METRORRAGIAS DISFUNCIONALES

METRORRAGIAS DISFUNCIONALES.

v Endometrio experimenta cambios morfol�gicos c�clicos a lo largo del ciclo, descam�ndose y regener�ndose cada 28 horas.

v Estos cambios son desencadenados por est�mulos hormonales proveniente del ovario.

FASE PROLIFERATIVA: Aparece inmediatamente despu�s de la menstruaci�n, con un espesor de 1 a 2 mm. Las gl�ndulas son entonces tubulares y rectil�neas. A medida que aumenta el espesor endometrial, las gl�ndulas aumentan su longitud, y ya al final de esta etapa las gl�ndulas son discretamente mas larga que el espesor del endometrio.

FASE SECRETORA: La gl�ndulas contin�an acentuando crecimiento y se vuelven cada vez mas tortuosas.

v El epitelio que reviste las gl�ndulas, el iniciarse esta fase aumenta en altura y se observa un fen�meno muy caracter�stico; en la zona basal de las c�lulas aparece un espacio claro (vacuolas subnucleares) que rechazan el n�cleo hacia el polo. Las tinciones indican a posterior que corresponden a gluc�geno y polisac�ridos.

DURACI�N CICLO MENSTRUAL: Cl�sicamente se admite que la duraci�n del ciclo es de 28 d�as, considerando el d�a primero como aquel en que se inicia el sangrado, sin embargo en la realidad son muy pocas las mujeres que cumplen con esta norma.

DURACI�N HEMORRAGIA. Var�a entre 3 y 6 d�as, sin embargo existen muchas mujeres que distan de este promedio.

VOLUMEN DE HEMORRAGIA: El volumen total de la sangre perdida durante la menstruaci�n es muy variable; oscilando por t�rmino medio entre 50 y 150 ml. Se acepta que el volumen de la p�rdida mensual oscila entre 30 y 40 ml. Y se considera anormal cuando la p�rdida es superior a 80 ml. Por ciclo menstrual, lo que puede inducir una anemia con deficiencia de hierro.

CARACTER�STICAS DE HEMORRAGIA: Esta sangre es incoagulable, debido a las sustancias fibrinol�ticas que contiene el endometrio, las cuales producen la lisis r�pida de toda la fibrina que se va produciendo. La producci�n de fibrina se halla dificultada igualmente, ya que le fibrin�geno y los factores II, V y VII son parcialmente destruidos, y adem�s los productos fibrinol�ticos tienen una acci�n antitromb�nica. Se ha demostrado la existencia de sustancia fibrinol�ticas en el moco cervical.

Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen una de las causas mas frecuentes por las cuales la mujer acude a la consulta del m�dico.

Es dif�cil definir los trastornos menstruales debido a las grandes variaciones fisiol�gicas del ciclo menstrual. Resultado dif�cil establecer una l�nea que separe la normalidad de la anormalidad. La duraci�n del ciclo menstrual normal oscila entre 3 y 4 semanas. Se acepta que la menstruaci�n normal debe durar entre 2 y 7 d�as, y que el per�odo intermenstrual, o per�odo libe de hemorragia, debe ser superior a 18 d�as e inferior a 35. Mas dif�cil a�n es valorar la cantidad o intensidad normal de la hemorragia menstrual. Se acepta que el volumen de la p�rdida mensual oscila entre 30 y 40 ml. Y se considera anormal cuando la p�rdida es superior a 80 ml por ciclo menstrual, lo que puede inducir una anemia con deficiencia de hierro. Se comprende que en la practica este dato no es utilizable y que el m�dico se vale del n�mero de compresas o tampones que la mujer utiliza durante el periodo menstrual. Se calcula que la mujer emplea 10-15 tampones o compresas por ciclo normal. Sin embargo, el dato mas seguro para valorar la cuant�a de la hemorragia menstrual es el an�lisis de sangre: Hematocrito, recuento de hemat�es, hemoglobina y sideremia.

Se define la amenorrea como la ausencia temporal o permanente de la menstruaci�n. Existen tres tipos fundamentales de amenorreas:

1. La aparici�n de la primera regla, o menarquia, tiene lugar habitualmente entre los 10 y los 14 a�os.

2. El embarazo cursa siempre con amenorrea. Por ello, una falta de la regla de pocos meses de duraci�n en una mujer joven hasta entonces bien menstruada, que tiene relacione sexuales y no practica anticoncepci�n, debe hacer suponer siempre un embarazo.

3. Durante la lactancia existe una amenorrea de duraci�n variable y de origen hipot�lamohipofisiario. Existe en estos casos, junto a la liberaci�n de prolactina aumentada, una disminuci�n en la producci�n o liberaci�n de gonadotrofinas y por ello una ausencia en la maduraci�n de los fol�culos ov�ricos, lo que a su vez originar� una producci�n de baja de estr�genos y progesterona, y finalmente una ausencia de crecimiento o de desarrollo del endometrio.

4. Al declinar la funci�n del ovario, o al menos al cesar su secreci�n hormonal r�tmica, aparece la menopausia, que suele iniciarse entre los 45 y 55 a�os.

Estos cuatro tipos de amenorrea no requieren tratamiento alguno, pero deben ser tenidos en cuenta al plantear el diagn�stico diferencial. S�lo cuando la amenorrea de la lactancia se prolonga, una vez suspendida �sta, exige un estudio de la funci�n hipotalamohipofisaria y su eventual tratamiento seg�n las pautas que mas adelantes exponemos

No existe acuerdo en la definici�n de la amenorrea primaria. Para unos, la amenorrea primaria es la ausencia de la aparici�n de la regla cumplidos los 18 a�os, mientras que la falta de regla entre los 16 y 17 a�os, la consideran menarquia tard�a. Para otros, en cambio, cuando la regla no ha aparecido a los 16 a�os, consideran que ya existe amenorrea primaria. Debe tenerse en cuenta que solo el 3% de las muchachas tendr�n la menarquia despu�s de los 15 y 1/2 a�os. Por ello, en la cl�nica, es pr�ctico incluir como amenorrea primaria a todos l os caos que a los 16 a�os no han tenido la menarquia.

