TRABALHOS SOBRE DIREITO DO CONSUMIDOR - PUCCAMP
PLANOS DE SA�DE
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� PLANOS DE SA�DE � ATUAL REGULAMENTA��O DOEN�A PR�-EXISTENTE - COBERTURA. Carina Elaine de Oliveira Cristina Rodrigues de Souza O CONSUMIDOR E OS PLANOS DE SA�DE I - HIST�RICO Os servi�os de sa�de no Brasil nasceram prec�rios e vem assumindo nos �ltimos anos, como conseq��ncia, a progressiva deteriora��o dos servi�os de sa�de p�blica no Brasil. Num per�odo anterior, as pessoas n�o podiam contar com o Poder P�blico, e desejando um tratamento privilegiado, em quartos individuais e n�o em enfermarias, grupos de pessoas se uniram, em irmandades, com o mesmo objetivo assistencial, por�m destinado primordialmente aos associados. Grandes somas em dinheiro e bens eram doadas para essas irmandades, que al�m de hospitais, tamb�m constru�am seus pr�prios cemit�rios e igrejas, v�rias destas ainda existentes. Com a melhoria do servi�o p�blico de sa�de e a desvincula��o da Igreja ao Estado, as irmandades perderam um pouco do prest�gio de que desfrutavam, mas continuaram a prestar assist�ncia m�dica. Posteriormente grupos profissionais come�aram a ter sua assist�ncia m�dica pr�pria. Com o tempo, esses hospitais come�aram a perder em efici�ncia. Surgem os planos privados de seguro de sa�de. Pessoas com um m�nimo de possibilidade financeira, ante a fal�ncia do sistema de sa�de p�blica, passaram a recorrer a esse sistema assistencial. A mat�ria est� t�o disseminada no comportamento da sociedade que agora j� encontramos at� planos de sa�de para animais. Hoje, no Brasil, existem cerca de 870 empresas prestando servi�os nesse setor, com cerca de 41 milh�es de associados. Longe de significar confian�a no sistema, esse elevado n�mero apenas demonstra o descaso de que � alvo a sa�de p�blica no pa�s. Conforme divulgado por conceituadas revistas de circula��o nacional, o faturamento dessas empresas supera o da Ford e Volkswagen juntas, com �ndices de lucratividade superiores a qualquer outra atividade l�cita. Muitas s�o tidas como "entidades filantr�picas", usufruindo de isen��es tribut�rias, e os associados gozam do direito de abatimento do valor das mensalidades nas declara��es anuais do Imposto de Renda, o que, se por um lado beneficia individualmente os usu�rios, por outro representa um forte chamariz a favor delas. Tais isen��es e abatimentos tribut�rios recaem, ao final, sobre o conjunto da sociedade, cuja maioria, entretanto, mal tem acesso aos deficientes servi�os de sa�de p�blica. Completa-se o quadro com a veda��o inserida no � 3� do Art. 199 da Constitui��o Federal de 1988, da participa��o direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assist�ncia � sa�de, o que significa mercado cativo. Este mesmo artigo da Carta Magna estatui que a assist�ncia � sa�de � livre � iniciativa privada. O � 6� do art. 37, zelando pelos interesses dos mais fracos, adotou o princ�pio da responsabilidade objetiva das pessoas jur�dicas de Direito p�blico e das de Direito privado, prestadoras de servi�os p�blicos, pelos danos que seus agentes, nesta qualidade, causarem a terceiros. Assim, pode-se compreender que a restri��o de admiss�o num plano de sa�de, em raz�o de uma doen�a preexistente, constituiu uma forma de dano aos mais fracos desta rela��o. A controvertida Resolu��o n. 1.401, de 11/11/93, do Conselho Federal de Medicina, imp�s: as empresas de seguro-sa�de, empresas de medicina de grupo, cooperativas de trabalho m�dico ou outras, que atuem sob a forma de presta��o direta ou intermedia��o dos servi�os m�dico-hospitalares, est�o obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no C�digo Internacional de Doen�as da Organiza��o Mundial de Sa�de, n�o podendo impor restri��es quantitativas ou de qualquer natureza. Por�m, n�o p�s uma "pedra de cal" na quest�o, j� que as negativas de atendimento continuam a ocorrer. O CFM, nessa mesma Resolu��o, determinou como princ�pios que devem ser obedecidos pelas empresas: a) ampla e total liberdade de escolha do m�dico pelo paciente; b) justa e digna remunera��o profissional pelo trabalho m�dico; c) ampla e total liberdade de escolha de estabelecimentos hospitalares, laborat�rios e demais servi�os complementares pelo paciente e pelo m�dico. Claro que a obriga��o constitucional de atendimento universal � dever do Estado, n�o do setor privado. Assim, � entendimento dominante que as doen�as que preexistem ao contrato de sa�de devem ser vistas com cuidado, pois � dif�cil determinar com precis�o o termo a quo, valendo a declara��o firmada de que n�o se � portador de doen�a, se realmente n�o se tinha conhecimento dela. II - NATUREZA DA RELA��O JUR�DICA ENTRE USU�RIOS E EMPRESAS DE SEGUROS E PLANOS DE SA�DE A diferen�a pr�tica entre "seguro" e "plano" est�, em princ�pio, na abrang�ncia. Os "seguros", que s�o fiscalizados pela SUSEP - Superintend�ncia de Seguros Privados, proporcionam aos associados livre escolha de profissionais, estabelecimentos hospitalares e laboratoriais. Nos "planos", n�o h� fiscaliza��o da SUSEP e o associado fica, em tese, restrito aos profissionais e estabelecimentos credenciados pela entidade administradora, em listas peri�dicas. No entanto, ambos lidam com o mesmo objetivo, e a rela��o que se forma com o associado � da mesma natureza. O objetivo espec�fico com que se lida aqui � a obriga��o � qual se vincula algu�m, de dar cobertura financeira ao tratamento das enfermidades e acidentes f�sicos e seus respectivos danos sofridos por outrem que, em contrapartida, compromete-se ao pagamento mensal de uma certa quantia. Tanto nos "seguros" quanto nos "planos", trata-se de uma presta��o de servi�os, securit�rios ou assemelhados, que configura a RELA��O DE CONSUMO formada de um lado por um fornecedor de servi�os, que � a empresa seguradora ou administradora, nos exatos termos do Art. 3�, � 2� do C�digo de Defesa do Consumidor, Lei 8078/90 (�� 2� Servi�o � qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remunera��o, inclusive as de natureza banc�ria, financeira, de cr�dito e securit�ria, salvo as decorrentes das rela��es de car�ter trabalhista�), e, de outro lado, por um consumidor destinat�rio final de tais servi�os, de acordo com o Art. 2� (�Consumidor � toda pessoa f�sica ou jur�dica que adquire ou utiliza produto ou servi�o como destinat�rio final�). Assim, essa rela��o � regida, prevalentemente, pelas normas do C�digo de Defesa do Consumidor, que s�o de ordem p�blica e interesse social (Art. 1�), e inderrog�veis pela vontade das partes. III - O PRINC�PIO DA BOA F� OBJETIVA As duas partes perfeitamente configuradas nessa rela��o, ou seja, um fornecedor e um consumidor, aproximaram-se entre si num determinado momento. Estabeleceram um contato social de cunho negocial inculcado pela vontade m�tua de fechar um neg�cio em face do anseio de uma delas de ter a garantia da cobertura das despesas decorrentes de eventos danosos � sua sa�de ou � dos seus familiares, e do oferecimento proposto pela outra de proporcionar tal garantia. Enquanto contato, deu-se de um modo muito mais �ntimo do que um simples encontro em sociedade, eis que resultou num neg�cio jur�dico. Esse contato pr�vio e inicial foi permeado pela BOA F�, que o C�digo de Defesa do Consumidor erige � condi��o de conduta obrigat�ria pelo Art. 4�, Inciso III (�...sempre com base na boa f� e equil�brio nas rela��es entre consumidores e fornecedores�) compondo um dos seus princ�pios fundamentais, sen�o o mais importante. Boa f� entendida n�o como mera inten��o, mas como imperativo objetivo de conduta, exig�ncia de respeito, lealdade, cuidado com a integridade f�sica, moral e patrimonial, e que deve prevalecer desde a forma��o inicial da rela��o de consumo, especialmente para que seja uma rela��o harm�nica (Art. 4�, caput, e inciso III) e transparente (Art. 4�, caput), preservando-se a dignidade, a sa�de, a seguran�a, a prote��o dos interesses econ�micos do consumidor em face da presun��o legal da sua vulnerabilidade no mercado de consumo (Art. 4�, inciso I). Portanto, n�o se perquire mais a inten��o subjetiva, n�o se pretende mais analisar a "mens" de cada participante do contrato, at� porque, em mat�ria de defesa do consumidor, lida-se com a perspectiva de "rela��es de massa", impessoalizadas, reguladas via de regra atrav�s de contratos de ades�o impostos por uma das partes, como no caso dos planos e seguros de sa�de cujo n�mero de usu�rios ascende a 41 milh�es no pa�s, de acordo com declara��es das pr�prias administradoras e seguradoras � imprensa. � esse imperativo de conduta baseada na boa f� objetiva, o padr�o legal que fundamenta as rela��es de consumo para superar a eventual mal�cia subjetivada de se ter de provar, em todos os casos, a inten��o do consumidor ou do fornecedor, o erro ou n�o-erro de um ou de outro. Em verdade, o princ�pio da boa f�, enquanto id�ia, j� consta no C�digo Civil de 1917, pois a lei nunca autorizou qualquer pessoa a tratar com m� f� o seu parceiro contratual, nem a tirar vantagem indevida dele, ou a oprimir ou suprimir os seus direitos. Embora nunca houvesse autoriza��o da lei para isso, as normas do direito comum tratam a boa ou m� f� subjetivamente, deixando como que uma lacuna para a atua��o das partes, o que, na pr�tica, tendeu � m� f� subjetiva. IV - A INTERPRETA��O DOS OBJETIVOS IMPERATIVOS FIXADOS PELO C�DIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. O C�digo de Defesa do Consumidor desenvolveu conota��es pr�prias e quando se fala em boa f� no �mbito das rela��es de consumo, n�o h� que se perquirir o aspecto subjetivo. Para o CDC a boa f� � objetiva, � conduta a ser seguida imperativamente pelos protagonistas da rela��o jur�dica, considerando-se o fornecedor como a parte mais forte e organizada, conhecedor que � ou que deve ser de tudo a respeito do que se prop�e colocar no mercado de consumo. Nesse sentido, a regra b�sica de interpreta��o dos contratos de consumo � a do Art. 47, segundo a qual as cl�usulas contratuais ser�o interpretadas de maneira mais favor�vel ao consumidor, ressaltando-se que tal regra n�o diz respeito, apenas, aos casos de d�vida, mas sim que se constitui em par�metro obrigat�rio de aplica��o dos princ�pios configurados no objetivo da norma do Art. 4�. Este dispositivo fixa finalidades, obriga��es de resultado, balizando a interpreta��o e a aplica��o de todo o C�digo aos casos sob sua reg�ncia. Determina a interpreta��o das outras normas de conduta e de organiza��o, cuja aplica��o h� de guardar estreita adequa��o aos princ�pios nela enunciados. Estes princ�pios podem ser aglutinados em tr�s: o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor, a transpar�ncia e harmoniza��o dos interesses dos participantes da rela��o de consumo, e a coibi��o e repress�o eficiente dos abusos. �O Art. 4� condiciona a incid�ncia e a aplica��o das normas do C�digo a estes princ�pios/objetivos, que passam a ser finalidades jur�dicas priorit�rias. Por isso que � uma �norma objetivo�". (Conforme o Prof. EROS ROBERTO GRAU, In "Interpretando o C�digo de Defesa do Consumidor; algumas notas", Rev. de Dir. do Consumidor, vol. 5, Ed. RT, jan/mar-1993, p�ginas187/188). Dado ao car�ter imperativo das regras do C�digo, o Art. 4� vincula o int�rprete aos resultados pretendidos o qual fica na conting�ncia de aplicar a lei teleologicamente, n�o por sua op��o mas por determina��o da pr�pria lei. Conforme j� visto, o Art. 4� estabelece que a Pol�tica Nacional de Rela��es de Consumo tem por objetivo atender as necessidades dos consumidores, o respeito � sua dignidade, sa�de e seguran�a, a prote��o dos seus interesses econ�micos, a melhoria da sua qualidade de vida, a transpar�ncia e harmonia das rela��es de consumo, atrav�s do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo (Inciso I), a harmoniza��o dos interesses dos participantes das rela��es de consumo sempre com base na boa f� e equil�brio entre consumidores e fornecedores (Inciso III) e a coibi��o e repress�o eficientes de todos os abusos (Inciso IV). Baseado em tais princ�pios, vincula-se o int�rprete �s normas dos Arts. 4� e 47, devendo aplicar a lei da maneira mais favor�vel ao consumidor. Atrav�s das regras que impregnam as rela��es de consumo das no��es de boa f�, transpar�ncia, harmonia, vinculando o aplicador � interpreta��o mais favor�vel ao consumidor, visando � prote��o da sua vida, sa�de, dignidade e dos seus interesses econ�micos, ou seja, a prote��o � sua incolumidade f�sico-ps�quica, � sua incolumidade econ�mica, e a facilita��o da implementa��o dos seus direitos, o C�digo de Defesa do Consumidor d� express�o concreta ao Art. 3�, I, da Constitui��o Federal de 1988 que preconiza como objetivo fundamental da Rep�blica, a constru��o de uma sociedade livre, justa, e solid�ria. V - O CONTRATO A id�ia de contrato que nos vem do C�digo Civil e do C�digo Comercial, � um modelo de "dar" imediato. O contrato � visto como um momento, um ato. No entanto, nas rela��es de consumo, os contratos n�o se resumem a regular apenas esse momento. H� os contratos de servi�os que versam sobre "fazeres", que vendem seguran�a (Ex.: seguros de vida, de autom�veis, de sa�de), ou os que vendem status ou cr�dito (Ex.: cart�es de cr�dito, cheques garantidos), ou os que vendem conforto (Ex.: servi�os de �gua, luz, esgotos, telefonia, assinaturas de jornais e revistas), ou que vendem informa��es pela TV (Ex.: TV "a cabo"), ou pelo computador (Ex.: a "Internet"), ou que vendem rapidez, e assim por diante. Contratos, portanto, que lidam com bens que at� h� algum tempo atr�s, n�o tinham o relevo de que hoje se revestem, e que se espraiam para o futuro, pois implicam num "fazer" que pode levar dez, quinze, trinta, ou mais anos, qui�� uma vida inteira. A partir do momento em que o consumidor ingressa nesse sistema prestativo, ele passa a depender dessa seguran�a, desse status, desse cr�dito, desse conforto. Os contratos de planos e seguros de sa�de, e os planos previdenci�rios privados, s�o exemplos concretos. Quando o consumidor busca um determinado plano ou seguro de sa�de, assina o contrato, cumpre todas as car�ncias, se ele trocar de plano ou seguro, ter� de cumprir pelo menos algumas delas. Ent�o, passa a ser do seu interesse permanecer naquele j� contratado, da mesma forma que, exemplificadamente, ter� interesse em que seu filho continue na escola em que j� est� acostumado. Fica, assim, preso, cativo, n�o pelo contrato em si, mas por uma depend�ncia quase f�tica e volunt�ria, no sentido de que escolheu aquele fornecedor, investiu nele, deseja poder manter-se unido a ele, assim como ele lhe ofereceu, reiteradamente, o servi�o para "captur�-lo". Decorre que, nestes tipos de rela��es, cl�usulas ou condi��es como a exemplo, de resolu��o, den�ncia, libera��o do v�nculo, renova��o, curto prazo, e que em outras situa��es n�o seriam abusivas, t�m agora de ser analisadas e reavaliadas tamb�m � luz dessa depend�ncia, dessa "catividade" do consumidor em rela��o ao fornecedor. A liberdade contratual do fornecedor, se em outras situa��es seria indiscut�vel, passa a ser restrita nestas outras situa��es espec�ficas, em fun��o da id�ia de vulnerabilidade, de depend�ncia f�tica do consumidor em rela��o �quele fornecedor. Entretanto, os gestores do neg�cio jur�dico de planos de sa�de n�o t�m a vis�o assistencial daquelas irmandades antigas. Seu objetivo � tornar o neg�cio rendoso e lucrativo, por ser uma atividade comercial e n�o-caritativa. Assim, come�am a dificultar o ingresso ou a expurgar de seus quadros os associados que utilizam em demasia os servi�os, como os idosos. Mas se trata de uma rela��o contratual, e os contratantes come�am a buscar seus direitos, principalmente por estarem amparados pelo C�digo de Defesa do Consumidor. Por exemplo, a responsabilidade civil dos hospitais, sanat�rios, cl�nicas, casas de sa�de e similares com seus pacientes, internos ou n�o, � contratual; entende-se que a responsabilidade dos donos e respons�veis por esses estabelecimentos � semelhante � dos hoteleiros, contudo n�o t�m o direito de reter pertences ante ao n�o-pagamento. Se, em face do inadimplemento, o hospital retiver o doente, estar� caracterizado o crime de c�rcere privado, previsto no art. 148 do C�digo Penal (TJPR AC Rel. Matos Guedes. RT 507/377). VI - PRINC�PIO DA AUTONOMIA DA VONTADE X ABUSIVIDADE Na sociedade atual, os consumidores, �vidos por seguran�a, status, conforto, informa��es, ou rapidez, quando diante do contrato que lhes � apresentado, ir�o aceit�-lo, sequer atentar�o para o conte�do, n�o o discutir�o, ou, se discutirem, poder�o at� piorar a situa��o pois quase nunca t�m conhecimento t�cnico ou jur�dico para analisar ou entender cl�usulas que estabelecem detalhes acerca da obriga��o do fornecedor. Em suma, o contrato, via de regra, apesar de firmado, n�o foi entendido em seu conte�do intr�nseco, e portanto tamb�m n�o foi "lido" nem "conhecido". Assim, a tradicional interpreta��o dos princ�pios da liberdade de contratar e da autonomia da vontade contratual, quando aplicada �s rela��es de consumo, onde os consumidores, via de regra, desconhecem o conte�do �ntimo e subjacente dos contratos e a sua abusividade interna, ou t�m disso uma no��o apenas superficial, j� � uma id�ia intrinsecamente injusta, ineq�itativa, in�qua, inclusive porque possibilita, ao fornecedor, transferir riscos que s�o profissionalmente seus, para a esfera do consumidor. O equil�brio da rela��o contratual formada nessas condi��es, est� afetado, pois n�o h� equival�ncia entre direitos e obriga��es. A abusividade, ent�o, passa a ser intr�nseca ao neg�cio jur�dico. Desaparece a boa f� objetiva determinada pelo CDC. Frustra-se a busca dos objetivos contidos nos princ�pios da defesa do consumidor e da solidariedade, estabelecidos no Art. 5�, XXXII (�O Estado promover�, na forma da lei, a defesa do consumidor�) e no Art. 3� , I da Constitui��o Federal de 1988 (�Constituem objetivos fundamentais da Rep�blica Federativa do Brasil: I � Construir uma sociedade livre, justa e solid�ria�). Tais contratos apresentam-se intrinsecamente desequilibrados; temos de retirar deles a abusividade causadora desse desequil�brio intr�nseco, e sobretudo das pr�ticas decorrentes, eis que s�o contratos com caracter�sticas pr�prias, n�o mais t�o comutativas, mas com um sinalagma diferente, e que n�o comportam mais o sentido tradicional do princ�pio do "pacta sunt servanda" segundo o qual se as partes concordaram, h�o de cumprir. Nos contratos de consumo importa menos a manifesta��o da vontade das partes contratuais. Interessa sobretudo, identificar e limitar o poder contratual de ditar e de predispor as condi��es, de estabelecer um regramento que n�o diz respeito apenas �s pessoas individualizadas mas a toda a coletividade, porque os produtos e servi�os s�o ofertados n�o a algu�m individualmente, mas ao p�blico, � coletividade em geral. Opera-se uma mudan�a de perspectiva. Sa�mos de um racioc�nio dedutivo e passamos a um racioc�nio indutivo, dentro de um contexto de negocia��o contratual de massa que imp�e uma an�lise substancial, uma an�lise econ�mica do contrato e do Direito. N�o se pode mais dar preval�ncia ao aspecto subjetivo. N�s temos de analisar a rela��o contratual de massa sob a perspectiva objetiva da realidade concreta para podermos ent�o verificar quais as condi��es contratuais que possam ser aceitas e quais as que devam ser rejeitadas. Num contrato de seguro ou plano de sa�de, por exemplo, o que o fornecedor prop�e � a garantia de cobertura para os eventos adversos � sa�de. � essa a oferta a que ele se vincula por for�a da lei, ao apresent�-la ao consumidor, e � isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura � o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar. O que fugir disso passa a ser contrafa��o do objetivo e resvala para a abusividade, por contrariar aquela vincula��o estabelecida em lei, por violar o paradigma de respeito, de cuidado, de equil�brio, que integra a boa f� objetiva