VULVOVAGINITIS INFANTO JUVENIL

 

 

Marco Marrodán García

 

          

             Uno de los principales motivos de consulta ginecológica en atención primaria lo constituye la vulvovaginitis. Toda mujer en edad reproductiva es potencialmente sensible a padecer esta patología y el reconocer su signo sintomatología y brindar el tratamiento adecuado es un deber ineludible del clínico tratante. Si bien es cierto, es una enfermedad frecuente de la etapa adulta, es posible pesquisarla en edades extremas como la niñez y la posmenopausia, por lo que  se debe estar atento a muchos factores causales,  pues no es poco común descubrir con desagradable sorpresa que una simple infección genital esté encubriendo un abuso sexual en niñas   y adolescentes. De ahí la importancia de poseer conocimientos que orienten y permitan establecer un diagnóstico etiológico lo más preciso posible y seguir la conducta clínica que corresponda.

 

 

 

 

Vulvovaginitis

 

             Se conoce como vulvovaginitis a la inflamación de las estructuras externas del aparato genital femenino, específicamente la vulva y la vagina  -en algunos casos la piel del perineo- y que es producida, entre otras causas,  principalmente por acción de microorganismos patógenos que desencadenan una infección en cualquiera de estos niveles por separado o en ambos, de ahí el nombre general de vulvovaginitis.

 

             Las vulvovaginitis mas frecuentes son causadas por microorganismos que normalmente  forman parte de la flora vaginal (tabla 1), pero que bajo ciertas condiciones ambientales      -como el cambio de ph en la vagina-  proliferan y producen infección. Entre éstos tenemos al hongo cándida albicans y la bacteria Gardnerella Vaginallis, causantes de micosis y vaginosis bacteriana respectivamente, y otros no residentes de la flora habitual vaginal, como escherichia coli y Trichomona Vaginallis, que pueden llegar la colonizar la vagina a través de medios mecánicos como arrastre desde el ano o transmisión sexual.

 

             Los signos y síntomas sugerentes de vulvovaginitis son el flujo (que difiere según el patógeno causal y otros factores tales como estado hormonal, fase del ciclo menstrual, actividad sexual y método anticonceptivo empleado ), la dispareunia y  el prurito, entre otros. El flujo aumenta considerablemente en las infecciones vaginales, constituyendo el síntoma principal, y las características de éste (color, textura, viscosidad y olor) son a menudo muy útiles para establecer el diagnóstico de las infecciones vaginales, sin embargo es necesario realizar una toma de muestra de este flujo para realizar un diagnóstico certero a través de la observación de los agentes causales en el microscopio.

 

             Si bien, es una entidad patológica frecuente en mujeres en edad reproductiva, podemos encontrarla en edades extremas. En la infancia y la posmenopausia, al ser muy bajos los niveles de hormonas esteroídeas de origen gonadal, no hay modificaciones cíclicas en la mucosa vaginal, no se encuentran lactobacilos acidóficos  (gérmenes residentes responsables de mantener la acidez vaginal) y el ph vaginal es mucho mas alto. Por ello, las agentes condicionantes de la infección vaginal en estas etapas de la vida serán diferentes a los de la edad adulta, en la que la vaginosis bacteriana y las vulvovaginitis micótica y por tricomonas , constituyen los cuadros clínicos más frecuentes

 

 

 

Tabla 1. Flora vaginal predominante en la vagina normal

 

Bacteria

Porcentaje

Aerobios

Lactobacillo

Streptococcus epidermidis

Difteroides

Estreptococo hemolítico

Estreptococco no hemolítico

Estreptococco del grupo D

 

Anaerobios

Bacteroides fragilis

Bacteroides species

Peptococcus

Peptoestreptococcus

Clostridium

Veillonela

 

70-90

30-60

30-60

15-50

5-30

20-25

 

 

5-15

1-40

5-60

5-40

5-15

10

 

 

 

 

Vulvovaginitis en el Recién nacido

            

Es posible observar en niñas recién nacidas una genitorragia fisiológica producto de la  descamación endometrial que experimentan al nacer. Sin embargo, puede observarse vulvovaginitis si la madre padece alguna ETS al momento del parto y transmite el agente causal a su hija, al pasar ésta por el canal vaginal, debido a la igualdad de Ph.

 

 

 

Vulvovaginitis Infantil

 

             Las vaginitis infecciosas son poco frecuentes en esta época de la vida. Cuando una niña presenta un cuadro de irritación vulvovaginal, se debe pensar en las siguientes etiologías:

 

1.     Vaginitis por oxiuros, producidas por contaminación desde la materia fecal

2.     Vaginitis por cuerpos extraños, que suelen originar una secreción serohemática

3.     Vaginitis gonocócica, que a esta edad no es por contagio sexual sino que por fomites. El flujo es mucopurulento, irritante y pruriginoso.

