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| Principios de Cuidados Paliativos | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Introducci�n | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Inicialmente, los hospitales fueron concebidos como lugares de asilo en los que se proporcionaba sustento y cuidados y, dada la escasa� capacidad curadora de la medicina, un lugar donde morir acompa�ados a aquellos que no dispon�an de otro mejor. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Con el paso del tiempo y especialmente a lo largo del siglo XX, en paralelo a los avances diagn�sticos y terap�uticos que dieron lugar al desarrollo de una medicina curativa, se ha ido produciendo la sustituci�n de la finalidad cuidadora de los hospitales por una serie de actuaciones de alto desarrollo t�cnico con tratamientos intensos de corta duraci�n, dirigidas fundamentalmente a conseguir la curaci�n o recuperaci�n de una autonom�a temporalmente comprometida, en las que se consumen la mayor parte de los recursos humanos, t�cnicos y financieros; de este modo, los pacientes sin posibilidad de curaci�n no encuentran en el actual hospital de agudos� la respuesta a� muchas de sus necesidades. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sin embargo, una gran parte de las muertes siguen� produci�ndose en los hospitales, pese a que en ellos se� ha abandonado esa funci�n primaria de soporte del moribundo ya que, por un lado, el personal sanitario est� habituado a centrarse exclusivamente en los aspectos f�sicos de la enfermedad, relegando los problemas emocionales y sociales a un segundo plano; y, por otro lado, son necesarios, no s�lo compasi�n, sino tambi�n conocimientos espec�ficos en Cuidados Paliativos, actualmente poco difundidos. M�s aun, la cultura m�dica sigue viendo la muerte como un fracaso y la formaci�n en cuidados y t�cnicas de soporte de enfermos terminales es considerada de poco inter�s y escaso prestigio profesional. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hace casi cuarenta a�os, al constatar las carencias de la atenci�n en los hospitales a los pacientes pr�ximos a la muerte, Cicely Saunders inicio en Gran Breta�a el Movimiento Hospice que supuso un nuevo concepto de abordaje global para enfrentarse a la variedad de s�ntomas y al sufrimiento a menudo experimentado por los pacientes con enfermedades progresivas. Este sistema de cuidados� se desarroll� en el� St.� Christopher�s Hospice en Londres en 1967.� En 1975, Balfour Mount, tras un periodo de formaci�n en St. Christopher�s, puso en marcha en� el Real Hospital Victoria de Montreal un servicio de Cuidados Paliativos, siendo la primera vez que el t�rmino paliativo se aplic� a este campo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cuidados Paliativos | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| En la actualidad s�lo el 50% de los c�nceres son potencialmente curables en el momento del diagn�stico, es decir, al menos a un 50% de los pacientes� la enfermedad los va a llevar a la muerte generalmente despu�s de un periodo de deterioro progresivo mas o menos prolongado, durante el que van a aparecer s�ntomas m�ltiples tanto f�sicos como psicol�gicos y que conocemos como fase terminal de la enfermedad. Por tanto, en este grupo de pacientes la �nica opci�n realista ser� el desarrollo de tratamientos paliativos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo, en los cuales el control del dolor y otros s�ntomas, as� como de los problemas psicol�gicos, sociales y espirituales es primordial. El objetivo de los Cuidados Paliativos es alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias. Muchos aspectos de los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en conjunci�n con los tratamientos activos. (OMS 1990) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Los principios b�sicos de los Cuidados Paliativos son: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �Atenci�n integral, individualizada que contemple las necesidades f�sicas, emocionales, espirituales y sociales. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Consideraci�n del paciente y su familia como una unidad a tratar. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �Promoci�n de la dignidad y autonom�a del enfermo mediante una concepci�n activa y rehabilitadora del tratamiento. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cicely Saunders ha resumido el fin de los cuidados paliativos como el llegar a capacitar a una persona con una enfermedad terminal para vivir hasta su muerte con los m�ximos potenciales, desarrollando hasta el l�mite su actividad f�sica y su capacidad mental con todo el control e independencia posibles. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Por lo amplio de su campo de actuaci�n los Cuidados Paliativos han de ser necesariamente multidisciplinares; no es realista esperar de una profesi�n o individuo que posea la capacidad suficiente para llevar a cabo la necesaria valoraci�n, instaurar los tratamientos precisos y proporcionar un seguimiento continuo en los distintos terrenos que se intentan abarcar. Hablaremos de Medicina Paliativa para referirnos a la parte m�dica de la atenci�n desarrollada por un equipo compuesto adem�s por enfermeros, psic�logos, trabajadores sociales, religiosos, voluntarios, etc. a la que es m�s correcto referirse de modo global como Cuidados Paliativos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Este equipo multiprofesional deber� establecer para cada paciente un plan de cuidados definido y com�n, con objetivos concretos y m�todos de evaluaci�n de la consecuci�n de dichos objetivos (escalas� de dolor, medidas de calidad de vida, Karnofsky). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Por su tradicional formaci�n cuidadora y por su situaci�n de proximidad al enfermo y a sus familiares, dentro de este equipo el personal de enfermer�a debe asumir la responsabilidad de desempe�ar un papel central en la detecci�n y seguimiento de s�ntomas f�sicos o emocionales debiendo de estar capacitado y autorizado para resolver situaciones concretas modificando dosis de f�rmacos dentro de rangos prescritos por el m�dico. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Definici�n de enfermedad terminal | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Actualmente el 90% de los pacientes atendidos en� unidades de cuidados paliativos son enfermos oncol�gicos cuya condici�n de terminalidad viene definida por unos criterios diagn�sticos convencionales: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.- Existencia de un diagn�stico histol�gico exacto y probado. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.- Ausencia de posibilidad de tratamiento curativo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No debe existir indicaci�n para iniciar o proseguir la terap�utica est�ndar eficaz conocida hasta ese momento para la enfermedad, entendiendo por� tal, tanto los tratamientos de intenci�n curativa como aquellos que buscan prolongar la supervivencia. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.- Pron�stico de vida limitado. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Expectativa de vida limitada en torno a 6 meses con posibilidad de prever, hasta cierto punto, la �poca de la muerte. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Con el progresivo desarrollo de este tipo de atenci�n, se sugiri� que la calidad de vida de enfermos de otros or�genes podr�a verse sustancialmente mejorada con la aplicaci�n de los principios de la medicina paliativa, por lo que se decidi� su inclusi�n en este campo, a pesar de que en ellos es m�s problem�tico definir el comienzo de la situaci�n terminal por la dificultad de prever el momento aproximado de la muerte. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Por tanto, la situaci�n de enfermedad terminal se define como aquella en la que existe una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con s�ntomas m�ltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes que origina un intenso impacto emocional en el enfermo y en sus familiares y� cuidadores, y con pron�stico de vida limitado, aunque en ocasiones puede ser de a�os, por causa de c�ncer, enfermedades cr�nicas evolutivas discapacitantes y otras condiciones cr�nicas relacionadas con la edad avanzada. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| De este modo, el modelo de cuidados del hospice que inicialmente estaba reservado para pacientes con c�ncer incurable, progresivamente se ha ido proporcionando tambi�n a enfermos de otro tipo, como afectados por insuficiencias org�nicas irreversibles (cardiaca, respiratoria, hep�tica), enfermedades neurol�gicas progresivas (ELA, demencia tipo Alzheimer), SIDA, etc. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Modelos de asistencia | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Esencialmente podemos distinguir dos grandes modelos de organizaci�n de cuidados paliativos: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Hospitalarios: dentro de ellos existen distintos sistemas de funcionamiento. Desde la m�xima autonom�a que representa la unidad de cuidados paliativos con sus propias camas y consultas externas, al equipo consultor de apoyo al hospital que realiza intervenciones a demanda de los diferentes servicios, pasando por la unidad integrada en otro servicio (oncolog�a, medicina interna,...) con el que comparte camas y consultas. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Domiciliarios: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Con dependencia de Atenci�n Primaria: programas de cuidados a domicilio de los centros de salud y equipos espec�ficos de cuidados paliativos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dependientes de Atenci�n Especializada: Hospitalizaci�n a Domicilio y programas domiciliarios de unidades hospitalarias. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| En principio en cuidados paliativos se considera el domicilio como el primer lugar de cuidados con vistas a mantener al paciente en su entorno familiar y social el m�ximo tiempo posible, por lo que se tiende a tratar a los pacientes en sus casas; sin embargo en ocasiones, por condicionantes familiares, sociales, econ�micos, o por inestabilidad de la propia enfermedad, esto no ser� posible por lo que actualmente, la mayor�a de los servicios de cuidados paliativos combinan� actividades hospitalarias y de cuidados a domicilio, aunque tambi�n existen equipos independientes de cuidados a domicilio que trabajan en contacto con m�dicos generales y otros trabajadores de atenci�n primaria. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Aunque los equipos espec�ficos siempre ser�n necesarios para cuidar a algunos pacientes complejos, la filosof�a de los cuidados y los conocimientos obtenidos a lo largo de estos a�os deben ser integrados en� la pr�ctica cl�nica habitual de cualquier especialidad, de tal modo que, despu�s de una apropiada valoraci�n, los distintos m�todos de control de s�ntomas utilizados en la Medicina Paliativa puedan ser aplicados en� cualquier estadio de muchas enfermedades, consiguiendo el alivio de los s�ntomas en tanto esperamos la respuesta al� tratamiento curativo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �Componentes de los Cuidados Paliativos | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Los componentes esenciales de los Cuidados Paliativos son� un buen control de s�ntomas y una comunicaci�n efectiva con los pacientes, sus familiares y aquellos involucrados en� sus cuidados. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| La rehabilitaci�n� intentando mejorar la capacidad funcional del paciente con el objetivo de maximizar la independencia, es tambi�n esencial en unos buenos cuidados. La existencia de una continuidad en la atenci�n que permita el establecimiento de un plan de cuidados que incluya frecuentes reevaluaciones de la eficacia del tratamiento y desarrollo de un sistema de apoyo psicol�gico al enfermo y a su familia es fundamental. A medida que la enfermedad progresa la continuidad de los cuidados se ir� haciendo m�s importante; para conseguirla se requiere coordinaci�n entre los servicios con una r�pida y eficiente transferencia de informaci�n entre los profesionales del hospital, la atenci�n primaria y los equipos espec�ficos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Habitualmente, los esfuerzos terap�uticos se dedican a Cuidados Paliativos s�lo despu�s de que han fracasado agresivos intentos para detener el c�ncer; sin� embargo, los Cuidados Paliativos han de ser� una parte integral del tratamiento de cada paciente que se inicie simult�neamente con el tratamiento curativo y se desarrolle, en� mayor� o menor grado, seg�n la evoluci�n de la enfermedad, por lo que no deben ser� equiparados a cuidados en� el� fin de la vida que son tan s�lo una parte, aunque importante, del plan global de cuidados. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �La atenci�n a la familia no acaba con el exitus del enfermo sino que debe prolongarse un tiempo variable durante el duelo. La formaci�n, tanto interna como externa, y la investigaci�n son aspectos que deben desarrollarse en todo equipo consolidado de Cuidados Paliativos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Principios generales del control de s�ntomas | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| La habitual existencia de varios s�ntomas en cada paciente, hace que sea imprescindible antes de iniciar cualquier tratamiento, una evaluaci�n global del enfermo tratando de determinar, adem�s de su situaci�n f�sica, su estado emocional, puesto que la ignorancia de los factores psicol�gicos puede hacernos fracasar en el control de s�ntomas f�sicos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| En Medicina Paliativa los diagn�sticos deben ser fundamentalmente cl�nicos, evitando, por las molestias que conllevan, todos aquellos ex�menes complementarios de cuyo resultado no se vaya a desprender una modificaci�n sustancial del plan de cuidados. Es por esto que en la evaluaci�n de los diferentes s�ntomas nos basaremos fundamentalmente en la historia cl�nica y en la exploraci�n f�sica. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Una vez conocidos los problemas que afronta el paciente estableceremos una priorizaci�n en el tratamiento de los mismos, intentando comenzar por los que el paciente considere m�s importantes y que tengan m�s posibilidades de control. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Para poder fijar las prioridades, habr� que determinar la repercusi�n que origina el s�ntoma en el paciente tanto desde el punto de vista an�mico, ya que el estado psicol�gico del enfermo act�a modulando la intensidad con la que percibe el s�ntoma, como desde el punto de vista funcional, es decir, las consecuencias que tiene el s�ntoma sobre la actividad y la vida cotidiana del paciente. (Regla mnemot�cnica MIR: Motivo, Intensidad, Repercusi�n). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Para poder valorar la posibilidad de control de un determinado s�ntoma deberemos tratar de establecer el mecanismo fisiopatol�gico por el que se origina; si conseguimos aclarar el motivo, la causa de un s�ntoma, su tratamiento nos resultar� m�s f�cil. En base a su fisiopatolog�a sabemos que existe un grupo de s�ntomas (dolor, estre�imiento, v�mitos) con una alta probabilidad de control y otros (sequedad de boca, disnea y fundamentalmente el s�ndrome caquexia/anorexia) en los que las posibilidades de alivio son escasas, por lo que en ellos, ya desde el principio, deberemos intentar promover la adaptaci�n a esa situaci�n del enfermo y de su familia. En cualquier caso, como vimos en la definici�n, los s�ntomas suelen ser multifactoriales, por lo que incluso en aquellos con escasa respuesta al tratamiento suelen existir factores sobre los que podremos actuar y as� mejorar la situaci�n general del paciente (anemia, infecci�n, deshidrataci�n, edemas, ansiedad, depresi�n, etc.). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �Siguiendo el esquema habitualmente utilizado en el dolor oncol�gico podremos distinguir tres grandes grupos de s�ntomas: Directamente relacionados con el c�ncer Relacionados con el tratamiento del c�ncer Relacionados con enfermedad concurrente: hay que recordar que un enfermo terminal puede padecer otras patolog�as a fin de evitar caer en la simplificaci�n de achacar todos los problemas de un paciente a que "es un� terminal". |
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| �La determinaci�n y el registro de la intensidad del s�ntoma servir� para decidir el tratamiento de inicio y para poder evaluar la eficacia de dicho tratamiento al cabo de un tiempo (dolor leve, moderado, severo; disnea leve, moderada, severa; n�mero de v�mitos al d�a; deposici�n cada tantos d�as, etc.). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Una vez establecidas las prioridades y decidido el plan de tratamiento con sus objetivos ser� conveniente explicar al paciente de forma comprensible para �l la causa de sus molestias, la finalidad del tratamiento que va a iniciar, los posibles efectos secundarios y el tiempo que puede tardar en obtener una mejor�a, que, evidentemente, en s�ntomas tales como dolor o disnea intensos deber� de ser breve, mientras que en otros casos el alivio podr� ser m�s gradual. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �En cualquier caso, la explicaci�n del objetivo al paciente ayudar� a que, una vez conseguido, el enfermo deposite su confianza en nosotros y mejore su estado an�mico. La explicaci�n tranquilizadora de posibles efectos secundarios ayudar� a conseguir un mejor cumplimiento terap�utico y puede evitar una nueva demanda de atenci�n al cabo de poco tiempo. En ocasiones, la aparici�n de efectos secundarios es pr�cticamente la norma, por lo que deberemos dar un paso m�s y asociar de entrada medicaci�n que nos ayude a su prevenci�n. El ejemplo m�s claro es la asociaci�n sistem�tica de laxantes, y de antiem�ticos con mucha frecuencia, cuando utilizamos morfina. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Principios del uso de f�rmacos | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �Cu�l es el objetivo? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �C�mo puedo monitorizarlo? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Al prescribir un nuevo f�rmaco: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �Cu�l es el riesgo de efectos adversos? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �Cu�l es el riesgo de interacciones? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �Se puede interrumpir alguno de los f�rmacos actuales? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (www.palliativedrugs.com) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| .Al igual que intentamos prevenir los efectos secundarios, una vez conseguido el control inicial del s�ntoma trataremos de prevenir su reaparici�n; para ello utilizaremos siempre la medicaci�n pautada a intervalos regulares y daremos a la familia instrucciones concretas de actuaci�n en caso de posibles crisis. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Evidentemente, para poder fijar los intervalos de administraci�n de los f�rmacos deberemos conocer la duraci�n de su efecto. Aunque cuando intentamos controlar un s�ntoma nuevo podemos precisar f�rmacos de acci�n r�pida, como norma general tenderemos a utilizar f�rmacos de vida media larga o preparados retard que permitan la administraci�n en toma �nica o cada 12 horas y, al reducir el n�mero de pastillas diarias, faciliten el tratamiento; por el mismo motivo, deberemos tener en cuenta las presentaciones y sabores de los distintos f�rmacos intentando adaptarnos a los gustos del paciente. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| La v�a de elecci�n para la administraci�n de medicamentos ser� la oral ya que es la menos inc�moda, y habitualmente es sencilla e indolora. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �La alternativa de elecci�n es la v�a subcut�nea a trav�s de la cual podremos administrar muchos de los f�rmacos utilizados en el control de s�ntomas, sin originar dolor al paciente mediante la colocaci�n permanente de una palomilla que evitar� pinchazos repetidos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| En determinados casos, la v�a rectal puede ser de utilidad al igual que la v�a intravenosa, sin embargo la v�a intramuscular, por ser dolorosa y de absorci�n incierta, est� proscrita en Medicina Paliativa. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �ltima actualizaci�n: octubre 2005 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Contacto: [email protected] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Dame Cicely Saunders, muri� el 14 de julio de 2005 en St Christphers Hospice. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||