a qual, obrigatoriamente, deve presidir as rela��es de consumo. A viola��o desse paradigma � que vai causar um desequil�brio, decorrendo em preju�zo concreto aos consumidores. Assim, os contratos nas rela��es de consumo, principalmente os de ades�o, largamente utilizados de forma standardizada, n�o podem ser considerados como um assunto do interesse restrito e exclusivo das partes, eis que s�o do interesse de todos, pois que todos est�o potencialmente expostos a se sujeitar a eles. Assumem, ent�o, uma fei��o coletiva que interessa � sociedade controlar. O que fica bem claro em face da relev�ncia p�blica dos servi�os de sa�de e do objetivo constitucional de constru��o de uma sociedade livre, justa, e solid�ria. H�, ent�o, uma indisponibilidade do objeto do contrato que envolve assist�ncia � sa�de, ou seja, as partes n�o podem transacionar livremente com a mesma desenvoltura com que fariam se o objeto fosse um produto comercial qualquer. � claro que as partes h�o de cumprir o contrato, sem d�vida, mas h�o de se subordinar, primeiro, � vontade da lei, que � a express�o da vontade social, e cumprir, antes, o que nela vier determinado. E em mat�ria de rela��es de consumo, a lei imp�e princ�pios fundamentais a serem obrigatoriamente observados, de modo que, se o teor do contrato carregar algo em disson�ncia da vontade legal, prevalece o que a lei determina, e n�o a vontade contratual. Assim como o contrato � bilateral, a autonomia da vontade n�o pode ser unilateral. A prote��o da liberdade de contratar h� de ser dirigida para o consumidor. � o que se vem chamando de "autonomia racional da vontade", pois n�o h� que se proteger a liberdade contratual daquele que j� tem a liberdade de impor condi��es e detalhes, de estabelecer cl�usulas, de redigir previamente o conte�do do contrato, que � o fornecedor. H� que se proteger, sim, a liberdade contratual do consumidor, para que n�o seja embotada, ou apenas ilus�ria. Isto porque a sociedade em que se est� a viver, onde tudo � r�pido, at� a contrata��o � r�pida e massificada, onde as necessidades s�o prementes por sa�de, seguran�a, cr�dito, servi�os como os de eletricidade, �gua, esgotos, telefonia, transportes, informa��o, etc, � uma sociedade que est� sempre a criar novas necessidades de consumo b�sico. Nesta sociedade, a autonomia deste indiv�duo, o consumidor, se enfraquece, ele se torna em vulner�vel e tem de ser protegido, no sentido de se lhe afastarem as press�es para que ele possa exercer a sua ades�o ao contrato da forma a mais livre e consciente poss�vel, de modo a lhe assegurar o resultado que ele busca atrav�s dessa ades�o. No caso dos planos e seguros de sa�de, agravam-se as press�es pois os contratos s�o de conte�do comparativamente id�ntico uns aos outros, as cl�usulas gerais s�o fundamentalmente as mesmas, e algumas varia��es que existam n�o afetam a subst�ncia, o que estreita a margem de op��o do consumidor. No entanto, o objetivo � um s�, o de proporcionar cobertura para o tratamento de doen�as e das conseq��ncias de acidentes sofridos pelo associado, o que caracteriza a atividade pr�pria das empresas e comp�e a sua denomina��o social. O alcance do objetivo central do contrato e a concretiza��o da atividade a que se prop�e o fornecedor, h�o de ser assegurados atrav�s da correta aplica��o da lei, considerando-se a vontade contratual como subsidi�ria, a ser efetivada quando n�o colidir com a vontade legal expressa no sistema jur�dico no qual est� inserida a contrata��o. Nessa perspectiva nova, de contrata��o de massa, a abusividade assume duas caracter�sticas que s�o as de atingir sempre o mesmo fim, que � melhorar a posi��o do fornecedor que estabelece as cl�usulas e, como segunda caracter�stica, sempre o mesmo efeito, que � o desequil�brio entre direitos e deveres dentro da engenharia contratual, isto �, dentro do pr�prio contrato que intenta regular a rela��o de consumo subjacente. Do ponto de vista subjetivo assemelha-se � id�ia de abuso de direito, de utiliza��o maliciosa do princ�pio da autonomia da vontade, ou da liberdade de contratar, ou da facultas de agir. Do ponto de vista objetivo, a abusividade representa o desequil�brio final, a transfer�ncia de riscos que n�o devem ser transferidos, do fornecedor para o consumidor, porque s�o riscos profissionais do fornecedor. Se houve dolo ou n�o na transfer�ncia desses riscos, isso n�o � o mais importante pois n�o se est� mais a visualizar o aspecto subjetivo (muito embora o dolo seja freq�ente...). O importante � aquele objetivo que est� no final e que est� desequilibrado pela indevida transfer�ncia de riscos que n�o poderiam ser transferidos porque isso atinge e desvirtua o real objeto do contrato, que prev�, sem d�vida, que o fornecedor tenha lucro, mas que tamb�m o consumidor possa conseguir os seus objetivos. A abusividade pode ser identificada atrav�s de um paradigma que � mediado pela boa f�. Abusivo � tudo o que viola esse paradigma de respeito, lealdade, cuidado, equil�brio, representativo da boa f� que h� de prevalecer como norma nas rela��es de consumo e cuja falta vai causar preju�zo grave, concreto e objetivo ao consumidor. � �bvio que isso n�o pode ser deixado � discricionariedade da vontade das partes, especialmente quando uma delas, o fornecedor, ocupa posi��o mais forte ao ponto de poder impor as condi��es contratuais. Por isso o CDC estabelece um patamar de lealdade e de controle em que a boa f� passa a ser, objetivamente, um pensar n�o s� em si mesmo, ou em como se poder� transferir riscos profissionais pr�prios para o outro parceiro atrav�s de um contrato, mas sim pensar que o parceiro (o consumidor), tamb�m tem expectativas leg�timas. Ou seja, que a rela��o que se forma entre o fornecedor e o consumidor n�o serve somente �s vantagens do primeiro, mas tamb�m a que o outro atinja o fim previsto no contrato que resultou de um pr�vio encontro entre os dois. O fim previsto � uma troca leal entre o bem (produto ou servi�o) e o seu correspondente valor em dinheiro ou equivalente, e cujo bem representa a seguran�a de uma cobertura quanto ao tratamento de eventual perturba��o da sa�de. A finalidade do contrato � que cada um consiga a presta��o buscada. O lucro, sem d�vida, � uma expectativa assegurada pelo sistema econ�mico vigente no pa�s, mas h� que se respeitar as expectativas do consumidor. E notadamente porque, nesta nova "sociedade de massas", muitos contratos assumem o car�ter de "contratos cativos de longa dura��o", dos quais nos fala CL�UDIA LIMA MARQUES (In "Contratos no C�digo de Defesa do Consumidor", 2� Ed., Rev. dos Tribunais, p�gs. 57/61), em que uma parte, no caso o consumidor, fica a depender durante anos de uma determinada entidade fornecedora para obter e manter, por exemplo, um cart�o de cr�dito, ou um plano previdenci�rio, ou um seguro ou plano de sa�de. VII - CL�USULAS E PR�TICAS ABUSIVAS A boa f� de que trata o C�digo de Defesa do Consumidor n�o tem a conota��o subjetiva do Direito Comum quando, p.ex., se analisa a quest�o da culpa na responsabilidade a �mbito do Direito Civil. A boa f�, no CDC (Art. 51, IV), � considerada objetivamente, pressup�e lealdade, corre��o, honestidade. � boa f� de comportamento, como imperativo de conduta, e se desdobra no princ�pio da transpar�ncia, cuja abrang�ncia alcan�a a fase pr� contratual e antecede o princ�pio do equil�brio contratual. A obrigatoriedade de publicidade e informa��o adequada e correta, p. ex., para que n�o seja passada ao consumidor uma id�ia falsa, incompleta ou apenas aparente acerca do produto ou do servi�o que deseja adquirir. O equil�brio contratual tem de existir, seja nos contratos negociados ou nos de ades�o. Estes �ltimos s�o os mais largamente usados dado ao estreito espa�o de negocia��o nas rela��es de consumo, que se formam de modo impessoal na sociedade de massas e de economia oligopolizada, onde se evidencia a desigualdade de poderes entre quem se organiza profissionalmente - o fornecedor - e quem deseja realizar ato isolado de compra ou uso de bem ou servi�o - o consumidor - sem dominar as informa��es especializadas que o outro possui. (PAULO LUIZ NETO LOBO, In "Contratos no C�digo do Consumidor; pressupostos gerais", Rev. JUSTITIA, do MP de S.Paulo, vol. 160, 1992, p�g. 252). A necessidade de equil�brio na rela��o que se forma, imp�e restri��es legais �s condi��es que atribuam vantagens excessivas ao fornecedor e demasiada onerosidade ao consumidor, caracterizadas umas e outras, como cl�usulas abusivas, por causarem o desequil�brio que a lei reprime. Conforme tal, o CDC pro�be as cl�usulas in�quas (perversas, injustas, contr�rias � eq�idade), e abusivas (que desrespeitam valores �ticos da sociedade), que sejam incompat�veis com a boa f� ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. O CDC menciona, ao Art. 51, um elenco exemplificativo de cl�usulas abusivas. Exemplificativo porque, ao descrev�-las, usou a express�o "entre outras", significando que n�o se resumem ao que est� ali descrito. Nesse sentido, os incisos IV e XV, e o � 1�, que reprimem as cl�usulas que atribuam vantagens excessivas ao fornecedor e demasiada onerosidade ao consumidor, as que estabele�am obriga��es in�quas (perversas, injustas) e abusivas, que sejam incompat�veis com a boa f� e a eq�idade, ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. Esta � definida, no � 1�, como a ofensa aos princ�pios fundamentais do sistema jur�dico a que pertence, que restrinja direitos e obriga��es fundamentais inerentes � natureza do contrato de modo a amea�ar o seu objeto e o seu equil�brio, e se mostre excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e o conte�do do contrato, o interesse das partes e outras circunst�ncias peculiares ao caso. Essa posi��o da lei visa a neutralizar a hipossufici�ncia do consumidor diante do poderio econ�mico ou da situa��o vantajosa do fornecedor. A regra � a da nulidade da cl�usula, que h� de ser aplicada de of�cio, mas, conforme o � 2�, n�o invalida necessariamente o contrato, exceto quando, ao ser retirada, e apesar dos esfor�os de integra��o, decorrer �nus excessivo para qualquer das partes. Ou seja, declarada nula uma cl�usula, o juiz dever� desenvolver esfor�os integrativos para superar as lacunas decorrentes da sua supress�o, valendo-se da aplica��o dos princ�pios gerais do Direito, da analogia, dos costumes e da eq�idade, conforme o Art. 7� do CDC. �Art. 7�: Os direitos previstos neste c�digo n�o excluem outros decorrentes de tratados ou conven��es internacionais de que o Brasil seja signat�rio, da legisla��o interna ordin�ria, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princ�pios gerais do direito, analogia, costumes e eq�idade.� O que a lei busca � a satisfa��o de uma necessidade atrav�s do contrato. Se este cont�m algum problema de natureza jur�dica, h� de ser resolvido e equacionado frente � quest�o material do fornecimento do produto ou do servi�o. Se esse fato n�o descaracterizar o objetivo pactuado ou se n�o onerar excessivamente, agora, tanto o consumidor quanto o fornecedor, o contrato ser� preservado. Caso contr�rio, o contrato rui. Quanto �s pr�ticas abusivas, o CDC descreve-as no Art. 39, e, tal qual as cl�usulas abusivas, o faz exemplificativamente, pois tamb�m aqui, emprega a express�o "dentre outras". No que tange aos planos ou seguros de sa�de, interessa especificamente o inciso V, que considera pr�tica abusiva exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva. Para identific�-la, deve o int�rprete valer-se da regra do � 1� do Art. 51, que trata da "desvantagem exagerada" em rela��o ao consumidor. Ou seja, a que ofende os princ�pios fundamentais do sistema jur�dico, valendo dizer, a pr�tica que esteja em desacordo com as finalidades fixadas na norma-objetivo do Art. 4�. Assim, caracteriza-se a "vantagem manifestamente excessiva" como a que � obtida por m� f�, por mal�cia, por subterf�gios, embotamento da verdade, publicidade enganosa. No caso dos planos e seguros de sa�de, a interpreta��o que as administradoras e seguradoras costumam dar �s cl�usulas contratuais por elas mesmas elaboradas, operando transfer�ncia de riscos que lhes eram pr�prios, para o consumidor, que se v� frustrado nas suas expectativas leg�timas. Por vezes a cl�usula enfocada pode at� n�o ser abusiva, mas a interpreta��o que se lhe d� impregna de abusividade a pr�tica dela decorrente. � o que ocorre freq�entemente na aplica��o das cl�usulas de exclus�o de doen�as e tratamentos, elei��o de foro, pr� exist�ncia de enfermidades, dentre outras. Caracteriza-se assim uma disparidade entre as indica��es feitas atrav�s de mensagens publicit�rias ou de contratos quanto ao objetivo proposto, com a realidade da presta��o dos servi�os. O que materializa a hip�tese do Art. 20 do CDC, parte final, que responsabiliza o fornecedor de servi�os pelos v�cios de qualidade "decorrentes da disparidade com as indica��es constantes da oferta ou mensagem publicit�ria, podendo o consumidor exigir, alternativamente", a reexecu��o do servi�o sem custo adicional, a restitui��o do que pagou, corrigido, sem preju�zo de perdas e danos, ou o abatimento proporcional do pre�o. Isto �, toda vez que um plano ou seguro de sa�de n�o corresponder, na pr�tica, ao que prometeu na publicidade ou no contrato, estar� frustrando a pr�pria finalidade contratual, o seu conte�do, que n�o � apenas aquele escrito, mas composto por tudo o que envolve a rela��o desde o in�cio da sua forma��o. Essa falta de correspond�ncia derrui a garantia da presta��o devida. Em contratos de sa�de, quest�es pol�micas sempre referem-se � responsabilidade do prestador do servi�o e �s cl�usulas leoninas que este insere nos contratos de ades�o que celebra. Nesse sentido, a Portaria n. 4, de 13/03/98, publicada no DOU de 16/03/98, da Secretaria de Direito Econ�mico do Minist�rio da Justi�a, considerando o disposto no art. 56 do Decreto n. 2.181, de 20/03/97, com o objetivo de orientar o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, com fundamento no art. 51 do CDC, dentre outras quest�es n�o diretamente ligadas a planos de sa�de, considerou abusivas as cl�usulas que: ? estabele�am prazos de car�ncia na presta��o ou fornecimento de servi�os, em caso de impontualidade das presta��es ou mensalidades; ? imponham interrup��o de servi�o essencial, sem pr�vio aviso; ? atribuam ao fornecedor o poder de escolha entre m�ltiplos �ndices de reajuste, entre os admitidos legalmente; ? limitem o tempo de interna��o hospitalar, que n�o o prescrito pelo m�dico. Para camuflar a limita��o ao tempo de interna��o hospitalar, os planos de sa�de removiam para a rede p�blica o doente, aqui considerado como um consumidor, vencidos os prazos contratuais firmados com os hospitais e planos/seguros de sa�de. LUIZ M�RIO P. S. GOMES (in �O C�digo de Defesa do Consumidor e o Servi�o Hospitalar��, Revista Liter�ria de Direito, jul./ago. 1997.) preconiza que, em caso de dano ocasionado por esse procedimento, a responsabilidade dos nosoc�mios, ante os riscos a que se submetem tais contratantes, s�o de natureza objetiva. VIII - PLANOS DE SA�DE NO C�DIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR O art. 6� do CDC exige, como direito b�sico, a prote��o da vida e da sa�de contra os riscos e pr�ticas decorrentes do fornecimento de servi�os, bem como direito � efetiva preven��o e repara��o de danos patrimoniais, morais, individuais, coletivos e difusos. Ensina CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO que �d�vida n�o pode haver quanto � aplica��o do C�digo do Consumidor sobre os servi�os prestados pelas empresas de medicina de grupo, de presta��o especializada em seguro-sa�de. A forma jur�dica que pode revestir esta categoria de servi�o ao consumidor, portanto, n�o desqualifica a incid�ncia do C�digo do Consumidor, alertando tratar-se de um contrato de ades�o, isto �, aquele cujas cl�usulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou servi�os, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conte�do, obrigando, em qualquer caso, que as cl�usulas que impliquem limita��o de direito do consumidor sejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e f�cil compreens�o.� (�O Consumidor e os Planos Privados de Sa�de�, Rio de Janeiro, Revista Forense, v. 90, n. 328, p. 312-316, out./dez. 1994.) S�o muitas as a��es propostas contra planos de sa�de. Em casos de partos prematuros, discute-se a validade de prazo de car�ncia, tendo a jurisprud�ncia assentado que essa cl�usula deve ser interpretada em raz�o das finalidades de garantia, observada a boa-f� dos contratantes no momento do ajuste (TJRJ, Ac. da 6� C�m. C�vel; reg. em 15/04/97, Ap. 6.599/96, Rel. Des. Gualberto de Miranda). O Judici�rio vinha sistematicamente decidindo em favor do contratante, como na decis�o da 7� Turma Recursal C�vel dos Juizados Especiais do Estado do Rio de Janeiro, no Recurso n. 394/97, em que foi relator o Juiz Jess� Torres Pereira J�nior, na qual se entendeu que as altera��es unilaterais, em contratos de seguro-sa�de, pelo prestador, de cl�usulas de servi�os e econ�mico-financeiras, imp�em condi��es mais gravosas para o consumidor. Viola��o dos princ�pios da transpar�ncia e da informa��o, bem assim descumprimento, pelo prestador, do dever de ministrar as provas de que contrato novo derrogou anterior, com plena ci�ncia e ades�o da segurada. Incid�ncia do art. 51 do C�digo de Defesa do Consumidor. Decis�es como essa j� espancavam a d�vida de que os planos de sa�de, apesar dos protestos, estavam sob a �gide do CDC. Atualmente os contratos de seguro-sa�de, tanto os de fornecimento direto de assist�ncia m�dica quanto os de reembolso de despesas, s�o considerados como contratos cativos de longa dura��o, na feliz express�o de Cl�udia Lima Marques supra citada, pois s�o contratos cont�nuos de servi�o que se protraem no tempo e envolvem a transfer�ncia onerosa de riscos futuros � sa�de do segurado-consumidor. A doutrina tem entendido, para fins de aplica��o do CDC, que s�o servi�os prestados por companhias seguradoras, por empresas banc�rias, cooperativas e associa��es de m�dicos. N�o s�o simples contratos de trato sucessivo. Em face do aumento abusivo de planos de sa�de, o Decreto n. 2.181, de 20/03/97, no art. 22, X, parte final, complementou a lista de cl�usulas abusivas do art. 51 do CDC, incluindo a aplica��o de multa ao fornecedor que fizer inserir cl�usula que lhe permita, nos contratos de longa dura��o ou trato sucessivo, como s�o os seguros de sa�de, o cancelamento sem justa causa ou motiva��o, mesmo que dada ao consumidor a mesma op��o. Ap�s essa expressa refer�ncia legal, os contratos de seguro-sa�de passaram a vigorar por prazo indeterminado. O consumidor idoso era a maior v�tima dessa estrat�gia. Pagava durante anos um plano de sa�de e quando sua idade n�o lhe permitia ingressar em outro, era exclu�do unilateralmente. Algumas seguradoras, com o objetivo de quebra do contrato, alegam a exagerada defasagem das mensalidades em rela��o aos custos de manuten��o dos servi�os contratualmente assumidos, o que n�o se justifica, posto que o fornecedor-segurador tem direito a uma revis�o judicial do contrato, por superveni�ncia de situa��o inicial que altere o equil�brio contratual, mas n�o a rescis�o unilateral. O art. 22 do CDC obriga os �rg�os p�blicos ao fornecimento de servi�os adequados, eficientes, seguros e cont�nuos, quando essenciais, mesmo que estes sejam realizados por suas empresas, concession�rias, permission�rias ou sob qualquer forma de empreendimento. Isso foi de certa forma ratificado pela Emenda Constitucional n. 19/98. Trata-se de servi�o p�blico delegado pelo Estado � iniciativa particular. � pol�mica a quest�o das doen�as que os planos de sa�de alegavam n�o serem cobertas, por preexistentes � assinatura do contrato de ades�o. Verifica-se que freq�entemente s�o patologias de que o doente n�o sabia que era portador. Em diversas oportunidades, o Poder Judici�rio decidiu pela obrigatoriedade da presta��o do