Control de s�ntomas respiratorios
Disnea
La disnea, que definimos como la percepci�n inc�moda de la respiraci�n, es, al igual que el dolor, una compleja sensaci�n con componentes f�sicos, psicol�gicos, sociales y espirituales. Constituye un problema frecuente en los pacientes con c�ncer tanto de pulm�n como de otras localizaciones, aumentando su prevalencia a medida que avanza la enfermedad, de tal modo que est� presente en el 70% de los pacientes oncol�gicos durante las �ltimas 6 semanas de vida. Es un s�ntoma con mala respuesta al tratamiento en cuya tolerancia por parte del paciente va a jugar un papel importante la confianza en la posibilidad de autocontrol que consigamos infundirle. Aunque nos vamos a referir a la disnea de origen oncol�gico muchos de los principios que citemos pueden ser tambi�n �tiles en el alivio de disnea no maligna.
Evaluaci�n
Como norma general, antes de iniciar el tratamiento de cualquier s�ntoma intentaremos, mediante la historia cl�nica y la exploraci�n, establecer la causa que lo produce, valorar su intensidad y determinar la repercusi�n, tanto f�sica como emocional, que origina en el paciente lo que podemos resumir como regla mnemot�cnica con las siglas MIR (Motivo, Intensidad, Repercusi�n).
Desde el punto de vista fisiopatol�gico, la disnea puede deberse a tres mecanismos fundamentales:
1.- Un aumento del esfuerzo respiratorio para� vencer un impedimento mec�nico�(enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva, derrame pleural).
2.- Una disminuci�n de la capacidad muscular para mantener una respiraci�n normal (enfermedades neurodegenerativas, caquexia por c�ncer).
3.- Un aumento en las necesidades de ventilaci�n (hipoxemia, hipercapnia, anemia, acidosis metab�lica).
Al igual que ocurre en el dolor, en un paciente oncol�gico pueden coexistir diferentes grados de las tres alteraciones; adem�s, como la enfermedad es un proceso din�mico, las causas de la disnea pueden ir variando a lo largo del tiempo, as� un paciente con c�ncer de pulm�n puede ser un EPOC previo y presentar un episodio de broncoespasmo, m�s tarde desarrollar un derrame pleural maligno y, por �ltimo sufrir un colapso pulmonar por obstrucci�n endobronquial.
Por tanto, siguiendo el esquema utilizado habitualmente en el dolor, la disnea en un paciente oncol�gico podr� ser:
Por efecto directo del tumor primario o metast�sico:
� Obstrucci�n por masas tumorales pulmonares o mediast�nicas (s�ndrome de vena cava superior).
� Restricci�n por masa tumoral, derrame pleural, compresi�n diafragm�tica (hepatomegalia, ascitis), dolor por met�stasis costales.
��Disminuci�n de la ventilaci�n por linfangitis carcinomatosa, derrame peric�rdico.
Por efecto del tratamiento oncol�gico:
� Fibrosis postradioterapia
� Cirug�a: lobectom�a, neumonectom�a.
� Poliquimioterapia: toxicidad pulmonar, cardiotoxicidad; anemia, infecci�n por mielosupresi�n.
Por enfermedades concurrentes o complicaciones:
� Anemia.
� Acidosis metab�lica: fracaso renal, diabetes.
� Debilidad muscular, s�ndrome de Eaton - Lambert.
; EPOC
� TEPA, ICC, arritmia.
� Neumon�a.
Como siempre, una historia minuciosa y la exploraci�n nos ayudar�n a definir la causa probable de la disnea, aunque en este caso con cierta frecuencia necesitaremos adem�s la realizaci�n de una radiograf�a de t�rax, un hemograma y bioqu�mica sangu�neas y una gasometr�a arterial.