 

 

 

 

Factores predisponentes

 

             Los múltiples factores causales o predisponentes de vulvovaginitis en niñas menores de 14 años van a ser dependientes de ciertas variables anatómicas y de ciertos hábitos que ésta tenga (tabla 2), así podemos mencionar la cercanía del ano y la vagina que permite el paso de microorganismos entéricos, la falta de desarrollo de ciertas estructuras que ejercen un papel protector en la mujer adulta y que se encuentran subdesarrolladas o inexistentes en prepúberes, como lo son las ninfas o labios menores, los labios mayores y  el vello púbico. A esto último podemos sumar la presencia de un himen delgado o un orificio himeneal amplio que favorece el ingreso de patógenos externos. Un epitelio vaginal atrófico producto del hipoestrogenismo y un ph vaginal básico (6,5 – 7,2) contribuyen a la proliferación de microorganismos de la flora residente.

 

 

 

Tabla 2. Factores predisponentes de vulvovaginitis infantil

 

            Anatómicos

Hábitos personales

Otros

Cercanía ano genital

Falta de desarrollo de ninfas

Escaso desarrollo labios mayores

Vello púbico inexistente (factor protección)

Himen delgado – Orificio himeneal amplio

Epitelio vaginal atrófico

Ph básico (6,5 – 7,2)

 

Técnica de aseo

Ropa interior sintética

Baños de tina

Jabones irritantes

Limpieza genital vigorosa

Juegos en cajón de arena

Masturbación

 

Coexistentencia con otras infecciones

Parasitosis (oxiurasis) Traumatismos

Abuso sexual Inmunodeficiencia

Diabetes

Enfermedades dérmicas (excema, dermatitis seborreica, liquen, alergias)

 

 

                                     

 

 

En cuanto a los hábitos personales podemos mencionar la técnica de aseo ultilizada. Se desaconseja los baños de tina porque en el agua no escurre y pueden encontrarse en ella microrganismos de distintas zonas del cuerpo, los cuales pueden potencialmente colonizar la vagina.  El dejar escurrir agua desde un jarro sobre los genitales estando la niña sentada en el sanitario tampoco debe usarse puesto que las gotas que saltan desde el fondo  pueden contener organismos entéricos. Es recomendable en este sentido que el aseo se haga con ducha tradicional o ducha teléfono. En cuanto a los artículos usados para asearse, los jabones irritantes, perfumados o el uso de champú en zonas genitales favorece la aparición de vulvovaginitis por el cambio de ph que producen a este nivel. La masturbación también puede ser un factor causal si las manos de la niña que incurre en este hábito o el elemento eventualmente utilizado, no se encuentran en condiciones óptimas de aseo.

 

             Dentro mencionar otros factores predisponentes tales como los traumatismos, la coexistencia con otras infecciones, un estado de inmunodeficiencia, la presencia de diabetes (causal importante de vulvovaginitis micótica) y algunas enfermedades dérmicas como excema, dermatitis seborreica, líquen y alergias, también entran en esta categoría.

 

 

 

 

Etiología

 

             Conocidos los factores predisponentes de la infección, es fácil para el clínico identificar las causales etiológicas de ésta. Las vulvovaginitis específicas son respuesta a un déficit estrogénico, una disfunción vesical o a una constipación y entre los agentes causales mas frecuentes encontramos patógenos respiratorios como el streptococcus causante de genitorragia o el Staphylococcus aureus hemolítico. También podemos hallar patógenos entéricos como la Shigella. La cándida albicans es causante de vulvovaginitis micótica en el 8% de los casos.

Los  microorganismos transmitidos sexualmente como los gonococos, la trichomona y los condilomas también pueden estar presentes en un flujo vaginal infectado y muchas veces son signo de abuso sexual en niñas pequeñas como veremos mas adelante.

 

Cuadro de texto: vulvovaginitis que sugieren abuso sexual
 Trichomoniasis en prepúberes (excepto RN o primeros meses de vida) 
Condilomatosis en prepúberes mayores de 2 años 

 

            

 

 

 

 

   

El agente causal debe ser identificado mediante microscopía directa. Para ello se requiere tomar una muestra del flujo que la menor presenta.

 

 

 

 

Tomando la muestra de Flujo Vaginal


 

La técnica para la toma de muestra en pacientes debe hacerse mediante la inserción de un espéculo en la vagina que nos permita la visualización del cuello uterino. El espéculo puede obviarse cuando no se requiera muestra endocervical para gonoscopía. Con un hisopo se toma una primera muestra de flujo y se deposita en un tubo con suero fisiológico, a continuación se toma una segunda muestra la cual se deposita en un tubo con gel (especial para cultivo).