servi�o, fundamentando sua decis�o na boa-f� do usu�rio e na invers�o do �nus da prova, ou seja, o plano de sa�de � que tinha de provar a m�-f� de seu contratante. Cl�usulas que limitam o prazo m�ximo de interna��o, restri��o para determinados exames e procedimentos terap�uticos, dentre outras coisas, s�o fundamentos para propositura de medidas judiciais. O CDC � aplic�vel ao atendimento de sa�de. Esse diploma legal inverte o �nus da prova, ou seja, a equipe ter� de provar que n�o agiu com culpa. O contrato n�o pode alterar essa norma, por ser de ordem p�blica, com aplica��o obrigat�ria e de interesse social. Outro aspecto que deve ser ressaltado � a possibilidade de tutelas cautelares ou antecipat�rias, para resguardar direitos ante a amea�a de uma transfer�ncia hospitalar ou recusa de atendimento. Esse dispositivo, como ensina CARLOS ROBERTO B. MOREIRA (in �Invers�o do �nus da Prova em benef�cio do Consumidor�, TUBENCHLAK, James (coord.). Doutrina. v. 1. Rio de Janeiro: Instituto de Direito, 1996), est� sob a �gide da cl�usula a crit�rio do juiz, presente no art. 6�, VIII, do C�digo de Defesa do Consumidor, nas hip�teses em que a decis�o contenha a declina��o das espec�ficas raz�es motivadoras daquele convencimento. � presum�vel a veracidade do alegado, citando-se como exemplo o caso de um portador do v�rus da AIDS que afirmou ter contra�do a doen�a em transfus�es de sangue realizadas em certo hospital, na d�cada de 80. Na hip�tese, caber� ao hospital a tarefa de provar, por meio de dados obtidos em seus arquivos, que nele o doente nunca recebeu qualquer transfus�o. Apesar da aplica��o dos incisos do art. 51 da Lei n. 8.078/90, s�o comuns as hist�rias segundo as quais, na oportunidade de uma interna��o hospitalar de emerg�ncia, os familiares s�o praticamente obrigados a fornecer cheques para garantia dos d�bitos hospitalares, configurando o v�cio da coa��o. Os t�tulos de cr�dito geralmente s�o descontados imediatamente. Somente a posteriori a fam�lia do doente pode buscar prote��o, na esfera civil, criminal e administrativa contra essa atitude de hospitais particulares. Na primeira, com o pedido de repara��o de danos; na segunda, pelo crime de abuso das pr�prias raz�es, e na terceira, perante o CRM, por ferir dispositivos �ticos. A cobertura, pelos planos de sa�de, de reconstru��es mam�rias em casos de deforma��es iatrog�nicas, como j� assinalado, imp�e-se em face do conceito hol�stico de sa�de. N�o s�o cirurgias eletivas ou est�ticas: fazem parte do tratamento iniciado com a extirpa��o do c�ncer. IX - A LEI N. 9.656, DE 03/06/98 Finalmente, na tentativa de apaziguar as tumultuadas rela��es entre contratantes e contratados, ao transformar em Direito positivo o que a jurisprud�ncia j� vinha consolidando, a Lei n. 9.656, de 03/06/98, disciplinou os planos e seguros privados de assist�ncia � sa�de, somente poss�veis a pessoas jur�dicas de Direito privado, constitu�das sob as leis brasileiras. A referida Lei permitiu a participa��o de capital estrangeiro, mas n�o que a assist�ncia m�dica seja prestada fora do Brasil (art. 10). Foi modificada pela Medida Provis�ria n. 1.665, de 04/06/98, DOU de 05/06/98. A lei excluiu de cobertura: ? tratamento cl�nico ou cir�rgico experimental; ? procedimentos cl�nicos ou cir�rgicos para fins est�ticos, de rejuvenescimento ou de emagrecimento, bem como �rteses e pr�teses para fins est�ticos ou n�o ligados a ato cir�rgico; ? insemina��o artificial; ? tratamentos il�citos ou anti�ticos; ? tratamento odontol�gico, salvo cl�usula expressa; ? fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ou importados n�o-nacionalizados; ? casos de cataclismos, guerras e como��es internas. No entanto, a lei pro�be a exclus�o, ap�s 24 meses de vig�ncia do contrato, de cobertura de doen�as e les�es preexistentes � data de contrata��o do plano, salvo se a operadora conseguir provar o conhecimento pr�vio do consumidor. Tal entendimento foi mantido pela mais recente Medida Provis�ria n.� 2.097-40, de 24 de maio de 2001, conforme disposto no artigo 11: �� vedada a exclus�o de cobertura �s doen�as e les�es preexistentes � data de contrata��o dos produtos de que tratam o inciso I e o � 1� desta Lei ap�s vinte e quatro meses de vig�ncia do aludido instrumento contratual, cabendo � respectiva operadora o �nus da prova e da demonstra��o do conhecimento pr�vio do consumidor ou benefici�rio. Par�grafo �nico. � vedada a suspens�o da assist�ncia � sa�de do consumidor ou benefici�rio, titular ou dependente, at� a prova de que trata o caput, na forma da regulamenta��o a ser editada pela ANS.� Com rela��o ao idoso, al�m de privilegiar a marca��o de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos (art. 18, II), assim disp�s: Art. 14 Em raz�o da idade do consumidor, ou da sua condi��o de pessoa portadora de defici�ncia, ningu�m pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assist�ncia � sa�de. A lei teve o cond�o de colocar a descoberto um tema que causa inc�modo social, expressando os deveres dos planos de sa�de e, assim, imp�s limites. X - OUTRAS CONDI��ES RESTRITIVAS Vale mencionar outras cl�usulas restritivas ou limitativas de direitos que costumam ser impostas nos contratos de seguros e planos de sa�de, tais como as limita��es de prazos de internamento, as exclus�es de doen�as, exames, tratamentos, aparelhos ortop�dicos e medica��es, as excessivas penalidades para quem atrase o pagamento at� por um esquecimento compreens�vel, mesmo que seja por apenas um dia, a imprecis�o conceptual de express�es como "les�es causadas por ato il�cito", "doen�as infecto-contagiosas", "acidentes coletivos", "acidentes sofridos em tumultos ou fatos da natureza, guerras e revolu��es", al�m de proibi��es de procedimentos descritos em linguagem herm�tica, quase cabal�stica, s� intelig�vel aos iniciados, tais como "ACTH", "T 3 REVERSO", "17 ALFA DH", "PTH", "EST�MULO PELA CLOPROMAZINA", TESTE DE VASOPRESSINA". Essas restri��es desvirtuam o objetivo central do contrato, mesmo quando visualizadas � luz do direito comum tradicional, e frustram a expectativa leg�tima do consumidor, mormente em face de ampla publicidade que alardeia as mais vantajosas condi��es na presta��o dos servi�os, incluindo U.T.Is. m�veis at� por via a�rea, como se fossem procedimentos corriqueiros e comuns a todas as modalidades de planos ou seguros. XI - PROPOSTAS DE REGULAMENTA��O A tramita��o de projetos de lei no Congresso Nacional visando � regulamenta��o dos planos e seguros de sa�de, e a inexist�ncia de garantias m�nimas quanto � perenidade das seguradoras e administradoras que operam no mercado, motivaram o encaminhamento, por parte da Coordenadoria do Centro de Apoio Operacional �s Promotorias de Justi�a de Defesa do Consumidor, do Minist�rio P�blico de Pernambuco, de expediente � Presid�ncia e � Vice-Presid�ncia da Rep�blica, Senadores e Deputados Federais, contendo as seguintes propostas: 1) Cobertura de todas as enfermidades catalogadas no C.I.D. (C�digo Internacional de Doen�as), excetuando-se apenas os dist�rbios psicol�gicos de personalidade, as doen�as profissionais quando cobertas pela Previd�ncia Social e as epidemias quando declaradas ou reconhecidas oficialmente pela Autoridade Sanit�ria Federal, Estadual ou Municipal; 2) Cobertura para o tratamento de todas as les�es decorrentes de acidentes, inclusive coletivos, ou no exerc�cio da leg�tima defesa em qualquer situa��o, e nos causados por fatos da natureza, excetuando-se apenas os acidentes de trabalho confirmados, as les�es sofridas pelo autor de atentado � pr�pria vida ou � pr�pria integridade f�sica, e nos casos de autoria, co-autoria e incita��o a crimes, contraven��es, tumultos ou atos de rebeldia � Autoridade Policial, quando forem, os respons�veis, condenados definitivamente pela Justi�a; 3) Prazos de internamento hospitalar ou ambulatorial, inclusive em UTI, sempre conforme as necessidades do paciente, a crit�rio do(s) m�dico(s) que o assiste(m); 4) Cobertura para os exames ou testes que sejam necess�rios a crit�rio do(s) m�dico(s) que atende(m) e/ou assiste(m) o paciente, inclusive os previstos para rec�m-nascidos conforme o Art. 10, Inciso III da Lei 8069/90 - Estatuto da Crian�a e do Adolescente - E.C.A. (Ex.: "Teste do pezinho", etc); 5) Cobertura para todos os medicamentos, drogas, anestesias e/ou equipamentos, nacionais ou importados (Ex.: aparelhos de �rtese, rem�dios estrangeiros sem similar no pa�s ou na falta dos nacionais), que, a crit�rio do(s) m�dico(s) ou especialista(s) que cuida(m) do paciente, forem necess�rios ao procedimento cir�rgico ou ambulatorial de urg�ncia e de recupera��o do usu�rio, inclusive nos partos, nas cirurgias buco-faciais e nas cirurgias programadas, excluindo-se apenas os aparelhos ortop�dicos e de fonoaudiologia destinados ao uso permanente; 6) Garantia de atendimento, sem car�ncia, dos casos de acidentes ou doen�as s�bitas (Ex.: infartos, acidente vascular cerebral ou perif�rico, aneurisma, apendicite, etc); car�ncias m�ximas de seis meses para as demais doen�as e de dez meses, simultaneamente, para obstetr�cia e partos; 7) Permiss�o de oferecimento de servi�os extras, como ambul�ncia, acompanhantes, atendimento fora do pa�s, U.T.I. m�vel (inclusive por via a�rea desde que em aeronaves aptas para v�os noturnos), seguros de vida e de acidentes pessoais, etc, admitindo-se a cobran�a de acr�scimos no pre�o das mensalidades por cada item escolhido, mas assegurando-se sempre, ao usu�rio, a op��o apenas pelo contrato b�sico; 8) Distin��o clara e objetiva entre "seguros" e "planos", ficando as Seguradoras respons�veis pelos "seguros-sa�de" e as Administradoras, pelos "planos-sa�de", com as seguintes diferen�as, ao n�vel do consumidor/usu�rio: 8.1) nos "seguros-sa�de", a livre escolha de m�dicos, hospitais, cl�nicas e laborat�rios, sendo as listas de credenciamentos apenas referenciais 8.2) os "planos-sa�de", ficar� o servi�o vinculado �s listas de credenciamento e conv�nios firmados pelas Administradoras, que ser� obrigada a enviar mensalmente a cada usu�rio a lista sempre atualizada, al�m de eventuais modifica��es ocorridas no transcurso dos per�odos mensais que ser�o comunicadas no prazo de quarenta e oito horas, assegurando-se, em qualquer caso, a cobertura dos atendimentos em curso; 8.3) em raz�o dessas distin��es, permitir-se-� diferencia��o de pre�os entre ambas as modalidades de contrata��o; 9) Garantia ao usu�rio para a mudan�a de plano ou seguro em qualquer idade, nos casos descumprimento de cl�usulas contratuais ou encerramento de atividades da Administradora ou Seguradora, ou a sua incorpora��o ou absor��o por outra, sempre pelo mesmo pre�o cobrado pela anterior; XII - CASO CONCRETO DE DOEN�A PREEXISTENTE A consumidora trocou um plano por outro, que "comprou" as car�ncias j� preenchidas na vig�ncia do anterior. Tendo sofrido ataque isqu�mico causado por "valvulopatia card�aca embolizante", necessitou de tratamento cir�rgico de urg�ncia para "troca valvular". Ao solicitar a "senha autorizativa" � seguradora para o internamento hospitalar e realiza��o da cirurgia, foi-lhe negada sob a alega��o de tratar-se de doen�a preexistente e cong�nita, n�o declarada no momento da ades�o contratual. Reconheceu, a seguradora, a absor��o das car�ncias do plano anterior, mas que "comprou apenas car�ncias e n�o doen�as preexistentes", exclu�das estas por for�a de cl�usulas contratuais que as definem como "aquelas que existam anteriormente ao in�cio do seguro. Tamb�m s�o consideradas preexistentes as doen�as cong�nitas e doen�as cujos sintomas eram de conhecimento do segurado na data da assinatura da proposta, independentemente de diagn�stico m�dico". Alegou ainda que a declara��o da consumidora de que n�o era portadora de doen�a, n�o corresponde � verdade, pois se trata de doen�a cong�nita, e, como tal, infringiu cl�usula do contrato que exclui a cobertura em face de "circunst�ncias que possam influir na aceita��o da proposta de seguro ou na taxa do pr�mio", o que acarreta a perda do direito �s coberturas do seguro, "ficando este anulado sem que o segurado tenha direito � devolu��o dos pr�mios pagos", nos termos do Art. 144 do C�digo Civil, e ainda se arrima nos Arts. 1443, 1444, 1432, 1434, 1435 e 1460 do mesmo C�digo. A rela��o � de consumo, formada de um lado por um fornecedor, que � a seguradora, e de outro, um consumidor, destinat�rio final. Desse modo, as normas prevalentes a aplicar, s�o as do C�digo de Defesa do Consumidor, e n�o do C�digo Civil. Falta, no caso, razoabilidade as cl�usulas aludidas pela empresa, e, sobretudo, � interpreta��o que pretende fazer a seu favor para justificar a recusa de cobertura. A consumidora era associada antes a outro seguro. Ao troc�-lo pelo da empresa demandada, preencheu declara��o onde assegurava n�o ser portadora de doen�a preexistente, o que se presume verdadeiro at� prova em contr�rio. A empresa "comprou" as car�ncias preenchidas e aceitou a declara��o da consumidora de que n�o era portadora de doen�a, sem que diligenciasse qualquer verifica��o a respeito. Caberia a ela, empresa, promover exame m�dico capaz de detectar se havia ou n�o tal doen�a, pois era do seu exclusivo interesse. Mas, no af� cobi�oso de arrebanhar mais um associado, n�o o fez, e assumiu o que lhe foi declarado sem titubear, firmando o contrato de ades�o por ela pr�pria elaborado. O momento pr�prio para a empresa excluir da cobertura qualquer doen�a preexistente ou cong�nita, era o do ato da contrata��o, e diante do resultado de pr�vio exame m�dico por ela patrocinado. Passado esse momento, n�o pode agora afirmar pela preexist�ncia de doen�a para se furtar ao compromisso aven�ado. E alegar que a consumidora sabia ser portadora de doen�a anterior, � laborar em mera suposi��o, sem nenhuma consist�ncia f�tica ou jur�dica. Ressalta, aqui, a vacuidade dos conceitos emitidos pelas empresas. O que �, em verdade, doen�a preexistente? Desconhece-se qualquer caso em que uma dessas empresas tenha exigido, ou patrocinado, exame m�dico para detect�-la. E, mesmo assim, ainda que se fizessem tais exames, � de ver que o conceito de doen�a preexistente, com os avan�os da gen�tica, est� se tornando t�o amplo que qualquer dist�rbio na sa�de pode, ou poder�, ser considerado como "preexistente", pois que tamb�m potencialmente "preexistente" na carga gen�tica de cada pessoa. Sabe-se, por exemplo, que h� fam�lias, grupos, comunidades inteiras, onde a incid�ncia de dist�rbios card�acos, ou de c�ncer, ou isqu�micos, � maior que noutras. J� � da pr�tica m�dica indagar ao paciente acerca dos antecedentes familiares acerca disso. Com a amplitude de interpreta��o que est� sendo dada pelas empresas, logo vir� o tempo em que intentar�o recusar cobertura ao tratamento de doen�as pela ascend�ncia familiar ou em fun��o do local de nascimento. O conceito, ou a interpreta��o que se lhe tende a dar j� � em si mesmo, fortemente question�vel, inclusive porque aproxima-se das teses abomin�veis da eugenia racial. Nos termos que pretende a empresa, a negativa de cobertura caracteriza pr�tica abusiva, eis que visa a transferir os riscos que s�o dela, na qualidade de fornecedora, para a consumidora. Com a invers�o dos riscos, rompe-se a boa f� objetiva que deveria presidir a rela��o e desaparece a transpar�ncia que, aparentemente, existia na contrata��o. Foram tamb�m desrespeitados os princ�pios da prote��o � vida e � sa�de da consumidora, � sua dignidade e aos seus interesses econ�micos, eis que pagou sem receber a contrapartida. Quanto � cl�usula contratual que exclui a necessidade de diagn�stico m�dico de doen�a pr� existente para efeito de exclus�o da garantia, � abusiva � luz dos preceitos do CDC, contraria o pr�prio objetivo do contrato, o sistema jur�dico em que est� inserida a rela��o e inverte o sentido dos princ�pios da boa f�, da transpar�ncia e da vulnerabilidade, quanto mais n�o fosse leonina, � luz do pr�prio C�digo Civil. Padece, pois, de nulidade. XIII - REFER�NCIAS BIBLIOGR�FICAS ? DIAS, Jos� de Aguiar. Da responsabilidade civil. 6 ed. rev. aum. v. 1. Rio de Janeiro:Forense, 1979. 2 v. ? DIREITO, Carlos Alberto Menezes. O consumidor e os planos privados de sa�de. Rio de Janeiro, Revista Forense, v. 90, n. 328, p. 312-316, out./dez. 1994. ? GOMES, Luiz M�rio P. S. O C�digo de Defesa do Consumidor e o Servi�o Hospitalar. Revista Liter�ria de Direito, jul./ago. 1997. ? MARQUES, Cl�udia Lima. Contratos no C�digo de Defesa do Consumidor: o novo regime das rela��es contratuais. 2 ed. S�o Paulo:Revista dos Tribunais, 1995. 478 p. ? MARQUES, Wilson. Medicina de Grupo. Rio de Janeiro, Arquivos dos Tribunais de Al�ada, v. 22, 19 __ . p. 41. ? MOREIRA, Carlos Roberto B. Invers�o do �nus da Prova em benef�cio do Consumidor. In: TUBENCHLAK, James (coord.). Doutrina. v. 1. Rio de Janeiro:Instituto de Direito, 1996. ? S�, Elida. Cemit�rio. Tese de Doutorado. Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1988. ? STOCO, Rui. Responsabilidade Civil dos Hospitais, Sanat�rios, Cl�nicas, Casas de Sa�de e Similares em Face do C�digo de Defesa do Consumidor. S�o Paulo, Revista dos Tribunais, v. 84, n. 712, p. 71-77, fev. 1995. ? STOCO, Rui. Responsabilidade civil dos profissionais liberais e dos prestadores de servi�o. In: BUSTAMANTE, Ricardo (org.) Ensaios Jur�dicos � o Direito em Revista. Rio de Janeiro:Instituto Brasileiro de Atualiza��o Jur�dica, v. 2, 1996.
