 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sedaci�n paliativa |
|
|
|
El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar alivio del dolor y otros s�ntomas dentro de un bienestar global del paciente. En la mayor�a de los casos es posible obtener este alivio mediante el uso de una serie de f�rmacos y t�cnicas pero en algunos casos� los s�ntomas no responden a los tratamientos y se hace precisa la sedaci�n para evitar el sufrimiento del paciente. |
|
|
|
La sedaci�n paliativa se define como la intenci�n de inducir un bajo nivel de conciencia en un paciente con uno o m�s s�ntomas refractarios al tratamiento habitual;cuando esta situaci�n se produce en un paciente cuya muerte se percibe cercana y la sedaci�n previsiblemente va a ser irreversible hablamos de sedaci�n terminal. |
|
|
|
Hay que insistir que esta intervenci�n paliativa s�lo debe usarse en caso de problemas refractarios a otros tratamientos, cuya revisi�n debe constar en la historia cl�nica antes de considerar la sedaci�n. En ocasiones la sedaci�n puede ser una medida temporal en tanto se resuelve el problema que precipita el s�ntoma (delirio, crisis dolorosa,....); en estos casos se debe garantizar una adecuada hidrataci�n parenteral mientras se mantenga la sedaci�n |
|
|
|
Es importante tratar de distinguir entre s�ntomas dif�ciles y refractarios; s�ntomas dif�ciles son los derivados de situaciones cl�nicas que potencialmente pueden responder al tratamiento en un intervalo de tiempo tolerable, logr�ndose un alivio adecuado sin excesivos efectos adversos y preservando la conciencia.
|
|
|
|
Morbilidad aceptable ?
Sintoma no controlado ==> opciones de tratamiento: Beneficio en poco tiempo?
Posibilidad de preservar la conciencia ?
www.cuidadospaliativos.org |
|
|
|
Los s�ntomas refractarios son aquellos en los que las alternativas de tratamientos, invasivos y no invasivos, se asocian a morbilidad excesiva o inaceptable o es improbable que produzcan alivio en un plazo de tiempo adecuado. |
|
|
|
La causa m�s frecuente de sedaci�n es el delirio con agitaci�n intensa que no responde a intentos razonables de correcci�n de las causas subyacentes (opioides, infecci�n, deshidrataci�n, fallo renal,...) ni al tratamiento sintom�tico (Haloperidol, Sinogan,...). Otras causas menos frecuentes son disnea , dolor, obstruccion de la via aerea y hemorragia masiva con riesgo vital. |
|
|
La persistencia con intensidad de uno o mas sintomas a pesar de repetidos intentos y diferentes tecnicas debe hacernos pensar en la sedacion paliativa. En general, es recomendable el asesoramiento de un experto en Cuidados Paliativos antes de iniciar la sedaci�n. |
|
|
|
El papel de la sedaci�n en casos de profunda angustia espiritual o existencial no controlable con intervenci�n religiosa o psicol�gica, no est� claro ni bien definido desde el punto de vista �tico. Rousseau* establece como condiciones para la sedaci�n por sufrimiento existencial la existencia de una enfermedad terminal, el agotamiento de todos los terap�uticas paliativas incluyendo tratamiento de la depresi�n, ansiedad, delirio, etc., la valoraci�n psicol�gica por un cl�nico experimentado y la evaluaci�n espiritual por un religioso o cl�nico capacitados. |
|
|
|
Antes de considerar a un paciente como candidato a sedaci�n se debe revisar su historia cl�nica, realizar una exploraci�n completa y valorar posibles pruebas diagn�sticas que contribuyan a definir la situaci�n del enfermo. El paciente en lo posible,� y sus familiares deben ser informados de que la sedaci�n no est� encaminada a producir la muerte sino a aliviar el s�ntoma y debe existir un consentimiento explicito, implicito o delegado antes de iniciarla. |
|
|
El f�rmaco de elecci�n en la sedaci�n es midazolam, que es una benzodiacepina que tiene una vida media relativamente corta por lo que habitualmente se administra en infusi�n continua por v�a subcut�nea o intravenosa. Su vida media corta tambi�n permite una r�pida titulaci�n de necesidades, partiendo de una dosis de inicio de 10 -20 mg para lograr la sedacion rapidamente,( inicio de accion , 2-3 minutos por via IV, 5 a 10 por via subcutanea) seguida de una dosis de mantenimiento lo mas baja posible para mantener la sedacion, que suele oscilar entre 1 y 7 mg/hora y que iremos modificando seg�n la respuesta.
Si no disponemos de dispositivo de infusion podremos administrar bolos por via subcutanea cada 4 horas.
El diazepam por via rectal , 10-20 mg de inicio y cada 6-8 horas, es una alternativa si no se dispone de midazolam.
En raras ocasiones, estas dosis no son suficientes recomend�ndose entonces la reevaluaci�n del caso, haciendo �nfasis en la revisi�n de las posibles causas del s�ntoma refractario (�ojo! impactaci�n fecal, retenci�n urinaria). Si la sedacion sigue estando indicada y la respuesta a 120-150 mg / 24 horas de midazolam fuera insuficiente, asociaremos clorpromazina 25- 50 mg por via intramuscular o intravenosa repitiendo cada 4-8 horas o levomepromazina 25-50 mg, que tiene la ventaja de que puede administrarse por via subcutanea. |
|
|
|
Si aun asi no se obtuviera la sedacion asociaremos fenobarbital, 200 mg subcutaneos de entrada, seguidos de infusion continua de 600-1200 mg/24 horas o propofol intravenoso, 25-50 mg de inicio, seguidos de infusion .de 5-70 mg/hora. |
|
|
|
En la sedacion paliativa, al igual que en el inicio de la agonia, los objetivos terapeuticos deben redefinirse buscando el confort del paciente, por lo que se interrumpiran todos aquellos tratamientos y procedimientos de enfermeria sin efecto inmediato sobre el bienestar del enfermo, utilizando la medicacion imprescindible por via subcutanea o rectal.
A medida que avance el proceso pueden surgir nuevos sintomas o modificarse los existentes por lo que haremos un seguimiento activo del enfermo, ofreciendo a los familiares el maximo apoyo emocional.
Con frecuencia surgiran secreciones respiratorias que controlaremos con hioscina subcutanea o como alternativa
con 2 gotas sublinguales de colirio de atropina al 1%. En ocasiones aparece una respiracion rapida y ruidosa que se acompa�a de amplios movimientos del torax y que origina en la familia la impresion de sufrimiento del enfermo; podremos controlar esta taquipnea mediante el aumento hasta del doble de la dosis de morfina o con una dosis de hasta 20-30 mg en caso de que no la recibiera previamente, buscando la reduccion de la frecuencia respiratoria a 10-15 respiraciones por minuto.
|
|
|
|
Revisi�n febrero 2006 |
|
|
Contacto: [email protected] |
|
|
|
|
|
|
* Rousseau P. Existencial suffering and palliative sedation: a brief commentary with a proposal for clinical guidelines. Am J Hosp Palliat Care, 2001 may-jun; 18(3): 151-3 |
|