ENDOMETRIOSIS
Julio Alfaro Toledo. Matr�n Docente. Especialista en Ginecolog�a
Existen dos formas
de endometriosis bien distintas, tanto en su histog�nesis como en su cl�nica:
Los
focos ect�picos de endometrio se localiza en el espesor del miometrio. Se denomina endometriosis interna o adenomiosis. Actualmente se prefiere denominar esta forma
adenomiosis y reservar el t�rmino endometriosis para la forma segunda.
Los
focos de endometriosis se localizan fuera del �tero, en la pelvis, en el abdomen o en
lugares mas lejanos. Esta segunda forma se
denomina endometriosis externa o simplemente endometriosis.
HISTOGENESIS.
Se
acepta actualmente que la histog�nesis de la adenomiosis es diferente de la endometriosis
externa. Por ello, las exponemos por
separado.
ADENOMIOSIS.
La penetraci�n del
endometrio en la profundidad se hace siguiendo los intersticio musculares; pero se supone
que quiz�s pueda penetrar tambi�n siguiendo la v�a hem�tica y la linf�tica.
Hablan en favor de
esta teor�a los hallazgos de Cullen, quien encontr� continuidad entre los focos de
adenomiosis y la capa basal del endometrio en la mayor�a de los casos estudiados
practicando cortes seriados. Por su parte,
Marshak y Eliashop, trabajando con rayos X, hallaron algunos casos continuidad entre el
material opaco inyectado en la cavidad uterina y los espacios glandulares de la
adenomiosis.
Se han invocado una
serie de factores que podr�an favorecer la aparici�n de la adenomiosis, bien estimulando
la proliferaci�n de la capa basal del endometrio o bien disminuyendo la resistencia del
miometrio a ser penetrado por la mucosa uterina. Entre
estos factores se citan: Inflamaciones,
multiparidad, legrados repetidos, traumas quir�rgicos (ces�reas miomectom�as), tumores
uterinos, factores hereditarios, edad avanzada, estimulaci�n estrog�nica excesiva. Sin embargo, no existen pruebas objetivas que
permitan afirmar que los factores antes se�alados desempe�an un papel importante en la
producci�n de la adenomiosis.
Otra teor�a
defendida para explicar la producci�n de la adenomiosis es la metapl�sica. Seg�n esta teor�a, los focos endometriales se
producir�an por metaplasia a partir del tejido muscular o del tejido conjuntivo.
ENDOMETRIOSIS EXTERNA.
Entre las numerosas teor�as defendidas para explicar la g�nesis de la endometriosis externa, s�lo citamos las que gozan de una mayor aceptaci�n.:
Teor�a
metapl�sica: Supone esta teor�a que los focos de
endometriosis se originan por metaplasia a partir del epitelio peritoneal, de forma
semejante a como los cistoadenomas se originan a expensas del epitelio germinal del
ovario. Para comprender esta transformaci�n
hay que recordar que e epitelio cel�mico primitivo es el origen de la mucosa del conducto
de M�ller, del epitelio peritoneal y del epitelio germinal del ovario. Est�mulos no muy bien conocidos (inflamatorios,
hormonales o de otra �ndole) pondr�an en marcha la proliferaci�n de un grupo de
c�lulas de la serosa peritoneal que, adquiriendo propiedades semejantes a las c�lulas
primitivas del celoma, producir�an epitelio endometrial a la vez que la estroma
subyacente desarrollar�a estroma endometrial.
Esta teor�a
permite explicar la producci�n de los focos de endometriosis situados en la cavidad
peritoneal.
Para algunos
autores, todo el mes�nquima retroperitoneal y quiz�s otras zonas de mes�nquima y, por
supuesto, la estroma del tracto genital, pueden originar focos de endometriosis cuando
existe un est�mulo adecuado.
Es interesante
destacar que para la implantaci�n y el crecimiento de los focos de endometriosis no
parece ser necesario el est�mulo de los estr�genos ni de la progesterona. En cambio, para el mantenimiento con
vitalidad durante largo per�odo de tiempo, si se precisan estas hormonas.
Esta teor�a
explica la g�nesis de los focos de endometriosis existentes en la cavidad peritoneal,
pero no puede explicar c�mo se produce la endometriosis alejada de esta cavidad.
Existe evidencia de
implantes de tejido endometrial, en heridas quir�rgicas (ces�reas, histerectom�as,
episiotom�as, etc.?
Propagaci�n
linf�tica. Halban, llam� la atenci�n sobre la posibilidad
del transporte de c�lulas endometriales por v�a linf�ticas y de su posible
implantaci�n en lugares alejados. Posteriormente,
una serie de autores han encontrado c�lulas endometriales en vasos o en ganglios
linf�ticos. Sin embargo, la localizaci�n
habitual de los focos de endometriosis no habla en favor de este tipo de propagaci�n,
aunque no puede negarse que alguna forma de endometriosis tenga este origen, como la
localizada en el ombligo.
