INTRODUCCION 

�          La miomatosis uterina es la presencia de uno o varios tumores benignos formados por fibras musculares del �tero o matriz. Se considera la tumoraci�n m�s frecuente del aparato genital femenino. Tambi�n se le denomina Leiomiomas o fibromas uterinos.

  FRECUENCIA

 �          Se presentan entre el 20 y el 50% de todas las mujeres dependiendo de la edad (mujeres mayores de 35 a�os). Se ha encontrado que hasta el 50% de las mujeres en edad reproductiva (15 - 45 a�os) presentan miomatosis uterina. 

GENERALIDADES

 �          Son m�s comunes en la raza negra y se encuentran entre tres y nueve veces m�s frecuentemente que en la raza blanca, teniendo un ritmo de crecimiento m�s acelerado en el primer grupo. Se calcula que a los 60 a�os una de cada tres mujeres ha sido operada por miomatosis. Son raros antes de la menarquia y por lo general sufren alg�n grado de involuci�n luego de la menopausia.

�          Los miomas se originan en el cuerpo del �tero aunque tambi�n lo pueden hacer con menos frecuencia en el cuello y en ocasiones en el ligamento ancho (Leiomioma intraligamentario). Inicialmente todos los miomas son intramurales y a medida que transcurre el tiempo se hacen submucosos o subserosos. Los del cuerpo uterino pueden ser intramurales, submucosos, subserosos. Los submucosos y los subserosos pueden peduncularse y los primeros a veces protruyen a trav�s del c�rvix recibiendo el nombre de mioma naciens el cual se infecta con frecuencia o se confunde con p�lipos endocervicales o endometriales. Los subserosos deforman el contorno del �tero llegando a comprimir �rganos vecinos si crecen exageradamente.

�          Pueden ser �nicos pero generalmente son m�ltiples (66%) y var�an de tama�o entre unos cuantos mil�metros y 20 - 25 cms. de di�metro; su peso var�a entre unos cuantos gramos y hasta 65 kilogramos; su forma es redonda aunque algunos lo son lobulados y est�n rodeados de una seudoc�psula compuesta de tejido conectivo que hace f�cil enucleaci�n. Est�n compuestos de fibras musculares lisas arremolinadas, dispuestas en diferentes direcciones, de distinto tama�o, fusiformes y con n�cleos elongados. El Leiomioma submucoso tiene un alto contenido de fibra muscular lisa mientras que el subseroso lo es en tejido fibroso. Son duros, bien circunscritos de color p�lido o ros�ceo y protruyentes cuando se cortan. Adquieren su vascularizaci�n del tejido vecino a trav�s de venas y arterias que se distribuyen y entran al azar, excepci�n hecha de los miomas pediculados, siendo esta irrigaci�n muy rica principalmente alrededor de ellos, lo cual hace que en ocasiones sangren profusamente en el momento del acto quir�rgico (Miomectom�a) de no tenerse cuidado con la hemostasia.

�          Se desarrollan, en ocasiones, como respuesta a los altos niveles de estr�genos que algunas pacientes tienen en edad f�rtil y regresan en los a�os posteriores a la menopausia; adem�s responden a los an�logos de la GnRH. El n�mero de receptores de estr�genos en los miomas es superior al del miometrio que los rodea. La conversi�n de estradiol en estrona en los miomas se realiza en una forma m�s lenta que en el endometrio. Sin embargo, muchos miomas peque�os no crecen en presencia de elevados niveles de estr�genos. Tambi�n tienen receptores para progest�genos y en algunos casos tienen acci�n hematopoy�tica.

Tipos de Miomas:

 �          Por lo general se localizan en el espesor de la pared uterina (intramurales); sin embargo, pueden crecer hacia el exterior del �rgano (subserosos) o hacia el interior de la cavidad uterina (submucosos); existen otras localizaciones poco comunes: cervicales (en el cuello uterino), intraligamentarios (dentro de los ligamentos que sostienen al �tero) o incluso miomas par�sitos, que son aquellos que al ir creciendo van tomando el aporte sangu�neo de estructuras vecinas, pudiendo incluso llegar a quedar completamente separados del �tero.

a)        Se cree que son causados por una excesiva estimulaci�n de los estr�genos (hormonas que se producen en los ovarios), que act�an sobre una o varias c�lulas de las fibras musculares del �tero susceptibles a responder en forma exagerada, dando lugar a la proliferaci�n desmedida y la formaci�n de tumores.

b)        C�lulas de origen proveniente de nidos celulares embrionarios persistentes.

c)        El tumor se formar�a a partir del m�sculo liso de los vasos sangu�neos.

