TITEL: BELANG VAN EEN ADEQUATE VERPLEEGKUNDIGE ANAMNESE LEIDEND NAAR "EVIDENCE BASED-VERPLEGEN".
Auteur: Dorine Martina-Wijne, MSc.,
eMail Address: [email protected]
Werkzaam bij: Wit Gele Kruis voor Thuiszorg "Prinses Margriet" Functie:
Coördinator Ouder en Kindzorg en Beleidsmedewerker.
In dit praatje zal ik ingaan op het belang van effectieve anamnese als uitgangspunt om te komen tot meetbare zorg-resultaten. De zorg-resultaten geven richting aan de te nemen verpleegkundige interventies. Deze interventies staan onder invloed van wetenschappelijke resultaten. De "evidence" van het verplegen.
In de thuiszorg zijn wij momenteel gestart met een kennismaking van
het ivvp-systeem. Het ivvp-systeem ofwel de inhoudelijke vastlegging verpleegkundig
proces is een methodische werkwijze ontwikkeld door de thuiszorg-organisatie
van Breda. Het berust op een toepassing vanuit de praktijk, waarbij het
uitgangspunt is de levensverrichtingen van mens, de omgevingscondities
en de huishoudelijke functies.
Het inzichtelijk maken van het begrippenkader en de mogelijke praktische
toetsing ervan is de fase waarin wij nu zitten. Gedacht kan worden aan
het dichterbij brengen van meetbare zorg-resultaten.
Wat willen wij nu bereiken?
Een effectieve anamnese, een degelijke doel-bepaling of diagnose, effectieve
interventies en meetbare zorg-resultaten.
Verplegen loopt volgens een bepaald proces. Het zgn. verpleegproces. Dit is een cyclisch/dynamisch proces waarin op grond van verzamelde relevante gegevens systematisch en doelgericht een "verpleegprobleem" wordt geformuleerd en de verpleging wordt gepland en uitgevoerd. Er wordt een plan ontwikkeld om het probleem op te lossen.
Om een anamnese zo effectief mogelijk te laten verlopen is een doordachte
wijze van afname noodzakelijk. Dit betekent veelal dat de wijze van afname/
de anamnese verloopt via een bepaalde ordening. M.a.w. deze komen veelal
uit een theorie of model, waarbij alle onderdelen van de anamnese wetenschappelijk
bestudeerd zijn.
Nemen wij als verpleegkundige een anamnese volgens een bepaalde ordeningsprincipe
af dan maken wij een start met het omzetten van de theorie in de praktijk.
Een effectieve anamnese is immers gebaseerd op een verpleegkundig uitgangspunt
en vormt deel van een theorie of model.
Theorie is in de eerste plaats belangrijk omdat een theorie ervoor zorgt dat de verpleegkundige praktijksituaties inzichtelijk gemaakt worden.
Vervolgens helpt een verpleegkundige theorie tot het identificeren van de focus, de middelen, de doelen en praktijk. Door het gebruik van een theorie wordt de communicatie onderling vergroot, vergroot het tevens de zelfstandigheid van verplegen de aansprakelijkheid van de zorg.
De ontwikkeling van verpleegkundige theorieën dateert van midden
1950 van o.a. Hildegard Peplau, Virginia Henderson tot heden met namen
als Parse, Newman, Roy en vele andere. Beide eerst genoemde theoretici
werden benaderd door de ICN om verplegen te definiëren.
Dit resulteerde in de volgende definitie:
"Verplegen is een specifieke en unieke missie, deze missie bezit ordening
en organisatie welke "communiceerbaar” zijn" (Meleis,1996).
Om even in deze tijd stil te blijven staan, het was de periode waarin theorieën gebaseerd waren op het tegemoet getreden van "noden/behoeften van de klant, deze werden ontwikkeld in antwoord op vragen als: wat doen verpleegkundigen, wat zijn hun functies, welke rol spelen zij?
Zo ontwikkelde Henderson haar theorie van levensverrichtingen, waarin de focus van verplegen is het assisteren van de 14 dagelijkse activiteiten of noden.