Puesto que la disnea causada por el tumor tiene pocas probabilidades de control, el esfuerzo debe ir encaminado a detectar y tratar de corregir todos aquellos factores potencialmente reversibles que contribuyen a incrementarla. As� en la historia deberemos informarnos de la posible existencia previa de EPOC, frecuente en pacientes con c�ncer de pulm�n y valorar el grado de ansiedad asociada. (c�rculo vicioso: disnea � ansiedad � aumento de disnea.... = p�nico respiratorio). En la exploraci�n f�sica la valoraci�n del nivel de conciencia as� como la posible existencia de hipotensi�n, mala perfusi�n perif�rica o cianosis nos informar�n sobre la severidad del cuadro; asimismo habr� que buscar datos sugestivos de anemia, signos de infecci�n, broncoespasmo, arritmias, fallo cardiaco, etc.
Aunque a menudo encontraremos una o varias causas evidentes de disnea, en ocasiones no la hallaremos a pesar de una evaluaci�n cardiopulmonar completa, por lo que deberemos pensar en trastornos metab�licos (acidosis), efecto de la caquexia sobre la musculatura respiratoria, o en ansiedad e hiperventilaci�n, sin olvidar que la linfangitis carcinomatosa produce disnea severa y persistente con m�nimos hallazgos en la exploraci�n f�sica.
La disnea es una sensaci�n subjetiva, por lo que al igual que en el caso del dolor, deberemos tener tambi�n en cuenta la referencia del paciente en la valoraci�n de la intensidad. Habitualmente s�lo pretenderemos evaluar el alivio subjetivo obtenido con el tratamiento instaurado, por lo que un buen sistema de medici�n ser� que el paciente clasifique su disnea como ausente, leve, moderada o severa (EVA) tanto en reposo como en actividad. Con frecuencia hay un importante componente psicol�gico en la percepci�n del s�ntoma en relaci�n con existencia o no de episodios previos, velocidad de instauraci�n, nivel de actividad y ansiedad asociada tanto en el paciente como en su entorno ya que el grado de ansiedad y tensi�n de los cuidadores puede influir en la percepci�n de la disnea por el enfermo.
Tratamiento
Como en el caso del dolor, el tratamiento de la disnea depende de su causa, aunque en ocasiones, dado que habr� que plantearse actitudes intervencionistas (radioterapia paliativa, drenaje pleural, pleurodesis, drenaje peric�rdico, transfusiones, etc.) deberemos valorar previamente la situaci�n general del paciente y su expectativa de calidad de vida. El objetivo del tratamiento es conseguir un alivio subjetivo de la sensaci�n de dificultad respiratoria; dentro del tratamiento podemos distinguir:
� Medidas generales.
� Oxigenoterapia.
� Tratamiento sintom�tico.
�Tratamiento espec�fico.
Existen una serie de medidas generales que nos ser�n �tiles en todos los casos, como son tranquilizar y explicar el s�ntoma al paciente y sus familiares intentando aportar confianza en la posibilidad de obtener un control al menos parcial; durante las crisis, adem�s de la medicaci�n indicada en cada caso, recomendaremos el reposo en� posici�n semisentada que favorece el empleo de la musculatura respiratoria auxiliar, as� como el uso de una corriente de aire fresco en la cara (ventilador, abanico) que puede aliviar la sensaci�n de ahogo.
Como medidas de fondo trataremos de promover la adaptaci�n de� la actividad al grado de disnea, evitando en lo posible aquellas que la precipiten o utilizando medicaci�n profil�ctica antes de la actividad desencadenante. Habitualmente, la percepci�n de la disnea a lo largo del d�a no es uniforme, sino que suele haber momentos en los que se intensifica, en previsi�n de los cuales deberemos dar al paciente y a sus cuidadores normas concretas de actuaci�n, a ser posible por escrito, que ayudar�n a disminuir incertidumbres, y por tanto tensi�n, en los cuidadores.
La oxigenoterapia tiene su lugar en el tratamiento, fundamentalmente cuando existe hipoxemia, aunque deberemos tratar de evitar el desarrollo de una excesiva dependencia del ox�geno, que limite a�n m�s la capacidad funcional del paciente. En la determinaci�n de la existencia de hipoxemia podemos realizar una gasometr�a arterial, que es dolorosa y requiere de un laboratorio o utilizar un pulsiox�metro que hace una medici�n percut�nea de la saturaci�n arterial de ox�geno, es indolora y permite una medici�n continua. En condiciones normales, la saturaci�n est� en torno a 100% e inicialmente permanece elevada aunque disminuya la presi�n arterial de ox�geno, por lo que su descenso traduce hipoxemias de cierta importancia, sobre todo cuando es inferior a 80%, siendo significativos descensos por debajo del 90%. En cualquier caso el ox�geno s�lo es un componente m�s del tratamiento y no el m�s importante (buena dosificaci�n de opioides, las gafas oxigenan las s�banas). Evitar que el paciente lo considere la l�nea de la vida.