� POR QUE SE DICE QUE ES UNA TUMORACION BENIGNA?

�          Por que a diferencia del c�ncer, su crecimiento est� limitado a un solo �rgano (�tero) y no tiene la capacidad de liberar c�lulas que, al ser transportadas por la corriente sangu�nea o linf�tica, dar�an lugar al desarrollo de tumores en otros �rganos distantes (met�stasis)

 FACTORES DE RIESGO

 a)        Edad: Es m�s frecuente durante la cuarta y quinta d�cada de la vida, ya que es en esta etapa en la que hay mayor exposici�n a un est�mulo estrog�nico.

b)        Raza: Es m�s com�n en las mujeres negras que en las blancas y m�s en las orientales que en las sajonas.

c)        Paridad: Mientras m�s embarazos a t�rmino, menor frecuencia de miomatosis. Esto probablemente se deba al efecto protector de la hormona progesterona, que se mantiene elevada durante el embarazo. De all� que sea frecuente observar miomatosis en mujeres con esterilidad, que han retrasado la edad de su primer embarazo, o en las que no han deseado tener hijos. Si existe embarazo hay que valorar con mucho cuidado el crecimiento de los fibromas, por la posible alteraci�n que puede producir en la madre o el embri�n.

d)        Obesidad: Por cada 10 Kg. De exceso de peso, aumenta el riesgo de padecer miomatosis en un 21%, ya que el tejido adiposo produce una hormona semejante a los estr�genos (estrona), que parece estimular el desarrollo de Miomas.

 a)        Multiparidad: A mayor n�mero de hijos, menor probabilidad de miomatosis.

b)        Eso de anticonceptivos: Sobre todo aquellos basados �nicamente en derivados de la progesterona (Ej. Depropovera, Progestasert, Norplant)

c)        Tabaquismo: Por cada 10 cigarrillos consumidos al d�a disminuyen las posibilidades de padecer miomatosis un 18% y por cada 20 cigarrillos las posibilidades disminuyen hasta un 66%. Esto se cree que es debido acierto efecto antiestrog�nico causado por las substancias existentes en el tabaco.

�          Depender� en gran medida de la localizaci�n, tama�o i n�mero de los miomas. Aunque m�s del 50% de los Leiomiomas son asintom�ticos.

�          Subserosos: Su sintomatolog�a se relaciona con la compresi�n de �rganos vecinos. Si comprimen vejiga pueden dar s�ntomas de infecci�n urinaria (ardor al orinar, micci�n frecuente y en poca cantidad, etc.), o incluso incapacidad para contener la orina. Si comprimen el intestino grueso podr�n ocasionar constipaci�n, dolor durante la evacuaci�n o incluso oclusi�n intestinal. La compresi�n sobre las arterias o venas de la pelvis condicionar� 4el desarrollo de varicosidades, inflamaci�n de miembros inferiores o sensaci�n de pesantez p�lvica.

�          Intramurales: Interfieren con la contractilidad uterina, comprimen los plexos venosos y arteriales y, a la larga condicionan la presencia de menstruaciones prolongadas y abundantes, sangrado intermenstrual y dolor durante la menstruaci�n, adem�s de estar relacionados en muchos casos con esterilidad e infertilidad.

�          Submucosos: deforman el interior de la cavidad uterina y son los que con mayor frecuencia pueden ocasionar aumento en el sangrado menstrual y c�licos. Son un importante factor causal de esterilidad y pueden crecer tanto que salen a trav�s del cuello uterino (aborto o parto del mioma)

�          El sangrado anormal es quiz� el m�s importante de los signos producidos por la miomatosis. El sangrado intermenstrual (metrorragia) es at�pico de los miomas a no ser que se encuentre un tumor submucoso y pediculado.

�          La magnitud de la hemorragia suele ser progresiva anemizando a las pacientes y se vincula con la expulsi�n de co�gulos que pueden causar dismenorrea secundaria.

