Protocol นี้เป็นผลสรุปมาจากการประชุมเชิงสัมมนาที่จัดโดย ฝ่ายทันตกรรม รพ.ศรีนครินทร์ และชมรมศัลยศาสตร์ช่องปากภาคตะวันออกเฉียงเหนือ  ณ รพ.ศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น เมื่อวันที่ 6-8 ก.ค. 2542

Protocol นี้ได้ผ่านการตรวจสอบจากวิทยากรและผู้เข้าร่วมประชุมแล้ว ทางชมรมได้วางแผนจะพิมพ์ฉบับสมบูรณ์ ออกแจกจ่ายแก่ทันตแพทย์ผู้สนใจและ ตามโรงพยาบาลต่างๆในเขตภาคอีสานต่อไป  ตอนนี้กำลังหา sponsor ออกค่าพิมพ์อยู่ครับ

Oral care in Pre-Radiation phase      

1. General physical status examination
2. Oral examination
3. Laboratory examination
4. Radiographic examination ได้แก่

ขั้นตอนการรักษาผู้ป่วยทางทันตกรรม

1. ทันตกรรมป้องกัน
2. ทันตกรรมบูรณะ และปริทันต์
3. ศัลยกรรม
4. ทันตกรรมประดิษฐ์

การักษาผู้ป่วยทางทันตกรรมป้องกัน

1. ให้ความรู้ทางทันตสุขภาพแก่ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยตั้งแต่ใน Visit แรกที่มาพบทันตแพทย์ ได้แก่

1. Full mouth scaling
2. อุดฟันผุทุกซี่ในปากด้วย glass ionomer หรือ Ketac silver
3. ในกรณี deep caries หรือ irreversible pulpitis ที่ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงบริเวณ periapical region จาก x-ray และมีเนื้อฟันเหลือพอจะบูรณะได้ดี ให้การรักษาโดยทำ Root canal treatment หรือทำ total pulpectomy ได้
4. กรณีฟันมีการอักเสบลุกลามไปถึงปลายราก ลักษณะเป็น apical periodontitis คือมี rarified area ให้พิจารณา ถอนออก

การักษาผู้ป่วยทางศัลยกรรม

• มี indication ที่จะต้องถอนฟันเหล่านี้ออกทั้งหมดก่อนฉายรังสี

• ข้อที่ควรพิจารณาร่วมด้วยในการถอนฟัน หรือเก็บฟันไว้ ให้พิจารณา ความสามารถในการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วย และในเรื่อง curative หรือ palliative treatment cancer ด้วย
• ฟันที่อยู๋ในก้อน tumor ถ้ามีความจำเป็นก็สามารถถอนได้ เช่น ในกรณีไป irritation ฟันข้างเขียง
• หลังถอนฟัน หรือ ทำศัลยกรรมใดๆ ถ้ามี bleeding ให้ pressure ที่ แผลถอนฟัน

 เทคนิคการถอนฟันผู้ป่วยในระยะก่อนได้รับรังสี

• Atruamatic technique
• Primary closure ( เย็บแผลหลังการถอนฟัน)
• ควรทำ alveoloplasty ใน visit เดียวกัน เพื่อป้องกันการเกิด trauma จากขอบกระดูกภายหลัง
• การให้ antibiotic นั้นมีข้อบ่งชี้เช่นเดียวกับการถอนฟันปกติทั่วไป เช่น ให้เมื่อมี sign of infection , มี trauma จาก operation มาก, ผู้ป่วยมี systemic disease , มี low immunity เป็นต้น

• จุดประสงค์ของการถอนฟัน ต้องพยายามทำให้แผล ถอนฟันหายเร็วที่สุด ,พยายามทำถอนครั้งละหลายซี่ เพื่อลด visit ให้น้อยลง
• การทำ preprosthetic surgery ควรทำเท่าที่จำเป็นต่อการใส่ฟันปลอมและในตำแหน่งที่จะเกิด trauma ได้ง่าย เช่น torus mandibularis , bone exostosis, bony spicule ถ้ามีการถอนฟันร่วมด้วย ควรทำใน visit เดียวกัน
• หลังการถอนฟันควรรอให้แผลหายใช้เวลาประมาณ 1-2 สัปดาห์ กรณีผ่าฟันคุด หรือทำ preprosthetic surgery พื้นที่กว้างๆ อาจต้องรอถึง 3 สัปดาห์ ขึ้นกับความชอกช้ำขณะทำ operatiion ด้วย