Por otra parte, debe tenerse en cuenta tambi�n el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Por ejemplo, una joven de 15 a�os, que inicia su desarrollo sexual a los 14 a�os, probablemente tendr� su menarquia entre los 16 y 17 a�os. Por ello, parece l�gico considerar como un caso de amenorrea a una muchacha que a los 14 a�os no ha iniciado el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Cuando una mujer ha tenido la regla durante cierto per�odo de tiempo y posteriormente deja de tenerla, decimos que existe una amenorrea secundaria, si se excluyen las amenorreas fisiol�gicas, ya expuestas. No existe acuerdo sobre el tiempo que debe transcurrir sin la regla para definir el concepto de amenorrea secundaria. Algunos autores (Dewhurst, 1972) consideran que debe ser superior a 12 meses y otros, superior a 6 Para nosotros basta que la falta sea superior a 3 meses.

Las causas capaces de producir amenorreas son muy numerosas. Pueden producirse por alteraci�n en cualquiera de los eslabones que regulan la funci�n menstrual, es decir: �tero, ovarios, hip�fisis y sistema nervioso central. Pero, adem�s, existen otras causas que, aunque primitivamente no se localizan en los �rganos citados, secundariamente pueden perturbar su normal funcionamiento y conducir, por ello, a ausencia de la regla.

Con frecuencia las causas productora de amenorrea primaria pueden incluirse en este grupo, en el que distinguimos las siguientes:

Imperforaci�n del himen: Es una malformaci�n poco frecuente, que habitualmente va acompa�ada de genitales internos normales.

La descamaci�n menstrual queda retenida primero en la vagina (hematocolpos) y, si el proceso no es tratado adecuadamente, con frecuencia la sangre se acumula tambi�n en �tero (hematometra).

La mujer experimenta dolores mensuales coincidiendo con la descamaci�n menstrual, a veces muy intensos. El himen puede tener un tono azulado y el tacto rectoabdominal delimita una masa que a veces rebasa la s�nfisis del pubis, constituida por la vagina rellena de sangre y el �tero con hematometra o sin el.

Ausencia cong�nita de vagina. Puede ser igualmente causa de amenorrea primaria.

La agenesia parcial o total de la vagina puede asociarse con �tero rudimentario y constituir el llamado s�ndrome de Rokitansky-K�ster-Hauser. Este s�ndrome se caracteriza por los siguientes hechos:

Feminizaci�n testicular: Es una forma de intersexualidad o de seudohermafroditismo masculino, que se caracteriza por los siguientes datos:

1.- Caracteres sexuales secundarios femeninos normales, con mamas bien desarrolladas, pero con ausencia de vello axilar y pubiano.

3.- Vagina ciega, que no se contin�a con el �tero, ya que habitualmente falta este.

Seudohermafroditismo femenino: En su forma mas frecuente constituye el s�ndrome adrenogenital, que se origina por un d�ficit cong�nito de un fermento (21-hidroxilasa) de la suprarrenal, que produce un fallo en la s�ntesis de cortisol. Este d�ficit de cortisol origina un aumento de la secreci�n de ACTH, que estimula la corteza y produce grandes cantidades de hormonas androg�nicas. El cuadro se caracteriza por los siguientes datos:

a) Disgenesia gonadal con enanismo e infantilismo sexual y frecuentes malformaciones extragenitales (s�ndrome de Turner).

b) Disgenesia gonadal pura sin malformaciones ni enanismo (s�ndrome de Swyer).

La destrucci�n irreversible del endometrio origina amenorrea secundaria. Puede producirse por radiaci�n (rayos X, radium, etc.), legrados excesivamente en�rgicos, cauterizaciones el�ctricas o qu�micas e infecciones. Entre estas �ltimas debemos citar fundamentalmente la tuberculosis, que puede ser causa tanto de amenorrea primaria como secundaria.

En ocasiones esos procesos destructivos producen adherencia o sinequias entre ambas paredes del �tero, s�ndrome de Asherman. La esquistosom�asis puede originar amenorrea con destrucci�n del endometrio. En nuestro ambiente, su existencia es excepcional.

Tambi�n en el endoc�rvix puede producirse estenosis e incluso obliteraci�n total de la cavidad que obviamente puede conducir a una amenorrea secundaria. Las causas mas frecuentes de estas lesiones son la Conizaci�n, la amputaci�n y las cauterizaciones del cuello uterino.

Las causas mas importantes de amenorrea secundaria de origen ov�rico son las siguientes:

Insuficiencia ov�rica primaria. Es un concepto. Dif�cil de delimitar, en la pr�ctica, de la insuficiencia ov�rica secundaria de origen central hipotalamohipofisaria.

La determinaci�n de gonadotrofinas, elevada en la insuficiencia primitiva ov�rica y descendida en la insuficiencia de origen hipotalamohipofisaria, constituye el dato mas importante para el diagn�stico.

Frecuentemente la regla se inicia, pero despu�s de un per�odo mas o menos largo se agota el potencial terminal de los ovarios y la paciente presenta primero una oligomenorrea, y luego, amenorrea. En estos casos existe un d�ficit de estr�genos y un aumento de gonadotrofinas junto con el cortejo sintom�tico que acompa�a a la menopausia: crisis vasomotoras, sofocaciones sudoraci�n, parestesias, etc.

Para la mayor�a de autores, el l�mite de edad para hablar de menopausia precoz es de 40 a�os para otros, de 35 a�os.

Sin embargo, si la p�rdida del potencial germinal del ovario es muy r�pido puede producirse una amenorrea primaria e incluso un d�ficit mas o menos importante del desarrollo de los caracteres sexuales secundario.

No se conoce, con exactitud la etiolog�a de la insuficiencia ov�rica primaria.

La insuficiencia ov�rica primaria precoz puede darse por una serie de causas que podemos clasificar, te�ricamente, en dos grupos.