Dentro del tratamiento sintom�tico, si se comprueba la existencia de broncoespasmo se debe hacer un tratamiento de prueba con broncodilatadores (B2-adren�rgicos, anticolin�rgicos, metilxantinas) aunque probablemente los f�rmacos m�s eficaces contra el broncoespasmo en pacientes oncol�gicos sean los esteroides, que utilizaremos, una vez descartada la insuficiencia cardiaca como causa de las sibilancias, si no hay respuesta a broncodilatadores. Hay que tener en cuenta en pacientes debilitados o no habituados a utilizar inhaladores, la posibilidad de tener que usar los broncodilatadores en nebulizaci�n.
Adem�s de en la obstrucci�n al flujo a�reo, los esteroides est�n indicados en el tratamiento del estridor por compresi�n tumoral traqueal, en el s�ndrome de vena cava superior, en la linfangitis carcinomatosa y en la neumonitis postradioterapia. En todos los casos debido a la frecuencia y gravedad de sus efectos secundarios deberemos efectuar un seguimiento cercano del paciente; por el mismo motivo, probablemente no est� justificado el uso de esteroides en todo paciente con disnea sin una de las indicaciones previas.
En todos aquellos casos en los que no es posible un tratamiento causal de la disnea, la base del tratamiento la constituyen los opioides, fundamentalmente la morfina y la dihidrocode�na, ya que la code�na no es �til y no se dispone de informaci�n sobre la eficacia de tramadol, metadona, meperidina y buprenorfina.
�En estudios aleatorios controlados la morfina se ha mostrado eficaz en el alivio de la disnea tanto de origen maligno como secundaria a EPOC, sin comprometer la funci�n� respiratoria. Los opioides se utilizar�n en aquellos casos en que la disnea sea continua igual que en el tratamiento del dolor: pautados con un esquema regular y con dosis adicionales para la disnea irruptiva. En otras ocasiones, la disnea aparece de modo intermitente habitualmente en relaci�n con la actividad f�sica, tapones de moco o factores psicol�gicos, por lo que parece m�s l�gico, dada su rapidez de acci�n, utilizar la morfina a demanda instruyendo al paciente para su uso en los momentos precisos.
�La clave para un adecuado control de la disnea sin efectos secundarios indeseables ser� una cuidadosa titulaci�n de dosis; en pacientes que no han recibido opioides podemos iniciar el tratamiento con morfina oral 5-10 mg/4 h e iremos aumentando entre un 30 y un 50 % de la dosis cada 24-48 h hasta que obtengamos un alivio significativo o surjan efectos limitantes de dosis. En aquellos pacientes que ya est�n recibiendo morfina para tratamiento del dolor aumentaremos la dosis entre un 30 y un 50% y seguiremos a continuaci�n el esquema anterior. (M�s informaci�n: A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea, Thorax 2002; 57: 939-944)
Aunque las benzodiacepinas son habitualmente utilizadas en el tratamiento de la disnea de origen maligno no existen ensayos cl�nicos controlados de su uso en pacientes con c�ncer y los estudios existentes en EPOC con diazepam y alprazolam no han demostrado alivio de la disnea. La indicaci�n para su uso en pacientes oncol�gicos es cuando la disnea es una manifestaci�n de una crisis de p�nico o cuando existe ansiedad severa asociada, aunque en estadios iniciales de la enfermedad deberemos tratar de evitar la aparici�n de somnolencia que disminuya la capacidad funcional del enfermo y limite la dosis de morfina. En estadios avanzados de la enfermedad es frecuente la existencia de ansiedad severa e inquietud en las que ser�n �tiles lorazepam� o alprazolam por v�a oral o sublingual.