Propagaci�n
hem�tica. Se ha se�alado tambi�n la posibilidad de que las
c�lulas endometriales pueden ser transportadas por v�a sangu�nea e implantadas en
lugares muy distantes del endometrio. Solamente
de esta manera podr�an explicarse ciertas formas de endometriosis, como las localizadas
en pulm�n, piel y m�sculos. Sin
embargo, debemos pensar que este es un mecanismo de excepci�n.
La sangre menstrual
vertida en la cavidad abdominal es pronto retirada por el organismo merced a una respuesta
inmune citot�xica. Se ha se�alado que las
mujeres con endometriosis grave o moderada tienen una importante depresi�n de la
respuesta citot�xica.
Se ha postulado que
la endometriosis podr�a ocurrir ante una menstruaci�n retr�grada anormalmente elevada
que sobrepasa la respuesta inmune, pero tambi�n podr�a producirse con una menstruaci�n
retr�grada poco importante si la respuesta inmune est� disminuida.
La asociaci�n de
adenomiosis y endometriosis externa es valorada de forma diferente por los distintos
autores. Para Novak y Woodruff, esta
asociaci�n es frecuente, puesto que aparece en el 40% de los casos.
El cambio, otros
autores consideran que se tratan de dos entidades diferentes, ya que su histog�nesis y su
cl�nica son distintas y, por ello, la asociaci�n es rara.
Ya hemos expuesto como la histog�nesis de ambos procesos es muy distinta y,
mientras en la endometriosis externa la esterilidad es frecuente (46-50%), en la
adenomiosis es rara.
ANATOMIA PATOLOGICA.
La localizaci�n
mas frecuente es la uterina, y le sigue en frecuencia la ov�rica. Entre las dos representan el 75% de todas las
posibles endometriosis.
Var�a seg�n sea
la localizaci�n. Exponemos a continuaci�n
las formas que son mas caracter�sticas:
a) Puede
existir un engrosamiento difuso de la pared.
b) Puede
estar localizada semejando un mioma, aunque siempre sus l�mites con el tejido normal
circundante no est�n tan bien marcados como en el mioma.
c) Masa
polipoide (p�lipo adenomiomatoso) que hace relieve en la cavidad uterina corporal o
cervical. La primera forma es la mas
frecuente y la �ltima se observa en muy rara ocasiones.
Aunque el aspecto
macrosc�pico es bastante caracter�sticos, el diagn�stico de seguridad s�lo puede
hacerse en el estudio histol�gico, ya que un aspecto semejante pueden mostrar los quistes
foliculares hemorr�gicos y los cistoadenomas peque�os con hemorragia intracavitaria.
A trav�s del
peritoneo, su color es azulado o frambuesa. Al
corte derrama un contenido semejante al alquitr�n o el chocolate.
A veces la
endometriosis adopta una forma nodular por la proliferaci�n de los tejidos circundantes,
fibras conjuntivas y musculares (ombligo, intestino), ligamentos �terosacros, ligamentos
redondos, etc. Estos n�dulos tienen una
consistencia mas o menos dura, seg�n la intensidad de la reacci�n perif�rica, y su
tama�o es igualmente variable, aunque en general no alcanzan grandes dimensiones.
En una amplia
revisi�n de la literatura, que recoge estudios realizados sobre distintos grupos de
mujeres mediante cirug�a de diversa extensi�n, se encontraron tasas de prevalencia que
variaban de 0 a 50%.
Se ha calculado que
la incidencia de endometriosis p�lvica en Estados Unidos entre mujeres de edades
comprendidas entre 15 y 64 a�os (blanca y no blancas) es algo mayor del 0,1%, cifras
basadas sobre datos recogidos en mujeres con corta estancia hospitalaria.
Edad. Se acepta que existe una relaci�n evidente entre
la endometriosis p�lvica y la edad. El
diagn�stico de endometriosis p�lvica habitualmente se realiza en la etapa reproductiva o
menstrual de la mujer. Antes de la menarquia
y despu�s de la menopausia la endometriosis es rara.
Tambi�n se ha se�alado un incremento de la incidencia de endometriosis
p�lvica, desde los 15-19 a�os, cuando se encuentran cifras mas bajas (0.07%), hasta los
40-44 a�os, en que se hallan las tasas de incidencia mas elevadas (0,39%), y un descenso
de la incidencia a partir de los 45-49 a�os. Este
descenso se interpreta como el comienzo de la menopausia.
La incidencia de
endometriosis p�lvica en mujeres de edades comprendidas entre 15 y 19 a�os es, como
hemos se�alado, muy baja. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que algunos estudios se�alan que en estas edades, cuando la
sintomatolog�a es persistente, el 50% de los casos padecen endometriosis.
No se ha encontrado
relaci�n entre la edad de la mujer y la gravedad de la endometriosis.
Raza: Cl�sicamente se ha considerado que los factores
raciales ejerc�an una influencia notable en la incidencia de la endometriosis. As�, se cre�a que en la raza negra la
endometriosis era excepcional. Actualmente se
sabe que estos conceptos son err�neos, y aunque en muchas estad�sticas la incidencia de
endometriosis es superior en las mujeres blancas que en las negras, se cree que estos
datos son imputables mas a factores socioecon�micos que a la propia raza.