En este grupo los ovarios contienen abundantes fol�culos primordiales; por ello algunos autores los consideran como falsa menopausias precoces. Los niveles de gonadotrofinas est�n elevados. Comprende a su vez:

S�ndrome de resistencia ov�rica a las gonadotrofinas (s�ndrome de Savage). Se caracteriza por la existencia en los ovarios de fol�culo primordiales aparentemente normales en n�mero con ausencia pr�cticamente de fol�culos en desarrollo, y rara vez se detecta infiltraci�n linfocitaria o de c�lulas plasm�ticas u otros signos de reacci�n autoinmune. Los fol�culos son insensibles a las gonadotrofinas end�genas cuyos niveles sangu�neos est�n elevados; pero tampoco responden a las gonadotrofinas ex�genas administrada.

a) Alteraciones cromos�micas. Algunas alteraciones cromos�micas se asocian con insuficiencia ov�rica primaria precoz o menopausia precoz, se acepta que la normalidad del segundo cromosoma X es necesaria para que el desarrollo y maduraci�n de las c�lulas germinales tengan lugar normalmente. Se supone que los locus ubicados en las regiones 13-21 y 24-26 del brazo largo, y la zona comprendida entre el centr�mero y la regi�n 11 del brazo corto son imprescindibles para que el fen�meno de multiplicaci�n y maduraci�n de las c�lulas germinales tenga lugar.

Por todo ello se comprende que las alteraciones num�ricas y estructurales del cromosoma X pueden perturbar la dotaci�n folicular. Se han descrito las siguientes alteraciones cromos�micas asociadas a menopausia precoz:

- Cariotipo 45X. Aunque en la mayor�a de los casos conduce a amenorrea primaria, se han descrito casos de menopausia precoz.

b) Factor yatrog�nico. En algunas ocasiones, la menopausia precoz es inducida por un acto m�dico. Las formas mas frecuentes de menopausia precoz iatrog�nica son:

- La radioterapia puede producir una menopausia precoz si la dosis de radiaci�n es suficiente.

- La quimioterapia puede producir tambi�n menopausia precoz. Sin embargo, al igual que sucede con la radioterapia, la menstruaci�n a veces puede retornar.

c) Infecciones. La parotiditis puede afectar los ovarios (5%) y en algunos casos podr�a inducir menopausia precoz.

d) Alteraciones de origen metab�lico: Se ha descrito la existencia de menopausia precoz asociada a galactosemia. Se supone que la galactosa o algunos de sus metabolitos pueden tener una acci�n delet�rea sobre las estructuras del ovario o las gonadotrofinas, las cuales contienen en su mol�cula galactosa y galactosamina

e) Alteraciones de origen familiar. Se han comunicado en la literatura algunos casos de menopausia precoz en distintos miembros de una familia, sin alteraciones detectables en el cariotipo (Staruf y cols., 1987).

f) Alteraciones Idiop�ticas o de causa desconocida. Existen algunos casos en los que no es posible, con los m�todos de que actualmente disponemos, encontrar una causa responsable de la menopausia precoz.

Pueden producir amenorrea secundaria, particularmente los tumores productores de hormonas androg�nicas o tumores masculinizantes (androblastomas, tumores de c�lulas lipoideas, tumores con estroma funcionante). Otros tumores, como los de la granulosateca, mas raramente producen amenorreas.

Produce tambi�n amenorrea. No se sabe con exactitud actualmente si el trastorno es primitivamente ov�rico o central, hipot�lamohipofisiario. Por ello es dudosa su inclusi�n en este aparato.

Otras lesiones del ovario. Tales como quistes foliculares, quistes lute�nicos pueden producir amenorrea secundaria. Pero estos tipos de amenorrea son poco frecuentes y algunos de ellos de poca duraci�n.

AMENORREA DE ORIGEN HIPOFISARIO.

Los tumores benignos de la hip�fisis constituyen la causa mas frecuente de amenorrea hipofisiaria. Los tumores malignos hipofisarios como causa de amenorrea son excepcionales

En la actualidad se prefiere denominar a los tumores hipofisarios con las hormonas espec�ficas que producen, mas que, como se hac�a anteriormente, con los nombres de los tipos celulares de que se originan (eosin�filos, acid�filos o crom�fobos).

Los adenomas secretores de prolactina son los tumores hipofisariois que con mayor frecuencia producen amenorrea. Seg�n su tama�o se denominan Microadenoma, cuando su di�metro es inferior a 1 cm., y Macroadenoma cuando superan estas dimensiones.

Por otra parte, se ha calculado que aproximadamente la tercera parte de las mujeres afectas e amenorrea de causa no bien conocida tienen niveles altos de prolactina , si bien s�lo la tercera parte de ellas tienen galactorrea. Asimismo, se ha calculado que alrededor de la tercera parte de las mujeres afectas de amenorreas secundarias tienen un adenoma hipofisario y si, adem�s, la amenorrea se acompa�a de galactorrea, probablemente la mitad de ellas presentan anormalidades en la silla turca , los niveles de prolactina pueden ser normales y existir un tumor hipofisario, aunque cuando los niveles de prolactina est�n muy elevados siempre existe amenorrea que puede acompa�arse o no de galactorrea.

Por otra parte, no es raro que las mujeres presenten galactorrea con reglas normales (aproximadamente, la tercera parte de los casos).

Se supone que los niveles altos de prolactina inhiben la secreci�n puls�til de la GnRH, probablemente por incremento de los opi�ceos end�genos y esta inhibici�n conduce a la amenorrea.

Otros tumores hipofisarios, distintos de los prolactinomas, pueden producir amenorrea, entre ellos los tumores productores de ACTH o de hormona de crecimiento, que pueden conducir a cuadro cl�nicos bien definidos en el primer caso al s�ndrome de Cushing y en el segundo a la acromegalia.

Es importante destacar que la amenorrea pueden ser el primer s�ntoma en la evoluci�n de un tumor hipofisario. Por otra parte, los tumores hipofisarios, aunque sean benignos, si se extienden hacia arriba, pueden legar a comprimir el quiasma �ptico y originar trastornos en la visi�n (hemianopsia bilateral).

El craneofaringioma es un tumor derivado del saco de Rathke y, por tanto, un tumor de origen embrionario que se localiza por encima de la silla turca y que, en su extensi�n, puede originar defectos de la vis�n y d�ficit en la producci�n de gonadotrofinas tr�ficas hipofisiarias y, de esta manera, originar amenorreas.