Las crisis de p�nico respiratorio son episodios de agudizaci�n grave de una disnea cr�nica, a veces espont�neos pero habitualmente precipitados por la actividad f�sica; lo fundamental en su manejo es el r�pido alivio de la ansiedad aguda asociada para lo que utilizaremos, por su rapidez de acci�n, lorazepam 0,5-1 mg sublingual al tiempo que trataremos de tranquilizar al paciente inst�ndole a respirar lenta y profundamente; por supuesto, habr� que asociar las medidas adicionales necesarias para el tratamiento de la disnea. En casos m�s severos de disnea aguda en ausencia de dolor, podremos utilizar un bolo de 5-10 mg de midazolam por v�a subcut�nea, buscando que el paciente est� relajado y preferiblemente no inconsciente; m�s tarde si persiste la disnea podremos continuar con lorazepam oral.
Hay una serie de situaciones en las que el alivio de la disnea se obtiene� mediante un tratamiento espec�fico. El s�ndrome de vena cava superior es con frecuencia consecuencia de un c�ncer de pulm�n o un linfoma aunque puede aparecer con otros tumores; se origina por compresi�n tumoral en el mediastino a veces acompa�ada por trombosis de las grandes venas centrales del mediastino superior y su inicio puede ser r�pido o insidioso, siendo en ocasiones la forma de presentaci�n del c�ncer. Cl�nicamente se manifiesta por tumefacci�n facial, congesti�n de las conjuntivas, distensi�n de las venas del cuello y de la pared anterior del t�rax, disnea, cefalalgia e incluso convulsiones; los hallazgos f�sicos se exacerban con la elevaci�n de los brazos por encima de la cabeza (signo de Pemberton). Aunque es un grave problema m�dico no constituye una aut�ntica emergencia ya que raras veces causa la muerte; el tratamiento se basa en radio y quimioterapia utilizando esteroides y diur�ticos como tratamiento de soporte. En aquellos casos en los que el tratamiento antitumoral no est� indicado, la dexametasona 12-16 mg/d�a puede proporcionar un alivio temporal de la disnea.
La linfangitis carcinomatosa se asocia la mayor�a de las veces con c�nceres de pulm�n, mama o gastrointestinales y se caracteriza por disnea severa y persistente con m�nimos hallazgos f�sicos y aparici�n en la RX de t�rax de infiltrados lineares emergentes desde los hilios. Su tratamiento paliativo se basa en el uso de altas dosis de esteroides que consiguen un r�pido, aunque poco duradero, alivio de la disnea.
El derrame pleural es causado habitualmente por c�nceres de pulm�n, mama, ovario, g�strico y leucemia o linfoma pudiendo constituir la primera manifestaci�n de la enfermedad o de su recurrencia acompa��ndose habitualmente por alg�n otro s�ntoma respiratorio (disnea, tos improductiva, dolor tor�cico). Para que sea visible en una radiograf�a de t�rax deben existir al menos 300ml mientras que cl�nicamente ser� detectable a partir de 500 ml. Habitualmente es unilateral en casos de malignidad, neumon�a o tromboembolismo pulmonar; si es bilateral deberemos pensar en insuficiencia cardiaca o linfangitis carcinomatosa.
Adem�s del tratamiento antineopl�sico que pueda estar indicado, la aspiraci�n pleural producir� un r�pido alivio de los s�ntomas, incluso aunque s�lo consigamos evacuar una peque�a cantidad del l�quido. Las complicaciones m�s habituales son sangrado, reacci�n vasovagal, neumot�rax, que debemos descartar con una placa de t�rax tras la toracocentesis, y desplazamiento mediast�nico con edema pulmonar unilateral cuando el drenaje es demasiado r�pido o se evac�a un derrame de larga evoluci�n. En estos casos siempre deberemos descartar previamente la posibilidad de que el derrame se deba a una enfermedad concurrente (infecci�n, TEPA, insuficiencia cardiaca). (M�s informaci�n: British Thoracic Society guidelines for the management of malignant pleural effusions, Thorax 2003; 58(Suppl II ): ii29-ii38)
�El derrame peric�rdico se debe generalmente a c�ncer de pulm�n y se manifiesta cl�nicamente por bajo gasto cardiaco y disnea intensa. Su tratamiento espec�fico es el drenaje peric�rdico que puede seguirse de la creaci�n de una ventana peric�rdica lo que requiere una intervenci�n quir�rgica dif�cil de conseguir en un enfermo terminal; el tratamiento paliativo se basa en el uso de AINEs o esteroides que pueden ser �tiles en derrames de desarrollo lento.