Schakelen we nu even terug naar het ivvp-systeem, waarin wij bij de
thuiszorg mee bezig zijn, en kijken we naar de definitie van verpleegkunde,
welke gebaseerd is op de definitie van de Nationale Raad voor Volksgezondheid
in Nederland, deze luidt als volgt:
Het herkennen, analyseren, alsmede advies bijstand verlenen ten aanzien
van feitelijke of dreigende gevolgen van lichamelijke, geestelijke ziekteprocessen,
handicaps, ontwikkelingsstoornissen en hun behandeling voor de fundamentele
levensverrichtingen van het individu" (Buijssen e.a., 1998).
Het kiezen van een model
Het mag als vanzelfsprekend zijn dat het gekozen model of ordeningsprincipe voor een ieder acceptabel moet zijn. Dat houdt in bestaat er consensus tussen alle medewerkers van de afdeling of de organisatie met betrekking tot het bewuste model. Het betekent eveneens dat de medewerkers zich de uitgangspunten en definities eigen moeten maken van dat model.
Zo heeft Marjory Gordon een ordeningsprincipe ontwikkeld om te komen
tot een diagnose, gebaseerd op het geheel van menselijke reacties op gezondheid
en gezondheidsverstoringen vanuit een holistische benadering.
Kan of kunnen medewerkers zich niet vinden in de keuze dan zal het
moeilijk zijn om tot eenduidigheid te komen. Het algemene doel is te kunnen
komen tot een gemeenschappelijke taal. Een taal die we leren spreken als
medewerkers op een afdeling of instelling gezamenlijk besluiten om vanuit
een specifiek model te gaan werken.
Het is immers noodzakelijk om een alvorens een gemeenschappelijke taal te kunnen ontwikkelen gemeenschappelijke termen en maten te ontwikkelen, te toetsen en toe te passen om vervolgens te komen tot verpleegkundige diagnoses, verpleegkundige interventies verpleegkundige systemen en processen en zorg-resultaten.
De invloed van een gemeenschappelijke taal ligt in het feit dat: als het niet benoemd kan worden, het niet beheerst kan worden, niet gefinancierd, niet onderwezen, niet onderzocht of tot beleid verheven kan worden.
Dit houdt vervolgens in dat wij, als instelling of afdeling moeten komen tot een gemeenschappelijke zienswijze. Een verder gevolg is dat er standaard formulieren ontwikkeld moeten worden die gebaseerd zijn op dat bepaalde model. Is het nu ivvp of het ordeningsprincipe van gordon of welk ander systeem dan ook dat maakt niet uit.
Ieder systeem heeft zijn eigen specifieke ordening van anamnese, dit
staat immers aan de basis van een te bepalen interventie of interventies.
Een effectieve anamnese is systematisch en continue, waarbij de gegevens
toegankelijk zijn en "communiceerbaar” en vastgelegd/gerapporteerd zijn.
Derhalve is het noodzakelijk dat grote waarde gehecht moet worden aan methodiek
ontwikkeling, het aanleren van diagnostiseren, prognosticeren, resultaat-bepaling
en vaststelling van de interventies.
Verpleegkundige diagnose houdt een "verpleegprobleem" in die behoort
tot het domein van de verpleegkundige. Verpleegkundige diagnoses zijn belangrijk
om antwoorden te vinden op praktische vragen. Het geeft richting aan het
verpleegkundig handelen. Verpleegkundige diagnose wordt ook wel gezien
als een nieuwe naam voor reeds lang bestaande activiteiten zoals:
De kunst en de kunde van de verpleegkundige diagnose dient in de
eerste plaats ontwikkeld te worden in het belang van het cliënt-systeem.
Het geformuleerde probleem vormt op zijn beurt de grondslag voor de zorg-doelen;
het geeft aan in welke gedragingen de oplossing gelegen is. Het belangrijkste
doel ligt in het bevorderen en in standhouden van de gezondheid en kwaliteit
van leven voor de cliënt.
