VULVOVAGINITIS
INTRODUCCION
Las infecciones Ginecológicas representan en la actualidad una de las patologías de mayor consulta.
Debemos destacar que las vulvovaginitis, especialmente en lo que dice relación con los agentes causales han evolucionado, debido a una indiscriminada terapéutica, que la mayoría de las veces suele ser poco específica. Lo anterior ha generado un comportamiento clínico distinto de lo habitual.
De acuerdo a lo anterior, se hace imprescindible entregar información actualizada al respecto, con la finalidad de facilitar el trabajo diagnostico y terapéutico de las mismas de manera tal que favorezcan su control de mejor forma.
Esta recopilación bibliográfica pretende aportar a los estudiantes, información actualizada respecto de la manifestación clínica de las vulvovaginitis, y del manejo que con ellas se debe tener.
Julio Alfaro Toledo
CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES GINECOLOGICAS SEGUN ORGANOS COMPROMETIDOS.
INFECCIONES GENITALES BAJAS:
Son
aquellas que comprometen la vulva, glándulas vestibulares, vagina y cuello
uterino (exo y endocervix).
INFECCIONES GENITALES ALTAS:
Afectan al útero, trompas de falopio, ovarios y cavidad abdominal adyacente.
FLORA NORMAL DE LA VAGINA
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AEROBIOS GRAM (+)
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AEROBIOS GRAM (-) |
ANAEROBIOS |
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v Lactobacillus
v Corynebacterium
v Strep. no hemolítico
v Enterococus
v Staphyl. epidermidis
v Staphyl. aureus
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v Escherichia coli
v Gardnerella V |
v Clostridium
v Peptostreptococus
v Bacteroides
v Fusobacterium |
FACTORES QUE AFECTAN LA COMPOSICION DE LA FLORA VAGINAL NORMAL
Interacción entre los microorganismos que la componen.
Interacción entre los microorganismos con el epitelio vaginal y otros tejidos.
Interrelación de la flora vaginal con el sistema inmune.
Relación entre la flora vaginal y circunstancias externas.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES DE ORIGEN ENDÓGENO:
Resultan de la alteración de la microflora normal de la vagina y cuello, producto de:
Actividad sexual
Parto
Aborto
Antibióticos y procedimientos quirúrgicos
Alteración del flujo sanguíneo
Presencia de tejidos traumatizados o necrosados.
INFECCIONES DE ORIGEN EXÓGENO:
Estos son principalmente los causantes de ETS, los cuales pueden infectar solo, asociados entre si o con la flora endógena.
PRINCIPALES PATOGENOS EN LA ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO.
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Aerobios Facultativos. |
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Gram (+) · Streptococus · S. aureus · S. Epidermidis |
Gram (-) · G. Vaginalis · E. coli · Klebsiella · Proteus · Enterobacterium |
Org. ETS · N. Gonorrhoeae · C. trachomatis · Mycop. genital. |
PRINCIPALES PATOGENOS EN LA ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO
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ANAEROBIOS. |
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Grampositivos · Peptostreptococus · Clostridium |
Gramnegativos · Especies bacteroides. · B. bivius · B. disiens · B. fragilis. · B. Melaninogenicus · Fusobacterium |
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INFECCIONES GENITALES BAJAS |
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Etiología v Vaginitis inespecíficas. v Gardnerella v. v Candida albicans v Trichomona v. v Neisseria gon. v Clamydia T. v Mycoplasma hom. v Ureaplasma ureal. |
Patologías v Vulvitis v Vaginitis v Cervicitis v Uretritis v Generalmente combinaciones de segmentos. |
SIGNO SINTOMATOLOGIA.
Leucorrea
Prurito
Ardor
Dispareunia.
ANAMNESIS.
En paciente que consultan ocasionalmente o por primera vez por leucorrea, debemos indagar:
Forma de comienzo del flujo, especialmente si es post coital (tricomoniasis o candidiasis).
Presencia de prurito (candidiasis) o molestias urinarias (tricomoniasis).
Flujo de mal olor y asintomático (Vaginosis).
Antecedentes de uso de antibióticos de amplio espectro (candidiasis).
Considerar que los signos han variado con el tiempo por evolución de resistencia.