�Entre el 40 y el 50% de los enfermos con c�nceres de pulm�n u ORL tienen una historia previa de EPOCy necesitar�n tratamiento espec�fico de sus agudizaciones. Tambi�n hay que recordar que las infecciones respiratorias son la causa de muerte de casi el 50% de los pacientes con c�ncer avanzado y el adecuado tratamiento antibi�tico nos ayudar� a controlar los s�ntomas que aparezcan.
Tos
La tos es un mecanismo de defensa de las v�as respiratorias que se produce de forma refleja o voluntaria en respuesta a est�mulos inflamatorios, mec�nicos, t�rmicos o qu�micos. Constituye una ayuda fundamental para el epitelio ciliado en la eliminaci�n de la v�a a�rea de moco, fluidos y cuerpos extra�os inhalados. Por tanto, cualquier circunstancia patol�gica que de lugar a una sobreproducci�n de secreci�n mucosa y fluidos, incluyendo sangre, u origine una irritaci�n mec�nica va a desencadenar este mecanismo por est�mulo de los receptores tus�genos repartidos ampliamente por toda la v�a a�rea.
Como consecuencia la tos puede hacerse cr�nica y persistente y llegar a ser agotadora para el paciente pudiendo adem�s hacer empeorar s�ntomas preexistentes (dolor, disnea) o ser causa de otros nuevos (insomnio, v�mitos, s�ncopes).
La tos es un s�ntoma frecuente con una prevalencia de hasta el 80% en los pacientes con c�ncer de pulm�n y del 50% en los pacientes con c�ncer avanzado a los que la debilidad les impide una buena eliminaci�n de las secreciones respiratorias. Pese a ello habitualmente se minusvalora su importancia y por tanto suele ser subtratada.
Como norma general, la tos debe ser tratada cuando por si misma es causa de disconfort, empeora s�ntomas previos o puede ser origen de complicaciones (dehiscencia de heridas, fracturas patol�gicas, ruptura de bulla enfisematosa).
En la valoraci�n inicial,, como en cualquier otro s�ntoma, seguiremos la sistem�tica MIR (motivo, intensidad, repercusi�n).
Las causa m�s habituales de tos en cuidados paliativos son:
Inflamaci�n: edema e hiperemia de mucosas con aumento de exudados
����������� Infecci�n
����������� Broncoaspiraci�n, f�stula traqueoesof�gica
Compresi�n de v�as a�reas: origen de est�mulos mec�nicos
Extramural: tumores pulmonares o mediast�nicos
������������������������������� Linfangitis carcinomatosa, fibrosis pulmonar, edema pulmonar
������������������������������� Derrame pleural, derrame peric�rdico
Intramural:� carcinoma broncog�nico
��������������������� Broncoespasmo: asma, EPOC
La historia cl�nica y la exploraci�n nos ayudar�n a definir la causa; as� la tos nocturna nos orientar� hacia insuficiencia cardiaca o reflujo gastroesof�gico, la relacionada con la ingesta nos har� pensar en fistula traqueoesof�gica, etc.
La evaluaci�n de la intensidad de la tos nos servir� para decidir el tratamiento inicial y� servir� de referencia para establecer la eficacia de dicho tratamiento.
Trataremos tambi�n de valorar la repercusi�n funcional y emocional de la tos; desde el punto de vista f�sico deberemos establecer la repercusi�n de la tos sobre el descanso nocturno y sobre otros s�ntomas acompa�antes, fundamentalmente disnea y dolor. En cuanto al componente psicol�gico, en ocasiones tanto el paciente como sus familiares consideran la tos, especialmente si se acompa�a de hemoptisis, como un marcador de actividad de la enfermedad por lo que los empeoramientos son vividos con angustia y temor.