การดูแลช่องปากผู้ป่วยระหว่างรับรังสีรักษา   

                            Oral care in intra Radiation phase                                   

ปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นในช่วงรับรังสีรักษา

• ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ ( mucositis )
• ภาวะการติดเชื้อฉวยโอกาส ( opportunistic infection )
• ภาวะน้ำลายลดลง ( xerostomia )
• ภาวะขาดสารอาหาร ( malnutrition )
• ภาวะการับรสที่เปลี่ยนไป ( taste alteration )

1. ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ (Mucositis )

• กรณีที่ผู้ป่วยใส่ฟันปลอม แนะนำให้ งดใส่ในช่วงได้รับรังสี ,รับประธานอาหาอ่อนหรือ อาหารเหลว หากจำเป็นต้องใส่ฟันปลอมก็ควรใส่ให้น้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น
• พยายามเน้นให้ผู้ป่วยรักษาความสะอาดช่องปากให้ดีที่สุด
• กรณีมีอาการปวดแสบปวดร้อน ใช้ 2% หรือ 4% xylocaine อมก่อนรับประธานอาหาร หรือก่อนการแปรงฟันเป็นเวลา 5นาที

การใช้ยาชา อาจทำให้ผู้ป่วยสูญเสียความรู้สึกในช่องปาก และทำให้เกิดบาดแผล trauma โดยไม่รู้สึกตัวได้

1. ภาวะมีการติดเชื้อฉวยโอกาส ( Opportunistic infection )

ภาวะน้ำลายลดลง ( Xerostomia )

• แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำบ่อยๆ
• หลีกเลี่ยงน้ำยาบ้วนปากที่มีส่วนผสมของ alcohol
• หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด ,ชา ,กาแฟ
• การใช้สารกระตุ้นการหลั่งน้ำลายเช่น 1% pilocarpine ในรูป eye drop ใช้ 0.5 cc. วันละ 3 ครั้ง ( 5 mg t.i.d.)( maximum dose 10 mg/ครั้ง หรือ 30 mg/วัน ) เริ่มให้ได้ตั้งแต่วันแรกของการฉายแสง

ภาวะขาดสารอาหาร ( Malnutrition )

• เมีอน้ำหนักของผู้ป่วยลดลงมากกว่า 10% ของน้ำหนักตัวทั้งหมด แนะนำให้ผู้ป่วยรับประธานอาหารเสริม หรือทาน Multivitamin ควรหลีกเลี่ยง FBC หรือ Ferrous sulfate เพราะอาจมีผลต่อทางเดินอาหาร ทำให้อุจจาระแข็งและท้องผูกได้

ภาวะการรับรสเปลี่ยนไป ( Taste alteration )

• เมื่อได้รับรังสีประมาณ 1200-1600 cGy จะมีการเปลี่ยนแปลงการรับรสในช่วงแรกๆของการฉายแสง และจะหายไปเมื่อหยุดฉายแสงประมาณ 2 สัปดาห์

• กรณีมีการติดเชื้อแบบเฉียบพลัน ( acute infection )จำเป็นต้องให้การรักษาอย่างเร่งด่วน ควร รีบปรึกษา รังสีแพทย์ เพื่อพิจารณาหยุดการฉายรังสีและกำจัดการติดเชื้อโดยเร็วที่สุด จนอาการทุเลาลงแล้วจึงให้ผู้ป่วยกลับไปฉายรังสีต่อ
• ให้ใช้ fluoride เพื่อลดการเกิด ฟันผุในระหว่างที่ผู้ป่วยได้รับการฉายรังสี fluoride ที่ใช้มีอยู่ในรูปแบบน้ำยาบ้วนปากและเจล ในรูปน้ำยาบ้วนปากให้อมบ่อยๆเท่าที่จะทำได้ หรือวันละ 4 ครั้ง ในรูปเจลควรมีความเข้มข้นอย่างน้อย 1%NaF ถ้าเป็นไปได้ควรใช้ชนิดมีความเข้มสูงในรูป neutral fluoride ใส่ใน fluoride tray โดยใช้หลังแปรงฟัน หรือก่อนนอน เคลือบนาน 5 นาที วันละครั้ง การใช้ fluoride ควรเริ่มใช้ตั้งแต่ระยะแรกๆของการฉายแสง