En paciente con leucorrea crónica o recurrente, averiguar:
Antecedentes personales o familiares de diabetes Mellitus (candidiasis).
Hábitos de aseo inadecuados o uso de antisépticos y detergentes.
Medidas higiénicas exageradas con uso adicional de: Toallas higiénicas perfumadas, desodorantes íntimos, ropa interior con fibras sintéticas, etc.
Antibioterapia indiscriminada (sin indicación profesional, o mala indicación.)
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TRICHOMONAS VAGINALIS.
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· Único parásito flagelado vaginal. · Sensible a agentes oxidantes. · Microarófilo. Se adapta al ambiente vaginal. Prefiere Ph alcalino. · Incubación 3 a 21 días. · Afecta a la vagina y aparato urinario masculino y femenino · Próstata: Reservorio de largo tiempo. · No invaden pared vaginal, solo se adhieren. · También colonizan: recto, g. de bartolino y skene.
Frecuencia:
· 50% de las mujeres con leucorrea patológica. · 20% de la población femenina (Se observa incremento)
Asociaciones mas frecuentes:
v Gonorrea en un 10 a 40% de los casos. v Gardnerella en un 10 a 30% de los casos.
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SIGNO - SINTOMATOLOGIA.
Leucorrea de mal olor, color amarillo verdoso.
Prurito y ardor.
Punteado petequial vaginal y exocervical.
Los signos pueden
variar (dependiendo de resistencia, evolución biológica del M.O..
o por asociación de gérmenes).
DIAGNOSTICO.
Observación microscópica al fresco agregando una gota de suero. Se diagnostican por su motilidad y largo flagelo.
Observación macroscópica de la leucorrea y mucosa vaginal, mediante especuloscopía.
TRATAMIENTO:
Abstinencia sexual.
Metronidazol 500 mg. cada 12 u 8 horas, por diez días. (Ovulos en mujer y comprimidos en varón) (como primera alternativa)
Troxxil (Tinidazol) 2 grs. en dosis única (segunda alternativa).
Tratamiento de pareja.
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CANDIDA ALBICANS . |
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Causante del 80% de las candidiasis.
Hongo unicelular. se replica por yemación.
También se
reproducen a través de hifas. Produce la enzima aspartil-proteinasa (virulencia)
Esta enzima requiere pH ácido.
Posee Microtoxinas con propiedades inmunosupresoras.
Es inhibida por Escherichia y Salmonella
Tiene efecto inhibitorio sobre Neisseria. .
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SINTOMATOLOGIA
v Leucorrea blanca, brumosa e inodora (50%)
v Prurito (70%)
v Ardor (70%)
v Dispareunia (70%)
FRECUENCIA
v Se presenta en el 10% de las mujeres con vida sexual activa.
v Aparece entre un 25 y un 40% de los casos de vaginitis.
ORIGEN
v Endógeno: Déficit inmunitario.
v Exógeno: actividad sexual.
FACTORES DE RECURRENCIA
v Embarazo
v A.C.O.
v Diabetes Mellitus
v Antibioterapia.
TRATAMIENTO
TOPICO:
v Ovulos o cremas de Miconazol, Nistatina o Anfotericina por 10 días.
SISTEMICO.
v Ginedazol (Fluconazol) 150 mg en dosis única.
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GARDNERELLA VAGINALIS . |
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Ø Se puede encontrar hasta en un 69% de las mujeres. Ø Aumenta entre 100 a 1000 en vaginosis. Ø Es un Cocobacilo con tinción Gram variable. Ø Suele ser asintomática. Ø Vaginosis se asocia con disminución de Lactobacilos Ø Se relaciona con: Ø Parto prematuro Ø Rotura ovular. Ø Infección puerperal.
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SIGNOS DESTACADOS.
Ø Células epiteliales cargadas de bacilos pequeños (clue cell).
Ø Disminución de Lactobacilos, lo que aumenta el pH vaginal.
Ø Se asocia a un incremento simultáneo de anaerobios: bacteroides, cocaceas, mycoplasma, etc.
Ø Reacción positiva al aplicar KOH al flujo vaginal.
Ø La asociación microbiana mas frecuente es la Trichomona Vaginales.
TRATAMIENTO.