Los tumores hipofisiarios pueden aparecer a cualquier edad, y, por ello, pueden originar tanto amenorreas primarias como secundarias.

Se denomina as� a una alteraci�n cong�nita en la que la silla turca queda incompletamente cerrada, de forma que el espacio subaracnoideo penetra en el hueco hipofisario, y la hip�fisis queda aplanada y separada del hipot�lamo, lo cual puede simular un tumor en la visi�n radiosc�pica.

Se definen, por exclusi�n, como aquellos tipos de amenorrea en que se aprecia p�rdida menstrual despu�s de la estimulaci�n con estr�genos y gest�genos, no existe galactorrea, los niveles de prolactina son normales, las gonadotrofinas hipofisiarias est�n descendidas o son normales y la silla turca es igualmente normal.

Representan el tipo mas frecuente de amenorreas hipogonadotr�ficas. El mecanismo de producci�n de estas formas de amenorreas se interpreta como una p�rdida de la secreci�n puls�til de GnRH (Hormona hipotal�mica liberadora de gonadotrofinas), por debajo de los niveles normales.

Se ha demostrado que diversos est�mulos ps�quicos pueden producir amenorreas tanto primarias como secundarias. Sucede, por ejemplo, en muchachas angustiadas por circunstancias ambientales desfavorables, en internados, en colegios, en c�rceles o en campos de concentraci�n, o en j�venes angustiadas por prohibiciones exageradas de sus padres sobre funciones sexuales, que llegan a tener gran miedo al acto sexual.

Igual puede suceder en mujeres adultas por problemas tensionales, econ�micos, ps�quicos, sexuales, etc., que llegan a dejar de tener la regla.

Se supone que el mecanismo de producci�n de la amenorrea en estos casos de estr�s reside en la acci�n de la hormona liberadora de corticotrofina (CRH), que inhibe la secreci�n de gonadotrofinas, probablemente por aumento de la secreci�n de opi�ceos end�genos (Olster y Ferin, 1987).

El pron�stico de este tipo de amenorrea es habitualmente favorable, ya que al desaparecer la agresi�n ps�quica casi siempre aparece la regla. En un grupo numeroso de amenorreas secundarias producidas por estr�s o p�rdida de peso en un largo per�odo de tiempo de observaci�n (6 a�os), en el 72% de los casos la regla reaparece espont�neamente

La desnutrici�n o adelgazamiento, si es suficientemente acusado, puede producir amenorrea primaria o secundaria, en ocasiones precedida de oligomenorrea. En estos casos se detecta un descenso de las gonadotrofinas, tanto de la FSH como de la LH, trat�ndose, por tanto, de una amenorrea hipogonadotropa.

El cuadro puede producirse por una dieta muy rigurosa o por la entidad conocida con el hombre de anorexia nerviosa, que se caracteriza por una p�rdida de peso del 25% o por un peso inferior al 15% del que corresponde a la mujer por su edad y altura. Aunque la anorexia nerviosa es una enfermedad que puede conducir a un estado grave, con una mortalidad no despreciable (5-15%), el ginec�logo suele asistir las fases iniciales de esta enfermedad, que debe diagnosticar y orientar adecuadamente el tratamiento.

El mecanismo de producci�n de la amenorrea por adelgazamiento no se conoce con exactitud; se supone que la p�rdida de la secreci�n puls�til de la GnRH se origina por est�mulos centrales y que el aumento de peso de la mujer restablece la secreci�n de la GnRH y la respuesta de la hip�fisis a su est�mulo.

La obesidad puede producir tambi�n amenorrea, que habitualmente se origina por anovulaci�n y solo en algunos casos es una amenorrea hipogonadotr�fica, cuando existen factores ps�quicos asociados.

Las mujeres que hacen mucho ejercicio y participan en competiciones deportivas, al igual que las que se dedican a la danza, tienen con frecuencia trastornos de la regla, como oligomenorrea, acortamiento de la fase l�tea, ciclos anovulatorios y tambi�n amenorrea . Estas mujeres experimentan con frecuencia p�rdida de la grasa corporal por debajo de un nivel cr�tico y estr�s durante las competiciones.

Se mantiene que se necesita un peso corporal m�nimo, por debajo del cual la menstruaci�n no ser�a normal (concepto del peso cr�tico) y lo mismo debe ocurrir con la cantidad de grasa corporal.

Se supone que la amenorrea en estos casos se produce por la supresi�n de la GnRH y que esta supresi�n se debe a un aumento de los opi�ceos end�genos que inhiben su secreci�n.

Se ha demostrado que en el ejercicio intenso se produce un descenso de gonadotrofinas y un incremento de prolactina, hormona de crecimiento, testosterona, ACTH, esteroides adrenales y endorfinas. El incremento de prolactina es poco elevado y no parece desempe�ar un papel importante.

Tambi�n se sugiere que la disminuci�n de grasa disminuye la producci�n de estr�genos biol�gicamente activos.

Tanto en la hip�fisis como en las zonas vecinas, la existencia de estas lesiones pueden producir amenorrea. Entre ellas est�n los gomas, tuberculomas, hidrocefalia por oclusi�n del acueducto de Silvio, aneurisma de la arteria car�tida interna, procesos inflamatorios (meningitis y meningoencefalitis), traumatismos cerebrales, etc.

Menci�n especial merece la insuficiencia total hipofisiaria, o panhipopituitarismo, que se produce como consecuencia de una isquemia o de un infarto y que puede producirse despu�s de una hemorragia importante tras un parto, constituyendo el llamado s�ndrome de Sheehan.

Las causas anteriormente citada pueden progresar lentamente hasta llegar o no a un panhipopituitarismo total, el cual afecta la hormona de crecimiento, la FSH y LH, la ACTH y la TSH.

Son lesiones muy raras, entre las cuales cabe citar el s�ndrome de Laurence-Moon-Biedl, que se caracteriza por infantilismo sexual, obesidad, d�ficit mental, retinitis pigmentaria, polidactilia e hipertricosis. Es una lesi�n cong�nita grave, localizada en el mesenc�falo, en que la amenorrea es solo un epifen�meno que pasa a un segundo plano ante la importancia del cuadro.