PLANOS DE SA�DE � DOEN�A PR�-EXISTENTE MURILO MENEGHETTI NASSIF RODRIGO C�SAR JERONYMO 1 - CONTRATOS E CONV�NIOS 1.1 - ORIGEM De acordo com o magist�rio de Arnoldo Wald o contrato teve sua origem no Direito Romano como um formalismo religioso, tendo depois sofrido influ�ncia do Direito Can�nico que atribuiu � vontade humana a possibilidade de gerar direitos e obriga��es. Este entendimento teve o seu apogeu com o C�digo Napole�nico, de grande influ�ncia jusnaturalista, no qual era marcante o entendimento de que os contratos podiam, al�m de criar obriga��es, tamb�m criar, modificar e extinguir direitos, inclusive os reais. Esta orienta��o jur�dica foi adotada no Direito P�trio, excetuados os direitos reais, que est�o fora do campo de abrang�ncia contratual. A id�ia de contrato que nos � apresentada pelo C�digo Civil e C�digo Comercial, � um modelo de "dar" imediato. No entanto, nas rela��es de consumo, os contratos n�o se resumem a regular apenas esse momento. H� os contratos de servi�os que versam sobre "fazeres", que vendem seguran�a (Ex.: seguros de vida, de autom�veis, de sa�de), status ou cr�dito (Ex.: cart�es de cr�dito, cheques garantidos), conforto (Ex.: servi�os de �gua, luz, esgotos, telefonia, assinaturas de jornais e revistas), informa��es pela TV (Ex.: TV por assinatura), computador (Ex.: a "Internet"). Contratos, portanto, que lidam com bens que at� h� algum tempo atr�s, n�o tinham o relevo de que hoje se revestem, e que se espraiam para o futuro, pois implicam num "fazer" que pode levar v�rios anos. A partir do momento em que o consumidor ingressa nesse sistema prestativo, ele passa a depender dessa seguran�a, desse status, desse cr�dito, desse conforto. Os contratos de planos e seguros de sa�de s�o exemplos concretos. Quando o consumidor busca um determinado plano ou seguro de sa�de, assina o contrato, cumpre todas as car�ncias, se ele trocar de plano ou seguro, ter� de cumprir pelo menos algumas delas. Ent�o, passa a ser do seu interesse permanecer naquele j� contratado. Fica, assim, preso, cativo, n�o pelo contrato em si, mas por uma depend�ncia quase f�tica e volunt�ria, no sentido de que escolheu aquele fornecedor, investiu nele, deseja poder manter-se unido a ele, assim como ele lhe ofereceu, reiteradamente, o servi�o para "captur�-lo". Decorre que, nestes tipos de rela��es, cl�usulas ou condi��es como a exemplo, de resolu��o, den�ncia, libera��o do v�nculo, renova��o, curto prazo, e que em outras situa��es n�o seriam abusivas, t�m agora de ser analisadas e reavaliadas tamb�m � luz dessa depend�ncia, dessa "catividade" do consumidor em rela��o ao fornecedor. A liberdade contratual do fornecedor, se em outras situa��es seria indiscut�vel, passa a ser restrita nestas outras situa��es espec�ficas, em fun��o da id�ia de vulnerabilidade, de depend�ncia f�tica do consumidor em rela��o �quele fornecedor. 1.2 - FORMAS DE CONTRATO: Do contrato de ades�o Esta modalidade de contrato tem como caracter�stica principal o fato de que uma das partes, ou mesmo ambas, simplesmente adere a um contrato-modelo sem que possa discutir qualquer altera��o em seu conte�do. Nesta forma contratual est�o inclusas a quase totalidade dos contratos de planos de sa�de. O contrato de ades�o, contudo, n�o foi devidamente regulamentado pelo C�digo Civil, sendo o seu entendimento posteriormente constru�do pela doutrina e jurisprud�ncia, at� que o C�digo de Prote��o e Defesa do Consumidor (Lei n.� 8.078, de 11/9/90) em seu artigo 54 (3), o definiu e regulamentou. Do contrato de seguro O contrato de seguro, � uma modalidade contratual regulamentada no capitulo XIV do C�digo Civil, e consiste, lato sensu, em um contrato atrav�s do qual uma parte, o segurador, mediante o pagamento pr�vio de um pr�mio, compromete-se a pagar ao segurado ou seu benefici�rio uma quantia previamente acordada, em decorr�ncia de um sinistro. Esta atividade est� regularmente regulamentada pelo decreto-lei n.� 73, de 21 de novembro de 1966, sendo institu�do para, de acordo com o artigo 129 deste mesmo diploma legal, dar cobertura aos riscos de assist�ncia m�dico-hospitalar. Geralmente, nestes contratos existe o preenchimento de uma declara��o por parte do segurado, onde este se obriga, entre outras coisas, a relacionar as doen�as que sabe possuir, assim como as pret�ritas. Esta informa��o faz parte do c�lculo atuarial, a partir do qual ser� estipulado o valor do premium a ser pago. Contrato de Plano de Sa�de Constitui-se t�pico caso de contrato de ades�o, onde, na pr�tica, o contratante, aceita um contrato-modelo no qual lhe s�o impostas restri��es de atendimento, inclusive com a n�o cobertura no caso de doen�a preexistente. A contrapartida ao pagamento mensal � a presta��o de assist�ncia m�dica-hospitalar a partir de uma rede referenciada. Os contratos devem estabelecer, de forma clara, os procedimentos para utiliza��o dos servi�os, n�o fornecendo margem a qualquer possibilidade de dupla interpreta��o no momento de se utilizar os benef�cios. Alguns contratos permitem ao fornecedor o fornecimento ou n�o de determinado tipo de cobertura. Isso fere o art. 51 do C�digo de Defesa do Consumidor, uma vez que provoca o desequil�brio contratual. Os contratos devem destacar as exclus�es com letras maiores, ou outro tipo de recurso gr�fico, salientando com clareza as especialidades ou exames porventura n�o acobertados. A maioria dos contratos relaciona numa lista os exames n�o acobertados, aos quais acrescentam outros na �poca da utiliza��o. Tal conduta caracteriza evidente descumprimento do contrato. 1.3 - PLANOS DE SA�DE Depois dos planos de sa�de serem obrigados a cumprir a nova legisla��o que regulamenta o setor a situa��o ainda preocupa os �rg�os de defesa do consumidor, as principais queixas dos consumidores contra os planos de sa�de est�o principalmente ligadas aos reajustes e �s negativas de cobertura � doen�as pr�-existentes. � necess�rio dizer que alguns avan�os foram feitos a partir da Lei 9656/98, como vedar a participa��o do usu�rio em fun��o de sua idade, doen�a preexistente ou defici�ncia (embora permita o aumento da mensalidade, o que � considerado pelas entidades representativas dos usu�rios como uma �exclus�o pecuni�ria�), mas ainda n�o conseguiu garantir as totais expectativas e necessidades dos consumidores. A nova legisla��o restringiu descredenciamento de prestadores, hospitais, cl�nicas e laborat�rios, s� o aceitando quando em substitui��o por outro do mesmo n�vel e obrigando o credenciado a concluir o tratamento daqueles j� internados. Existem duas modalidades de contrata��o de assist�ncia m�dica privada: Seguro Sa�de e Plano de Sa�de, ambos s�o regulamentados pela lei 9656/98, que estipula a cobertura, car�ncia ,cobertura parcial tempor�ria (doen�a preexistente) etc... Os planos assinados antes de janeiro/99 n�o est�o adaptados � lei 9656/98, por�m cabe ao contratante do plano optar ou n�o pela adapta��o, sendo vedado � empresa de plano de sa�de obrigar o consumidor a trocar de plano sem sua livre e espont�nea vontade. A diferen�a pr�tica entre "seguro" e "plano" est�, em princ�pio, na abrang�ncia. Os "seguros", que s�o fiscalizados pela SUSEP-Superinted�ncia de Seguros Privados, proporcionam aos associados livre escolha de profissionais, estabelecimentos hospitalares e laboratoriais. Nos "planos", n�o h� fiscaliza��o da SUSEP e o associado fica, em tese, restrito aos profissionais e estabelecimentos credenciados pela entidade administradora, em listas peri�dicas. No entanto, ambos lidam com o mesmo objetivo, e a rela��o que se forma com o associado � da mesma natureza. O objetivo espec�fico com que se lida aqui � a obriga��o � qual se vincula algu�m, de dar cobertura financeira ao tratamento das enfermidades e acidentes f�sicos e seus respectivos danos sofridos por outrem que, em contrapartida, compromete-se ao pagamento mensal de uma certa quantia. Tanto nos "seguros" quanto nos "planos", trata-se de uma presta��o de servi�os, securit�rios ou assemelhados, que configura a RELA��O DE CONSUMO formada de um lado por um fornecedor de servi�os que � a empresa seguradora ou administradora, nos exatos termos do Art. 3�, � 2� do C�digo de Defesa do Consumidor, Lei 8078/90, e, de outro lado, por um consumidor destinat�rio final de tais servi�os, de acordo com o Art. 2�. Assim, essa rela��o � regida, prevalentemente, pelas normas do C�digo de Defesa do Consumidor, que s�o de ordem p�blica e interesse social (Art. 1�), e inderrog�veis pela vontade das partes. 1.4 - OUTRAS CONDI��ES RESTRITIVAS � importante registrar ainda algumas cl�usulas restritivas ou limitativas de direitos que costumam ser impostas nos contratos de seguros e planos de sa�de, tais como as limita��es de prazos de internamento, as exclus�es de doen�as, exames, tratamentos, aparelhos ortop�dicos e medica��es, as excessivas penalidades para quem atrase o pagamento at� por um esquecimento compreens�vel, mesmo que seja por apenas um dia, a imprecis�o conceptual de express�es como "les�es causadas por ato il�cito", "doen�as infecto contagiosas", "acidentes coletivos", al�m de proibi��es de procedimentos descritos em linguagem herm�tica, quase cabal�stica, s� intelig�vel aos iniciados, tais como "ACTH", "T 3 REVERSO", "17 ALFA DH", �PTH�. Essas restri��es, de certa forma, acabam por desvirtuar o objetivo central do contrato, mesmo quando visualizadas � luz do direito comum tradicional, e frustram a expectativa leg�tima do consumidor. 1.5 - PONTOS PRINCIPAIS A SEREM ANALISADOS NOS CONTRATOS ASSINADOS AP�S A LEI 9656/98 Prazos de car�ncias para os diversos tipos de procedimentos como consultas, interna��o, cirurgias cardiovasculares etc. A car�ncia m�xima � de 06 meses contados a partir da assinatura do contrato, com exce��o de parto (car�ncia m�xima de 10 meses) . A cobertura parcial tempor�ria (doen�a preexistente) � de 24 meses ou 06 meses se a pessoa optar pelo agravo. A cobertura dos contratos s�o estipulados pela lei 9656/98 e podem ser: -Ambulatorial -Ambulatorial-Hospitalar (com ou sem obstetr�cia) -Hospitalar (com ou sem obstetr�cia) -Refer�ncia A acomoda��o para interna��o estipulada pela lei � enfermaria, por�m a maioria das empresas t�m opcionais para cobertura em apartamento. A fixa��o do pre�o da mensalidade, seus reajustes etc. A rede credenciada e contratada. O �nus da prova da alega��o de doen�a pr� existente � da empresa. Verificar se h� no contrato cl�usulas que estabele�am co-participa��o do usu�rio no pagamento dos procedimentos m�dicos. � proibida a recontagem de car�ncia na renova��o do plano de sa�de e na adapta��o do plano anterior � lei 9656/98 para o plano novo quando se tratar de mesma operadora (a contagem da car�ncia para procedimentos n�o existentes no plano anterior deve obedecer ao prazo estipulado pela Ag�ncia Nacional de Sa�de- ANS). Nos planos adaptados a lei 9656/98 � vedada a limita��o de dias para UTI, CTI... ou interna��o (exce��o para interna��o psiqui�tricas ou motivadas por depend�ncia qu�mica ou alcoolismo), assim como � vedada a empresa operadora de plano de sa�de limitar a realiza��o de exames ou qualquer outro procedimento m�dico (ex. fisioterapia, quimioterapia, tomografia, holter, hemodi�lise etc..) conforme estabelecido em lei. Em caso de d�vida, o consumidor deve se dirigir ao PROCON para obter informa��es mais detalhadas e precisas. 2 - PRINC�PIOS Destes entendimentos tem-se a base da teoria contratual que, no magist�rio de Silvio Rodrigues, est� assim dividida: a) Princ�pio da autonomia da vontade b) Princ�pio da relatividade das conven��es c) Princ�pio da for�a vinculante das conven��es d) Princ�pio da boa f� objetiva a) Princ�pio da autonomia da vontade: Consiste, em resumo, na capacidade que os indiv�duos t�m de criar direitos e obriga��es entre si, uma vez que obede�am �s formas legais e ao interesse p�blico; este princ�pio n�o � absoluto, estando limitado ao interesse p�blico; sendo, por isso, muito discutida sua aplica��o. b) Princ�pio da relatividade das conven��es: � aquele que garante que os efeitos dos contratos n�o alcan�am terceiros. c) Princ�pio da for�a vinculante das conven��es: Explicitado no aforismo latino pacta sunt servanda ( o pacto deve ser cumprido), este princ�pio, que no liberalismo do s�culo passado deixava as partes absolutamente subordinadas ao contrato, teve sua interpreta��o atualmente amenizada, com o entendimento de que o contrato se extingue na ocorr�ncia de um inadimplemento por for�a maior ou caso fortuito. d) Princ�pio da boa f� objetiva: As duas partes perfeitamente configuradas nessa rela��o, estabelecem um contato social de cunho negocial inculcado pela vontade m�tua de fechar um neg�cio em face do anseio de uma delas de ter a garantia da cobertura das despesas decorrentes de eventos danosos � sua sa�de ou � dos seus familiares, e do oferecimento proposto pela outra de proporcionar tal garantia. Enquanto contato, deu-se de um modo muito mais �ntimo do que um simples encontro em sociedade, eis que resultou num neg�cio jur�dico. Esse contato pr�vio e inicial foi permeado pela boa f�, que o C�digo de Defesa do Consumidor erige � condi��o de conduta obrigat�ria pelo Art. 4�, Inc. III (parte final) compondo um dos seus princ�pios fundamentais, quic� o mais importante. Boa f� entendida n�o como mera inten��o, mas como imperativo objetivo de conduta, exig�ncia de respeito, lealdade, cuidado com a integridade f�sica, moral e patrimonial, e que deve prevalecer desde a forma��o inicial da rela��o de consumo, especialmente para que seja uma rela��o harm�nica (Art. 4�-caput, e Inc. III) e transparente (Art. 4�, caput), preservando-se a dignidade, a sa�de, a seguran�a, a prote��o dos interesses econ�micos do consumidor em face da presun��o legal da sua vulnerabilidade no mercado de consumo (Art. 4�, Inc. I). Portanto, n�o se perquire mais a inten��o subjetiva, n�o se pretende mais analisar a "mens" de cada participante do contrato, at� porque, em mat�ria de defesa do consumidor, lida-se com a perspectiva de "rela��es de massa", impessoalizadas, reguladas via de regra atrav�s de contratos de ades�o impostos por uma das partes, como no caso dos planos e seguros de sa�de cujo n�mero de usu�rios ascende a 41 milh�es no pa�s, de acordo com declara��es das pr�prias administradoras e seguradoras � imprensa. � esse imperativo de conduta baseada na boa f� objetiva, o padr�o legal que fundamenta as rela��es de consumo para superar a eventual mal�cia subjetivada de se ter de provar, em todos os casos, a inten��o do consumidor ou do fornecedor, o erro ou n�o-erro de um ou de outro. 2.1 - O DIREITO � VIDA Entre os bens mais importantes e significativos garantidos pela Constitui��o Federal de 1.988, em seu artigo 5�, est� o direito � vida. Considerada uma cl�usula p�trea em nossa Carta Magna, este direito se consubstancia atrav�s de diversos pr�-requisitos, entre os quais se sobressai o direito � sa�de. Considerando a unicidade do indiv�duo e a impossibilidade de segment�-lo em seu atendimento m�dico, fica imposs�vel conceber-se um plano de sa�de que, frente a este princ�pio constitucional, apresente restri��es de qualquer natureza ao paciente. A vida est� sempre em um patamar superior. Embora reconhe�amos a exist�ncia de todo um arcabou�o jur�dico a sustentar o direito privado, nos parece bem clara a evidente supremacia do interesse coletivo frente ao interesse privado. Apesar de quase sempre tratar-se de lide envolvendo duas partes, o que a olhos ligeiros teria um car�ter �ntimo e particular, o conflito instalado transcende a particularidade e tr�s para a discuss�o a possibilidade, ou n�o, de um bem maior como a VIDA ser pactuada, dividida ou restringida . N�o se pode conceber, em nome de um equil�brio financeiro, a ocorr�ncia de qualquer tipo de discrimina��o. Se determinada circunst�ncia inerente ao paciente acarreta um aumento do risco, isto t�o-somente permite uma sobretaxa no premium, como forma de restabelecer o equil�brio contratual, sem jamais, contudo, se impor obst�culos a quem est� mais necessitado. 2.2 � ABUSIVIDADE Na sociedade atual, tudo tem de ser r�pido, at� a contrata��o tem de ser r�pida... Os consumidores, �vidos por seguran�a, status, conforto, informa��es, ou rapidez, quando diante do contrato que lhes � apresentado, ir�o aceit�-lo, sequer atentar�o para o conte�do, n�o o discutir�o. Em suma, o contrato, via de regra, apesar de firmado, n�o foi entendido em seu conte�do intr�nseco. Assim, a tradicional interpreta��o dos princ�pios da liberdade de contratar e da autonomia da vontade contratual, quando aplicada �s rela��es de consumo, onde os consumidores, via de regra, desconhecem o conte�do �ntimo e subjacente dos contratos e a sua abusividade interna, ou t�m disso uma no��o apenas superficial, j� � uma id�ia intrinsecamente injusta, inequitativa, inclusive porque possibilita, ao fornecedor, transferir riscos que s�o profissionalmente seus, para a esfera do consumidor. O equil�brio da rela��o contratual formada nessas condi��es, est� afetado, pois n�o h� equival�ncia entre direitos e obriga��es. A abusividade, ent�o, passa a ser intr�nseca ao neg�cio jur�dico. Desaparece a boa f� objetiva determinada pelo CDC. Frustra-se a busca dos objetivos contidos nos princ�pios da defesa do consumidor e da solidariedade, estabelecidos no Art. 5� - XXXII e no Art. 3� - I da Constitui��o Federal de 1988. Tais contratos apresentam-se intrinsecamente desequilibrados. Temos de retirar deles, a abusividade causadora desse desequil�brio intr�nseco, e sobretudo das pr�ticas decorrentes, eis que s�o contratos com "alias" pr�prias, n�o mais t�o comutativas, mas com um sinalagma diferente, e que n�o comportam mais o sentido tradicional do princ�pio do "pacta sunt servanda" segundo o qual se as partes concordaram, h�o de cumprir. Nos contratos de consumo importa menos a manifesta��o da vontade das partes contratuais. Interessa sobretudo, identificar e limitar o poder contratual de ditar e de predispor as condi��es, de estabelecer um regramento que n�o diz respeito apenas �s pessoas individualizadas mas a toda a coletividade, porque os produtos e servi�os s�o ofertados n�o a algu�m individualmente, mas ao p�blico, � coletividade em geral. N�o se pode mais dar preval�ncia ao aspecto subjetivo. N�s temos de analisar a rela��o contratual de massa sob a perspectiva objetiva da realidade concreta para podermos ent�o verificar quais as condi��es contratuais que possam ser aceitas e quais as que devam ser rejeitadas. Num contrato de seguro ou plano de sa�de, por exemplo, o que o fornecedor prop�e � a garantia de cobertura para os eventos adversos � sa�de. � essa a oferta a que ele se vincula por for�a da lei, ao apresent�-la ao consumidor, e � isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura � o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar. O que fugir disso passa a ser contrafa��o do objetivo e resvala para a abusividade, por contrariar aquela vincula��o estabelecida em lei, por violar o paradigma de respeito, de cuidado, de equil�brio, que integra a boa f� objetiva a qual, obrigatoriamente, deve presidir as rela��es de consumo. A viola��o desse paradigma � que vai causar um desequil�brio, decorrendo em preju�zo concreto aos consumidores. Assim, os contratos nas rela��es de consumo, principalmente os de ades�o, largamente utilizados de forma standardizada, n�o podem ser considerados como um assunto do interesse restrito e exclusivo das partes, eis que s�o do interesse de todos, pois que todos est�o potencialmente expostos a se sujeitar a eles. Assumem, ent�o, uma fei��o coletiva que interessa � sociedade controlar. O que fica bem claro em face da relev�ncia p�blica dos servi�os de sa�de e do objetivo constitucional de constru��o de uma sociedade livre, justa, e solid�ria. H�, ent�o, uma indisponibilidade do objeto do contrato que envolve assist�ncia � sa�de, ou seja, as partes n�o podem transacionar livremente com a mesma desenvoltura com que fariam se o objeto fosse um produto comercial qualquer. � claro que as partes h�o de cumprir o contrato, sem d�vida, mas h�o de se subordinar, primeiro, � vontade da lei, que � a express�o da vontade social, e cumprir, antes, o que nela vier determinado. E em mat�ria de rela��es de consumo, a lei imp�e princ�pios fundamentais a serem obrigatoriamente observados, de modo que, se o teor do contrato carregar algo em disson�ncia da vontade legal, prevalece o que a lei determina, e n�o a vontade contratual. O que, ali�s, n�o � nenhuma novidade no direito brasileiro, haja vista o regime da loca��o imobili�ria, a legisla��o trabalhista e o Estatuto da Crian�a e do Adolescente, sendo de estranhar que ainda cause tanta perplexidade e tanta repulsa. Assim como o contrato � bilateral, a autonomia da vontade n�o pode ser unilateral. A prote��o da liberdade de contratar h� de ser dirigida para o consumidor. � o que se vem chamando de "autonomia racional da vontade", pois n�o h� que se proteger a liberdade contratual daquele que j� tem a liberdade de impor condi��es e detalhes, de estabelecer cl�usulas, de redigir previamente o conte�do do contrato, que � o fornecedor. H� que se proteger, sim, a liberdade contratual do consumidor, para que n�o seja embotada, ou apenas ilus�ria. Isto porque a sociedade em que se est� a viver, onde tudo � r�pido, at� a contrata��o � r�pida e massificada, onde as necessidades s�o prementes por sa�de, seguran�a, cr�dito, servi�os como os de eletricidade, �gua, esgotos, telefonia, transportes, informa��o, etc, � uma sociedade que est� sempre a criar novas necessidades de consumo b�sico. Nesta sociedade, a autonomia deste indiv�duo, o consumidor, se enfraquece, ele se torna em vulner�vel e tem de ser protegido, no sentido de se lhe afastarem as press�es para que ele possa exercer a sua ades�o ao contrato da forma a mais livre e consciente poss�vel, de modo a lhe assegurar o resultado que ele busca atrav�s dessa ades�o. No caso dos planos e seguros de sa�de, agravam-se as press�es pois os contratos s�o de conte�do comparativamente id�ntico uns aos outros, as cl�usulas gerais s�o fundamentalmente as mesmas, e algumas varia��es que existam n�o afetam a subst�ncia, o que estreita a margem de op��o do consumidor. No entanto, o objetivo � um s�, o de proporcionar cobertura para o tratamento de doen�as e das conseq��ncias de acidentes sofridos pelo associado, o que caracteriza a atividade pr�pria das empresas e comp�e a sua denomina��o social. O alcance do objetivo central do contrato e a concretiza��o da atividade a que se prop�e o fornecedor, h�o de ser assegurados atrav�s da correta aplica��o da lei, considerando-se a vontade contratual como subsidi�ria, a ser efetivada quando n�o colidir com a vontade legal expressa no sistema jur�dico no qual est� inserida a contrata��o. Nessa perspectiva nova, de contrata��o de massa, a abusividade assume duas caracter�sticas que s�o as de atingir sempre o mesmo fim, que � melhorar a posi��o do fornecedor que estabelece as cl�usulas e, como segunda caracter�stica, sempre o mesmo efeito, que � o desequil�brio entre direitos e deveres dentro da engenharia contratual, isto �, dentro do pr�prio contrato que intenta regular a rela��o de consumo subjacente. Do ponto de vista subjetivo assemelha-se � id�ia de abuso de direito, de utiliza��o maliciosa do princ�pio da autonomia da vontade, ou da liberdade de contratar, ou da facultas de agir. Do ponto de vista objetivo, a abusividade representa o desequil�brio final, a transfer�ncia de riscos que n�o devem ser transferidos, do fornecedor para o consumidor, porque s�o riscos profissionais do fornecedor. Se houve dolo ou n�o na transfer�ncia desses riscos, isso n�o � o mais importante pois n�o se est� mais a visualizar o aspecto subjetivo (muito embora o dolo seja freq�ente...). O importante � aquele objetivo que est� no final e que est� desequilibrado pela indevida transfer�ncia de riscos que n�o poderiam ser transferidos porque isso atinge e desvirtua o real objeto do contrato, que prev�, sem d�vida, que o fornecedor tenha lucro, mas que tamb�m o consumidor possa conseguir os seus objetivos. A abusividade pode ser identificada atrav�s de um paradigma que � mediado pela boa f�. Abusivo � tudo o que viola esse paradigma de respeito, lealdade, cuidado, equil�brio, representativo da boa f� que h� de prevalecer como norma nas rela��es de consumo e cuja falta vai causar preju�zo grave, concreto e objetivo ao consumidor. � �bvio que isso n�o pode ser deixado � discricionariedade da vontade das partes, especialmente quando uma delas, o fornecedor, ocupa posi��o mais forte ao ponto de poder impor as condi��es contratuais. 