Tambi�n algunas
estad�sticas han se�alado una incidencia de endometriosis alta en las mujeres
orientales, en particular en las japonesas, incluso superior a la de la mujer blanca. estos datos son cuestionables, ya que esta
estad�stica incluye tambi�n los casos con adenomiosis.
No se han
registrado diferencia significativas entre distintas ocupaciones (ama de casa y
trabajadoras fuera de casa) nacionalidad y religi�n.
No se conoce bien
que hechos condicionan esta mayor incidencia de endometriosis en mujeres de alto nivel
socioecon�mico; de hecho hay enfermedades ligadas a determinados grupos sociales, pero
debe tenerse en cuenta si realmente las mujeres de bajo nivel socioecon�mico con
s�ntomas de endometriosis son con menor frecuencia ingresadas y sometidas a cirug�a que
las mujeres con los mismos s�ntomas de clase social mas elevada.
Se precisan
estudios que aclaren el posible papel de la ausencia de embarazo y del coito.
Sin embargo, en la
actualidad no existen trabajos que demuestren de forma incontrovertible que los defectos
de la ovulaci�n aumenten el riesgo de endometriosis.
Tambi�n se ha
postulado que la enfermedad inflamatoria p�lvica podr�a favorecer la g�nesis de la
endometriosis al estimular la producci�n de metaplasia peritoneal. Esta es una afirmaci�n meramente especulativa y
no existen datos objetivos que la confirmen.
se ha se�alado que
la ligadura tub�rica puede aumentar el riesgo de padecimiento de endometriosis, quiz�s
por f�stula de la porci�n proximal de la trompa.
En los �ltimos
a�os, algunos autores han puesto en duda esta hip�tesis o, por lo menos, han planteado
que no existen datos estad�sticos que la avalen. Los
estudios actuales sugieren que los est�mulos c�clicos de las hormonas ov�ricas
influir�an mas favoreciendo la progresi�n de la enfermedad que en el comienzo.
Caracter�sticas
de la menstruaci�n. Se ha comunicado un ligero adelanto en la edad de
la menarquia. de forma que se ha se�alado que su aparici�n antes de los 12 a�os
constituir�a un factor de riesgo de padecer endometriosis, aunque no creemos que existan estad�sticas, significativas que avalen esta
afirmaci�n.
Algunos estudios,
han demostrado que en las mujeres que padecen endometriosis son mas frecuentes, con
significaci�n estad�stica sobre grupos controles, las menstruaciones con las siguientes
caracter�sticas: ciclos cortos de 27 d�as o
menos . Flujo menstrual largo (superior a 7
d�as) y dolor menstrual. Probablemente este tipo de menstruaci�n favorece el reflujo de
sangre a la cavidad peritoneal; se ha especulado que existir�a un aumento de la
producci�n de prostaglandinas que elevar�a la presi�n intrauterina, pero est� por
demostrar si precede a la aparici�n de la endometriosis.
Por otra parte, no
se ha demostrado que el uso de tampones durante la menstruaci�n incremente el riesgo de
endometriosis.
En cambio, una
talla superior a 166 cm. aumenta significativamente el riesgo de endometriosis.
Igualmente algunos
estudios, se�alan una mayor incidencia de endometriosis en mujeres de peso inferior al
normal que en grupos control. No obstante,
algunos autores interpretan este hecho como producido por la enfermedad y no como un
factor de riesgo de ella.
Puede existir otros
s�ntomas asociados, a menudo condicionados por la localizaci�n de los focos de
endometriosis.
El dolor suele ser
intenso, profundo, constante y est� localizado a los lados de la pelvis, en una u otra
fosa il�aca.
El momento de su
presentaci�n es muy caracter�stico; aunque puede aparecer durante todo el ciclo genital,
lo habitual es que sea premenstrual o perimenstrual (dismenorrea), es decir, que se inicie
al comienzo de la regla o uno 2 d�as antes y persista o incluso se acent�e durante la
menstruaci�n. Por otra parte, la intensidad
del dolor aumenta con el tiempo.
No se conoce con
exactitud porque se produce el dolor en la endometriosis. En ocasiones existen masas con
adherencias que pueden f�cilmente explicarlo, pero
otras las lesiones anat�micas son m�nimas. Cl�sicamente
se ha supuesto que le dolor se origina por los cambios secretorios y por la descamaci�n menstrual que experimenta los focos de
endometriosis, rodeados de tejido fibroso. Sin
embargo, los cambios c�clicos del tejido endometri�sico son muy poco evidentes. En la actualidad se supone que este tejido libera
prostaglandinas y mediadores inflamatorios
(interleucinas, cininas, etc.) que muy probablemente son los productores del dolor. Es conocido que peque�os focos de endometriosis
pueden liberar cantidades importantes de prostaglandinas.