Se supone que se produce por acci�n inhibidora sobre el hipot�lamo con consiguiente disminuci�n de la producci�n de gonadotrofinas hipofisiarias. Tambi�n otros f�rmacos pueden deprimir el hipot�lamo (Dogmatyl y otros medicamentos psicotropos).

Se caracteriza por una atrofia de la corteza olfatoria e infantilismo sexual, y probablemente est� tambi�n afectada la zona hipotal�mica productora de GnRH. Existe por ello anosmia, es decir, incapacidad para percibir los olores, amenorrea primaria y falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Los ovarios son semejante a los de las ni�as, es decir, contienen fol�culos primordiales, pero carecen de formaciones foliculares en maduraci�n. Las tasas de gonadotrofinas est�n descendidas y el cariotipo es femenino.

El ovario responde al est�mulo de las gonadotrofinas ex�genas y puede inducirse la ovulaci�n. En cambio, el clomifeno no es eficaz.

AMENORREAS DE ORIGEN SUPRARRENAL Y TIROIDEAS

La alteraci�n de la funci�n suprarrenal puede perturbar la regulaci�n neurohormonal de la funci�n menstrual y conducir a amenorrea. Ya expusimos anteriormente como la hiperplasia cong�nita de la suprarrenal, o s�ndrome adrenogenital cong�nito produce amenorrea primaria.

La hiperfunci�n suprarrenal, adquirida posteriormente en edades mas avanzadas, puede producir amenorrea secundaria. La elevada producci�n de andr�genos suprarrenales puede alterar la funci�n menstrual quiz�s inhibiendo la producci�n de gonadotrofinas y en ocasiones, si es acentuada, producir fen�menos mas o menos intensos de masculinizaci�n o virilizaci�n.

La hiperfunci�n suprarrenal puede ser primitivamente de origen hipofisario o suprarrenal, por hiperplasia, adenomas o tumores.

El s�ndrome del ACTH ect�pico es hoy bien conocido. Se origina por la producci�n de esta hormona por ciertos tumores, como carcinomas bronquiales con met�stasis pulmonares, tumores de es�fago, h�gado, mediastino, p�ncreas, ovario y m�dula �sea.

La hiperfunci�n suprarrenal puede originar el conocido s�ndrome de Cushing, caracterizado por amenorrea, hirsutismo, obesidad en el tronco, cara de luna llena, estr�as, hipertensi�n, diabetes, osteoporosis. Los 17-hidroxicorticoides est�n aumentados, y en algunos casos tambi�n los 17-cetosteroides.

En otras ocasiones se produce un cuadro que recuerda el s�ndrome adrenogenital cong�nito, por lo que se denomina s�ndrome adrenogenital adquirido. El cuadro cl�nico puede ser muy florido y casi id�ntico al descrito al hablar de la amenorrea primaria. Pero otras veces la sintomatolog�a es mucho menos evidente y constituye lo que se denomina s�ndrome adrenogenital subcl�nico o s�ndrome adrenogenital l�mite.

La hipofunci�n suprarrenal, o enfermedad de Addison, puede producir amenorrea acompa�ando los restante s�ntomas caracter�sticos de astenia, adelgazamiento, pigmentaci�n, etc.

Las alteraciones de la funci�n tiroidea, tanto por exceso como por defecto, pueden originar trastornos menstruales, tanto de hipermenorrea como de oligomenorrea y amenorrea.

No se conoce muy bien el mecanismo de producci�n de estas alteraciones, pero existen pruebas cl�nicas y experimentales que demuestran una mutua influencia entre la funci�n del tiroides y de los ovarios.

Por lo expuesto hasta aqu�, se comprende que el diagn�stico de una amenorrea puede resultar dif�cil, ya que la causa productora del trastorno puede estar localizada en el �tero, ovario, hip�fisis, sistema nervioso central, suprarrenal, tiroides, o puede ser de origen ps�quico o incluso el resultado de una enfermedad general que ocasiona desnutrici�n importante.

1. Una anamnesis detallada en la que se prestar� especial inter�s a recoger la existencia de trastornos semejantes de otros miembros de la familia, as� como las circunstancias de aparici�n de la amenorrea y los antecedentes patol�gicos que pueden tener alguna relaci�n con ella. Se indagar� igualmente sobre los h�bitos de ida de la paciente, tales como dieta, actividad profesional, actividad sexual y componente emocional o afectivo.

2. Exploraci�n general lo mas completa que permita la formaci�n del ginec�logo que explora. Si es necesario, se requerir� posteriormente la colaboraci�n de otro especialista.

4. Exploraciones complementarias. Comprenden una larga lista de ex�menes y de an�lisis, lo que se comprende f�cilmente si se piensa en la gran variedad de �rganos implicados como posibles responsables del trastorno. Naturalmente, no siempre es necesario hacer todos estos ex�menes. La serie de ellos que hay que realizar var�a en cada caso..

En el estudio de una amenorrea primaria, la presencia o ausencia de caracteres sexuales secundarios o el desarrollo anormal de �stos pueden ser de eficaz ayuda para el diagn�stico.

Cuando la amenorrea primaria vaya acompa�ada de ausencia de caracteres sexuales secundarios o, dicho con otras palabras, cuando no aparece ni la regla ni ninguno de los signos que caracterizan la pubertad, existe un verdadero infantilismo sexual. En estas circunstancias ha de pensarse en una causa central neurohipofisaria primitiva o en una anomal�a gen�tica.

El diagn�stico con un retraso idiop�tico de la pubertad es f�cil de hacer retrospectivamente, pero es dif�cil ante de aparecidos los caracteres sexuales secundarios. Por ello es aconsejable iniciar el estudio de toda amenorrea con infantilismo sexual a partir de los 16 a�os y mantener el control, aunque luego nos encontremos con la agradable sorpresa de que se inicia tard�amente la pubertad. Naturalmente, si existen signos cl�nicos de Disgenesia gonadal o s�ndrome de Turner, es necesario comenzar antes el estudio.