Similar a Tricomoniasis.:
Ø Metronidazol 500 mg. 2 veces al día por 10 días.
Ø Troxxil (Tinidazol 2 grs.) al día por 2 días sucesivos o, 2 grs. el primer día y 1 gramo diario por los siguientes 5 días.
INDICACIONES DE ALGUNOS FARMACOS UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE LAS VULVOVAGINITIS.
TROXXIL
INDICACIONES.
Ø Infecciones protozoarias susceptibles.
Ø Profilaxis de infecciones bacterianas anaeróbicas.
Ø Activo frente a: Tricomona, Entamoeba, Giardia, Gardnerella y la mayoría de las bacterias anaerobias (aún en estudio).
Ø Vaginitis inespecíficas.
Ø Profilaxis postoperatoria.
PRECAUCIONES
¯ Insuficiencia Hepática
¯ Enfermedad activa del SNC
¯ Epilepsia
CONTRAINDICACIONES
¯ Embarazo (primeros tres meses)
¯ Lactancia
GINEDAZOL
PRESENTACIONES
Ø Ginedazol óvulos: Estuche con diez óvulos vaginales.
Ø Ginedazol Dual: Estuche con diez óvulos vaginales y un pomo con 15 grs. de crema.
FORMULACION:
Ø Cada óvulo contiene: Tinidazol 150 mg. y Miconazol 100 mg.
Ø Cada gramo de crema contiene: Tinidazol 30 mg. y Miconazol 20 mg.
CATEGORIA:
Ø Antifúngico tópico y tricomonicida.
INDICACIONES
Ø Vulvovaginitis candidiásica asociada a Tricomonas o Gardnerella Vaginalis.
POSOLOGIA.
Ø Aplicar un óvulo al acostarse, durante diez días consecutivos.
Ø Dos aplicaciones diarias de crema en la zona vulvar.
FARMACOLOGIA.
· Miconazol: Actúa alterando la membrana celular del hongo, modificando su permeabilidad al potasio y otros iones.
· Tinidazol: Actúa como aceptor de electrones provenientes de proteínas transportadores y los desvía de su vía normal productora de energía.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES.
Ø Hipersensibilidad a la droga.
Ø Paciente con Leucopenia.
Ø Menores de 12 años
Ø Evitar el uso de tampones.
Ø Embarazo
Ø Evaluar costo beneficio en lactancia.
IBARIN
FORMULACION:
Ø Fluconazol 150 mg.
PRESENTACION.
Ø Estuche de 1 cápsula.
Ø Estuche de 2 cápsula.
CATEGORIA:
Ø Antifúngico sistémico.
INDICACIONES.
Ø Candidiasis vulvovaginal.
Ø Candidiasis orofaríngea.
Ø Candidiasis esofágica.
Ø Meningitis causada por Cryptococus neoformans (SIDA)
POSOLOGIA.
Ø Dosis única oral de 150 mg.
FARMACOLOGIA.
Ø Similar a todos los imidazoles: altera la permeabilidad de la membrana plasmática.
Ø Disminuye las concentraciones de ergosterol al inhibir el citocromo P-450
FARMACOCINÉTICA.
Ø Es absorbido casi completamente en el tracto gastrointestinal.
Ø No hay evidencia de metabolismo de primer paso.
Ø Biodisponibilidad oral superior al 90% en adultos en ayunas.
Ø Su absorción no es afectada por los alimentos ni el pH gástrico.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES.
Ø Hipersensibilidad a la droga y a otros derivados azólicos.
Ø En pacientes inmunocomprometidos, debe suspenderse la terapia si desarrollan rash.
Ø Evaluar riesgo beneficio en embarazo y lactancia, debido a que se desconoce si atraviesa las barreras mamaria y placentaria.
VENTAJAS.
Ø Cómoda posología: Adhesividad a la terapia.
Ø Ideal para el tratamiento de pareja.
Ø Seguridad terapéutica: Adecuada para casos de recurrencia.
Ø Excelente tolerancia: No produce daño hepático.
Ø Economía de tratamiento.
BIBLIOGRAFIA
· Ginecología González Merlo.
· Ginecología Alfredo Pérez Sánchez
· Apuntes personales, Especialización en Ginecología Sr. Julio Alfaro
· Apuntes Laboratorio Chile