La Dispareunia, o
dolor en el coito, es bastante frecuente. Es
probable que se deba a la existencia de focos de endometriosis en el fondo del saco
vaginal posterior, que fijan el �tero en retroversi�n.
La endometriosis se
asocia con frecuencia a esterilidad en un 30% de los casos.
El mecanismo por el
que se produce la esterilidad a menudo no es bien conocido.
Se comprende que sean est�riles las mujeres que padecen endometriosis
graves con lesiones anat�micas importantes y extensas adherencias, que pueden perturbar
la movilidad de la trompa o bloquear el ovario e impedir que el ovocito sea transportado a
la trompa; tambi�n en caso de endometriomas voluminosos, que destruyen gran parte del
tejido ov�rico, puede comprenderse que se produzca esterilidad. En realidad. la obstrucci�n tub�rica es rara, ya
que s�lo se observa en el 7% de los casos, pero habitualmente el aspecto de la trompa no
es normal y puede mostrarse edematosa. la
endometriosis leve, que no distorsiona la anatom�a de los �rganos genitales internos
tambi�n puede producir esterilidad, aunque algunos investigadores dudan de esta
afirmaci�n.
No se conoce bien
el mecanismo de producci�n de esterilidad en este tipo de endometriosis. Se ha postulado una serie de tipo de
endometriosis.
Algunos autores han
se�alado una incidencia elevada de ciclos anovulatorios en mujeres afectas de
endometriosis y est�riles, muchas de las cuales se embarazaban con un tratamiento
adecuado inductor de la ovulaci�n.
Endometriosis
extensa.
a) Adherencias
tuboov�ricas que impiden la captaci�n del ovocito.
b) Adherencias
alrededor del ovario o que bloquean la trompa.
c) Destrucci�n
del tejido ov�rico.
�
Ciclo menstrual
anormal.
a) Anovulaci�n.
b) Pico
anormal de LH
c) S�ndrome
del fol�culo luteinizado no roto (LUFS)
d) Fase
l�tea insuficiente o inadecuada.
�
Hiperprolactinemia.
�
Disfunci�n inmune.
�
Alteraci�n del
fluido peritoneal.
a) Prostaglandinas.
b) Macr�fago.
�
Aborto espont�neo.
El denominado LUFS
(S�ndrome del fol�culo luteinizado no roto) se ha relacionado con la endometriosis y la
esterilidad que a ella se asocia. Sin embargo, actualmente se duda de la importancia del
LUFS en la endometriosis.
La insuficiencia
del cuerpo l�teo se ha relacionado tambi�n con la esterilidad producida por la
endometriosis. Algunos autores han encontrado
una elevada incidencia de esta alteraci�n en mujeres afectas de endometriosis y
esterilidad, superior a la de grupos control. Sin
embargo, se precisan estudios ulteriores ya que los datos existentes en la literatura no
son concordantes.
La
hiperprolactinemia ha sido tambi�n se�aladas como posible mecanismo de producci�n de la
esterilidad en la endometriosis. El numero de
casos descrito es insuficiente para sacar sobre este punto conclusiones definitivas.
Hace alg�n tiempo
se se�al� la posibilidad de que la esterilidad asociada a la endometriosis fuera
producida por alteraciones del sistema inmunitario. En
favor de esta hip�tesis se arguye la demostraci�n de la presencia de complemento
componente C3, as� como de anticuerpo antiendometriales y anticuerpos antiovario, en
mujeres que padecen endometriosis y no en grupos controles.
Estos anticuerpos podr�an impedir la anidaci�n y el desarrollo precoz del
embri�n, as� como el desarrollo normal del fol�culo y de la ovulaci�n. Sin embargo, en la endometriosis leve no se
encuentran los mismos resultados y, en cambio se hallan anticuerpos antiendometriales en
la enfermedad inflamatoria p�lvica antigua.
Por otra parte,
parece bien establecido que la endometriosis se asocia a fen�menos de autoinmunidad. As� se ha se�alado que en las pacientes afectas
de endometriosis est� aumentado al doble el riesgo de padecer un lupus eritematoso
sist�mico, y hay una alta incidencia de mujeres con endometriosis que presentan
anticuerpos antinucleares o anticoagulante l�pico.
Podemos concluir
que no disponemos de datos suficientes en la actualidad para poder establecer el papel que
los fen�menos inmunitarios desempe�an en la asociaci�n endometriosis-esterilidad.
Las prostaglandinas
han sido tambi�n responsabilizadas en la g�nesis de la esterilidad que se produce en las
mujeres afectas de endometriosis. es bien
sabido que el endometrio normal segrega prostaglandinas y se supone que los focos de
endometriosis localizados en el peritoneo producen prostaglandinas, que pueden alcanzar una elevada concentraci�n en el flujo
peritoneal, superior a lo normal. Por otra
parte, algunos autores, han demostrado que los focos peque�os de endometriosis leve
producen mayor cantidad de prostaglandinas F que la endometriosis avanzada. Esta elevada concentraci�n de prostaglandinas
puede alterar la movilidad de la trompa u originar trastornos funcionales en el ovario. Sin embargo, algunos autores no han conseguido
demostrar una suficiente concentraci�n de prostaglandinas en el fluido peritoneal para
considerarla responsable de la esterilidad asociada a la endometriosis. Se necesita por ello trabajos que demuestren o
invaliden de forma definitiva esta teor�a.