Las amenorreas primarias con infantilismo sexual pueden ser producidas tambi�n por anomal�as gen�ticas, particularmente por la Disgenesia gonadal o s�ndrome de Turner. El diagn�stico se apoyar� en los siguientes datos: junto al infantilismo sexual hallaremos talla baja, alteraciones del cariotipo (fundamentalmente 45, XO o mosaicos), las gonadotrofinas suelen estar elevadas y la laparotom�a con biopsia de la g�nada demuestran la existencia de g�nadas rudimentarias con ausencia de c�lulas terminales. Pero existen disgenesias gonadales con un cuadro no tan t�pico, ya que la talla es normal y el cariotipo es 46,XX. En estos casos, la celioscop�a y la biopsia de las g�nadas nos dar�n el diagn�stico.

Las amenorreas primarias con caracteres sexuales secundarios normalmente desarrollados sugieren una anomal�a del tracto genital:; imperforaci�n del himen, ausencia cong�nita de la vagina o s�ndrome de Rokitansky-K�ster-Hauser. Las pruebas de funci�n hipot�lamohipofisarias y el funcionamiento ov�rico son normales. El diagn�stico se apoyar� en la inspecci�n del himen y el fallo de intento de canalizaci�n de la vagina, apoyado en la celioscop�a para visibilizar los genitales internos.

El s�ndrome de Morris, o feminizaci�n testicular, puede originar una amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios bien desarrollados. La existencia de vagina ciega o totalmente ausente puede plantear problemas de diagn�stico diferencial con el s�ndrome de Rokitansky-K�ster-Hauser. La ausencia o escasez de vello sexual (pubiano y axilar) orientan a favor del s�ndrome de Morris. La elevaci�n de las cifras de testosterona, el cariotipo 46,XY y la celioscop�a y biopsia de la g�nada que demuestran la presencia de test�culos, establecer�n el diagn�stico de feminizaci�n testicular.

La tuberculosis de endometrio puede originar amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios normales. El diagn�stico se apoyar� en la biopsia del endometrio,, el cultivo del material obtenido por legrado o su inoculaci�n al cobayo, as� como la Histerograf�a y la falta de respuesta al est�mulo con estr�genos.

La amenorrea primaria asociada a caracteres sexuales masculinizados debe sugerir un estado intersexual. entre todos ellos, el que con mas frecuencia se presenta a estas edades es el Sindrome adrenogenital. El diagn�stico se basa en un biotipo masculinizado, ausencia o escasez de mamas, gran musculatura, vello de distribuci�n masculina, as� como hipertrofia del cl�toris y cariotipo femenino normal 46,XX. El cortisol y las gonadotrofinas hipofisiarias est�n disminuidos. En cambio, los 17 cetosteroides y la ACTH est�n elevados.

Ante una amenorrea secundaria, es necesario, en primer lugar descartar una gestaci�n mediante las reacciones de embarazo, la ecograf�a o ambas.

Descartada una gestaci�n, la anamnesis cuidadosa y la exploraci�n Ginecolog�ca y general de la paciente pueden orientar sobre una causa determinada de amenorrea. en estos casos es f�cil programar las exploraciones complementarias y determinaciones hormonales necesarias para llegar a un diagnostico seguro de la amenorrea. Pero con frecuencia, a pesar de un interrogatorio bien dirigido y una meticulosa exploraci�n, no se llega ni siquiera a sospechar la causa productora de la amenorrea. En estos casos, la siguiente metodolog�a exploratoria puede ser de utilidad en el diagn�stico.

� Determinaci�n de TSH. Permite detectar los casos de hipotiroidismo, en los que la TSH estar� elevada. Otras determinaciones de la funci�n tiroidea, como la T₄, pueden estar compensadas y ser normales por elevaci�n de la TSH. El tratamiento en estos casos es f�cil y eficaz.

� Determinaci�n de prolactina. Debe realizarse aunque no se detecte galactorrea. Si est� elevada (superior a 100 ng/ml), se practicar� una radiograf�a de silla turca, o, mejor, una TAC. Recientemente se ha considerado que la resonancia magn�tica tiene mayor exactitud para la detecci�n de peque�os adenomas hipofisarios.

Si tanto la TSH como la prolactina son normales, se realizar� la prueba de la progesterona.

� Administraci�n de gest�genos. Puede emplearse la medroxiprogesterona por v�a oral, 10 mg diarios durante 5 d�as, u otro tipo de progesterona sint�tica a dosis de 5-10 mg diarios, administradas entre 3 y 5 d�as. Tambi�n puede emplearse la v�a intramuscular a dosis de 150 mg en 1 o 2 d�as consecutivos. Es conveniente que el gest�geno empleado no tenga acci�n estrog�nica. Antes de la semana de cesar la toma o administraci�n de progesterona, pueden suceder dos eventualidades.

Existir hemorragia menstrual. Esto significa que el endometrio es receptivo al est�mulo hormonal y que existe una secreci�n end�gena de estr�genos suficientes para hacer proliferar el endometrio y prepararlo par que pueda reaccionar al est�mulo de los gest�genos.

Dicho con otras palabras, puede descartarse el �tero como causa de la amenorrea y suponerse que en el ovario falla la ovulaci�n y la formaci�n del cuerpo luteo. Las exploraciones ulteriores deben ir dirigida en este sentido (curva de temperatura basal, determinaci�n de progesterona plasm�tica, etc.).

En estas condiciones, cuando no se observa hemorragia menstrual, la TSH y la prolactina son normales (por debajo de 10 mg/ml) y no existe galactorrea, puede prescindirse de ulteriores exploraciones, establecer el diagnostico de anovulaci�n y descartarse la presencia de un tumor hipofisario.

Sin embargo, existen dos circunstancias, poco frecuentes, en las que no hay hemorragia menstrual tras la administraci�n de gest�genos y, en cambio, el nivel de estr�genos es adecuado:

No hay hemorragia menstrual. Puede ocurrir dos eventualidades; el endometrio no responde al est�mulo hormonal o no existe una secreci�n end�gena m�nima de estr�genos capaz de preparar el endometrio. La administraci�n de estr�genos puede orientarnos en uno u otro sentido.

� Administraci�n de estr�genos. Puede emplearse estr�genos equinos conjugados a dosis diarias de 2,5 mg durante 21 d�as; es conveniente agregar, adem�s, alg�n gest�geno (10 mg de acetato de medroxiprogesterona) en los 5 �ltimos d�as.