Tratamiento
Con frecuencia el origen de la tos es multifactorial y, como siempre, intentaremos tratar aquellas causas que sean solucionables y aliviar las que no lo sean. Dentro del tratamiento, siguiendo el esquema utilizado en la disnea, distinguiremos medidas generales y tratamiento farmacol�gico.
Medidas generales
Los factores ambientales a veces por cotidianos no son tenidos en cuenta y pueden contribuir a mantener la tos mediante est�mulos qu�micos; una buena ventilaci�n de la habitaci�n evitando humo de tabaco y productos de limpieza que desprendan gases irritantes puede ayudara controlar la tos. Es conveniente tratar de mantener una humedad ambiental adecuada, intentando contrarrestar la desecaci�n de las mucosas que tiende a producir la calefacci�n, aunque debemos tener en cuenta que la humidificaci�n s�lo ser� �til para fluidificar las secreciones de v�as altas, no habi�ndose comprobado su efecto sobre las secreciones respiratorias bajas.
En caso de deshidrataci�n, los l�quidos orales ayudar�n a disminuir la viscosidad de las secreciones altas y bajas y facilitar la expectoraci�n, sin embargo no existe evidencia de que la ingesta l�quida forzada en pacientes bien hidratados ejerza alg�n efecto sobre las secreciones respiratorias.
Existen medidas posturales que ser�n �tiles para facilitar el drenaje de secreciones; la tos relacionada con insuficiencia cardiaca mejorar� con la sedestaci�n, mientras que la tos seca con que a veces cursa el derrame pleural, aliviar� con el dec�bito lateral sobre el lado afecto.
Por �ltimo, no debemos olvidar la posibilidad de un origen yatrog�nico de la tos fundamentalmente en relaci�n con el uso de IECAs y de algunos inhaladores (cromoglicato s�dico, ipratropio).
Tratamiento farmacol�gico
En principio, una tos productiva de cantidades importantes de esputo no debe ser suprimida puesto que la acumulaci�n de secreciones va a interferir con la ventilaci�n y facilita la aparici�n de infecciones aunque trataremos de facilitar la expectoraci�n con las medidas generales descritas.
En aquellos casos en que la tos se deba a una infecci�n bacteriana, el uso de antibi�ticos estar� indicado incluso en fases muy avanzadas de la enfermedad utiliz�ndolos m�s como tratamiento sintom�tico que con intenci�n curativa.
El uso de mucol�ticos y expectorantes, cuya utilidad no est� claramente contrastada, probablemente no aporte beneficios en pacientes que habitualmente est�n polimedicados.
Es en la tos seca, irritativa, donde habitualmente utilizaremos f�rmacos antitus�genos tratando de evitar los paroxismos de tos que pueden dar lugar a dolor, disnea o v�mitos. Los m�s utilizados en cuidados paliativos son derivados opioides; no existen estudios que demuestren un mayor efecto antitus�geno de un determinado opioide aunque la code�na es el usado como referencia y es el que utilizaremos a no ser que por la cl�nica acompa�ante (dolor o disnea) est� indicado el uso de morfina.
El dextrometorfano es un f�rmaco relacionado estructuralmente con los opioides, con acci�n antitusiva central ligeramente inferior a la de la code�na aunque sin los efectos secundarios de �sta por lo que es el tratamiento de elecci�n en casos de tos leve.
La code�na y la dihidrocodeina retard ser�n �tiles en casos de tos m�s intensa, a dosis algo m�s bajas a las analg�sicas con las que los efectos secundarios ser�n menos intensos aunque deberemos vigilar su posible aparici�n (somnolencia, n�useas, estre�imiento).
Otros f�rmacos que podremos usar en funci�n de la causa de la tos, ser�n broncodilatadores y diur�ticos; los esteroides, adem�s de en el broncoespasmo, se utilizan en el tratamiento del estridor por compresi�n tumoral de la v�a a�rea donde aliviar�n la tos y la disnea por reducci�n del edema local.
Hemoptisis
Se define como la expulsi�n por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio; nunca es normal aunque puede presentarse en pacientes EPOC sin que exista una nueva patolog�a que, de todos modos, debe ser descartada.