Tambi�n se ha
invocado como causa de esterilidad una inflamaci�n intraperitoneal est�ril, que induce
un aumento del fluido peritoneal y del numero de macr�fago y que se produce por el paso
retr�grado de productos menstruales y/o los implantes de tejido endometrial en el
peritoneo. Los macr�fagos pueden secretar
sustancias con efectos t�xicos y perturbar el proceso inicial de la fecundaci�n,
ejerciendo, entre otras, una acci�n delet�rea sobre los gametos.
a) Proctalgia
y tenesmo rectal en casos de endometriosis del recto.
b) Disuria,
tenesmo vesical y hematuria en casos de endometriosis de la vejiga.
c) En
casos de rotura de un quiste endometri�sico del ovario puede producirse un cuadro de
abdomen agudo.
d) En
casos de endometriosis intestinal pueden existir trastornos de la funci�n intestinal
(diarrea, estre�imiento, hemorragia catemenial por el recto, cuadros obstructivos o
seudoobstructivos).
De cuanto hemos
expuesto hasta aqu� se desprende que, ante una pareja est�ril con exploraci�n normal
del var�n, el m�dico debe pensar siempre en la posibilidad de una endometriosis.
EXPLORACION.
En la inspecci�n
simple pueden observarse ciertas formas de endometriosis (vulva perineo, cicatrices de
laparotom�as, ombligo) como n�dulos de color azul.
Mediante la
inspecci�n con especulo pueden visibilizarse n�dulos con igual tonalidad azul en el
cuello uterino y en la vagina.
En ambos casos, si
los n�dulos se ulceran o se biopsian, se observa la salida de sangre oscura.
En la exploraci�n
mediante tacto vaginoabdominal o rectoabdominal pueden detectarse n�dulos de tama�o
variable, de consistencia dura y firmemente adheridos a los tejidos circundantes,
localizados en los ligamentos �terosacros, fondo de Douglas o tabique rectovaginal. En general, estos n�dulos se exploran mejor
mediante el tacto rectal que por v�a vaginal.
Puede igualmente
reconocerse ovarios qu�sticos (endometriomas), en general bilaterales y con firmes adherencias a los �rganos vecinos. Estas tumoraciones no suelen ser muy grandes.
El �tero suele
encontrarse en retroversi�n fija y su movilizaci�n despierta dolor. En la adenomiosis, el �tero aparece aumentado de
tama�o, de forma irregular y de consistencia blanda.
El diagn�stico con un leiomioma uterino puede ser dif�cil.
Podemos concluir que los datos recogidos por la
exploraci�n, con frecuencia no son concluyentes y, para llegar a un diagn�stico seguro,
tenemos que recurrir a los siguientes m�todos
complementarios.
g) Marcadores. Actualmente se estudia la posibilidad de realizar
el diagn�stico mediante marcadores como el CA-125 y los anticuerpos antiendometriosis,
sin necesidad de recurrir a la cirug�a.
CLASIFICACION.
A continuaci�n
expongo una clasificaci�n que parece bastante sencilla.
-
Peritoneo p�lvico.
-
Ligamentos
uterinos.
-
Fondo de saco de
Douglas.
-
En uno o los dos
ovarios.
-
Cicatrices y
retracci�n.
-
Adherencias
moderadas de los ovarios al ligamento ancho o al fondo de zona del saco de Douglas.
b) Adherencias
moderadas o intensas:
�
Ovario al ligamento
ancho o al fondo de saco de Douglas.
�
Peritoneo
peritub�rico.
�
Fondo de saco de
Douglas al recto.
c) Afectaci�n
del intestino o del tracto urinario.
d) Afectaci�n
de �rganos distantes.
EVOLUCION.
Es tambi�n
interesante se�alar que la gestaci�n influye muy favorablemente en la evoluci�n de la
endometriosis, mejorando ostensiblemente el cuadro cl�nico no solo durante el embarazo, sino que, terminada la
gestaci�n, la mejor�a persiste.
Ya expusimos al
hablar de la anatom�a patol�gica, la posibilidad de la transformaci�n maligna de la
endometriosis.
Desde el punto de
vista funcional, el hecho mas desfavorable es la elevada frecuencia de las mujeres
est�riles.
Tambi�n se ha
podido demostrar que la endometriosis tub�rica incrementa las gestaciones ect�picas.
Otras
complicaciones, como cuadro de abdomen agudo por rotura de un quiste de chocolate, cuadros
obstructivos intestinales o problemas urinarios serios, son realmente excepcionales.
TRATAMIENTO.
Disponemos
actualmente de dos m�todos que pueden resultar �tiles en el tratamiento de la
endometriosis:
Cirug�a.
El tratamiento de
la endometriosis tiene a�n una serie de puntos en litigio.