� No hay hemorragia menstrual en el plazo de una semana. Indica que el endometrio no es receptivo al est�mulo hormonal por estar destruido o muy lesionado. Esta posibilidad es rara; ante una amenorrea secundaria hay que pensar en la posibilidad de un s�ndrome de Asherman: la Histeroscop�a, la biopsia de endometrio y la Histerograf�a confirmar�n el diagn�stico. Algunos aconsejan realizar un segundo ciclo hormonal antes de iniciar estas exploraciones.

En una amenorrea primaria hay que pensar en una anomal�a del tracto genital: imperforaci�n de himen, ausencia cong�nita de la vagina o s�ndrome de Rokitansky-K�ster-Hauser, en un s�ndrome de Morris u otro estado intersexual si existe alg�n signo de masculinizaci�n, como se expuso anteriormente.

Hay hemorragia menstrual. Indica que el endometrio es receptivo y hay que suponer que falta la secreci�n end�gena de estr�genos necesarios para hacerle proliferar. Este d�ficit de estr�genos puede ser primitivamente ov�rico o hipot�lamohipofisiario.

Determinaci�n de gonadotrofinas. Puede ayudar a localizar la lesi�n en los ovarios o en el sistema hipot�lamohipofisiario.

Cuando las gonadotrofinas est�n elevadas (FSH 40 mUI/ml y LH 25 mUI/ml), el trastorno reside en los ovarios. Puede ser aconsejable hacer una nueva determinaci�n antes de establecer un diagn�stico seguro.

Una vez establecido el origen gonadal, debe determinarse el estado de los ovarios y su contenido en fol�culos, para identificar el tipo de trastorno.

La ultrasonograf�a puede ayudarnos en este prop�sito, aunque en la mayor�a de los casos ser� necesaria la laparoscop�a, acompa�ada de biopsia ov�rica, para determinar con seguridad el contenido folicular.

En esta situaci�n es tambi�n aconsejable realizar el cariotipo, en particular en mujeres menores de 30 a�os, ya que, como hemos se�alado anteriormente, pueden existir alteraciones del cariotipo asociadas a amenorrea. Tambi�n es �til investigar la existencia de enfermedad inmunitaria, posible origen del trastorno, realizando: hemograma completo y velocidad de sedimentaci�n, determinaci�n de calcio, f�sforo, T4 libre, TSH, anticuerpos tiroideos, cortisol. factor reumatoide, anticuerpos antinucleares.

Siempre se debe considerar que algunos tumores, como el c�ncer de pulm�n, pueden producir una tasa elevada de gonadotrofinas, aunque esta circunstancia es muy poco frecuente.

Tambi�n existen tumores hipofisarios que pueden producir elevadas cantidades de FSH, mientras que la LH es baja, por lo que pueden acompa�arse de amenorrea y otros signos de insuficiente desarrollo sexual.

Cuando las gonadotrofinas est�n descendidas (FSH 5 ml U/ml y LH 5 ml U/ml) o los niveles son normales, el trastorno responsable de la amenorrea puede residir en la hip�fisis o en el hipot�lamo-sistema nervioso central. En estos casos, la localizaci�n del trastorno puede realizarse b�sicamente mediante dos m�todos exploratorios.

a) Estudio de la silla turca, que puede llevarse a cabo mediante radiograf�a del cr�neo centrada sobre la silla turca o, con mas exactitud, mediante TAC o resonancia magn�tica. Este ultimo m�todo es el mas sensible, pero tambi�n el mas caro.

b) Determinaci�n de prolactina. Se ha propuesto una serie de pruebas endocrinas para ayudar al cl�nico a distinguir si se trata de una amenorrea de origen hipofisario o hipotal�mico, como la estimulaci�n de GnRH, la estimulaci�n de TRH, de la respuesta de prolactina y otras. Sin embargo, la realidad es que, en la pr�ctica, las dos pruebas anteriormente se�aladas (estudio de la silla turca y determinaci�n de los niveles de prolactina) suelen ser suficiente para decidir si la amenorrea es de origen hipofisario o hipotal�mico.

El estudio de los campos visuales tampoco suele ser necesario en el diagn�stico de los tumores hipofisarios, ya que s�lo se alteran en tumores de gran tama�o, en los que los niveles de prolactina, la radiolog�a de la silla turca y la existencia de s�ntomas visuales y dolor de cabeza son bien manifiestos (Speroff y cols., 1989).

Cuando la prolactina est� elevada (por encima de 100 mg/ml) y/o la silla turca es anormal, consideramos que la amenorrea es de origen hipofisario.

Las amenorreas que cursan sin galactorrea, con niveles de gonadotropinas bajas o normales, con silla turca normal y en las que la estimulaci�n con estr�genos y progesterona produjo hemorragia menstrual, se consideran de origen hipotal�mico. El diagn�stico de amenorrea hipotal�mica es, por lo tanto, un diagn�stico por exclusi�n.

En este tipo de mujeres es aconsejable un control anual, en el que se practicar�n una determinaci�n de prolactina y un estudio e la silla turca. Despu�s de cierto tiempo los controles pueden distanciarse cada 2-3 a�os. En estos casos de amenorrea acompa�ados de un importante estr�s o p�rdida de peso se han descrito remisiones espont�neas en el 72% de los casos en un per�odo de 6 a�os .

Las amenorreas secundarias de causa general que producen desnutrici�n u obesidad precisan una exploraci�n sist�mica completa, sin olvidar los factores ps�quicos y la dieta.

TRATAMIENTO.

Es importante tener en cuenta que la amenorrea es solo un s�ntoma y en ocasiones, un epifen�meno que pasa a segundo plano ante la importancia de la entidad que lo produce. esto es lo que sucede ante una neoplasia del ovario o ante la enfermedad degenerativa grave como el s�ndrome de Laurence-Moon-Biedl.

Por otra parte, las entidades puramente ginecol�gicas capaces de producir amenorrea son tratadas en otros lugares de esta obra y all� remitimos al lector.