 

             En niñas y mujeres vírgenes puede tomarse la muestra introduciendo directamente el hisopo a través del orificio himeneal o utilizar sonda nellaton, tal como recomienda el CEMERA. Esto se realiza de la siguiente manera:

 

Conectar una jeringa que contenga 1 ml de suero fisiológico  a una sonda nellaton, cuyo extremo libre es introducido a través del orificio himeneal evitando tocar los bordes del mismo. Se deposita el suero en el interior de la vagina y luego se aspira o se recibe el fluído en un tubo de ensayo desde la horquilla vulvar.

 

 

 

 

Tabla 3. Agentes causales frecuentes de vulvovaginitis específica

 

 

Patógenos respiratorios: Streptococo, Stafilococcus Aureus hemolítico (frecuente)

Patógenos entéricos: Shigella (mas frecuente)

Cándida (Solo un 8%)

ETS: gonococo, trichomona, condiloma (vulvitis)

Oxiuros

 

 

 

 

 

 

 

Vulvovaginitis por otras etiologías

 
 

           Es posible encontrar en la clínica que muchas vulvovaginitis no se corresponden con ningún microorganismo patógeno causante, por lo que debemos indagar en búsqueda de otras causas. Por ello es preponderante realizar una completa anamnesis, tanto como la formación del clínico permita.

 

           Entre las causas mas habituales podemos encontrar la presencia de cuerpos extraños en la vagina (papel higiénico, algodón, etc) que producen reacciones alérgicas o irritación. Pólipos y tumores, enfermedades sistémicas que produzcan úlceras en la vagina (varicela, escarlatina) y que puedan contaminarse, traumas mecánicos y enfermedades sicosomáticas.

 

 

 

Manejo de las vulvovaginitis infantiles


 

Debemos orientar a la paciente para que considera algunas medidas generales y otras específicas, la mayoría de ellas profilácticas, que contribuyan a  mejorar su calidad de vida y que  permitan preservar el ph vaginal a fin de evitar que los microorganismos oportunistas y /o de la flora normal provoquen infección.

 

Son medidas generales:

 

§       Realizar una adecuada higiene genital

§       Evitar el uso de ropa ajustada que favorezca la retención de humedad

§       Evitar los baños de tina por las razones ya explicadas anteriormente

§       Evitar el uso de irritantes

§       Evitar la ropa interior de material sintético y preferir la de algodón, lavada a mano y sin usar suavizantes

§       Orinar con las piernas separadas

 

 

Las medidas específicas consideran

 

      

§       Baños de asiento o aseo frecuente

§       Secar la vulva adecuadamente (es recomendable el uso de secador eléctrico)

§       Eventual uso de crema con vitamina A

§       Eventual uso de cremas antibióticas (bactroban, clindamicina)

§       Realizar tratamiento empírico de oxiurasis

§       Adminsitrar ATB orales (amoxiciclina, sulbactam, cefalosporinas, MTDZ)

 

Cuadro de texto: Las recurrencias de vulvovaginitis previamente tratadas son frecuentes en un 30 a 80% de los casos.

 

 

 

 
 

Vulvovaginitis recurrentes

 

 

             Es muy común que luego de tratada una vulvovaginitis se produzcan recurrencias por el mismo agente causal u otro, o la asociación de más de uno. Esto ocurre con frecuencia cuando no se ha seguido de manera correcta el tratamiento o se ha reincidido en alguna de las causas que ocasionaron la infección. Cuando sucede debemos descartar causas generales como parasitosis o presencia de cuerpo extraño en la vagina. Realizar eventualmente una vaginoscopía e insistir en las medidas generales. Se debe prescribir el uso de algún antibiótico de mantención por algunos meses, y considerar el eventual uso de crema con estrógeno por 1 a 3 semanas.

 

 

 


 

 

 

Vulvovaginitis en adolescentes

 

La aparición de la primera menstruación – o menarquia – y el desarrollo corporal y sicológico de la adolescente es resultado de la acción de las hormonas femeninas, estrógeno y progesterona que ya comienzan a  ejercer su influencia en su cuerpo y en su psiquis. Estos cambios hormonales alteran el ecosistema vaginal y predisponen a la adolescente a padecer vulvovaginitis.

 

El efecto estrogénico produce acumulación de glicógeno que disminuye el Ph a 4 – 4,5, lo que acarrea una colonización por flora habitual (lactobacillus y cándidas), lo que trae como consecuencia una leucorrea, característica de infección vaginal.