A pesar de lo expuesto sobre el mecanismo de producci�n de la esterilidad,
se discute si la endometriosis leve debe ser tratada: especialmente se ha puesto en duda
si los focos peritoneales, que solo producen esterilidad, deben ser tratados. Se han publicado una serie de trabajos, que
se�alan que las tasas de embarazos obtenidos con el tratamiento m�dico o quir�rgico en
la endometriosis leve son similares a la alcanzada manteniendo una conducta expectante. Sin embargo, otros autores, por el contrario,
siguen recomendando el tratamiento de la endometriosis leve.
Los focos de
endometrio ect�pico responden a las hormonas esteroideas de forma semejante al endometrio
normal, y este hecho constituye la base del tratamiento m�dico de la endometriosis.
Se supone que la
regresi�n de los focos de endometriosis en el embarazo tiene lugar por la anovulaci�n y
la amenorrea, que origina la inhibici�n de a adenohip�fisis. Se afirma igualmente que la mejor�a se produce
porque la endometriosis se transforma en decidua durante la gestaci�n, por acci�n de los
altos niveles de hormonas sexuales que se producen en la placenta, y esta transformaci�n
de la estroma conduce a la atrofia ya la inactividad glandular.
Se comprende que la
gestaci�n no siempre es posible, y en ocasiones no es deseable; por ello para obtener
estados semejantes al embarazo y suprimir la ovulaci�n, se han empleado gest�genos,
asociados a peque�as dosis de estr�genos.
La terap�utica
se�alada frena la producci�n hormonal de la adenohip�fisis y, aunque no inhibe
totalmente la producci�n de FSH y de L.H., en cambio hace desaparecer el pico ovulatorio
de la L.H.
La duraci�n del
tratamiento oscila entre 6 y 12 meses. Durante el curso del tratamiento pueden aparecer
una serie de efectos secundarios, tales como nauseas, dolor o molestias en las mamas,
leucorrea, retenci�n de agua y sal con aumento de peso, insomnio, intranquilidad,
irritabilidad o, por el contrario, somnolencia y peque�as p�rdidas intermenstruales. Algunos autores han descrito aumento del volumen
de los miomas y una mayor tendencia a la aparici�n de trombosis y embolismos.
Al cesar la
terap�utica, la ovulaci�n aparece casi siempre en un per�odo entre 6 a 8 semanas.
La experiencia
adquirida en los �ltimos a�os con este tipo de tratamiento no ha respondido a las
esperanzas que en �l se hab�an depositado. Es
cierto que la mujer experimenta una notable mejor�a de sus s�ntomas, entre el 75-100% de los casos seg�n las estad�sticas,
y que el �ndice de embrazadas en mujeres est�riles es del 10-58%, pero los focos de
endometriosis no desaparecen totalmente y el 20-25% de los casos presentan recidivas.
Por otra parte, la
intensidad y la importancia de los efectos secundarios han inducido a buscar otras formas
de tratamiento, y hoy el seudoembarazo s�lo debe ser considerado cuando las modalidades
de tratamiento, que exponemos a continuaci�n, est�n contraindicadas o no pueden ser
empleadas.
Provoca pocos
efectos secundarios (aumento de peso, depresi�n, etc), aunque con frecuencia se producen
hemorragias por disrupci�n, que pueden cohibirse administrando estr�genos durante unos
d�as. Tambi�n se ha se�alado un retardo de
varios meses del inicio de la ovulaci�n al cesar el tratamiento, pero este efecto no
ocurre con la v�a oral.
Estudios
comparativos con otras modalidades de terapia de la endometriosis han demostrado que el
acetato de medroxiprogesterona, administrado por v�a oral, es tan efectivo como el
danazol en el tratamiento de la endometriosis asociada a esterilidad.
Gestrinona (etilnorgestrinona o
R 2323). Es un 19-noresteroide no saturado,
con acci�n antiprogestacional, que interacciona de forma relativamente inestable con los
receptores de la progesterona. Tiene una
ligera acci�n androg�nica y antiestrog�nica, que potencia su acci�n
antiprogestacional. Ejerce una discreta
inhibici�n hipofisaria, aunque menor que la de otros derivados androg�nicos y
norderivados, y produce atrofia del
endometrio.
Se emplea a dosis
de 5 mg. dos veces por semana, administrada durante 6 meses. Aunque se han ensayado otras v�as de
administraci�n (vaginal, parenteral y subd�rmica), la forma com�nmente empleada es la
oral.
El danazol es un
esteroide sint�tico, qu�micamente semejante a la testosterona, derivado de la
17-a-etiniltestosterona.