Particular inter�s tienen las pacientes amenorreicas que desean tener descendencia y en las que la exploraci�n descubre una falta persistente de la ovulaci�n. En estos casos deben emplearse los f�rmacos desencadenantes de la ovulaci�n, como el citrato de clomifeno y las gonadotrofinas, con las pautas que se exponen en otros cap�tulos, y solo en �ltimo t�rmino recurrir a la resecci�n en cu�a del ovario. En las mujeres que no desean descendencia pueden utilizarse gest�genos, acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10 mg/d�a, durante 10 d�as en la segunda mitad del ciclo, para evitar el riesgo de hiperplasia o carcinoma de endometrio, ante un est�mulo estrog�nico mantenido y prolongado. Si hay inter�s en evitar un posible embarazo pueden emplearse contraceptivos.

En ciertos casos est� indicado el empleo de una terap�utica de sustituci�n con estr�genos y gest�genos asociados, como sucede en las disgenesias gonadales, en la feminizaci�n testicular, despu�s de extirpados los test�culos, en la menopausia precoz, en las insuficiencias ov�ricas importantes con escaso material germinal y en ciertas insuficiencias hipotal�micas e hipofisiarias, as� como en las amenorreas hipotal�micas. Pueden emplearse los primeros 25 d�as de cada mes estr�genos equinos conjugados a dosis diarias de 0.625 mg, asociados a un gest�geno, acetato de medroxiprogesterona, a dosis de 5 mg/d�a, 12 d�as, entre los d�as 14 y 25 de cada mes.

En casos de infantilismo sexual no es necesario iniciar el tratamiento con dosis mas altas de estr�genos, como se realizaba anteriormente. Estas dosis de sustituci�n son suficientes para inducir el desarrollo de las mamas y de los restantes caracteres sexuales secundarios.

En las amenorreas hipotal�micas, el tratamiento sustitutivo descrito es apropiado, pero debe tenerse en cuenta que este tratamiento no protege frente a un embarazo. Por ello, como no se puede prever cuando se normalizar� la funci�n sexual, en estos casos puede realizarse el tratamiento con contraceptivos hormonales orales. La administraci�n indefinida de estas asociaciones de estr�genos y gest�genos nos podr�a evitar la aparici�n precoz de osteoporosis y la arteriosclerosis coronaria.

En casos de insuficiencia funcional hipotalamohipofisaria sin lesi�n org�nica, puede hacerse igualmente un tratamiento sustitutivo con estr�genos, asociados o no a gest�genos. Cuando existe enanismo, est� indicado, en primer lugar un tratamiento con hormona del crecimiento, y s�lo posteriormente se realizar� el tratamiento con hormonas sexuales esteroideas.

El tratamiento con gonadotrofinas, empleando gonadotrofina menopa�sica humana y gonadotrofina cori�nica, se reservar� para inducir la ovulaci�n cuando estas pacientes desean concebir. Sin embargo, debe tenerse en cuenta, como expusimos anteriormente, que en ciertos casos (disgenesias gonadales, feminizaci�n testicular, etc.), el embarazo no es posible. Igual sucede en el s�ndrome del ovario resistente o en el fallo ov�rico por enfermedad autoinmune, en el que solo hay descrito alg�n caso de embarazo con tratamiento con corticoides.

En el s�ndrome de Kallman, el tratamiento es semejante al anteriormente se�alado: terap�utica de sustituci�n con hormonas esteroideas y eventualmente gonadotrofinas. Este tratamiento parece ofrecer mejores resultados que el clomifeno. En estos casos los ovarios responden al tratamiento con gonadotrofinas, que deben reservarse para cuando la mujer desea embarazarse.

En cambio, en la amenorrea con galactorrea el clomifeno suele proporcionar buenos resultados.

En casos de amenorrea asociados a galactorrea y niveles altos de prolactina, el tratamiento de elecci�n es la bromocriptina, que es un derivado del �cido lis�rgico con bromo en posici�n 2, que tiene una acci�n agonista a la dopamina; se une a los receptores celulares de la dopamina e inhibe la secreci�n hipofisiaria de prolactina. La bromocriptina se administra a dosis diarias de 2.5 mg de forma continuada. Otros autores recomiendan administrarla solo durante la primera fase del ciclo, mediante control de la temperatura basal cuando se inician las reglas, con el fin de evitar la toma de medicaci�n si la mujer se embaraza, aunque no parece que este medicamento tenga efecto desfavorables sobre el embri�n. El tratamiento se prolongar� hasta conseguir el deseado embarazo.

Como efectos secundarios a la administraci�n de bromocriptina se han descrito n�useas, v�mitos, cefalalgias, astenia, v�rtigos, congesti�n nasal, dolores abdominales y s�ntomas ps�quicos. En el 80% de los casos las reglas reaparecen y en el 50-60% de las pacientes la galactorrea desaparece totalmente, aunque no son raras las recidivas (41% de la amenorreas y 69% de las galactorreas).

En los tumores hipofisiarios se han propuesto dos alternativas: la cirug�a y el tratamiento m�dico con bromocriptina. El tratamiento quir�rgico se realiza con microcirug�a. Los resultados obtenidos no son muy satisfactorios: las reglas se normalizan en el 40-80% de los casos.

El tratamiento m�dico se realiza fundamentalmente con bromocriptina. Este f�rmaco reduce el tama�o del tumor y produce necrosis de las c�lulas neopl�sicas y fibrosis

Si el tumor no supera 1 cm. (Microadenoma), el tratamiento a seguir es discutible entre usar bromocriptina si se desea un embarazo, o recurrir a tratamiento con estr�genos sustitutivos.

Las mujeres con tumores hipofisarios y sometidas a tratamiento con bromocriptina deben ser controlada peri�dicamente mediante determinaciones de prolactina y estudio de la silla turca.

Las amenorreas asociadas a obesidad, sin lesiones org�nicas demostrables, suelen ceder con dieta hipocal�rica.

En las amenorreas ps�quicas, tambi�n llamadas hipotal�micas, antes de iniciar ning�n tratamiento hormonal es conveniente intentar resolver el problema psicol�gico, solicitando si es preciso la colaboraci�n del psiquiatra. Entre tanto puede instaurarse una medicaci�n t�nica.