 

 

 

Factores predisponentes

            
 

             Existen variados factores que favorecen o predisponen una infección genital, y entre otros, podemos mencionar la actividad sexual con su consecuente riesgo de padecer alguna enfermedad  que se transmita exclusivamente por esta vía, el uso de anticonceptivos orales con preparados estrogénicos que favorecen la colonización de gérmenes por cambio en el ph vaginal (su uso se asocia a infección por Chlamydias), las duchas vaginales internas alteran el ecosistema, asimismo los antibióticos alteran el delicado equilibrio existente en la flora vaginal al erradicar a ciertos gérmenes permitiendo que proliferen otros.

 

             La obesidad, la ropa ajustada, la ropa de material sintético y la higiene inadecuada favorecen la aparición de infecciones por las mismas razones que se indicaron en la vulvovaginitis infantil.

 

 

Etiología

 

             Las causas de vulvovaginitis en la adolescencia son generalmente mixtas, es decir asociaciones de 2 agentes causales, aunque pueden ser únicas.. Los que se encuentran con mas frecuencia en los flujos vaginales son la Gardenerlla Vaginallis, la cándida álbicans y la trichomona vaginallis. En menor proporción podemos encontrar vulvovaginitis por enfermedades de transmisión sexual como la gonorrea y la clamidiasis. 

 

 

 

 


 

 

Enfermedades de transmisión sexual en adolescentes

 

Vaginosis bacteriana

 
 

       Es una alteración del ecosistema vaginal con disminución de los lactobacilos (preferentemente  productores de H2O2) e incremento del número de colonias. El ph vaginal es mayor de 4,5.

 

       Se asocia con la presencia de Gardnerella Vaginallis (frecuente en abuso sexual), Mobiluncus, Micoplasma, anaerobios.

 

 

Sintomatología

 

El signo principal es la presencia de leucorrea blancogrisácea olor a pescado, El olor se acentúa al reaccionar con KOH al 10% (test de aminas positivo).   El examen de laboratorio confirma el diagnóstico con la presencia de clue cells o células clave en la muestra de flujo.

 

 

           Tratamiento

 

El tratamiento consiste en la administración de metronidazol en óvulos de 500 mg, 2 veces al día por 7 días o Clindamicina oral y/o vaginal por 7 días. Es discutible la utilidad de tratar a la pareja y a pacientes asintomáticos.

 

 

 

 

Tricomoniasis

 

Enfermedad de transmisión exclusivamente sexual, provocada por trichomona vaginallis.

 

Signosintomatología

 

El flujo verde, mal olor es el síntoma que muchas veces motiva la consulta. Se acompaña de molestias genitales, disuria y signos inflamatorios. El diagnóstico se realiza por examen al fresco revelando la presencia del agente causal.

 

Tratamiento

    

       El tratamiento se basa en la administración de metronidazol en cualquiera de los siguientes esquemas:

Cuadro de texto: Se contraindica el metronidazol en embarazo menor de 4 meses
 

 

 

§       MTDZ 500 mg 2 veces al día por 7 días

§       MTDZ 2 g dosis única 

 

 

 


 

Candidiasis

 

     La vulvovaginitis micótica (causada por el hongo cándida álbicans) es muy  sintomática, produce prurito intenso, vulva eritematosa con signos de grataje y ocasionalmente sobreinfección.

 

       Produce una leucorrea blanquecina de olor ácido

 

 

Diagnóstico

 

       Se realiza por clínica y examen al fresco (Flujo vaginal). Para  la toma de muestra se usa el hisopo de algodón directamente en la vagina. El espéculo no es necesario , sobre todo en mujeres vírgenes.

 

 

Tratamiento:

 

     El  tratamiento puede ser oral y /o tópico.

 

Ø     Local: Miconazol, clotrimazol, isiconazol

Ø     Oral: Fluconazol 150 mg

Ø     Niñas: Cremas de clotrimazol y/o fluconazol 1-5 mg x Kg peso (en casos mas severos o en portadoras de factores predisponentes como diabetes mellitas)

 

 

Tratamiento de las recurrencias

 

             Ante la eventualidad de que se produzcan recidivas, se debe actuar de la siguiente manera: Primero descartar factores  predisponentes tales como diabetes mellitus e inmunosupresión, y luego se debe considerar el tratamiento con fluconazol en período premenstrual por 6 meses y el cambio del ph vaginal con solución de bicabornato. Además brindar algunas recomendaciones tales como:

 

ü     Ropa interior de algodón

ü     Región genital ventilada y seca, con cambios de ropa interior después de cualquier actividad física

ü     Descartar factores predisponentes como diabetes mellitas e inmuno supresión

 

 

 

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