Básicamente la pubertad es absolutamente dependiente de los cambios hormonales que ocurren en este periodo, siendo estos los siguientes:
- ADRENARQUIA:
Es la activación del eje "hipotálamo-hipófisis-suprearrenal". Ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos años. Se caracteriza histológicamente por un aumento en el grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y bioquímicamente por el aumento de las vías enzimáticas que llevan a la formación de andrógenos. Clínicamente se manifiesta por el inicio del "estirón" puberal y por un cambio en el olor del sudor, que adquiere las características propias del adulto, y menos habitualmente por la aparición de vello púbico y axilar. Acá no hay desarrollo genital. El mecanismo de producción de la adrenarquia no se conoce, aparentemente intervendría una hormona probablemente de origen hipofisiario, que estimularía específicamente la zona reticular. Si bien es cierto que la adrenarquia tiene relación temporal con la gonadarquia, estos eventos son independientes y regulados por mecanismos diferentes.
- GONADARQUIA:
Es la reactivación del eje "hipotálamo-hipófisis-gónada". Este proceso inicialmente había comenzado desde los 80 días de vida intrauterina en donde la GnRH (o LHRH) aparece y permanece elevada hasta la mitad de la gestación. Posteriormente comienza a operar el mecanismo de retroalimentación negativa que ejercen los esteroides sexuales producidos por la unidad fetoplacentaria. Lo anterior explica que el recién nacido presente niveles no detectables de hormona folículo estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH). Después del nacimiento, la caída del estradiol producida por la separación de la placenta, estimula la secreción de gonadotrofinas, induciendo niveles puberales de esteroides sexuales durante los primeros meses de vida, declinando a valores prepuberales alrededor del primer año en el varón y los dos años en las niñas.
No se sabe claramente todos los mecanismos que regulan el inicio de la pubertad, pero se han reconocido factores ambientales y genéticos. Algunos de estos son:
- Ambientales: actividad física, stress, crecimiento, estado nutritivo.
- Genéticos: glutamato, melatonina, leptina (lipostato), étnia
La frenación del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho años, permitiendo el inicio de la secreción pulsátil de LHRH, que representa el evento central en el inicio puberal. Estos pulsos, inicialmente nocturnos durante las etapas no REM del sueño (estadio Tanner 1-4), estimulan la síntesis y liberación de LH y FSH, las cuales a su vez determinan un aumento de la secreción de esteroides sexuales por las gónadas. Posteriormente aparece pulsatilidad también diurna y se adquiere el patrón propio del adulto, caracterizado por pulsos de LH y FSH cada 90 a 120 minutos durante las 24 horas del día (estadio Tanner 5). En la mujer (en estadio 4 de Tanner, del vello púbico) aparece el feedback positivo de LH por los estrógenos, paso esencial para el comienzo de los ciclos ovulatorios. Al mismo tiempo, cambia la respuesta hipofisiaria al GnRH nativo y exógeno, pasando de una secresión predominatemente de FSH, a un predominio de LH, pero de forma diferente según el sexo (dimorfismo sexual), asi:
- Relación LH/FSH > a 0,66 , obtenida obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH análogo, detecta el 100% de las niñas puberales.
- En cambio, en el varón esta relación es menos sensible (detecta sólo al 83% de los varones puberales), siendo más útil una diferencia entre la basal y el peak de los niveles de LH, mayor o igual a 15.
En la niña además hay un alza de prolactina proporcional al ascenso de los estrógenos, y en ambos sexos hay un aumento gradual de somatomedina C, correlacionado estrechamente con las diferentes etapas de Tanner.
Existe una cierta correlación entre el inicio de la pubertad y el grado de maduración ósea. Es así que la pubertad se suele iniciar cuando se alcanza una edad ósea de 10,5 a 1 1 años en la niña y 11,5 a 12 años en el varón.
- EJE HIPOTÁLAMO - GH/IGF-1
La secresión de GH se correlaciona con la talla y es similar en niños y niñas prepuberales. En la pubertad, la secresión de GH aumenta debido a los esteroides sexuales (ambos sexos). Este evento es más temprano y de menor magnitud en las niñas (inicio 10,5 años; ganancia total en talla durante la pubertad: 22 a 25 cm) y más tardío pero de mayor magnitud en el niño (inicio 13 años; ganancia promedio en talla durante la pubertad: 28 a 30 cm).
- ACCION HORMONAL EN EL DESARROLLO PUBERAL
LH FSH Niños Estimula células de Leydig (sube Testosterona) Testosterona: crecimietno genitales externos, vello púbico, facial y axilar, acné, desarrollo muscular y laríngeo, crecimiento oseo y cierre epifisiario)
Estrógenos: ginecomastia y posiblemente crecimiento estatural (retrasa el cierre epifisiario, en dosis bajas).