2.3 - OS OBJETIVOS IMPERATIVOS FIXADOS PELO CDC. A REGRA DE INTERPRETA��O. O C�digo de Defesa do Consumidor desenvolveu conota��es pr�prias e quando se fala em boa f� a �mbito das rela��es de consumo, n�o h� perquirir o aspecto subjetivo. Para o CDC a boa f� � objetiva, � conduta a ser seguida imperativamente pelos protagonistas da rela��o jur�dica, considerando-se o fornecedor como a parte mais forte e organizada, conhecedor que � ou que deve ser de tudo a respeito do que se prop�e colocar no mercado de consumo. Nesse sentido, a regra b�sica de interpreta��o dos contratos de consumo � a do Art. 47, segundo a qual as cl�usulas contratuais ser�o interpretadas de maneira mais favor�vel ao consumidor, ressaltando-se que tal regra n�o diz respeito, apenas, aos casos de d�vida, mas sim que se constitui em par�metro obrigat�rio de aplica��o dos princ�pios configurados na "norma objetivo" do Art. 4�. Sabemos que h� normas de conduta e normas de organiza��o. Mas h� tamb�m um terceiro universo, composto pelas "normas objetivo". O Art. 4� do CDC � uma delas. Este dispositivo fixa finalidades, obriga��es de resultado, balizando a interpreta��o e a aplica��o de todo o C�digo aos casos sob sua reg�ncia. Determina a interpreta��o das outras normas de conduta e de organiza��o, cuja aplica��o h� de guardar estreita adequa��o aos princ�pios nela enunciados. Estes princ�pios podem ser aglutinados em tr�s: o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor, a transpar�ncia e harmoniza��o dos interesses dos participantes da rela��o de consumo, e a coibi��o e repress�o eficiente dos abusos. O Art. 4� condiciona a incid�ncia e a aplica��o das normas do C�digo a estes princ�pios/objetivos, que passam a ser finalidades jur�dicas priorit�rias. Por isso que � uma "norma objetivo". (Conforme o Prof. EROS ROBERTO GRAU, In "Interpretando o C�digo de Defesa do Consumidor; algumas notas", Rev. de Dir. do Consumidor, vol. 5, Ed. RT, jan/mar-1993, p�gs. 187/188). Dado ao car�ter imperativo das regras do C�digo, o Art. 4� vincula o int�rprete aos resultados pretendidos o qual fica na conting�ncia de aplicar a lei teleologicamente, n�o por sua op��o mas por determina��o da pr�pria lei. E conforme j� visto, o Art. 4� estabelece que a Pol�tica Nacional de Rela��es de Consumo tem por objetivo atender as necessidades dos consumidores, o respeito � sua dignidade, sa�de e seguran�a, a prote��o dos seus interesses econ�micos, a melhoria da sua qualidade de vida, a transpar�ncia e harmonia das rela��es de consumo, atrav�s do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo (Inc. I), a harmoniza��o dos interesses dos participantes das rela��es de consumo sempre com base na boa f� e equil�brio entre consumidores e fornecedores (Inc. III) e a coibi��o e repress�o eficientes de todos os abusos (Inc. IV). Baseado em tais princ�pios, vincula-se o int�rprete �s normas dos Arts. 4� e 47, devendo aplicar a lei da maneira mais favor�vel ao consumidor. 3 - DOEN�AS PR�-EXISTENTES O conceito de doen�a preexistente � um conceito relativo, porque sempre se dar� em rela��o a um fato; o ponto referencial ser� o da assinatura do contrato. Se � dif�cil, se n�o imposs�vel, sob a �tica m�dica, determinar com exatid�o a preexist�ncia de uma doen�a, isto j� n�o ocorre do ponto de vista jur�dico, onde valer� todo o conhecimento por parte do segurado em rela��o � sua sa�de, quando do momento da assinatura do contrato e da concomitante informa��o, se assim for solicitado. O que �, em verdade, doen�a preexistente? � desconhecido qualquer caso em que uma dessas empresas tenha exigido, ou patrocinado, exame m�dico para detect�-la. E, mesmo assim, ainda que se fizessem tais exames, � de ver que o conceito de doen�a preexistente, com os avan�os da gen�tica, est� se tornando t�o amplo que qualquer dist�rbio na sa�de pode, ou poder�, ser considerado como "preexistente", pois que tamb�m potencialmente "preexistente" na carga gen�tica de cada pessoa. Sabe-se, por exemplo, que h� fam�lias, grupos, comunidades inteiras, onde a incid�ncia de dist�rbios card�acos, ou de c�ncer, ou isqu�micos, � maior que noutras. J� � da pr�tica m�dica indagar ao paciente acerca dos antecedentes familiares acerca disso. Com a amplitude de interpreta��o que est� sendo dada pelas empresas, logo vir� o tempo em que intentar�o recusar cobertura ao tratamento de doen�as pela ascend�ncia familiar ou em fun��o do local de nascimento. O conceito, ou a interpreta��o que se lhe tende a dar j� � em si mesmo, fortemente question�vel, inclusive porque aproxima-se das teses abomin�veis da eugenia racial. A necessidade de estruturar um conceito de doen�as preexistentes e cr�nicas decorre de uma situa��o real no atendimento � sa�de em nosso pa�s: os planos e os seguros de sa�de. Estes tipos de servi�os s�o consignados atrav�s de um contrato de ades�o que explicita limita��es de atendimento quando da constata��o da ocorr�ncia de situa��es caracterizadas como preexistentes � assinatura do contrato. Da quest�o colocada, exala a verdadeira fragr�ncia do problema: como o Direito P�trio e a �tica devem se comportar nas rela��es contratuais envolvendo presta��o de atendimento � sa�de. As empresas oferecem um formul�rio para preenchimento, quando da ades�o ao Plano, onde o consumidor declara as doen�as das quais tem conhecimento, essa declara��o dever� ser feita com orienta��o de um m�dico de confian�a do consumidor (se o m�dico n�o for da rede credenciada da operadora o pagamento ao m�dico dever� ser feito pela empresa). De acordo com o C�digo de Defesa do Consumidor, o preenchimento desse formul�rio sem orienta��o m�dica n�o pode ser a conduta correta, tendo em vista a condi��o do consumidor, leigo em mat�ria de medicina. A alega��o de doen�a pr�-existente ap�s dois anos de contrato � ilegal (para planos adaptados � nova lei), o que vem sendo muito discutido no meio jur�dico. Sobre as doen�as pr�-existentes, o cliente � obrigado, por lei, a declarar qualquer uma de que j� tenha conhecimento, sob risco de ser acusado de fraude. Como contrapartida, caso informe j� possuir alguma, ele pode oferecer-se a pagar mais e solicitar ser atendido de qualquer forma - � o chamado contrato com agravo. O problema � que muitas empresas n�o tem disponibilizado esta alternativa para seus clientes. No caso do agravo, o cliente pode ter uma cobertura parcial, pelo per�odo de dois anos, n�o cobrindo cirurgia, leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, obtendo, portanto, apenas atendimento ambulatorial para a sua doen�a pr�-existente. A empresa n�o pode negar interna��o hospitalar e realiza��o da cirurgia necess�ria, sob a alega��o de tratar-se de doen�a preexistente e cong�nita, n�o declarada no momento da ades�o contratual. A rela��o � de consumo, formada de um lado por um fornecedor, que � a seguradora, e de outro, um consumidor, destinat�rio final. Desse modo, as normas prevalentes a aplicar, s�o as do C�digo de Defesa do Consumidor, e n�o do C�digo Civil. A consumidora preencheu declara��o onde assegurava n�o ser portadora de doen�a preexistente, o que se presume verdadeiro at� prova em contr�rio. A empresa aceitou a declara��o da consumidora de que n�o era portadora de doen�a, sem que diligenciasse qualquer verifica��o a respeito. Caberia a ela, empresa, promover exame m�dico capaz de detectar se havia ou n�o tal doen�a, pois era do seu exclusivo interesse. Mas, n�o o fez, e assumiu o que lhe foi declarado sem titubear, firmando o contrato de ades�o por ela pr�pria elaborado. O momento pr�prio para a empresa excluir da cobertura qualquer doen�a preexistente ou cong�nita, era o do ato da contrata��o, e diante do resultado de pr�vio exame m�dico por ela patrocinado. Passado esse momento, n�o pode agora afirmar pela preexist�ncia de doen�a para se furtar ao compromisso aven�ado. E alegar que a consumidora sabia ser portadora de doen�a anterior, � laborar em mera suposi��o, sem nenhuma consist�ncia f�tica ou jur�dica. A negativa de cobertura caracteriza pr�tica abusiva, eis que visa a transferir os riscos que s�o dela, na qualidade de fornecedora, para a consumidora. Com a invers�o dos riscos, rompe-se a boa f� objetiva que deveria presidir a rela��o e desaparece a transpar�ncia que, aparentemente, existia na contrata��o. Foram tamb�m desrespeitados os princ�pios da prote��o � vida e � sa�de da consumidora, � sua dignidade e aos seus interesses econ�micos, eis que pagou sem receber a contrapartida. Quanto � cl�usula contratual que exclui a necessidade de diagn�stico m�dico de doen�a pr� existente para efeito de exclus�o da garantia, � abusiva � luz dos preceitos do CDC, contraria o pr�prio objetivo do contrato, o sistema jur�dico em que est� inserida a rela��o e inverte o sentido dos princ�pios da boa f�, da transpar�ncia e da vulnerabilidade, quanto mais n�o fosse leonina, � luz do pr�prio C�digo Civil. Padece, pois, de nulidade. 3.1 - CASOS CONCRETOS: Citaremos a seguir exemplos, com rela��o ao tema do trabalho, que foram ou est�o sendo analisados pela justi�a. No primeiro, uma consumidora encontra-se vinculada a um seguro sa�de atrav�s de contrato cujo cabe�alho, em letras mai�sculas e em "negrito", � intitulado de "ASSIST�NCIA M�DICO-HOSPITALAR INTEGRAL. PLANO 01-TOTAL". Submetida a cirurgia card�aca de urg�ncia para a coloca��o de v�lvula, a empresa recusou-se a ressarcir o total dos honor�rios m�dicos alegando que o "plano 01" � o b�sico, constando em cl�usula do respectivo contrato, em destaque, a f�rmula de c�lculo para a cobertura de tais honor�rios. Note-se bem que as express�es empregadas no t�tulo que encabe�a o contrato, e em destaque, s�o no sentido da garantia de cobertura para assist�ncia m�dico-hospitalar INTEGRAL, atrav�s de um denominado "PLANO 01" que consta como TOTAL. O an�ncio feito em destaque logo ao in�cio do contrato, induz desde logo o consumidor � id�ia de que a assist�ncia m�dico-hospitalar contratada � coberta INTEGRALMENTE e TOTALMENTE atrav�s do PLANO 01 ofertado pela empresa. As express�es empregadas, como "INTEGRAL" e "PLANO 01-TOTAL", induzem facilmente � id�ia de que "plano 01" seja o primeiro, o mais importante, o melhor, id�ia que � refor�ado pelo acr�scimo das palavras "INTEGRAL" e "TOTAL". Diferentemente do que alega a empresa, n�o foi dado destaque especial � cl�usula que cont�m o modo de cobertura dos honor�rios m�dicos e a respectiva f�rmula de c�lculo. Apenas consta em letras mai�sculas, como t�tulo de cap�tulo, a refer�ncia aos pagamentos de tabelas de honor�rios. Ao se examinar o contrato, verifica-se que todos os t�tulos capitulares est�o igualmente impressos em letra mai�scula, n�o havendo, pois, qualquer destaque em particular para o que alude a empresa. O contrato n�o est� redigido com caracteres ostensivos, inexiste qualquer destaque de reda��o �s cl�usulas que implicam limita��o de direito do consumidor, e a forma de c�lculo dos valores dos honor�rios m�dicos n�o est� explicitada de maneira clara ou compreens�vel. Ao contr�rio: afigura-se extremamente complicada, inintelig�vel ao senso comum, beirando o cabalismo. Por v�rias vezes e em diversos locais do processo, a empresa tenta esclarecer a f�rmula de c�lculo. A pr�pria repeti��o das explica��es no processo, j� indica a tentativa da empresa de minimizar a ininteligibilidade da f�rmula de c�lculos at� mesmo para pessoas letradas ou de forma��o escolar superior, quanto mais para o senso comum. Tais esclarecimentos deveriam ter sido prestados com toda a clareza, sim, mas na fase de forma��o do contrato, em momento anterior � sua assinatura, na ocasi�o da oferta do servi�o, durante os contatos pr�vios mantidos entre a empresa atrav�s dos seus prepostos, e a consumidora. N�o tendo sido assim, resta caracterizada a infring�ncia, por parte da fornecedora, �s normas dos �� 3� e 4� do Art. 54 do C�digo de Defesa do Consumidor, In verbis: Art. 54 - Contrato de ades�o � aquele cujas cl�usulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou servi�os, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conte�do. ...(omissis)... � 3� - Os contratos de ades�o escritos ser�o redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e leg�veis, de modo a facilitar sua compreens�o pelo consumidor � 4� - As cl�usulas que implicarem limita��o de direito do consumidor dever�o ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e f�cil compreens�o. Neste particular, leciona NELSON NERY Jr. (In "C�digo de Defesa do Consumidor Comentado Pelos Autores do Anteprojeto", Ed. 1996, fls. 386): "Sobre os destaques, ganha maior import�ncia o dever de o fornecedor informar o consumidor sobre o conte�do do contrato (Art. 46 do CDC). Dever� chamar a aten��o do consumidor para as estipula��es desvantajosas para ele, em nome da boa f� que deve presidir as rela��es de consumo. O destaque pode ser dado de v�rias formas: a) em caracteres de cor diferente das demais cl�usulas; b) com tarja preta em volta da cl�usula; c) com reda��o em corpo gr�fico maior do que os das demais estipula��es; d) em tipo de letra diferente das outras cl�usulas, como, por exemplo, em it�lico, al�m de muitas outras formas que podem ser utilizadas ao sabor da criatividade do estipulante". A empresa n�o diligenciou para que a consumidora tomasse conhecimento real e efetivo do conte�do integral do contrato, sobretudo a respeito das restri��es da cobertura. E essa tomada de conhecimento n�o pode ser entendida como simples leitura nem como aceita��o ou consentimento. A cognoscibilidade abrange o pleno conhecimento e a compreens�o de todos os requisitos e efeitos do contrato. De modo que � irrelevante a situa��o concreta em que se achar o consumidor individual, como � tamb�m irrelevante eventual declara��o sua de ter conhecido ou compreendido os termos a que se obrigou. N�o h� declara��o de conhecer. Ou conhece-se ou n�o se conhece. O que importa � que o consumidor tenha podido conhecer e compreender, ou seja, que o fornecedor lhe tenha dado, com toda a liberdade de an�lise, os meios de conhecer e entender o contrato com clareza, com destaque para as cl�usulas de alguma forma desvantajosas, sem "truques", vantagens aparentes, formula��es de conceitos abstratos de dif�cil entendimento para os leigos, ou subterf�gios de qualquer outra esp�cie. A pr�pria reda��o do contrato, principalmente quando do tipo de ades�o, h� de ser impressa em termos claros, em caracteres bem leg�veis, que n�o cansem, n�o se admitindo o tipo de impress�o em letra mi�da, que dificulta a leitura e a compreens�o. As cl�usulas que impliquem em limita��o ou alguma desvantagem ao consumidor, devem ser impressas em destaque (por exemplo, tipo maior e em "negrito"). Sem estas caracter�sticas, ser�o tidas como n�o escritas ou ineficazes, mesmo que tenham sido aceitas pelo consumidor, impl�cita ou explicitamente. S�o as regras do Art. 54, �� 3� e 4�, que desdobram o Art. 46, em obedi�ncia aos princ�pios da boa f� e da transpar�ncia. No contrato em quest�o, a cl�usula restritiva dos direitos da consumidora � de dif�cil compreens�o do seu conte�do. Conforme consta na respectiva cl�usula, os c�lculos formulados "servir�o de base para o reembolso ao Segurado, ou pagamento � Pessoa F�sica ou Jur�dica prestadora dos Servi�os". Ao empregar-se a conjun��o alternativa "ou", foram omitidas as condi��es em que se verificariam uma ou outra hip�tese, ou seja, quando fosse o pagamento realizado � consumidora, ou � entidade prestadora do servi�o. Isto tamb�m dificulta a compreens�o. Al�m do mais, tal f�rmula de c�lculo est� embutida ao final de um sub-item da cl�usula geral intitulada "Despesas Cobertas", quando deveria estar em destaque e a t�tulo de despesas n�o-cobertas, ou limita��es de cobertura. Se assim tivesse procedido, e se tivesse empreendido com absoluta clareza, a explica��o da f�rmula, inclusive com exemplifica��es pr�ticas, a empresa teria dado a oportunidade, � consumidora, de tomar ci�ncia da condi��o restritiva, de que o direito ao ressarcimento n�o era absoluto. Mas, ao contr�rio, foi inculcado � consumidora que a cobertura era "INTEGRAL", que se tratava do "PLANO 01", e que tal plano era "TOTAL". Qualquer informa��o suficientemente clara e precisa, integra a proposta e vincula o fornecedor, conforme o Art. 30 do CDC. A empresa ofertou uma modalidade de cobertura alardeada como "INTEGRAL" e "TOTAL" por ocasi�o da venda do servi�o e assinatura do contrato, sem que fossem ressalvadas e explicadas com clareza as condi��es restritivas. Obrigou-se, portanto, a cumprir a oferta na forma como ofertou. �Seguradora n�o indenizar� cliente por dano moral� Uma empresa de seguros n�o ter� que pagar indeniza��o por danos morais a um cliente cuja despesa com tratamento medico-hospitalar n�o foi ressarcida. A determina��o � da 18� C�mara C�vel do Tribunal de Justi�a do Rio de Janeiro ao manter decis�o da 1� Inst�ncia. A quest�o gira em torno de interven��o cir�rgica que ocorreu ap�s uma queda sofrida pelo cliente, revelando uma h�rnia de disco. A seguradora se recusou a pagar o reembolso alegando se tratar de doen�a pr�-existente. Segundo a senten�a, a recusa de presta��o do servi�o n�o foi acompanhada de atos que constrangessem ou humilhassem o consumidor. Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Jorge Luiz Habib, determinou tamb�m que os honor�rios advocat�cios e que as custas judiciais devem ser rateadas pelas partes. A �ntegra do Ac�rd�o: 18a C�mara C�vel do Tribunal de Justi�a APELA��O C�VEL No 11787/2000 RELATOR : DES.JORGE LUIZ HABIB APELA��O C�VEL. A��O DE INDENIZA��O POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO SA�DE RESSARCIMENTO DE DESPESA M�DICO-HOSPITALAR DECORRENTE DE INTERVEN��O CIR�RGICA EM PACIENTE SEGURADO POR PLANO DE SA�DE. DESCABIMENTO DE INDENIZA��O POR DANO MORAL SE A RECUSA � PRESTA��O DE SERVI�O, PELA R�, N�O FOI ACOMPANHADA DE ATOS DESENCADEADORES DE CONSTRANGIMENTO OU HUMILHA��O PARA O AUTOR. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apela��o C�vel no 11787/2000, em que � apelante: .................. e apelado (seguradora). ACORDAM os Desembargadores da 18� C�mara C�vel do Tribunal de Justi�a do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade, em negar provimento ao recurso. Decis�o un�nime. Cuida-se de A��o de Indeniza��o por Danos Morais proposta por Jonny Katz em face da seguradora, alegando que firmou contrato de seguro sa�de com a r� e, que em virtude de um tombo, foi operado de h�rnia de disco, n�o obtendo da suplicada o reembolso devido, alegando esta que a doen�a era pr�-existente. Integra o presente ac�rd�o o relat�rio de fls. Decide-se: Cuida-se de a��o de indeniza��o, onde o autor, ora apelante, realizou uma cirurgia de h�rnia de disco, por�m, n�o foi reembolsado pela apelada, sob a alega��o de que a doen�a era pr�-existente. O Ilustre Juiz sentenciante, condenou a r�-apelada ao pagamento dos valores despendidos com a opera��o a que se submeteu o apelante, que requer no presente recurso a condena��o por danos morais, custas processuais e honor�rios advocat�cios. Correta est� a decis�o alvejada, sen�o vejamos. O apelante deixou de ser reembolsado pelas despesas da cirurgia realizada, por�m, tais despesas foram concedidas ao mesmo em face da senten�a, ora guerreada. Ocorre que tal situa��o, ou seja, a recusa por parte da apelada, em n�o efetuar o reembolso por entender que a h�rnia de disco j� existia, n�o resultou em atos desencadeadores de constrangimento ou humilha��o para o demandante. No que diz respeito as custas e honor�rios advocat�cios, tendo em vista a ocorr�ncia de sucumb�ncia rec�proca, decidiu corretamente o Culto Juiz a quo, devendo as custas serem rateadas e compensados os honor�rios advocat�cios. Assim, como bem colocou o Ilustre e Culto Juiz monocr�tico, o simples inadimplemento contratual n�o acarreta dano moral, devendo ainda, as custas serem rateadas e compensados os honor�rios de advocat�cios, tendo em vista a ocorr�ncia de sucumb�ncia rec�proca. Por essas raz�es, nega-se provimento ao recurso mantendo-se in totum a Douta e irrepar�vel Senten�a alvejada. Rio de Janeiro, 11 de outubro de 2000. DES. MIGUEL PACH� Presidente voto DES.JORGE LUIZ HABIB Relator A seguradora tem de arcar com despesas m�dicas de segurado A empresa de Seguro Sa�de � respons�vel por detectar se o segurado tem doen�as preexistentes antes de fazer o contrato. O entendimento � da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justi�a, ao mandar a Bradesco Seguros indenizar herdeiros de segurado que morreu com Aids. Ele havia omitido a doen�a quando firmou o contrato. Em 1995, o segurado assinou o contrato denominado "Seguro Individual de reembolso de despesa de assist�ncia m�dica e/ou hospitalar" com a empresa. Ao assinar o contrato, o segurado pediu a inclus�o de um adesivo de exclus�o das car�ncias e a amplia��o da rede de hospitais referenciados. Quase tr�s meses depois de contratar a seguradora, ele foi internado no Hospital S�rio Liban�s para a fazer tratamento da doen�a e morreu no mesmo ano. Quando seus herdeiros foram at� a Bradesco Seguros pretendendo o reembolso do dinheiro despendido no tratamento, a empresa afirmou que n�o pagaria porque ele havia agido de m�-f� e omitido a exist�ncia da doen�a. Tamb�m afirmou que o contrato n�o cobria tratamento de doen�as infecto-contagiosas. Os herdeiros entraram na Justi�a para recuperar o dinheiro gasto. Em Primeira Inst�ncia, ganharam o direito a reembolso sob pena de multa di�ria de R$ 2.500. A Justi�a entendeu que o segurado mentiu por estar em "estado de necessidade" e a exclus�o de doen�as infecto-contagiosas � ilegal de acordo com o C�digo de Direito Civil. A empresa recorreu e, no Tribunal de Justi�a de S�o Paulo, ganhou o direito de n�o pagar o tratamento m�dico-hospitalar. O relator do TJ-SP sustentou que "o contrato requer que o segurado tenha uma conduta sincera e leal em suas declara��es a respeito do seu conte�do e dos riscos, sob pena de perder o direito ao valor do seguro". Segundo o relator, o apelado foi desleal ao omitir a doen�a. "Ora, agindo dessa maneira ele faltou com o dever legal de boa-f� que incide de maneira especial nos contratos de seguro", afirmou. Inconformados, os herdeiros recorreram ao STJ, argumentando que "a seguradora deveria ter feito o exame no segurado". De acordo com os herdeiros, "se n�o o fez, n�o pode alegar a sua m�-f�, especialmente se continuou recebendo os pagamentos". O ministro Ruy Rosado, relator do processo, explicou que "a empresa que explora planos de sa�de, admite associado sem pr�vio exame de suas condi��es de sa�de e passa a receber as suas contribui��es, n�o pode recusar a assist�ncia devida sob a alega��o de que o segurado deixara de prestar informa��es sobre o seu estado de sa�de". O ministro afirmou que a estipula��o que exclui a cobertura securit�ria dos portadores do v�rus HIV � ilegal e, por isso, n�o deve ser levada em considera��o. Com sua decis�o, o relator restabeleceu a senten�a de primeiro grau retirando apenas a cobran�a da multa di�ria sobre o valor do tratamento m�dico. Revista Consultor Jur�dico, 18 de maio de 2001. 4 - CONCLUS�O A jurisprud�ncia p�tria, ainda n�o possui um entendimento solidificado no sentido de considerar m�-f� a omiss�o de alguma doen�a, da qual o segurado � sabedor, quando do preenchimento do formul�rio. O resultado deste fato, para alguns, � a perda do benef�cio; para tanto, argumentam que o contrato de seguro � um contrato de boa f� e requer que o segurado tenha uma conduta sincera e leal em suas declara��es. Para outros, como explica o ministro do STJ, Ruy Rosado, que em seu voto decidiu "a empresa que explora planos de sa�de, e admite associado sem pr�vio exame de suas condi��es de sa�de, e passa a receber as suas contribui��es, n�o pode, ao ser chamada ao pagamento de sua presta��o, recusar a assist�ncia devida sob a alega��o de que o segurado deixara de prestar informa��es sobre o seu estado de sa�de". A regulamenta��o da mat�ria prossegue provocando indefini��es; haja vista que o tema envolve-se de princ�pios que s�o anteriores e superiores � lei posta pelo Estado, como o direito � vida, direito � integridade f�sica... � necess�rio que estes princ�pios sejam a dire��o a ser seguida pelos parlamentares na elabora��o de tal regulamenta��o, em regra, quanto mais pr�ximo a lei est� de tais princ�pios mais justa e ben�fica ser� para o corpo social. O consumidor que realiza um contrato com um plano ou seguro de sa�de, n�o poder� ter o seu tratamento negado em raz�o da alega��o, por parte da empresa, que os instrumentos ou meios necess�rios para a presta��o dos servi�os n�o est�o previstos ou n�o podem ser cobertos pelo plano. � o exemplo das doen�as pr�-existentes, ou seja, o fornecedor que nega tratamento ao seu associado em raz�o deste possuir uma doen�a pr�-existente est� desrespeitando uma norma constitucional que garante o direito � vida e a sa�de. Al�m disso, � �nus da empresa realizar os exames necess�rios tendentes � identifica��o de quaisquer doen�as que o indiv�duo eventualmente seja portador. Sendo os exames positivos, poder� a empresa acrescentar um acr�scimo para fornecer ao seu associado total assist�ncia para tratamento e cura. No entanto, n�o poder� a empresa recusar qualquer pessoa cujo o resultado tenha sido positivo; � facultativo ao consumidor e apenas a ele, associar-se ou n�o ao plano ou seguro de sa�de. BIBLIOGRAFIA 1. Arnoldo Wald � Curso de Direito Civil Brasileiro (Das obriga��es) Vol. UU � Ed. Revista dos Tribunais, 11� ed., S�o Paulo-SP, 1993. 2. Silvio Rodrigues � Direito Civil (dos Contratos e das Declara��es Unilaterais da Vontade), Vol. III, p.p. 9-24, 24� ed., Ed. Saraiva, 1997. 3. C�digo de Prote��o e Defesa do Consumidor 4. Ada Pellegrini Grinover e autores � C�digo Brasileiro de Defesa do Consumidor � 6� edi��o � ED. Forense Universit�ria 5. Eduardo Gabriel Saad � Coment�rios ao CDC � 4� edi��o � Ed. LTR 6. Revista Consultor Jur�dico
PLANOS PRIVADOS DE ASSIST�NCIA � SA�DE Aline Martins Stoianov Desir�e Vinagre Prado de Oliveira INTRODU��O O tema abordado neste trabalho ser� Planos Privados de Assist�ncia de Sa�de, desta forma, cabe em primeiro lugar identificarmos a rela��o de consumo nesta mat�ria. O C�digo de Defesa do Consumidor surge para regular a rela��o entre fornecedor e consumidor, visando defender a parte hiposuficiente do ponto de vista econ�mico, ou seja, o consumidor. Portanto, ao regular juridicamente a rela��o de consumo o CDC inverte o �nus da prova, devendo o fornecedor provar sua inoc�ncia e n�o o consumidor o seu direito, bastando a demonstra��o do fato e da rela��o de consumo, pois o consumidor � visto como a parte mais fraca nessa rela��o. Assim, em seu artigo 2� o CDC estabelece que �consumidor � toda pessoa f�sica ou jur�dica que adquire ou utiliza produtos ou servi�o como destinat�rio final�, e em seu artigo 3� que , �fornecedor � toda pessoa f�sica ou jur�dica, p�blica ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produ��o, montagem, cria��o, constru��o, transforma��o, importa��o, exporta��o, distribui��o ou comercializa��o de produtos ou presta��o de servi�os � 2� - Servi�o � qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remunera��o, inclusive as de natureza banc�ria, financeira, de cr�dito e securit�ria, salvo as decorrentes das rela��es de car�ter trabalhista�. Diante de tais defini��es temos que um contrato de assist�ncia m�dica est� abrangido pelo CDC, pois o contratante � consumidor dos servi�os prestados pela contratada, qual seja, a assist�ncia m�dica. O contratante � consumidor na medida em que adquire os servi�os da prestadora como destinat�rio final, bem como a contratada � fornecedora por comercializar a presta��o de um servi�o. Somente o PROCON de Belo Horizonte registrou no ano de 2000, 367 reclama��es contra Conv�nios de Assist�ncia M�dica e seguradoras de sa�de. As reclama��es e d�vidas mais frequentes s�o em rela��o aos reajustes das boletas, descumprimentos contratuais e negativas de atendimento alegando car�ncias e doen�as pr� - existentes. Diante desse quadro este trabalho ir� se limitar a abordar a quest�o da car�ncia e de doen�as pr� � existentes nos Planos de Sa�de. PLANOS DE ASSIST�NCIA � SA�DE E ALGUMAS IMPLICA��ES Como se v�, este tema traz consigo um universo de quest�es. A lei que o regula, a lei 9.656 de 3 de junho de 1998, j� teve muitas medidas e v�rias resolu��es alterando-a, realidade esta que n�o est� perto de um consenso e muito provavelmente haver� mais modifica��es. Isto porque � uma quest�o que atinge todos os lados: o consumidor, o m�dico prestador de servi�o, o hospital, a pr�pria operadora e o governo. O consumidor porque � o benefici�rio do plano, e � aquele que deve ser protegido pela lei, uma vez que o governo n�o cumpre aquilo que � direito de todos e seu dever, segundo a Constitui��o Federal, da� estar envolvido tamb�m. O m�dico, por sua vez, muitas vezes sai prejudicado dessa rela��o, pois lhe � pago um valor muito reduzido pela consulta, pelo servi�o que presta e pelo risco que corre de lhe ser movida uma a��o. Assim como o hospital, n�o pode se opor a atender determinados casos n�o cobertos pelo plano, o que ocorre com freq��ncia, correndo mais uma vez o risco de sofrer uma a��o. Diante dos seus 36 artigos, v�rios par�grafos, incisos e al�neas, este grupo resolveu delimitar seu tema no que diz respeito � car�ncia e a doen�as preexistentes. DO PLANO DE ASSIST�NCIA � SA�DE Primeiramente � necess�rio definir o que � plano de sa�de. Plano Privado de Assist�ncia � Sa�de, segundo a Medida Provis�ria 1976-31 de 27 de setembro de 2000, que altera a lei 9656/98, � presta��o continuada de servi�os ou cobertura de custos assistenciais a pre�o pr� ou p�s estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assist�ncia � sa�de, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servi�os de sa�de, livremente escolhidos, integrantes ou n�o de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assist�ncia m�dica, hospitalar e odontol�gica, a ser paga integral ou parcialmente �s expensas da operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador. O plano de sa�de tem natureza especial, de car�ter segurador, e sua opera��o � uma solidariedade, mutualista e distributiva. Embora ele tenha car�ter segurador, do conceito � necess�rio estabelecer a distin��o entre plano de sa�de e o seguro, uma vez que ambos fornecem a cobertura de custos, de assist�ncias. Uma diferen�a b�sica � que enquanto no seguro o valor, ou melhor, aquilo que se compra � limitado, � pr�-determinado, no plano de sa�de ele � ilimitado, n�o tem limite financeiro. Embora existam planos diferentes, uns oferecendo mais ou menos vantagens, qualquer um deles tem que arcar com a despesa que for dentro dos servi�os contratados. N�o h� limite de valor, mas sim de servi�o. Ocorre que muitas vezes nem esse limite existe, pois o m�dico e o hospital n�o podem se omitir a prestar assist�ncia. J� o seguro se compra pelo valor. Se se contratou, p. ex., R$10.000,00 e o preju�zo do segurado for maior, o seguro pagar� somente aquilo que se contratou, ou seja at� R$10.000,00. Um plano de sa�de, no caso de um tratamento longo, p. ex., poder� gastar valores alt�ssimos pois n�o h� limite financeiro. A diferen�a est� no que se compra: no seguro compra-se o valor, no plano de sa�de compra-se o servi�o. Feita esta distin��o b�sica, v�-se, portanto, que o plano de sa�de destina-se a garantir a assist�ncia m�dico-hospitalar e do que deles decorrer, mesmo que ela n�o seja necess�ria. Assim um particular que compra um plano de sa�de pode nunca vir a ter algum problema de sa�de, o que n�o gera a obriga��o de restitui��o do valor pago ao contratante pelo contratado. O plano simplesmente garante a assist�ncia � sa�de, � uma garantia. O artigo 19 da referida lei, alterado pela MP tamb�m j� citada, institui um plano de refer�ncia de assist�ncia � sa�de que � o m�nimo, como o pr�prio nome diz, � a refer�ncia a que todo plano deve seguir, desde que os servi�os sejam realizados no Brasil. Assim, todo plano d� cobertura assistencial m�dico-hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, com padr�o de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necess�ria a interna��o hospitalar, das doen�as listadas na Classifica��o Estat�stica Internacional de Doen�as e Problemas Relacionados com a Sa�de da OMS, respeitadas as exig�ncias m�nimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, com algumas exce��es listadas nos incisos do artigo referido, como por exemplo: tratamento cl�nico ou cir�rgico experimental, para fins est�ticos, fornecimento de medicamentos importados n�o nacionalizados, tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade est�tica, entre outros. Cabe ressaltar que o plano deve abranger todas as doen�as catalogadas pela OMS, inclusive a AIDS, pois ao contratar um plano de assist�ncia � sa�de o consumidor tem leg�tima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcar� com os custos necess�rios ao restabelecimento de sua sa�de, sua expectativa � de integral assist�ncia para a cura da doen�a. Contudo, nada impede que em um contrato conste a assist�ncia a estes tipos de tratamentos, ou seja, �s exce��es, eles apenas n�o t�m que estar inclu�dos necessariamente, pois n�o fazem parte do plano-refer�ncia. Enfim, o plano de sa�de assume um risco. Se n�o o fizesse haveria desvirtuamento da natureza do contrato, pois quando uma s� das partes limita o risco, ele � integralmente assumido pela outra. Enquanto os contratantes assumem o risco de pagar a vida inteira o plano e jamais beneficiarem-se dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doen�as, normalmente de mais simples solu��o. DA CAR�NCIA Diz o art. 12 da lei 9656/98 que � facultado aos planos de sa�de oferecer algumas coisas estabelecidas em seus incisos, por�m quando oferecidas e contratadas devem ser cumpridas as suas respectivas al�neas que os complementam. Dentre eles est� a car�ncia. Mas, antes cabe dizer o que vem a ser car�ncia: ela � um per�odo de tempo estabelecido contratualmente, no qual o benefici�rio do plano n�o poder� se valer dele, n�o poder� us�-lo. S�o cl�usulas que operam uma limita��o na efic�cia do contrato: para determinadas doen�as ou esp�cie de tratamentos; a responsabilidade da contratada somente ir� ter in�cio a partir do transcurso de um lapso temporal. Operam uma limita��o de tempo na responsabilidade da fornecedora quanto � cobertura de determinados eventos No entanto, este per�odo poder� ser no m�ximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo, de 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos e de 24 (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de urg�ncia e emerg�ncia. � o que dizem as al�neas do inciso V do artigo 12. Por urg�ncia deve-se entender todos aqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complica��es no processo gestacional e por emerg�ncia, todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vida ou de les�es irrepar�veis para o paciente, caracterizado por declara��o do m�dico assistente. Cl�usula sobre car�ncia, em atendimento de urg�ncia e emerg�ncia: � �Para fins deste contrato as car�ncias ser�o as seguintes: Ap�s 24 (vinte e quatro) horas: Atendimento de urg�ncia em pronto socorro; interna��o hospitalar de urg�ncia, com exce��o para os casos obst�tricos� Lei n� 9.656/98 Art. 12 � (�) V . quando fixar per�odo de car�ncia: (�) c) prazo m�ximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urg�ncia e emerg�ncia� A exce��o para os casos obst�tricos, contraria o estabelecido na al�nea �c�, inciso V do artigo 12 da Lei 9656/98. . A lei anterior, antes da altera��o da MP, nada dizia sobre os casos de urg�ncia e emerg�ncia, mas agora com sua vig�ncia estabelecendo um prazo de 24 horas acabou com quaisquer d�vidas, pois temia-se que o plano n�o cumprisse sua fun��o, que � a de dar assist�ncia � sa�de, nem em casos de urg�ncia ou emerg�ncia. Uma grande quest�o era em caso de a pessoa ter contratado um plano, n�o se sentir bem, mas havia car�ncia a ser cumprida e n�o poder se tratar em raz�o disso. Hoje essa quest�o ficou em parte resolvida pois em se tratando de urg�ncia e emerg�ncia o prazo ser� no m�ximo de vinte e quatro horas e nenhum m�dico poder� se omitir de tratar uma pessoa, visto que n�o s� esta Lei mas tamb�m o C�digo de Defesa do Consumidor est�o ao lado do contratante. O fornecedor justifica a car�ncia como um prazo a favor da operadora do plano de sa�de, evitando, assim, abuso por parte do consumidor que contrata o plano para um determinado caso. Busca-se evitar que consumidor venha a aderir o contrato apenas para imediatamente utilizar-se da presta��o ou reembolso de um servi�o mais complexo e tamb�m evitar que fornecedora seja compelida a imediatamente arcar com os elevados valores de um procedimento custosos sem nada ou muito pouco haver recebido anteriormente do consumidor. O plano de sa�de, por sua vez, jamais poder� descumprir os prazos do inciso V do art. 12, pois se o fizer, estar� abusando do poder que tem, e assim, sofrer� responsabiliza��o. � seu dever cumpri-los. Segundo o artigo 13, par�grafo �nico, os contratos ter�o vig�ncia m�nima de um ano, para ambas as partes, mas no caso da operadora, ela n�o poder� recontar a car�ncia em caso de inadimplemento, nem em caso de prorroga��o do contrato. Neste, os dispositivos sobre os per�odos de car�ncia para consultas, interna��es, procedimentos e exames devem estar indicados com clareza. Cl�usula que estipula recontagem de car�ncias: � Di�rias Hospitalares � A operadora cobrir� at� 365 dias ininterruptos de interna��o aposento ou U.T.I � Ap�s a utiliza��o integral desse limite, o associado dever� cumprir 90 dias de car�ncia para readquirir o direito a novo per�odo de interna��o� A lei 9656/98 em seu artigo 13, par�grafo �nico, inciso I pro�be a