En cuidados paliativos aparece fundamentalmente en c�ncer de pulm�n con una prevalencia en torno al 25%, aunque la hemoptisis masiva, que definimos como la expectoraci�n de m�s de 600 ml en 24 horas, por c�ncer es poco frecuente, constituyendo un 5% de las causas de muerte por hemorragia en enfermos oncol�gicos; asimismo las met�stasis pulmonares son poco frecuentes como causa de hemoptisis.
Las causas m�s habituales de hemoptisis en cuidados paliativos son:
*Inflamatorias:
Bronquiectasias
Bronquitis aguda y cr�nica
Neumon�a
Tuberculosis
*C�ncer:
Carcinoma de pulm�n
*Otras:
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Di�tesis hemorr�gicas: afectaci�n hep�tica, plaquetopenia, tratamientos anticoagulantes.
La anamnesis y la exploraci�n nos ayudar�n a establecer si el sangrado es de origen digestivo u orofar�ngeo o se trata realmente de una hemoptisis. La cl�nica acompa�ante� junto con una radiograf�a de t�rax y un hemograma con estudio de coagulaci�n, permitir�n definir la causa m�s probable� con vistas a realizar un tratamiento etiol�gico cuando sea posible.
La intensidad la evaluaremos seg�n el volumen de sangre expectorada teniendo en cuenta que cantidades mayores de 40 ml/ hora son de muy mal pron�stico a corto plazo.
En cuanto a la repercusi�n f�sica deberemos realizar una evaluaci�n de la situaci�n hemodin�mica que tambi�n nos ayudar� a valorar la intensidad de la p�rdida hem�tica. En casos de hemoptisis masiva, la muerte se produce por asfixia no por exsanguinaci�n lo que debe ser tenido en cuenta en aquellos casos que consideremos recuperables.
La hemoptisis, aunque sea espor�dica, produce gran preocupaci�n en el paciente y en sus familiares y es frecuente el temor a ?morir desangrado? por lo que merece la pena aclararles que ese riesgo es muy bajo. Una actitud tranquilizadora ser� �til, aunque no debemos indicar al paciente que ignore el s�ntoma ya que probablemente no podr� hacerlo y corremos el riesgo de que no comunique un aumento en el sangrado.
Tratamiento
Distinguiremos, ya que la actitud es muy diferente, entre hemoptisis leve o moderada y hemoptisis masiva.
En los casos leves y moderados, adem�s del tratamiento etiol�gico adecuado, recomendaremos reposo en cama sobre el lado en que se origina la hemoptisis para evitar el paso de sangre al pulm�n contralateral y administraremos antitus�genos. Los antifibrinol�ticos como el �cido tranex�mico o aminocaproico parecen ser de utilidad en sangrados no muy intensos, por lo que los usaremos si fallan los antitus�genos, aunque no hay estudios controlados sobre su eficacia.
Si el sangrado persiste deberemos plantearnos la realizaci�n de radioterapia paliativa, que es eficaz en m�s del 80% de los casos, independientemente del tipo histol�gico del c�ncer.
La hemoptisis masiva se produce fundamentalmente en bronquiectasias, aspergiloma, absceso de pulm�n y tuberculosis, siendo poco frecuente en el c�ncer.
En cuidados paliativos debe considerarse como una urgencia, aunque las medidas habituales de broncoscopia, intubaci�n, etc. raramente est�n indicadas, sino que el objetivo del tratamiento ser� reducir la percepci�n del episodio por el paciente, para evitar la angustia que le genera, mediante midazolam a dosis de 5-10 mg, que repetiremos a demanda para mantener una sedaci�n superficial, y al que podremos asociar cloruro m�rfico a dosis variables, en funci�n de las que estuviera recibiendo previamente el paciente. En este caso, utilizaremos la v�a intravenosa ya que la mala perfusi�n perif�rica impedir� una buena absorci�n de los f�rmacos por v�a subcut�nea.
Si la hemoptisis se produce en el domicilio, es conveniente la utilizaci�n de pa�os quir�rgicos verdes, para disminuir el impacto del sangrado en los familiares del paciente, y explicarles de entrada la situaci�n y la actitud terap�utica ya que la muerte puede producirse en un tiempo corto.
Actualizaci�n: noviembre 2003
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