แนวทางการดูแลผู้ป่วยในช่วงการได้รับรังสีรักษา

1. ทันตแพทย์ควรนัดผู้ป่วยมาตรวจสัปดาห์ละ 1 ครั้ง เพื่อประเมินสภาวะช่องปากของผู้ป่วย
2. ทันตแพทย์ควรให้คำแนะนำในการดูแลสุขภาพช่องปากแก่ผู้ป่วยและกระตุ้นให้ทำความสะอาดช่องปาก และให้กำลังใจแก่ผู้ป่วย
3. จัดการกับผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นในช่วงที่ผู้ป่วยได้รับรังสีรักษา

ข้อปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยในระหว่างได้รับรังสีรักษา

1. ทำความสะอาดฟัน และอวัยวะช่องปากทุกครั้งหลังอาหาร
2. อมน้ำยาบ้วนปากที่ทันตแพทย์แนะนำ ได้แก่ salt soda solution หรือ 0.9% normal saline solution
3. หลีกเลี่ยงสิ่งที่เป็นภยันตรายต่อช่องปาก และสารระคายเคือง เช่น บุหรี่,หมาก,หรือ น้ำยาบ้วนปากที่มีส่วนผสมของ alcohol
4. ควรได้รับการเคลือบ fluoride วันละ 1 ครั้งก่อนนอนด้วย individual tray หรือใช้น้ำยาบ้วนปากที่มีส่วนผสมของ fluoride วันละ 4 ครั้ง ตามคำแนะนำของทันตแพทย์อย่างต่อเนื่อง โดยเริ่มตั้งแต่ช่วงแรกที่ได้รับการฉายแสง
5. ผู้ป่วยควรจิบน้ำบ่อยๆหรืออมน้ำแข็งเมื่อรู้สึกปากแห้ง
6. ควรงดใส่ฟันปลอมในระหว่างที่ได้รับการฉายรังสี
7. รับประทานอาหารอ่อนหรือ อาหารเหลว หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสจัด หรืออาหารรสหวานมาก
8. ฝึกอ้าปาก เพื่อลดภาวะ trismus เนื่องมาจาก fibrosis

การดูแลช่องปากผู้ป่วยหลังได้รับรังสีรักษา

( Oral care in post-radiation )

การรักษาผู้ป่วยในระยะนี้ สิ่งที่ควรระวังในเรื่องของการติดเชื้อภายหลังจากให้การรักษา ทางทันตกรรม ซึ่งจะเป็นผลให้เกิดภาวะกระดูกตายตามมาได้

การรักษาผู้ป่วยทางทันตกรรม

1. งานศัลยกรรมช่องปาก
2. งานทันตกรรมบูรณะ
3. งานปริทันต์
4. งานทันตกรรมประดิษฐ์
5. งานทันตกรรมสำหรับเด็ก
6. งานเวชศาสตร์ช่องปาก

งานศัลยกรรมช่องปาก

• การถอนฟัน
• Dentoalveolar surgery
• Major surgery

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกรณีทำศัลยกรรม : ควรคำนึงถึง

1. Dose รังสีที่มีผลต่อกระดูก แบ่งได้ 3 ระดับ

• ระดับ ต่ำ : Dose < 5000 cGy
• ระดับปานกลาง : Dose 5000- 6500 cGy
• ระดับสูง : Dose > 6500 cGy

1. Radiation field
2. Type of Radiation
3. Host factor

• ผู้ป่วยที่ได้รับรังสี Dose > 6500 cGy ให้ใช้ Hyperbaric oxygen ( HBO ) ตาม Marx’ s Protocol
• ผู้ป่วยที่ได้รับรังสี Dose > 6500 cGy แต่ไม่สามารถให้ HBO ได้ พิจารณาโดย

สามารถถอนฟันทีละหลายซี่ใน visit เดียวกัน , ยาชาที่ใช้ให้ใช้ยาชาที่ไม่มี vasoconstrictor เช่น Mepivacaine, Prilocaine ,ทำ primary closure และให้ antibiotic หลังการถอนฟันให้ติดตามผลอย่างใกล้ชิด ถ้าพบว่ายังมี denuded bone เป็นเวลา 3 เดือนแล้ว ให้พิจารณาส่งต่อเพื่อรับการรักษากับ specialist ต่อไป

การพิจารณาในการทำ Dentoalveolar surgery

• ผู้ป่วยที่ได้รับรังสี Dose > 6500 cGy ให้ใช้ Hyperbaric oxygen ( HBO ) ตาม Marx’ s Protocol
• ผู้ป่วยที่ได้รับรังสี Dose > 6500 cGy แต่ไม่สามารถให้ HBO ได้ พิจารณาโดย