En principio se
pens� que ejerc�a su acci�n por inhibici�n de las gonadotrofinas hipofisarias. Actualmente se sabe que su mecanismo de acci�n es
m�ltiple y puede resumirse en los siguientes puntos:
a) Inhibici�n
de la secreci�n de las gonadotrofinas FSH y LH, particularmente del pico o aumento
central de ambas;
b) Interacci�n
con los receptores intracelulares de andr�genos, progesterona y glucocorticoides;
c) No
interacciona, en cambio, con los receptores intracelulares de estr�genos.
d) Uni�n
con la globulina portadora de la hormona sexual (SBHg), desplazando la testosterona y el
estradiol y aumentando la testosterona libre en la circulaci�n perif�rica.
e) Tambi�n
se une a la globulina portadora de los corticoides (CBG) y desplaza el Cortisol y la
progesterona, originando un discreto aumento del Cortisol.
f) Disminuci�n de la
producci�n de prote�na portadora de hormona sexual (SBHG) por el h�gado, lo que
contribuye al aumento de la testosterona libre.
g) Inhibici�n
de numerosas enzimas que participan en la esteroidog�nesis y alteraci�n del metabolismo
estero�deo, aunque no se perturba la aromatizaci�n.
h) Modulaci�n
de funciones inmunol�gicas.
Todas estas
acciones originan un descenso de estr�genos y un aumento de andr�genos. Hay un estado hipoestrog�nico e
hipoprogestacional, inducido por la depresi�n hipotalamohipofisaria (inhibici�n de la
producci�n de FSH y LH) y la supresi�n ov�rica, que podr�a producir amenorrea y
regresi�n de los focos de endometriosis. Sin
embargo, probablemente la acci�n beneficiosa del danazol sobre la endometriosis es mas
complicada. Por una parte, el danazol tiene
propiedades androg�nicas, se une a los receptores de andr�genos y progesterona en los
focos de endometriosis, y all� puede inhibir la proliferaci�n e inducir la atrofia;
asimismo, la proliferaci�n e inducir la atrofia; asimismo, la testosterona aumentada por
la liberaci�n de su prote�na portadora podr�a unirse a los receptores androg�nicos del
endometrio ect�pico y as� favorecer la atrofia.
Por otra parte, se
ha supuesto que el danazol puede tambi�n producir la atrofia del endometrio ect�pico
modificando la respuesta inmune alterada de la mujer afecta de endometriosis. As�, se ha demostrado que los anticuerpos contra
fosfol�pidos, histonas y nucle�tidos de IgG, IgM e IgA, presentes en la circulaci�n
perif�rica de mujeres con endometriosis y esterilidad, disminuyen o incluso desaparecen
completamente durante el tratamiento con danazol.
El tratamiento se
mantiene durante 6 meses y es aconsejable iniciarlo con el comienzo de la regla. Si se administran dosis bajas se aconseja el
empleo de m�todos contraceptivos, ya que estas dosis no aseguran la inhibici�n de la
ovulaci�n y el danazol puede origina malformaciones fetales.
Los efectos
secundarios que se presentan con mayor o menor intensidad en el 75% de las pacientes, son
el resultado de los efectos androg�nicos, anab�licos y antigonadotropos del medicamento. Los mas frecuentes son: aumento de peso, aumento del apetito, acn�,
seborrea, cambios de la voz, hirsutismo, masculinizaci�n del feto femenino en caso de
embarazo durante el tratamiento, disminuci�n del tama�o de las mamas, sofocaciones,
sudoraci�n nocturna, insomnio, irritabilidad, depresi�n, vaginitis atr�fica, calambres,
mialgias, edema, rash cut�neo, cefaleas, mareos y n�useas. Pueden aparecer igualmente p�rdidas de sangre por
la vagina, en general de escasa cantidad, y si el f�rmaco se administra durante largo
tiempo pueden producirse alteraciones hep�ticas y del metabolismo de las lipoprote�nas.
Por ello est�
contraindicado el tratamiento con danazol en los siguientes casos: embarazo, lactancia,
insuficiencia hep�tica o renal o enfermedad cardiovascular e hipertensi�n arterial. Tampoco debe administrarse en casos de
irregularidades menstruales sin antes haber realizado su diagn�stico etiol�gico.
An�logos de la
hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH). La GnRH es una
hormona hipotal�mica secretada de forma puls�til en los n�cleos arqueado y
paraventricular anterior, y que estimula en la hip�fisis la secreci�n y liberaci�n de FSH y LH. Sin embargo, es llamativo que la administraci�n
continua o repetida de GnRH o sus an�logos produzca, parad�jicamente, la supresi�n de
la esteroidog�nesis ov�rica y testicular, en lugar de estimularla. As� se ha demostrado que al final de las 2-4
semanas de administraci�n diaria de la GnRH o sus an�logos, los niveles de estradiol son
bajos y semejantes a los obtenidos en las mujeres ovariectomizadas; por esta raz�n se ha
denominado a este tipo de tratamiento "ovariectom�a m�dica", aunque en las
primeras horas se observe un aumento de FSH, LH y estradiol.