recontagem de car�ncia como estipulado pela operadora. Cumprindo o prazo de car�ncia inicial, a operadora n�o pode limitar n�mero de dias de interna��o e t�o pouco submeter o consumidor a novo per�odo de car�ncia, mesmo quando internado os 365 dias/ano. Lei n� 9656/98 �Art. 13 (�) Par�grafo �nico � Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, ter�o vig�ncia m�nima de um ano, sendo vedadas I � a recontagem de car�ncias� Cl�usula financeira impondo car�ncia: � Em caso de atrasos no pagamento das taxas mensais de manuten��o, a regulariza��o se far� por meio de cobran�a de multa de 10%, acrescida da atualiza��o do valor da taxa mensal, pelos �ndices aplic�veis aos d�bitos judiciais civis, ou outro �ndice que venha a substitu�-los e juros morat�rios de 1% ao m�s, calculados dia-a-dia. Al�m das multas e juros incidir� ap�s o 10� dia de atraso um aumento nas car�ncias contratuais no fator de 2 dias de car�ncia para cada um dia de atraso� Os per�odos de car�ncia s�o aqueles estabelecidos pelo artigo 12, inciso V da Lei 9656/98. Considera-se car�ncia um per�odo pr� � determinado no in�cio do contrato, durante o qual o consumidor n�o usufrui dos servi�os oferecidos pelo plano de sa�de. Os prazos de car�ncia podem variar em cada operadora, por�m n�o podem ser maiores que os limites determinados na Lei. DAS DOEN�AS PREEXISTENTES Doen�as preexistentes, como o pr�prio nome diz, s�o aquelas que preexistem na pessoa, doen�a que ela j� possui no momento em que realiza o contrato. Segundo a resolu��o do Consu s�o aquelas que o consumidor saiba ser portador ou sofredor � �poca da contrata��o de planos ou seguros privados de assist�ncia � sa�de (art. 1o). Este tema gerou conflitos entre prestadora de servi�o e consumidor, mas hoje com a lei regulamentando expressamente sobre o assunto, isto cessou. Contudo, antes disso havia pessoas que contratavam um plano de sa�de para se tratar de doen�a que ela j� tinha. Acima foi dito que o plano de sa�de serve como garantidor de assist�ncia � sa�de, necess�ria � preven��o da doen�a e � recupera��o, � manuten��o e � reabilita��o � sa�de (� 3o do art. 1o da Lei 9656/98). Sendo assim, uma pessoa que sabe da exist�ncia de uma doen�a, ou seja, possui uma doen�a preexistente, contrata um plano para se tratar, sabe que isso gerar� gastos para o plano de sa�de, uma vez que todo tratamento tem gastos, e ele � obrigado a garantir a assist�ncia sem limite financeiro. Disto surgem dois casos: 1) o contratante pode n�o saber da exist�ncia da doen�a, ou 2) ele sabe a) omite b) diz na hora da contrata��o Na primeira hip�tese, se o contratante n�o sabe da exist�ncia da doen�a e vem a descobri-la depois, fica caracterizada a boa-f�, que � um dos princ�pios regedores dos contratos e de extrema import�ncia, pois ele n�o sabia que sofria de determinado mal, contratou o plano de sa�de e portanto merece ser assistido nessa doen�a que j� existia. Para esse exame h� dois dispositivos no C�digo Civil Brasileiro que podem ser aplicados ao caso: os arts. 1443 e 1444 que dizem �O segurado e o segurador s�o obrigados a guardar a mais estrita boa-f� e veracidade, assim a respeito do objeto, como das circunst�ncias e declara��es a ele concernentes. Se o segurado n�o fizer declara��es verdadeiras e completas, omitindo circunst�ncias que possam influir na aceita��o da proposta ou na taxa do pr�mio, perder� o direito ao valor do seguro, e pagar� o pr�mio vencido�. Conclui-se que a boa-f� por parte do consumidor � imprescind�vel, para que ele mesmo seja beneficiado. Por outro lado, se o contratante sabe da exist�ncia da doen�a e omite-se na hora de contratar, caracterizada est� a m�-f�, neste caso, ent�o, aplica-se o 1444 do C.C.B. Entretanto, se a pessoa sabe da exist�ncia da doen�a e o diz na hora de contratar, segundo a Resolu��o 2 do Consu, h� duas op��es para o consumidor: 1- cobertura parcial tempor�ria da referida doen�a ou les�o ou 2- cobertura integral, mediante agravo no valor da mensalidade. Cobertura parcial tempor�ria � a suspens�o tempor�ria da cobertura de eventos cir�rgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados com doen�as ou les�es preexistentes (falta-se regulamenta��o para se definir o que vem a ser leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade) e agravo significa qualquer acr�scimo no valor da contrapresta��o paga ao plano de sa�de, contudo, se optar pelo agravo, este s� valer� at� os dois primeiros anos (24 meses), pois decorrido este tempo, passa a pagar o valor normal. Este per�odo de 24 meses � definido por lei, no art. 11, que diz: �� vedada a exclus�o da cobertura �s doen�as e les�es preexistentes � data de contrata��o dos produtos de que tratam o inciso I e o � 1o do art. 1o desta Lei ap�s vinte e quatro meses de vig�ncia do aludido instrumento contratual, cabendo � respectiva operadora o �nus da prova da demonstra��o do conhecimento pr�vio do consumidor ou benefici�rio. Par�grafo �nico: � vedada a suspens�o da assist�ncia � sa�de do consumidor ou benefici�rio, titular ou dependente, at� a prova de que trata o caput, na forma da regulamenta��o a ser editada pela ANS.� Mas h� algo que pode e deve ser feito pelo plano de sa�de para que ambas as partes se ajustem corretamente que � submeter o consumidor a exames antes de assinar o contrato, caso desconfie de ind�cios de preexist�ncia da doen�a. Caso ocorra alguma pend�ncia judicial, segundo o mesmo art. 11 da lei o �nus da prova incumbe ao plano de sa�de pela da boa-f� do consumidor; em atendimento � sua justa expectativa de que contrato cobriria qualquer doen�a; pelo desequil�brio da rela��o contratual, detendo a operadora o dom�nio dos meios t�cnicos para apurar preexist�ncia de doen�a; pela des�dia da seguradora que se tivesse desconfian�a quanto � pr�via exist�ncia de doen�as, a partir de informa��es obtidas na entrevista m�dica qualificada, deveria requisitar exames antes de aceit�-lo sem ressalvas. Cl�usula que estabelece que a operadora poder� comprovar a qualquer momento a exist�ncia de Doen�a e Les�o Preexistente. � A contratada poder� rescindir este contrato a qualquer momento, caso seja comprovado que o contratante � portador de doen�a e les�o preexistente�� � Fica a crit�rio da Contratada, ainda, a solicita��o, a qualquer tempo durante a rela��o contratual de documenta��o comprobat�rio das declara��es do Contratante, prestadas por ocasi�o da celebra��o do contrato� Nos termos do art. 11 da Lei n� 9656/98 a operadora tem o prazo 24 meses da assinatura do contrato, para provar que o consumidor tinha conhecimento pr�vio de ser portador de doen�a ou les�o pr� existente. Se nesse prazo n�o houver comprova��o do conhecimento, n�o mais poder� faz�-lo. Ainda, h� de ressaltar que o par�grafo 5� do artigo 3� da Resolu��o CONSU n� 2/98 disp�e a proibi��o de alega��o de doen�a ou les�o pr� existente, ap�s a entrevista qualificada, se porventura for realizado qualquer tipo de per�cia no consumidor. Lei n� 9656/98 �Art. 11 � � vedada a exclus�o de cobertura �s doen�as e les�es pr� existentes � data de contrata��o dos produtos de que tratam o inciso I e o � 1� do art. 1� desta Lei, ap�s vinte e quatro meses de vig�ncia do aludido instrumento contratual, cabendo a respectiva operadora o �nus da prova e da demonstra��o do conhecimento pr�vio do consumidor ou benefici�rio,� Resolu��o CONSU n� 2/98 �Art. 3� (�) � 5� Fica definida a proibi��o a alega��o de doen�a pr� existente ap�s a entrevista qualificada se porventura for realizado qualquer tipo de exame ou per�cia no consumidor� Cl�usula determinante da doen�a e les�o pr� existente como car�ncia: �As coberturas garantidas por este contrato somente ter�o validade ap�s decorridos os seguintes per�odos de car�ncia, contados a partir da data de vig�ncia: 24 meses para tratamento ou servi�os de diagn�stico, de doen�as e pr� existentes ( mesmo que sintomas agudos sejam consequ�ncias diretas ou indiretas de les�es ou patologias ocorridas ou iniciadas antes de assinatura do contrato)� O artigo 15 da Resolu��o CONSU n� 2 estabelece o prazo de 24 meses para cobertura parcial tempor�ria, e n�o car�ncia, que � definida no inciso II do artigo 2� da mesma Resolu��o como sendo �aquela que admite num prazo determinado, a suspens�o de cobertura de eventos cir�rgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados � doen�as e les�es pr� existentes.� O artigo 1� da referida Resolu��o disp�e sobre a defini��o de DLP como sendo aquela que o consumidor ou seu respons�vel saiba ser portador ou sofredor, � �poca da contrata��o do plano de sa�de. Considerando este dispositivo, a empresa operadora de planos de sa�de. Considerando este dispositivo, a empresa operadora de planos de sa�de n�o poder� estender a defini��o acima, os sintomas ou doen�as n�o sabidas no ato da contrata��o. CONCLUS�O Conforme dito, o que deve imperar nesses contratos � o disposto na Lei 9656/98 e o CDC, para que sempre possa se chegar a uma solu��o harmoniosa em caso de conflitos. A boa f� de que trata o C�digo de Defesa do Consumidor n�o tem a conota��o subjetiva do Direito Comum quando, p.ex., se analisa a quest�o da culpa na responsabilidade a �mbito do Direito Civil. A boa f�, no CDC (Art. 51-IV), � considerada objetivamente, pressup�e lealdade, corre��o, honestidade. � boa f� de comportamento, como imperativo de conduta, e se desdobra no princ�pio da transpar�ncia, cuja abrang�ncia alcan�a a fase pr�-contratual e antecede o princ�pio do equil�brio contratual. Sendo, desta forma, essencial para a quest�o da doen�a ou les�o preexistente. A obrigatoriedade de publicidade e informa��o adequada e correta, p. ex., para que n�o seja passada ao consumidor uma id�ia falsa, incompleta ou apenas aparente acerca do produto ou do servi�o que deseja adquirir. O equil�brio contratual tem de existir, seja nos contratos negociados ou nos de ades�o. Estes �ltimos s�o os mais largamente usados dado ao estreito espa�o de negocia��o nas rela��es de consumo, que se formam de modo impessoal na sociedade de massas e de economia oligopolizada, onde se evidencia a desigualdade de poderes entre quem se organiza profissionalmente - o fornecedor - e quem deseja realizar ato isolado de compra ou uso de bem ou servi�o - o consumidor - sem dominar as informa��es especializadas que o outro possui. (PAULO LUIZ NETO LOBO, In "Contratos no C�digo do Consumidor; pressupostos gerais", Rev. JUSTITIA, do MP de S.Paulo, vol. 160, 1992, p�g. 252). A necessidade de equil�brio na rela��o que se forma, imp�e restri��es legais �s condi��es que atribuam vantagens excessivas ao fornecedor e demasiada onerosidade ao consumidor, caracterizadas umas e outras, como cl�usulas abusivas, por causarem o desequil�brio que a lei reprime. Conforme tal, o CDC pro�be as cl�usulas in�quas (perversas, injustas, contr�rias � eq�idade), e abusivas (que desrespeitam valores �ticos da sociedade), que sejam incompat�veis com a boa f� ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. O CDC menciona, ao Art. 51, um elenco exemplificativo de cl�usulas abusivas. Exemplificativo porque, ao descrev�-las, usou a express�o "entre outras", significando que n�o se resumem ao que est� ali descrito. Nesse sentido, os incisos IV e XV, e o � 1�, que reprimem as cl�usulas que atribuam vantagens excessivas ao fornecedor e demasiada onerosidade ao consumidor, as que estabele�am obriga��es in�quas (perversas, injustas) e abusivas, que sejam incompat�veis com a boa f� e a eq�idade, ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. Esta � definida, no � 1�, como a ofensa aos princ�pios fundamentais do sistema jur�dico a que pertence, que restrinja direitos e obriga��es fundamentais inerentes � natureza do contrato de modo a amea�ar o seu objeto e o seu equil�brio, e se mostre excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e o conte�do do contrato, o interesse das partes e outras circunst�ncias peculiares ao caso. Essa posi��o da lei visa a neutralizar a hipossufici�ncia do consumidor diante do poderio econ�mico ou da situa��o vantajosa do fornecedor. A regra � a da nulidade da cl�usula, que h� de ser aplicada de of�cio, mas, conforme o � 2�, n�o invalida necessariamente o contrato, exceto quando, ao ser retirada, e apesar dos esfor�os de integra��o, decorrer �nus excessivo para qualquer das partes. Ou seja, declarada nula uma cl�usula, o juiz dever� desenvolver esfor�os integrativos para superar as lacunas decorrentes da sua supress�o, valendo-se da aplica��o dos princ�pios gerais do Direito, da analogia, dos costumes e da eq�idade, conforme o Art. 7�, parte final. O que a lei busca � a satisfa��o de uma necessidade atrav�s do contrato. Se este cont�m algum problema de natureza jur�dica, h� de ser resolvido e equacionado frente � quest�o material do fornecimento do produto ou do servi�o. Se esse fato n�o descaracterizar o objetivo pactuado ou se n�o onerar excessivamente, agora, tanto o consumidor quanto o fornecedor, o contrato ser� preservado. Caso contr�rio, o contrato rui. Quanto �s pr�ticas abusivas, o CDC descreve-as no Art. 39, e, tal qual as cl�usulas abusivas, o faz exemplificativamente, pois tamb�m aqui, emprega a express�o "dentre outras". No que tange aos planos ou seguros de sa�de, interessa especificamente o inciso V, que considera pr�tica abusiva exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva. Para identific�-la, deve o int�rprete valer-se da regra do � 1� do Art. 51, que trata da "desvantagem exagerada" em rela��o ao consumidor. Ou seja, a que ofende os princ�pios fundamentais do sistema jur�dico, valendo dizer, a pr�tica que esteja em desacordo com as finalidades fixadas na norma-objetivo do Art. 4�. Assim, caracteriza-se a "vantagem manifestamente excessiva" como a que � obtida por m� f�, por mal�cia, por subterf�gios, embotamento da verdade, publicidade enganosa. No caso dos planos e seguros de sa�de, a interpreta��o que as administradoras e seguradoras costumam dar �s cl�usulas contratuais por elas mesmas elaboradas, operando transfer�ncia de riscos que lhes eram pr�prios, para o consumidor, que se v� frustrado nas suas expectativas leg�timas. Por vezes a cl�usula enfocada pode at� n�o ser abusiva, mas a interpreta��o que se lhe d� impregna de abusividade a pr�tica dela decorrente. � o que ocorre freq�entemente na aplica��o das cl�usulas de exclus�o de doen�as e tratamentos, elei��o de foro, pr� exist�ncia de enfermidades, dentre outras. Caracteriza-se assim uma disparidade entre as indica��es feitas atrav�s de mensagens publicit�rias ou de contratos quanto ao objetivo proposto, com a realidade da presta��o dos servi�os. O que materializa a hip�tese do Art. 20 do CDC, parte final, que responsabiliza o fornecedor de servi�os pelos v�cios de qualidade "decorrentes da disparidade com as indica��es constantes da oferta ou mensagem publicit�ria, podendo o consumidor exigir, alternativamente", a reexecu��o do servi�o sem custo adicional, a restitui��o do que pagou, corrigido, sem preju�zo de perdas e danos, ou o abatimento proporcional do pre�o. Isto �, toda vez que um plano ou seguro de sa�de n�o corresponder, na pr�tica, ao que prometeu na publicidade ou no contrato, estar� frustrando a pr�pria finalidade contratual, o seu conte�do, que n�o � apenas aquele escrito, mas composto por tudo o que envolve a rela��o desde o in�cio da sua forma��o. Essa falta de correspond�ncia derrui a garantia da presta��o devida. Anexo Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar Orienta��o ao consumidor sobre contratos de Planos de Sa�de CONSUMIDOR, ATEN��O ! A Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar- ANS, criada como �rg�o regulador e fiscalizador dos planos de sa�de, divulga esta orienta��o, para trazer a seu conhecimento, poss�veis cl�usulas existentes em contratos de planos comercializados, as quais est�o em desacordo com a Lei atual. No momento de escolher o seu plano de sa�de e antes de assinar o contrato ou a proposta de ades�o, observe , atentamente, se suas cl�usulas est�o escritas de forma clara e possuem f�cil entendimento, se est�o inclu�das todas as coberturas de assist�ncia da segmenta��o proposta, e os direitos e obriga��es exigidos pela Lei em vigor desde 05 de junho de 1998, a Lei n� 9.656/98 e suas regulamenta��es. Nos textos dos contratos, regulamentos ou condi��es gerais devem constar cl�usulas redigidas de forma a facilitar o entendimento de seu conte�do, evitando a linguagem excessivamente t�cnica ou de interpreta��o duvidosa, que possa resultar em negativa de seus direitos. � importante ressaltar que mesmo havendo cl�usulas que contrariem a Lei, o par�grafo 5� do artigo 19, garante ao consumidor os atendimentos m�nimos previstos na respectiva segmenta��o contratada. Al�m disso, a ANS est� implementando um trabalho intensivo de inspe��o nos contratos j� comercializados, que poder� resultar na suspens�o tempor�ria da comercializa��o dos planos para novos consumidores, na hip�tese de serem constatadas irregularidades. Uma eventual suspens�o na comercializa��o dos planos n�o deve lhe causar preocupa��es, pois todos os direitos e garantias previstos na legisla��o estar�o preservados e a empresa dever� manter com voc� todas as suas obriga��es. Lembramos que os consumidores que contrataram seus planos de sa�de anteriormente � vig�ncia da Lei, poder�o optar pela adapta��o de seus contratos unicamente se esta for de seu interesse, conforme estabelece o artigo 35 da Lei. Ressaltamos, por�m, que para esses planos antigos, sempre prevalecer�o as condi��es estabelecidas no contrato firmado, exceto, onde a rescis�o por vontade da empresa operadora ou a suspens�o da interna��o por qualquer motivo, n�o s�o permitidas. Assim, CONSUMIDOR, tenha como absolutamente verdadeiro, que os contratos assinados antes da referida Lei somente estar�o ajustados integralmente � nova situa��o, se forem adaptados atrav�s da sua op��o. Veja, portanto, exemplos de cl�usulas que n�o podem constar dos contratos celebrados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou daqueles j� adaptados � nova legisla��o. Nesses exemplos, acrescentamos um coment�rio sobre a irregularidade e indicamos o artigo que est� sendo contrariado. Se for do seu interesse obter informa��es mais detalhadas sobre toda a nova legisla��o, explore a p�gina da Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar - ANS no endere�o www.ans.saude.gov.br ou, encaminhe suas d�vidas e reclama��es atrav�s do e-mail ans@ans.saude.gov.br, com t�tulo "duvida-contrato", cujo acesso tamb�m est� dispon�vel no final da p�gina. BIBLIOGRAFIA TRATADO TE�RICO E PR�TICO DOS CONTRATOS. Maria Helena Diniz SA�DE E RESPONSABILIDADE � Seguros e Planos de Assist�ncia Privada � Sa�de. Cl�udia Lima Marques, Jos� Reinaldo de Lima Lopes, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer. Ed. RT, 1� edi��o, 2� tiragem. O DIREITO E O AVESSO � Tese � Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rosini Pinheiro. JORNAL DO CREMESP � 157. Setembro 2000. INTERNET: www.planosdesaude.com.br www.ans.gov.br www.ans.saude.gov.br CONTRATO DE OPERA��O DE PLANO PRIVADO DE ASSIST�NCIA � SA�DE � Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetr�cia. Plano de Sa�de Samaritano. LEI 9656/98 E MEDIDA PROVIS�RIA 1976-31/2000.