Goede heldere eenduidige diagnostiek voorziet in een kader om aan de cliënt zelf uit te leggen wat er verpleegkundig gezien aan de hand is en wat er verwacht mag worden.
Het maakt onderlinge communicatie mogelijk.
Als verpleegkundigen effectief willen samenwerken om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de kosten terug te dringen dan moeten zij in staat zijn om zorg-resultaten waartoe zij een bijdrage leveren te meten en te registreren. Zorg-resultaten vormen het meest essentiële onderdeel van programma"s voor kwaliteitsbewaking of verbetering.
De vraag in hoeverre de zorg-doelen en resultaten verwezenlijkt zijn
vormt de maatstaf waaraan de effectiviteit van de interventie kan worden
afgemeten.
Bij ieder type van innovatie kunnen zorg-resultaten dienen als criteria
voor de doeltreffendheid van de innovatie.
Volgens de ICN is het in de moderne verpleegkunde van belang om een
verplichting te hebben tot het leveren van kwaliteit en een bereidheid
tot veranderen. Implementatie of innovatie in de praktijk is soms moeilijk/weerbarstig,
maar er hoeft geen scheiding te zijn tussen wetenschap en praktijk!!
Een voorbeeld van een schema bij implementatie van een inovatie
Wat is nu een zorg-resultaat?
Zorg-resultaat is de gunstige of ongunstige verandering in de feitelijke of potentiële gezondheidstoestand van een persoon, groep of gemeenschap die kunnen worden toegeschreven aan de eerder of gelijktijdig verleende zorg.
Bij het bepalen van de zorg-resultaten wordt de klant gezien als een gelijkwaardige partner en wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de voorkeuren van de cliënt. Dit met name bij chronische cliënten, zij hebben behoefte aan autonomie over het eigen leven. Dit betekent in de praktijk dat er overlegd wordt met de patiënt over de juistheid van de verpleegkundige diagnose, en over de te kiezen en uit te voeren interventies.
De verpleegkundige zorg wordt grotendeels gekarakteriseerd door een hoge mate van variabiliteit en gebrek aan gebruik van onderzoeksresultaten. Er is nog nauwelijks sprake van het systematisch meten van resultaten van verpleegkundige zorg.
De kloof tussen theorie en praktijk moet geminimaliseerd worden. Veelal mag opgemerkt worden dat wat in de praktijk gebeurt vaak niet overeenstemt met wat in de theorie beschreven staat, veel door goed onderzoek verkregen inzichten worden door verpleegkundigen in de praktijk niet toegepast.
Uit onderzoek (de Haan, 1998) blijkt o.a. dat onderzoekers klagen omdat hun onderzoeksresultaten, de "evidence”, niet gebruikt worden en verpleegkundigen houden vol dat onderzoeksresultaten in de praktijk niet toepasbaar zijn.
Er mag overigens wel opgemerkt worden dat: Het niet toepassen van bestaande kennis doet afbreuk aan de kwaliteit van zorg en is in feite niet te verantwoorden t.o. zorg-ontvangers.
Het toepassen van "evidence based-verplegen" kan een manier zijn om
de kloof tussen theorie en praktijk te verkleinen.
"Evidence based-verplegen" is een nieuw fenomeen in de verpleegkunde
en komt uit de medische wereld. Het kan omschreven worden als een strategie
om resultaten van wetenschappelijk onderzoek op te sporen, kritisch op
hun waarde te beoordelen en in de praktijk toe te passen. Het verloopt
via een cyclisch proces.
Definitie van "Evidence based-verplegen" is:
"Gebruiken van wetenschappelijke kennis in de besluitvorming in de
verpleegkundige praktijk om voor de patiënt goede resultaten te bereiken
en de effecten van deze zorg systematisch vast te stellen" (Goossen, 1996)
.
"Evidence based-verplegen" bestaat uit 5 onderdelen:
Waarbij het noodzaak is dat de patiënten voorkeuren geïntegreerd
zijn in de zorgverlening en in het gehele proces van analyse, ontwikkeling,
implementatie en evaluatie van richtlijnen.