 1.      El alto grado de vascularizaci�n alrededor de los miomas, la congesti�n o ectasia venosa entre ellos y la falta de contractilidad de la fibra muscular, alterada por la presencia de los mismos, son el mecanismo de producci�n de la menorragia.

2.      El crecimiento progresivo de los miomas submucosos, el adelgazamiento del endometrio, la necrosis y la ulceraci�n de �ste son el mecanismo de producci�n de la metrorragia.

3.      Hasta un 30% de las mujeres con miomas experimentan dolor abdominal, �ste generalmente se debe a una degeneraci�n aguda; tambi�n puede ocurrir por la torsi�n de un ped�culo de un tumor subseroso o por el prolapso de un mioma submucoso a trav�s del c�rvix. El dolor cr�nico es at�pico y deber�n descartarse otras patolog�as como Adenomiosis, enfermedad inflamatoria p�lvica, el s�ndrome de intestino o col�n irritable y la cistitis intersticial.

�          CLINICO ( Anamnesis, ex�men f�sico y ginecol�gico) El diagn�stico cl�nico se basa principalmente en la sintomatolog�a de la cual se ha hablado previamente y en los signos encontrados al ex�men ginecol�gico. Cuando el ex�men p�lvico es satisfactorio es f�cil hacer el diagn�stico de �tero miomatoso al palparlo aumentado de tama�o, irregular, m�vil, central y no doloroso.

 �          EXAMENES COMPLEMENTARIOS. En esto consideramos la ultrasonograf�a p�lvica, histerosalpingograf�a, resonancia magn�tica, tomograf�a axial computarizada, laparoscop�a, histeroscop�a.

EXAMENES: 

�          Ultrasonograf�a p�lvica es el recurso imagenol�gico de confirmaci�n m�s �til con este prop�sito, sin embargo, es muy importante asegurarse de la calidad del estudio. Para el informe de ultrasonograf�a ya no es suficiente se�alar s�lo datos compatibles con miomas uterinos. El volumen uterino, el n�mero de los miomas, su localizaci�n con respecto al endometrio, la valoraci�n de los anexos y un rastreo r�pido de los ri�ones deber� constituir la informaci�n est�ndar. Los tumores peque�os de menos de 2 cms. generalmente pasan inadvertidos, y es imprecisa en la identificaci�n de miomas pedunculados que se extienden hacia el ligamento ancho lo mismo que en la diferenciaci�n de miomas y leiomiosarcomas; con frecuencia se confunde con la adenomiosis y se han encontrado estudios completamente normales hasta en 22% de pacientes con miomatosis.

�          Histerosalpingograf�a es �til para el estudio de pacientes con miomatosis que concomitantemente presentan infertilidad. La presencia de miomas submucosos pedunculados o no, de p�lipos que dan im�genes de defecto dentro de la cavidad uterina; la dificultad en el paso o la obstrucci�n completa al medio de contraste en el �tero o las trompas son importantes ante la sospecha de una miomatosis.

�          Resonancia magn�tica se considera hoy la t�cnica de imagen m�s precisa para la detecci�n y localizaci�n de leiomiomas. Localiza con precisi�n los miomas teniendo como referencia el endometrio. Permite hacer diagnostico diferencial con otras estructuras p�lvicas como los ovarios, con la adenomiosis. Detecta aumento de vascularidad dentro o alrededor de los miomas.

�          Laparoscopia diagnostica es �til ante la presencia de masas que ocupan las fosas il�acas para hacer el diagnostico diferencial entre miomas subserosos pedunculados y masas anexiales. Tambi�n en el caso de �tero bicorne.

�          Tomograf�a computarizada que ha demostrado su utilidad en otros aspectos, esta cuestionada en la valoraci�n de miomas uterinos. Esto se debe a los criterios inespecificos disponibles para el diagnostico de patolog�a benigna.

�          Histeroscop�a ha demostrado ser un recurso indispensable , en particular para la valoraci�n de una hemorragia uterina anormal. La histeroscop�a detecta tumores submucosos con precisi�n y permite definir si la intervenci�n quir�rgica debe realizarse por esta v�a o por v�a abdominal.

CAMBIOS DEGENERATIVOS DEL MIOMA

 �          DEGENERACION HIALINA: Aparici�n de �reas de hialinizacion en el espesor del tejido miomatoso. Afecta el tejido conectivo del tumor.

