Home address�������������������..�������.������
Postcode�������������������.� Phone no����������.
Please send to Orpington Liberal Democrats, 7 Station Road, Orpington, BR6 0RZ in an envelope marked �200 Club�. Thank you.
���������������������������������
Standing Order Authority
To ���������������������������������..���.
�����������������������������������....��
[insert the name and postal address of your bank]
Your Account Details
sort code ....................................................
account number...........................................
Your account name:������������������������.�
Account To Be Credited: Orpington Liberal 200 Club
National Westminster Bank Plc, 235 High Street, Orpington
Sort Code: 60 16 03 Account number: 14121484
Please pay �................. [amount in figures] ......................................... [amount in words]
annually*
On �������. [date] and six monthly* thereafter until further notice:-
quarterly*
Signature��������������������� Date������.�..
*delete as necessary