Conocida la
estructura qu�mica de la GnRH, los qu�micos han puesto a punto an�logos mas activos
biol�gicamente y de vida media mas larga (tiptorelina, buserelina, histrelina,
leuprotelina, nafarelina), que se administran por v�a intranasal (600 - 1.200 mg./d�a),
subcut�nea (0,6 - 1 mg.) o en depot (3,5 - 4 mg. cada mes). El tratamiento puede iniciarse el primer d�a del
ciclo o hacia la mitad de la segunda fase del ciclo (d�as 20-22 del ciclo) y se mantiene
6 meses. La ovulaci�n se recupera al cabo de
1-2 meses de interrumpir el tratamiento.
Los efectos
secundarios de los an�logos de la GnRH son los s�ntomas que aparecen en la menopausia:
sofocaciones, sequedad vaginal, cefalalgias, depresi�n, insomnio, irritabilidad,
molestias articulares. Estos par�metros se
normalizan a los 3-6 meses de suspender el tratamiento.
Se ha estudiado si existe tambi�n disminuci�n de la densidad �sea, lo que
probablemente depende del tiempo de duraci�n del tratamiento, aunque con los tratamientos
habituales no se detecta un descenso de la densidad �sea cl�nicamente significativo.
En cambio, al
contrario que el danazol, los an�logos de la GnRH no inducen cambios significativos en el
metabolismo de los l�pidos, no alteran el colesterol ni las lipoprote�nas de baja
densidad (LDL) ni las de muy baja densidad (HDL) ni las de alta densidad (HDL) ni los
triglic�ridos ni las enzimas hep�ticas ni los par�metros de la coagulaci�n.
Puede tambi�n
producirse una p�rdida hem�tica al cabo de 1-2 semanas de iniciado el tratamiento. Despu�s se instaura una amenorrea, durante la
cual, en ocasiones, aparecen peque�as p�rdidas de sangre.
Es interesante
destacar que el tratamiento con an�logos de GnRH, al igual que los otros tratamiento
m�dicos, act�an suprimiendo o inactivando los focos de endometriosis mas que cur�ndolos
definitivamente.
Por otra parte, al
elegir el tratamiento m�dico se ha de tener en cuenta que la eficacia de los an�logos de
la GnRH es similar a la del danazol y, por tanto, deben valorarse los posibles efectos
secundarios.
Adem�s, se ha de
tener presente que la curaci�n definitiva de la endometriosis s�lo se obtiene con la
cirug�a. Las tasas de recurrencias son
aproximadamente del 5-20% por a�o, alcanzando a los 5 a�os cifras del 40%. Estas recidivas pueden ocurrir porque el
tratamiento fue incompleto, pero tambi�n por implantaci�n d enuevos focos de
endometriosis tras repetidas menstruaciones retr�gradas.
El tratamiento
quir�rgico est� condicionado fundamentalmente a tres hechos: edad de la mujer, deseo de descendencia y
extensi�n de las lesiones.
Si la mujer es joven y muestra deseos de tener hijos, en principio debe evitarse la cirug�a e instaurarse un tratamiento hormonal. Solo cuando este tratamiento fracasa, se recurrir� a la cirug�a, que entonces debe ser conservadora si la extensi�n de las lesiones lo permiten. Los endometriomas de di�metro superior a 1 cm. deben ser extirpados; en estos casos hay que intentar conservar el ovario, teniendo en cuenta que la conservaci�n de 1/10 de la masa ov�rica es suficiente para mantener la funci�n del ovario.
La destrucci�n de
peque�os focos de endometriosis puede hacerse por laparoscop�a, mediante coagulaci�n o
mejor con l�ser.
Es cierto que este
tipo de tratamiento arroja un tanto por ciento elevado de recidivas, pero tambi�n es
frecuente que despu�s de �l la mujer quede embarazada, con lo que puede obtenerse una
curaci�n definitiva o, al menos una gran mejor�a.
Las grandes
ex�resis quir�rgicas no est�n exentas de riesgos.
hay que tener en cuenta que con frecuencia existen densas adherencias y que
a veces, si se intenta extirpar todo el tejido endometri�sico, pueden producirse lesiones
intestinales. Por ello, en algunas ocasiones
es preferible renunciar a ex�resis total del tejido, debido a que la ovariectom�a y el
tratamiento hormonal postoperatorio pueden curar definitivamente la afecci�n.
Solamente en
algunos casos, cuando se produce obstrucci�n intestinal, est� indicado ampliar la
ex�resis.
Es importante
recalcar que la cirug�a debe ir precedida de un tratamiento hormonal de 6 a 8 semanas de
duraci�n y seguida igualmente de un tratamiento hormonal que oscilar� entre 12 y 24
semanas. En mujeres est�riles que desean un
embarazo, es preferible prescindir del tratamiento postoperatorio, ya que las tasas mas
altas de embarazo se obtienen el primer a�o despu�s de la cirug�a.
En la Adenomiosis
el tratamiento est� condicionado por la edad de la mujer y las caracter�sticas de la
lesi�n. Si la mujer es joven, puede
intentarse la extirpaci�n del foco conservando el �tero.
Sin embargo, a menudo la lesi�n es difusa y es necesario extirpar el
�tero. En estos casos se conservar�n los
anexos.
Fuente: Ginecolog�a Gonzalez Merlo