 �          DEGENERACION MIXOMATOSA, MUCOIDEA Y GRASA: Se caracterizan por la presencia de estos tejidos en el mioma.

 �          DEGENERACION QUISTICA: La licuefacci�n de las �reas de hialinizacion de una degeneraci�n hialina, condiciona la formaci�n de quistes.

 �          CALCIFICACION: Se presenta en miomas residuales de mujeres de edad avanzada, donde el mioma tiende a calcificar

�          DEGENERACION ROJA: La presencia de necrosis y hemorragia intratumoral, constituye la degeneraci�n roja.

 �          DEGENERACION SARCOMATOSA: Se observa en mujeres post menopausicas y se manifiesta por un crecimiento r�pido del tumor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 El embarazo, la adenomiosis, los tumores anexiales adheridos al �tero, la enfermedad p�lvica inflamatoria, la inversi�n uterina y el c�ncer de cervix en el caso de mioma naciens, los p�lipos endometriales y endocervicales, el �tero bicorne son las entidades que ameritan hacer diagnostico diferencial con la leiomatosis.

Depende en buena parte de la edad de la mujer, de su deseo de embarazo, s�ntomas, tama�o y dem�s caracter�sticas de los tumores. La mayor�a de las veces no requieren tratamiento, sobre todo si son asintomaticos o si la paciente se acerca a la menopausia.

TRATAMIENTO MEDICO

 OBSERVACION

�          Las mujeres asintomaticas, aquellas cuyos s�ntomas no son tan intensos, quienes no deseen operarse, pueden manejarse de manera expectante realiz�ndose un control peri�dico cada 6-12  meses mediante examen ginecologico y una ecograf�a p�lvica.

 FARMACOLOGICO

�          El tratamiento farmacologico comprende varias sustancias a utilizar. Los f�rmacos antiinflamatorios no esteroideos (naproxen, ibuprofeno) pueden controlar la menorragia por inhibici�n de la s�ntesis de prostaciclina, iniciando su empleo uno o dos d�as antes de empezar la menstruaci�n para el alivio de s�ntomas como dismenorrea, dolor p�lvico y menorragia. Los anticonceptivos orales de estrogenos-progestagenos en dosis bajas tambi�n son eficaces para controlar las menorragias.

�          Los progestagenos (progesterona) a dosis de 20-30 mg. Diarios durante 3-4 meses mostr� involuci�n en tama�o de los miomas en un 25-50%. El mayor problema para el tratamiento con estas sustancias es la cantidad de receptores para ellas en los tumores lo cual modifica sustancialmente el tratamiento.

�          La mifepristona (RU486) es un esteroide sint�tico con actividad antiprogesterona, tambi�n es utilizado en el tratamiento de la miomatosis. Su utilizaci�n durante periodos prolongados mostr� reducci�n de los miomas hasta en un 87% de su volumen a la vez que induc�a amenorrea. El uso de RU486 parece promisorio para tratar los leiomiomas.

�          La utilizaci�n de los androgenos como la testosterona a dosis de 25 mg. IM tres veces a la semana durante 3-4 meses tiene un efecto similar a los progestagenos. Otros androgenos como la gestrinona produce una reducci�n en el tama�o de los miomas que dura hasta un a�o despu�s de suspendido el tratamiento. Los efectos secundarios como acn�, hirsutismo, seborrea y aumento de peso desaparecieron al suspender el tratamiento.

�          Los an�logos de GnRH al unirse a los receptores causan un aumento breve de la secreci�n de gonadotropinas, as� como de estrogenos, seguido de regulaci�n descendente de los primeros, con decrecimiento ulterior de FSH Y LH. Una a tres semanas despu�s de iniciar el tratamiento ocurre un efecto de hipogonadismo hipogonadotropo y como consecuencia de ello vienen los efectos de hipoestrogenismo y si la terapia es muy prolongada osteoporosis. La disminuci�n de tama�o uterino es entre 25 a 80%, m�ximo a las doce semanas. Pronto ocurre recrecimiento con retorno de los s�ntomas y la menorragia a cuatro meses de suspendido el tratamiento. El uso de an�logos de la GnRH puede ser �til para interrumpir la hemorragia y facilitar un funcionamiento hemodinamico optimo antes de la intervenci�n quir�rgica. Las pacientes que no desean intervenci�n quir�rgica pueden recibir tratamiento coadyuvante con an�logos de la GnRH a largo plazo y estrogenos-progestagenos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

 �          La cirug�a es el tratamiento definitivo de los leiomiomas uterinos cuando ocasionan la sintomatolog�a antes mencionada. Con los adelantos de la tecnolog�a actualmente la morbimortalidad de la histerectom�a y de la miomectomia son bajas. Puede realizarse histerectom�a abdominal, vaginal o miomectomia, la via del abordaje quir�rgico depende del tama�o de los miomas; la miomectomia esta indicada en pacientes que aun deseen procrear.