PLANOS DE SA�DE � atual regulamenta��o DOEN�AS PREEXISTENTES � cobertura. Ana Rita Bueno Gon�alves Planos de Sa�de. H� duas modalidades de assist�ncia m�dica privada : Seguro Sa�de e Plano de Sa�de. O Seguro Sa�de deve seguir as normas contratuais referentes aos seguros e est�o sujeitas � fiscaliza��o da Superintend�ncia de Seguros de Sa�de (SUSEP). Mas, mesmo nesse caso, a legisla��o � omissa em rela��o �s doen�as preexistentes (doen�as existentes antes da firma��o do contrato ) e sobre a cobertura de exames e interna��o. O Plano de Sa�de � contratado atrav�s de acordo entre as partes (empresa e cliente-benefici�rio). A empresa n�o sofre nenhuma forma de fiscaliza��o dos �rg�os governamentais. Por isso, � importante para o cliente analisar detalhadamente o conte�do do contrato antes de firma-lo. Coberturas e Exclus�es Os contratos devem estabelecer, de forma expl�cita, os procedimentos para utiliza��o dos servi�os, n�o fornecendo margem a dupla interpreta��o no momento de se utilizar os benef�cios. Algumas empresas limitam a cobertura de determinados casos, fornecendo assist�ncia apenas �s situa��es contidas no contrato.Esse procedimento fere o artigo 51 do C�digo de Defesa do Consumidor, pois provoca o desequil�brio contratual. As exclus�es devem constar nos contratos de forma diferenciada, salientando com clareza as especialidades ou exames n�o acobertados, permitindo ao cliente o total conhecimento do contrato. Doen�as Preexistentes No momento da firma��o do contrato, as empresas oferecem um formul�rio que deve ser preenchido pelo consumidor. Nele, o consumidor declara as doen�as das quais tem conhecimento, e por isso n�o ter�o cobertura para eventual tratamento. Conforme o C�digo de Defesa do Consumidor, esta pr�tica n�o � correta, tendo em vista a hipossufici�ncia do consumidor, leigo em mat�ria de medicina.Isso sem falar das doen�as ainda n�o manifestadas atrav�s dos sintomas. Esse procedimento teria validade, caso se realizasse no adquirente do Plano de Sa�de uma avalia��o m�dica do seu estado de sa�de no momento da ades�o ao contrato. Tal pr�tica n�o � adotada, devido ao alto custo, penalizando o consumidor de boa f�. Nova Lei dos Planos de Sa�de. (Lei 6956/99) Desde o dia 03 de dezembro de 1999 as empresas de assist�ncia m�dica est�o sendo obrigadas a oferecer aos consumidores, com os quais j� possuem v�nculo contratual, uma proposta de plano-refer�ncia. Este plano inclui atendimento ambulatorial e atendimento hospitalar, incluindo o procedimento obst�trico. A assist�ncia odontol�gica n�o � obrigat�ria. A lei garante o direito da manuten��o do contrato antigo, ou seja, o portador do plano, ao renovar o contrato, tem todo o direito de optar pela perman�ncia das normas do contrato anterior, n�o sendo obrigado a adotar as normas pertinentes a nova legisla��o. Principais direitos assegurados pela nova lei: a) � proibida a interrup��o da interna��o hospitalar, mesmo em UTI; b) � proibida a suspens�o ou o cancelamento do contrato, salvo em caso de inadimpl�ncia por mais de sessenta dias durante o ano ou fraude do consumidor; c) O aumento de pre�o para maiores de sessenta anos s� pode ser feito com autoriza��o pr�via da ANS (Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar); d) Isen��o de reajustes por mudan�a de faixa et�ria para pessoas com mais de sessenta anos e, no m�nimo, com dez anos de plano; e) Aumento de pre�o para contratos individuais, se for acima da infla��o acumulada no per�odo de doze meses, s� pode ser feito com autoriza��o pr�via da ANS; f) Redu��o dos prazos de car�ncia para no m�ximo dez meses em caso de parto e seis meses para outros tratamentos e doen�as. Nos atendimentos de emerg�ncia o prazo de car�ncia de 24(vinte e quatro)horas; Regras que devem ser seguidas pelas empresas na celebra��o de novos contratos: Caso: j� h� contrato. Na renova��o do contrato a empresa ir� propor a substitui��o do contrato antigo pelo novo adaptado �s novas regras. O consumidor n�o � obrigado a aceitar, ele pode optar pela adapta��o do plano. Planos previstos pela nova lei: - Plano-refer�ncia;( o mais completo; obrigat�rio desde de 03/12/1999) - Plano ambulatorial; - Plano hospitalar; - Plano hospitalar com obstetr�cia; - Plano odontol�gico. A lei permite que os novos planos sofram aumento por mudan�a de faixa et�ria. Essas faixas s�o: - 0 � 17 anos; - 18 � 29 anos; - 30 � 39 anos; - 40 � 49 anos; - 50 � 59 anos; - 60 � 69 anos; - 70 anos em diante. O limite para esses aumentos � que a mensalidade da �ltima faixa (setenta anos em diante) seja, no m�ximo, seis vezes o valor da primeira(at� dezessete anos). Est� proibido o aumento por faixa et�ria, se o consumidor, al�m de j� ter completado sessenta anos tiver contrato com a mesma empresa h� mais de dez anos. Doen�a preexistente Somente ter� cobertura ap�s o pagamento de dois anos de mensalidade. Caso o consumidor preferir ter o atendimento desde o in�cio do contrato (depois de vencer a car�ncia de seis meses, prevista na lei), ter� que pagar uma taxa �extra�. Para quem j� tem o plano h� mais de cinco anos a cobertura das doen�as preexistentes � obrigat�ria, se o consumidor adaptar seu contrato antigo �s novas normas. Para quem tem o plano h� mais de cinco anos as doen�as preexistentes ser�o cobertas ap�s o cumprimento de uma car�ncia que pode ser de seis a vinte e quatro meses. Coment�rios sobre a nova legisla��o: �A lei transformou o plano de sa�de em um produto acabado, quase sem restri��es�, diz Arlindo Almeida, presidente da Associa��o Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge). Os contratos firmados a partir de 1� de Janeiro de 1999 devem cobrir todas as patologias do C�digo Internacional de Doen�as. A lei n�o � retroativa. Pela interpreta��o da ANS, ficam de fora tamb�m os contratos coletivos, firmados por empresas para seus funcion�rios ou por entidades � como sindicatos � para seus associados. Segundo Montone os contratos velhos n�o est�o fora da regula��o.�Ela atinge todo o setor,mas com caracter�sticas diferentes�. A opera��o das empresas que atuam no mercado � regulada com a imposi��o de regras de garantias financeiras e a obriga��o de cumprir o contrato firmado. A lei retroagiu nos seguintes itens: - controle de pre�os; - proibi��o do rompimento unilateral do contrato; - a inadimpl�ncia como causa de rompimento, mas com sessenta dias de atraso; - inclus�o autom�tica do filho rec�m-nascido; - proibi��o da suspens�o da interna��o hospitalar, tanto normal quanto de UTI; - reajuste para pessoas com mais de sessenta anos e dez anos de plano. Regula��o Apenas 22% dos contratos t�m garantia do atendimento integral. A lei n�o permite exce��es na cobertura dos dois tipos de planos previstos: o ambulatorial e o hospitalar, a n�o ser pelos dois anos de car�ncia para as doen�as preexistentes. Os contratos antigos podem excluir tipos de cirurgias, por exemplo, e a ag�ncia n�o tem poder de obriga��o a operadora a cobri-las. �O juiz entende que, se a lei diz que a assist�ncia � sa�de tem que compreender aquela integralidade, n�o t�-la � il�gico�. Por isso alguns usu�rios t�m tido �xito nessas causas na Justi�a, com base no C�digo de Defesa do Consumidor. Casos Concretos Casos do STJ( Superior Tribunal de Justi�a). 1) Sem exame pr�vio empresa n�o pode recusar tratamento a doen�a apontada como preexistente. A empresa de seguro-sa�de que n�o realiza exame m�dico em seu segurado antes de fechar contrato,n�o pode, depois disso, alegar ocorr�ncia de doen�a preexistente e negar-se a trata-la. O entendimento � da Quarta Turma do STJ, e foi aplicado no julgamento que negou conhecimento ao recurso da Mar�tima Seguros S/A contra o administrador de empresas W.R.F., de S�o Paulo(SP). A seguradora negou-se a custear a tratamento do segurado que, tr�s anos ap�s contratar o plano de seguro grupal de assist�ncia m�dica e hospitalar, descobriu ser portador do v�rus da AIDS. No entanto, a Mar�tima n�o provou que a infec��o pelo v�rus HIV era anterior � celebra��o do contrato visto que n�o exigiu que W. realizasse exame m�dico antes de aceita-lo como segurado em 11/07/1995. Em 17/03/1998, necessitando de interna��o de emerg�ncia no Hospital das Cl�nicas de S�o Paulo, credenciado pelo plano de seguro-sa�de,W. foi informado de que tal tratamento n�o tinha cobertura contratual,por decorrer de mol�stia infecto-contagiosa e preexistente � ades�o ao plano de sa�de. W. recorreu � Justi�a para que a Mar�tima arcasse com custos e despesas hospitalares e honor�rios m�dicos decorrentes do tratamento, reembolsando-o das despesas que tem sido obrigado a pagar. Sua defesa argumentou que W. esteve sempre em dia com suas mensalidades e n�o poderia ficar em absoluto desamparo, j� que o tratamento e acompanhamento m�dicos s�o imprescind�veis para garantir sua sobreviv�ncia. Uma liminar concedida pelo juiz da 18� Vara C�vel de S�o Paulo permitiu a continuidade do tratamento e o custeio da doen�a pela Mar�tima. No m�rito a a��o foi julgada procedente em primeiro grau. A Mar�tima recorreu ao Tribunal de Justi�a de S�o Paulo, que considerou �leonina, abusiva e contr�ria ao C�digo de Defesa do Consumidor�, a cl�usula contratual que exclu�a da cobertura securit�ria as despesas m�dico-hospitalares decorrentes da S�ndrome da Imunodefici�ncia Adquirida � AIDS e suas consequ�ncias. O TJ/SP considerou ainda que �competia � Mar�tima n�o s� demonstrar ser o autor portador da doen�a antes do contrato, como tamb�m de que lhe deu conhecimento da cl�usula restritiva, ou de que o submeteu a exame, e disso n�o h� provas nos autos� No recurso ao STJ, a Mar�tima Seguros S/A afirmou que fazia um alerta �aos tribunais do Pa�s e ao Poder Judici�rio, que atualmente numa vis�o equivocada que confunde com o imoral o que � t�o somente econ�mico�. Os advogados da Mar�tima afirmaram que �quando a iniciativa privada se prop�e a operar com efici�ncia institui��es aptas a promover o bem estar social � arguida de lucrar com a desgra�a alheia, pecha que � o retorno de concep��o avoenga, farisaica e ultrapassada.� Relator do recurso da Mar�tima, o ministro Ruy Rosado de Aguiar dele n�o conheceu. O ministro considerou, no entanto, correta a argumenta��o da Mar�tima de que a seguradora n�o tem a �obriga��o de fazer� mas sim a �obriga��o de dar�, isto �, de pagar a indeniza��o com o tratamento de seu segurado. �Est� correta a argumenta��o, mas n�o � menos verdade que a interna��o e o tratamento dependiam de ordens expedidas pela seguradora, da� o acerto da decis�o que deferiu o pedido inicial, de impor � seguradora a emiss�o de guias, senhas e autoriza��es necess�rias ao atendimento previsto no contrato�, conclui Ruy Rosado de Aguiar. Sua posi��o foi seguida pelos demais ministros da Quarta Turma do STJ. O processo tramita em segredo de Justi�a. 2) Bradesco Seguro S/A ter� de indenizar segurado que omitiu doen�a ao assinar contrato. A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justi�a julgou, por maioria, que cabe ao Seguro de Sa�de fazer exames para saber se o segurado tem ou n�o doen�as antes de firmar contrato. Com essa decis�o a companhia de seguro Bradesco Seguro S/A ter� de indenizar segurado que omitiu sua doen�a ao firmar contrato de seguro sa�de. A. B.T., em 25/04/95, assinou um contrato denominado � Seguro Individual de reembolso de despesa de assist�ncia m�dica e/ou hospitalar� com a empresa de seguro Bradesco Seguro S/A . Ao assinar o contrato, o segurado pediu a inclus�o de um adesivo de exclus�o das car�ncias e a amplia��o da rede de hospitais credenciados. No dia 17 de julho de 1995, noventa dias depois de contratar a seguradora, o segurado foi internado no Hospital S�rio Liban�s para realiza��o de tratamento da doen�a infecto-contagiosa (AIDS), e veio a morrer ainda neste mesmo ano. Quando seus herdeiros foram at� a seguradora pretendendo o reembolso do dinheiro despendido no tratamento, a empresa afirmou que n�o pagaria, pois ele, agindo de m�-f�, havia omitido a exist�ncia da doen�a ao assinar o contrato e tamb�m porque a cobertura da seguradora n�o atingia o tratamento de doen�as infecto-contagiosas. Os herdeiros entraram na Justi�a para recuperar o dinheiro gasto. Em 1� Inst�ncia ganharam o direito a reembolso sob pena de multa de R$ 2.500,00 por dia, pois entendeu que o segurado mentira por estar em �estado de necessidade� e a exclus�o de doen�as infecto-contagiosas � ilegal de acordo com o C�digo de Direito Civil. A empresa recorreu e, no Tribunal de justi�a de S�o Paulo, ganhou o direito de n�o pagar o tratamento m�dico-hospitalar. O relator do TJ/SP sustentou que �o contrato de seguro � um contrato de boa-f�, requer que o segurado tenha uma conduta sincera e leal em suas declara��es a respeito do seu conte�do e dos riscos, sob pena de perder o direito ao valor do seguro. Na hip�tese, o apelado foi desleal, pois, ao firmar o contrato, omitiu a doen�a que j� o acometia.� O desembargador acrescentou ainda, �ao formular sua proposta, o ent�o candidato a segurado omitiu intencionalmente que era portador da AIDS. Ora, agindo dessa maneira ele faltou com p dever legal da boa-f� que incide de maneira especial nos contratos de seguro. Como se n�o bastasse, a legisla��o do seguro e o contrato excluem a cobertura de doen�as preexistentes e suas consequ�ncias.� Os herdeiros recorreram ao STJ, argumentando que �a exist�ncia de cl�usula que exclui o atendimento a uma mol�stia atenta contra obriga��o decorrente da pr�pria natureza do contrato da� a necessidade de ser declarada nula�. Quanto a alega��o de preexist�ncia da doen�a, argumentaram que �deveria a seguradora ter realizado exame no recorrente, se n�o o fez, n�o pode alegar a sua m�-f�, especialmente se continuou recebendo os pagamentos.� O ministro Ruy Rosado, relator do processo, ao proferir seu voto explicou que �a empresa que explora planos de sa�de, e passa a receber as suas contribui��es, n�o pode, ao ser chamada a pagamento de sua contrapresta��o, recusar a assist�ncia devida sob a alega��o de que o segurado deixara de prestar informa��es sobre o seu estado de sa�de.� Ruy Rosado afirmou que a estipula��o que exclui a cobertura securit�ria dos portadores do v�rus HIV � ilegal e, por isso, n�o deve ser levada em considera��o. Com sua decis�o, o ministro restabeleceu a senten�a de primeiro grau, retirando apenas a cobran�a de multa di�ria sobre o tratamento m�dico.
DOEN�AS PREEXISTENTES SEGUNDO O DIREITO DO CONSUMIDOR. L�via de Paiva Ziti O conceito de doen�a preexistente , com os avan�os da gen�tica. est� se tornando t�o amplo que qualquer dist�rbio na sa�de pode, ou poder�, ser considerado "preexistente", assim como preexistente a carga gen�tica da pessoa, ou como as j� conhecidas, doen�as cr�nicas, cong�nitas, infecto-contagiosas. Com a amplitude de interpreta��o que est� sendo dada as empresas, logo vir� o tempo em que intentar�o recusar a cobertura ao tratamento de doen�as pela ascend�ncia familiar ou em fun��o do local de nascimento. Sendo assim, nos termos que pretende as empresas seguradoras ou planos de sa�de, a negativa de cobertura caracteriza pr�tica abusiva, eis que visa a transferir os riscos que s�o dela, na qualidade de fornecedora, para consumidora. Com a invers�o dos riscos, rompe-se a boa-f� objetiva que deveria presidir a rela��o e desaparece a transpar�ncia que, aparentemente, existia na contrata��o. S�o tamb�m desrespeitados os princ�pios da prote��o � vida e � sa�de dos consumidores, � dignidade e aos seus interesses econ�micos, eis que pagaram sem receber a contrapartida. Portanto, a cl�usula contratual que exclui a necessidade de diagn�stico m�dico de doen�a preexistente para efeito de exclus�o da garantia, � abusiva � luz dos preceitos do CDC, contraria o pr�prio objetivo do contrato, o sistema jur�dico em que est� inserida a rela��o e inverte o sentido dos princ�pios da boa-f�, da transpar�ncia e da vulnerabilidade. DOEN�AS PREEXISTENTES Um dos maiores conflitos entre operadoras de planos e seguros de sa�de e seus respectivos consumidores diz respeito � negativa de cobertura de doen�as que a seguradoras alegavam que preexistiam � data da contrata��o. Essa mat�ria est� amplamente discutida na lei de Planos de Sa�de, lei 9656/98 em seu artigo 11. A Resolu��o 2 do Consu diz que: "doen�as preexistentes s�o aquelas que o consumidor saiba ser portador ou sofredor � �poca da contrata��o de planos e seguros privados de assist�ncia � sa�de", artigo 1�. I-) IMPOSSIBILIDADE DE ALEGA��O AP�S 2 ANOS DE CONTRATO. A lei regulamentadora dos planos de sa�de � bastante clara: decorridos 24 meses da vig�ncia da rela��o contratual, a fornecedora dever� arcar com as despesas do tratamento da doen�a sofrida pelo consumidor, n�o podendo, de maneira alguma, alegar que a doen�a � preexistente, pouco importando se o consumidor tinha conhecimento pr�vio ou n�o da doen�a. II-)ALEGA��O ANTES 2 ANOS DO CONTRATO. Por�m, antes transcorridos os dois anos mencionados pela lei, a alega��o de preexist�ncia para n�o cobertura ensejar� 2 situa��es: II-a)Se o consumidor fizer men��o � doen�a ou por per�cia da operadora a fornecedora dever� oferecer duas alternativas: 1-) Cobertura parcial tempor�ria, com restri��o da cobertura da doen�a mencionada, sendo ap�s o transcurso de 2 anos obrigat�ria a cobertura integral. 2-) agravo de custos, poder� o consumidor optar para uma majora��o dos custos do plano, sendo v�lida apenas para os dois primeiros anos do contrato. III-) �NUS DA PROVA ACERCA DA PREEXIST�NCIA DA DOEN�A E DA M�-F� DO CONSUMIDOR. Segundo o artigo 11 da Lei 9656/98, disp�e que a operadora ou da seguradora o �nus de demonstrar que a doen�a para cujo tratamento nega cobertura, antes dos transcorridos 2 anos da contrata��o � preexistente, artigo 6�, VIII e artigo 47 do C�digo de Defesa do Consumidor. Portanto, qualquer d�vida sobre a doen�a � ou n�o preexistente deve ser resolvida em favor do consumidor, h� entendimento jurisprudencial nesse sentido que diz:" Toda d�vida razo�vel, em contratos de seguro, deve ser dirimida em favor do beneficiado". ( TJSP- A 1258-113-117,3� C). Assim, se antes dos dois anos, o consumidor apresentar doen�a que a empresa entende que existia antes da contrata��o e que o consumidor n�o mencionou ao aderir o plano ou seguro, tal seguradora ou operadora dever�: demonstrar ser tal doen�a efetivamente preexistente; e, provar que o segurado tinha conhencimento da preexist�ncia. Caso o consumidor n�o tenha mencionado a doen�a de boa-f�, sem Ter conhecimento da sua exist�ncia e a operadora ou seguradora tenha permitido ades�o do consumidor sem requisitar nenhum exame, a seguradora ou operadora ter� de arcar com os custos do tratamento, ainda que a doen�a se manifeste antes de 2 anos. Assim, se a empresa aceitou o consumidor sem tomar estas provid�ncias assumiu os riscos de dar a cobertura a uma doen�a preexistente. A �nica causa excludente ser� a demonstra��o de que o consumidor agiu de m�-f�, ocultando a doen�a que, por ind�cios tais como tratamento anterior ou clara manifesta��o de sintomas que tinha conhecimento, omitiu informa��es para operadora ou seguradora. Nesse caso, n�o poder� ser cobertos os custos do tratamento da doen�a. Essa conclus�o � justificada n�o somente pela aplica��o do C�digo De Defesa do Consumidor, que privilegia a boa-f� objetiva assim como o C�digo Civil artigo1444. Desse modo, caso o contratante j� esteja recebendo a assist�ncia m�dica ( ambulatorial ou hospitalar), j� que o dispositivo n�o faz distin��o), n�o poder� a operadora simplesmente determinar a cessa��o dos servi�os, sob alega��o de que se trata de doen�a preexistente. Continuar� sendo a respons�vel pelo pagamento de tais servi�os at� que se demonstre a preexist�ncia da doen�a e a m�-f� do consumidor, e o Minist�rio da Sa�de, caso presentes essas duas circunst�ncias, ap�s o procedimento regrado pelo artigo 7� da Resolu��o 2 do Consu, julgue favor�vel o requerimento de n�o cobertura da doen�a. Posteriormente caso logre �xito na sua alega��o, poder� cobrar do consumidor as despesas por ela efetivadas em raz�o do tratamento. IV-) AC�RD�O A FAVOR DO CONSUMIDOR: SEGURO- Plano de sa�de- Contrato de ades�o- Tratamento m�dico-hospitalar- Doen�a Cong�nita- Exclus�o - Cl�usula Abusiva- Segurado n�o submetido a exame antes da aceita��o do seguro- Nulidade da cl�usula- A��o Procedente- Recurso n�o provido. ( AC 73460-4-SP- APTE . O . A.- Servi�os de Sa�de S. C. LTDA.- APO. M. R. V-) BIBLIOGRAFIA Sa�de e Responsabilidade, Seguros e Planos de Assist�ncia Privada � Sa�de, Instituto Brasileiro de Pol�tica e Direito do Consumidor, 1� Edi��o, 2000, Editora dos Tribunais. Lei de Plano Privado de Assist�ncia � Sa�de, Nunes, Ant�nio Rizzatto, 2� Edi��o, Editora Saraiva. C�digo de Defesa do Consumidor C�digo Civil