Desarrollo del epitelio germinativo, espermatogénesis y aumento de los túbulos seminíferos (generandose el aumento de tamaño testicular) Niñas Induce ovulación y formación de cuerpo luteo (producción de estrógenos y progesterona) Estrógenos: desarrollo mamario, uterino y vaginal, cierre epifisiario (altas dosis) y crecimiento estatural (inicial, a bajas dosis)
Progesterona: desarrollo mamario y maduración del endometrio
Maduración de folículos ováricos Producción de estrógenos
- Para ello se utilizan Tablas de Tanner (Tanner JM. Growth at adolescence. 2d ed. Oxford: Blackwell, 1962.) , que evalúa Vello Púbico en ambos sexos y Desarrollo Mamario en la niña y Desarollo Testicular y Peneano en el niño.
| Tanner
etapa
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Mamas*
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Standard
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Vello púbico*
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Standard
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Crecimiento
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Otros
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| 1 | Prepuber, sólo pezón protruye |  |
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Prepuber, no hay vello terminal | -- | Basal: aprox 5.0 to 6.0 cm al año |
Adrenarquia Crecimiento ovárico |
| 2 | Botón mamario, aumento del diámetro areolar (11.2 años) |  |
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Aumento en la distribución de vello terminal en labios mayores (11.9 años) |  |
Acelerado: aprox 7.0 to 8.0 cm al año |
Crecimiento del clítoris Pigmentación de Labios Mayores Crecimiento uterino |
| 3 | Crecimiento de mama y areola con pigmentación de ésta, pezón aumentado de tamaño, areola y mama un sólo contorno (12.4 años) |  |
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Pelo es más oscuro , aspero y rizado; se extiende sobre el pubis en forma poco densa (12.7 años) |  |
Peak de la velocidad: aprox 8.0 cm al año (12.5 años) |
Pelo axillary (13.1 años) Acné (13.2 años) |
| 4 | Mayor aumento de la mama, con areola más pigmentada y solevantada. Tres contornos (pezón, areola, mama) (13.1 años) |  |
 |
Vello adulto, pero sin extenderse a muslo ni ombligo (13.4 años) |  |
Desaceleración: < 7.0 cm al año |
Menarquia (13.3 years) Menstruaciones regulares (13.9 años) |
| 5 | Mama tipo adulto, sólo pezón protruye y areola mismo contorno de la mama (14.5 años) |  |
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Vello pubiano adulto, extención hasta al muslo, no linea alba (14.6 años) |  |
Detención aprox 16 años | Genitales adultos |
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*--The Tanner stages of puberty in girls are based on breast size and shape and pubic hair distribution. Mean age of milestone attainment is shown in parentheses for the reference population of Marshall and Tanner. Actual age at milestone attainment may vary among individuals and among different study populations. Photographs used with permission from Tanner JM. Growth at adolescence. 2d ed. Oxford: Blackwell, 1962. | |||||||
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- SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES:
Inicio normal:
- Niñas: 8-13 años
- Niños: 9-14 años
Duración aprox: 5 años en ambos sexos.
Se correlaciona mejor con la edad ósea que con la edad cronológica
NIÑOS:
- Primer signo : aumento de volumen testicular (2,5 cm , 4 mL), a expensas del desarrollo de los túbulos seminíferos (11,6 años). Volúmen final : 20-25 mL. El crecimiento testicular habitualmente es simétrico, y cuando se presentan asimetrías importantes, no es raro que correspondan a hipertrofias compensatorias a un teste contralateral que ha estado sometido a alguna injuria (orquidopexia, herniorrafia).
- Luego, aumenta la velocidad de crecimiento (aprox 13 años), alcanzando una velocidad máxima de 10 a 12 cm/año, aproximadamente dos años después de iniciada la pubertad. La ganancia promedio en talla durante la pubertad es de 28 a 30 cm.
- OJO: La ginecomastia es un fenómeno normal en la pubertad, ocurre en el 75% de los varones. Habitualmente se presenta 1 a 1.5 años después del inicio puberal y persiste por 6 a 18 meses. Aunque el tamaño es muy variable, excepcionalmente requiere resección quirúrgica.
- Crece pene y escroto (desarrollo total demora 3,5 años)
- Aparece vello pubiano
- Cambia tono de voz
- Aparece vello axilar (2 años posteriores al vello pubiano)
- Se produce espermaquia y la primera polución nocturna (se inicia adolescencia media)
- Disminuye velocidad de crecimiento (detención 4-6 años post inicio puberal)
- Aumenta vello corporal
- Se reestablece armonía corporal y coordinación motora
NIÑAS:
- Primer signo : Botón mamario (telarquia), pudiéndo ser unilateral y sensible inicialmente (completa desarrollo en 4 años)
- Fase rápida de crecimiento (estiramiento), que puede incluso preceder al botón mamario. El incremento de talla total es de 22-25 cm.
- Aparece vello pubiano
- Desarollo areola mamaria y aumento de tamaño gladular
- En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios mayores y menores, la mucosa se torna húmeda, brillante y más rosada, y próximo a la menarquia aparece una secreción blanquecina mucosa.
- Aparición de vello axilar
- Menarquia : 12,6 años, marca paso a adolescencia media (1,5 a 2 años post telarquia y 1 año post estirón). Se presenta en el 30 % de las Tanner grado 3 y en un 90% de las Tanner grado 4. Inicialmente (50% de los casos) son ciclos anovulatorios. Sólo crecerá 4 cm más de lo logrado, luego de la menarquia.
- Dismunuye velocidad de crecimiento
- Reestablecimiento de armonía corporal y coordinación