PRINCIPALES INDICACIONES QUIRURGICAS

 �          Cambio r�pido de tama�o

�          Tama�o uterino similar a 12-14 semanas de gestaci�n

�          Ovarios no evaluables al examen f�sico o a la ecograf�a

�          Menorragia progresiva y severa

�          Compresi�n de �rganos vecinos

�          Dolor p�lvico agudo

�          Infecundidad o aborto habitual

�          Mioma naciens

 OTRAS TECNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS

 �          HISTEROSCOPIA: Para el tratamiento de miomas submucosos. Los resultados son excelentes con respecto al control de la menorragia, la dismenorrea y el desempe�o reproductivo subsiguiente

�          MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA: Sustituye a la miomectomia abdominal en casos seleccionados con ventajas para la paciente como evitar el dolor de una incisi�n abdominal, aminorar el tiempo de hospitalizaci�n y bajas tasa de infecci�n postoperatorias. Consiste en resecci�n del mioma a trav�s de incisi�n abdominal ante tumores grandes o mediante Laparoscopia si son mas peque�os; se indica en pacientes que desean continuar descendencia y sean menor de 35 a�os.

�          COAGULACION LAPAROSCOPICA: (Miolisis) es un sustitutivo seguro y viable de la miomectomia o la histerectom�a en mujeres que ya no deseen procrear. Debe realizarse tratamiento previo con agonistas de la GnRH para disminuir el tama�o de los miomas hasta en un 30% por un tiempo de mas o menos seis meses y luego se coagulan o se realiza lisis de ellos con l�ser de Nd:YAG.

MIOMATOSIS UTERINA E INFERTILIDAD

 Los Miomas pueden producir disfunci�n reproductiva y su relaci�n con tales trastornos suele ser dif�cil de establecer. Seg�n opini�n generalizada los miomas uterinos se vinculan con infertilidad en 5 a 10% de los casos pero cuando se excluyen todas las dem�s causas, producen 2 a 3% de los casos.

MECANISMOS POR LOS CUALES SE PRODUCIRIA INFERTILIDAD 

�          Distorsi�n de la cavidad endometrial que afectan el establecimiento del embarazo y su mantenimiento.

�          Elongaci�n y distorsi�n de la cavidad endometrial puede impedir el transporte de espermatozoides.

�          Afecci�n del sost�n vascular del tejido endometrial que cubre los miomas submucosos

�          Compresi�n, inflamaci�n y ulceraci�n del endometrio produce alteraciones bioqu�micas en l�quido uterino que alteran viabilidad, transporte, disposici�n de espermatozoides, sost�n del blastocisto, anidaci�n y mantenimiento del embarazo temprano.

�          Obstrucci�n de los cuernos por la presencia de miomas en la porci�n intestinal.

�          Alteraci�n de los mecanismos neuromusculares delicados que regulan la uni�n uterotub�rica.

�          Distorsi�n del trayecto normal de la trompa de Falopio y alteraci�n de la relaci�n anat�mica entre la porci�n distal de la trompa y el ovario.

�          Obstrucci�n de la luz de la trompa, ante la presencia de miomas intraligamentarios.

�          Desplazamiento del cuello uterino por la presencia de miomas subcervicales o cervicales posteriores.

�          Botero J, Jubitz A, Henao G: Leiomiomatosis uterina, Obstetricia y Ginecolog�a cuarta edici�n. 572-575  1989

�          Frederickson H, Wilkins-Haug L: Utero Leiomiomatoso. Claves en Obstetricia y Ginecolog�a. Primera edici�n 30-32 1993

�          Mattlingly R, Thompson J, Te Linde R: Leiomiomas Uterinos. Ginecolog�a operatoria. Sexta edici�n. 172-186  1983

�          Gonz�lez Merlo: Ginecolog�a.

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