Het ligt in de lijn der verwachting dat ziektekosten verzekeraars, patiënten-groepen, beroepsgroepen, zorginstellingen en overheid een toenemend beroep zullen doen op verpleegkundigen om de keuzes binnen de zorg te onderbouwen met "evidence".
Zo noemt minister Borst van volksgezondheid in Nederland "evidence based-verplegen" een belangrijke voorwaarde voor goede verpleegkundige zorg.
Zij ziet de verpleegkundige niet als een nieuwe dokter maar volgens haar is de kern van het beroep meer te vinden in het begeleiden van chronisch zieken. Hierin vernoemt zij ook het houden van zelfstandige spreekuren in een gezondheidscentrum voor mensen met diabetes, reuma en andere chronische ziekten en op algemeen preventief terrein.
Hiermee worden kort samengevat de thuiszorg-activiteiten genoemd. Om deze activiteiten goed uit te oefenen is kennis, vernieuwing en verrijking onontbeerlijk. Dus een continue proces van bijscholing, bijhouden van vakliteratuur.
Door de sterke stijging van mensen met meer dan één aandoening neemt de complexiteit van zorg toe. Dit betekent een verschuiving van "cure" naar "care”.
Dit betekent ook noodzaak tot meer specialisatie, met als gevolg een stijging in de belangstelling voor kennis en gebruik van kennis in de verpleging.
Daarnaast de kwaliteitseisen, meer doelmatigheid van middelen en verbeteren van rationaliteit van handelen in de gezondheidszorg. Dit duidt samengevat op noodzaak tot produktie, verspreiding en implementatie van kennis.
Volgens een onderzoek van het Landelijk Centrum voor Verpleging en Verzorging in Nederland, naar "verspreiding en implementatie van wetenschappelijke kennis in de verpleging" kunnen we wel wat doen:
Dit onderzoek concludeert o.a. dat verbetering van het bereik van kennis
naar/in de praktijk in het belang is van de cliënt, voor de verpleegkundige
zelf, de status van het beroep en voor de organisatie waarbinnen de verpleegkundige
werkzaam is.
Als aanbeveling geeft dit onderzoek o.a. mee:
Het is dan ook een uitdaging voor de verpleging om de beste kwaliteit
van zorg te leveren, die aan de volgende eisen voldoet:
Georganiseerd dat de resultaten worden vastgesteld en gebruikt voor
het vervolmaken van de "evidence"
Tot besluit wil ik hierin woorden van de ICN herhalen:
"Verpleegkundigen kunnen met de juiste voorbereiding op de juiste plaatsen
door het juiste te doen overal ter wereld de gezondheid van de bevolking
be‹nvloeden" (ICN, 1998).
Auteur: Dorine Martina-Wijne, MSc.,
eMail Address: [email protected]
Literatuurlijst:
Buijssen, H. Vermelis, A, van Loon, J. Swinkels, M. (1998) Handboek
IVVP-begrippen, Elsevier de Tijdstroom.
Bruyns S. & Buskop-Kobussen, M. (1996) Diagnostiek & Interventies,
van Gorcum, Assen.
Eliens, A. (1998) "Evidence based-verpleegkunde", Tijdschrift voor
verpleegkundigen, 19, 577-580
Goossen, W.T.F. (1999) Evidence-Based Nursing Care een uitdaging
voor de verpleging, Verpleegkunde, 14, 2, 106-115 Gordon, M. (1994) Nursing
Diagnosis, process and application, 3e edition, Mosby, St. Louis.
De Haan, R.J. Semin-Goossens, A., Lindeboom, R., de Vos, R. (1998)
Verpleegkundig interventie onderzoek, Verpleegkunde, 13, 4, 261-267 ICN
(1998) de waarde van verplegen in een veranderende wereld, Elsevier de
Tijdstroom, Maarssen.
Meleis, A.T. (1996) Theoretical Nursing, development and progress,
3e edition Lippincott, Philadelphia.
Van de Weide, M. Smits, J. (1999) Acceptatie van innovatie,
Verpleegkunde 14, 2, 106-115