การพิจารณาในการทำ Major surgery

- ควรทำในสถานที่ที่มีความพร้อมทั้ง ด้านบุคลากร และ เครื่องมือ เช่น คณะทันตแพทย์, โรงพยาบาลจังหวัด,โรงพยาบาลศูนย์

 

การรักษาทาง Restoration และ Endodontics

• ถ้าเริ่มมีฟันผุมีจุดสีน้ำตาล / ขาว ให้รีบอุดด้วย Glass Ionomer
• ฟันผุไม่ exposed pulp ให้บูรณะด้วย Glass Ionomer
• ฟันผุไม่ exposed pulp แต่ไม่สามารถบูรณะได้ดี ให้รักษารากฟัน
• ฟันผุ exposed pulp ให้รักษารากฟัน ในอนาคตอาจทำ Over denture
• ในการอุดคลองรากฟันควรใช้วิธี lateral condensation ไม่ควรใช้วิธี vertical condensation เพื่อป้องกันการอุดเกินปลายราก
• ใช้ Zinc oxide eugenol cement ในการอุดคลองรากฟัน
• ให้ antibiotic ร่วมในช่วงที่รักษา รากฟัน

การรักษาทางปริทันต์

• เน้นให้ผู้ป่วยดูแลรักษาสุขภาพช่องปากตนเองให้ดีที่สุด โดยเน้นการกำจัด dental plaque ออก ให้มากที่สุดและสม่ำเสมอ ควรมีเครื่องมือช่วยในการทำความสะอาดซอกฟันด้วย
• ถ้ามี pocket ไม่ลึกเกิน 5 mm. ให้ทำ scaling และ root planing
• ไม่ควรทำ perio-surgery ในฟันที่เก็บไว้ไม่ได้ให้ถอน
• ติดตามผลการรักษาสม่ำเสมอทุก 3 เดือนตลอดชีวิต

การรักษาทางทันตกรรมประดิษฐ์

แบ่งการใส่ฟันเป็น 2 ประเภท

Fix prosthesis

• กรณีได้รับรังสี > 6500 cGy ไม่ควรทำฟันปลอม พบว่าฟันที่ถูกรังสี แล้วจะเกิด complication ทำให้เกิด failure ได้
• กรณีได้รับรังสี 5000- 6500 cGy การทำฟันปลอมให้ดู oral hygiene เป็นหลัก
• กรณีได้รับรังสี < 5000 cGy สามารถทำฟันปลอมได้
• การทำเหงือกปลอมควร preparationให้ margin ของฟันปลอมอยู่เหนือเหงือก

Removable partial denture

• เมื่อจะทำฟันปลอม ผู้ป่วยควรจะหายจากภาวะ mucositis ก่อน
• ฟันปลอมจะอยู่ในลักษณะเป็น definitive obtulator
• preparation rest ตามปกติ
• ไม่ควรใช้ soft tissue conditioner เพราะจะเป็นที่กักเก็บ organism ควรใช้ cream adhesive แทน

• ผู้ป่วยที่ได้รับการถอนฟันก่อนฉายแสง ควรรอให้มี remodeling ของ bone หลังการฉายแสงเป็นเวลา 12-18 เดือน
• ผู้ป่วยที่เป็น edentulous อยู่แล้วให้ใส่ฟันปลอมหลังการฉายแสงไปแล้วเป็นเวลา 1-2 เดือน
• ในกรณีผู้ป่วยมีฟันปลอมอยู่แล้วควรรอให้หายจากระยะ mucositis ก่อน ค่อยกลับมาใส่ฟันปลอม หรือทำฟันปลอมอันใหม่

งานทันตกรรมเด็ก

• เน้นการดูแลสุขภาพช่องปาก
• ใช้ topical fluoride
• ให้อาหารเสริม
• การรักษาถ้าต้องเลือกระหว่างpulpotomy กับ pulpectomy ให้ทำ pulpectomy
• การรักษาถ้าต้องเลือกระหว่างpulpectomy กับ ถอนฟัน ให้เลือก ถอนฟัน
• ควรตรวจเลือด complete blood count ( CBC ) เป็น base line
• ในการรักษาควรระวังเรื่อง bleeding และ infection ด้วย

งาน Oral Medicine

• การดูแลเหมือนกับในช่วงintraradiationทั้งในเรื่องmucositis ,xerostomia, และการให้ fluoride

Hosted by www.Geocities.ws