atribuido al c�ncer por el m�dico[18]. |
| La intensidad del dolor nos dicta el analg�sico de inicio; la �nica referencia v�lida sobre la intensidad es la aportada por el pacientede donde se desprendela primera premisa para el uso de la escalera analg�sica que es creer la queja del paciente. |
| Tabla1. Principales opioides disponibles en Espa�a Potentes: morfina, fentanilo, metadona, buprenorfina, hidromorfona,oxicodona, meperidina. D�biles: code�na, dihidrocodeina, tramadol. |
| Actualmente tanto el parche de fentanilo como el de buprenorfina son matriciales, es decir, el f�rmaco est� disuelto en una matriz con unas caracter�sticas especiales de liberaci�n que conjuntamente con el estrato c�rneo de la piel del paciente regula la velocidad de liberaci�n del f�rmaco. Por tanto, te�ricamente no existe raz�n para suponer que al cortar el f�rmaco se pueda afectar la acci�n analg�sica; sin embargo, no existen estudios formales sobre la efectividad cl�nica de los parches cortados por lo que en el Reino Unido, Janssen , el laboratorio original del Durogesic Matrix, no recomendaba esta pr�ctica y comercializo parches de 12 microgramos/ hora (www. palliativedrugs.com Newsletter may/june 2005) ahora tambien disponibles en Espa�a. |
| Factores de conversi�n a morfina oral en mg Code�na, dihidrocode�na...............................................1/10 Tramadol........................................................................... 1/5 Petidina.............................................................................. 1/8 Oxicodona.......................................................................... 1,5 - 2 Buprenorfina (sublingual)............................................... 60 Fentanilo, buprenorfina (transd�rmico)...................100-150 (www.palliativedrugs.com) |
| Equivalencias de dosis Buprenorfina TD Fentanilo TD Morfina oral 52,5 microg/h ............. 50microg/h ............ 60 mg/d�a Fentanilo 25 microg/hora: 25x 24= 600 microg/dia; fentanilo x 100 = morfina 600 x 100= 60.000 microg/d�a= 60 mg/ d�a morfina oral |
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| Revisi�n : febrero 2009 |