DEFINICION:   Per�odo de declinaci�n de la actividad ov�rica, que marca la transici�n entre los estados reproductor y no reproductor de la    mujer.

 SINDROME CLIMATERICO:  Corresponde a toda sintomatolog�a asociada al climaterio.

MENOPAUSIA:  Corresponde al �ltimo per�odo menstrual.  Ocurre en promedio, a los 50 a�os de edad.

 1.      MENOPAUSIA TEMPRANA:  Cuando �sta ocurre entre los 40 y 45 a�os de edad. 

2.      MENOPAUSIA PRECOZ:   Cuando esta ocurre antes de los 40 a�os.

 La menopausia puede ser: 

NATURAL O FISIOLOGICA:   Cuando es producto del cese espont�neo de la funci�n ov�rica, o bien:

IATROGENICA:   Cuando ha sido provocada por la extirpaci�n de los ovarios o por agentes externos.

Desde el inicio del climaterio, la mujer pasa por 4 diferentes etapas:

1.- Menor fertilidad.

2.- Menopausia.

3.- Atrofia o deterioro progresivo de diferentes tejidos y sistemas.

4.- Senectud.

CAMBIOS HORMONALES 

-          Varios a�os antes de la menopausia, se inicia una disminuci�n progresiva de la concentraci�n s�rica de estradiol y progesterona, y un aumento de la de FSH

-          Los niveles circulantes de estr�genos est�n reducidos a menos de un tercio, en relaci�n a mujeres en edad reproductiva.

-          El estr�geno predominante cambia de estradiol a estrona.

-          La producci�n de estr�geno c�clica y ov�rica, pasa a ser no c�clica y extragonadal.

  TRASTORNOS MENSTRUALES.

 �          Los ciclos pasan de ser ovulatorios en un 95%, en mujeres de 40 a�os, a un 60% en mujeres perimenop�usicas.

�          Acortamiento paulatino de la fase l�tea del ciclo, ocasionado por la menor producci�n folicular de estr�genos lo que conlleva una disminuci�n de los receptores para la LH en el cuerpo l�teo.

�          La declinaci�n estrog�nica determina la amenorrea definitiva.

�          La ausencia de ovulaci�n, la producci�n de estr�genos sin la contrapartida de progesterona, puede ocasionar sangrados abundantes y prolongados antes de la amenorrea definitiva (Metrorragia disfuncionales).  Algunas metrorragias tambi�n pueden obedecer a una causa org�nica (Hiperplasia, carcinoma endometrial..

 SINTOMAS VASOMOTORES.

 �          Los s�ntomas de inestabilidad vasomotora incluyen:  bochornos, diaforesis, sudoraciones nocturnas, cefaleas, palpitaciones e insomnio.

�          La participaci�n del hipoestrogenismo est� demostrada por la aparici�n de bochornos dos horas despu�s de una ooforectom�a bilateral.

MANIFESTACIONES UROGENITALES.

 �          Adelgazamiento del epitelio de la Uretra y Vagina.

�          Acortamiento de la vagina.

�          Atrofia de la mucosa vaginal con ulceraci�n, inflamaci�n y sangrado.

�          Aumento de infecciones vaginales por aumento del pH.

�          S�ntomas urinarios bajos o incontinencia urinaria.

�          Disuria y urgencia miccional por uretritis atr�fica.

PERDIDA OSEA Y RIESGO DE OSTEOPOROSIS 

�          La relaci�n existente en las tasas de fracturas entre mujeres y hombres es de 0,7: 1 a los 50 a�os;  2:1 a los 70 a�os y 2,5: 1 en la poblaci�n mayor de 80 a�os.

�          Se ha demostrado que la frecuencia de fractura lumbar en mujeres menopa�sicas chilenas asintom�ticas es de un 21%.

�          La masa �sea m�xima est� determinada por factores gen�ticos, mientras que la p�rdida �sea est� controlada por mecanismos hormonales.

FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS EN LA MUJER.

 �          Postmenopausia (menopausia prematura).

�          Raza blanca o asi�tica.

�          Antecedentes familiares.

�          Baja estatura y huesos cortos.

�          Bajo consumo de calcio.

�          Sedentarismo y nuliparidad.

�          Resecci�n g�strica o intestinal.

�          Hiperparatiroidismo.

�          Tabaquismo y consumo de alcohol.

�          La relaci�n de mortalidad por cardiopat�a coronaria entre hombres y mujeres, es de 3:1 a los 50 a�os de edad, pasando a una relaci�n 2:1 a los 70 a�os.

�          Despu�s de la menopausia, existe un aumento de colesterol total (5-7%), colesterol LDL (10.12%) triglic�ridos (8-10%, mientras el colesterol HDL se reduce (4-6%)

�          Otro importante efecto vascular de la Postmenopausia, es el aumento de la resistencia vascular.

 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

 �          Edad.

�          Trastornos lip�dicos.

�          Hipertensi�n arterial.

�          Tabaquismo.

�          Obesidad.

�          Diabetes Mellitus.

�          Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.

�          Sin tratamiento.

�          Terapia Hormonal de reemplazo.

 FUNDAMENTOS DE LA TRH.

 �          Desde el punto vista �seo, hay una acelerada p�rdida de hueso.   Esto determina un alto riesgo de fractura, principalmente de columna, antebrazo y cuello del f�mur.  La TRH suprime la resorci�n r�pida, lo que reduce el riesgo de fracturas en un 50%.

�          La estr�genoterapia es capaz de revertir el proceso de atrofia urogenital propio de la posmenopausia, mejorar la funci�n sexual y el estado an�mico y disminuir el proceso de atrofia de la piel.

OBJETIVOS DE LA TRH

�          Reducir el riesgo de fracturas.

�          Disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

�          Tratar los s�ntomas vasomotores.

�          Prevenir los s�ntomas ps�quicos atribuibles a hipoestrogenismo.

�          Mejorar la disfunci�n sexual cuando �sta se presenta.

�          Revertir la atrofia urogenital y de la piel

 ESTROGENOTERAPIA.

 CLASIFICACI�N.

Estr�genos naturales.

 �          17 beta estradiol:  Estradiol micronizado, valerianato de estradiol, benzoato de estradiol.

�          Estrona:  Sulfato de estrona.

�          Estriol:  Succinato de estriol.

�          Estr�genos Conjugados:  Sulfato de estrona, sulfato de equilina.

Estr�genos sint�ticos:

�          Etinilestradiol.

�          Mestranol.

 �          La estrogenoterapia oral es la mas utilizada por ser la de mejor impacto en el perfil lip�dico.

�          La v�a parenteral es de elecci�n cuando hay intolerancia a la v�a oral o en caso de:

�          Hipertrigliceridemia, hipertensi�n y riesgo de enfermedad tromboemb�lica.

�          Se debe optar por los estr�genos naturales, dado el efecto a nivel hep�tico de los estr�genos sint�ticos.

�          El estriol es efectivo a nivel genitourinario, pero no ofrece protecci�n �sea ni cardiovascular.

Acciones sin�rgicas de las progestinas y los estr�genos:

�          Aten�an los s�ntomas vasomotores.

�          Otorgan protecci�n �sea.

Acciones contrapuestas de las progestinas y los estr�genos.

�          Inducen activaci�n de la lipasa hep�tica y la degradaci�n del colesterol HDL.

�          Disminuyen el efecto beneficioso de los estr�genos sobre la insulino-resistencia.

 OBJETIVO DE LAS PROGESTINAS EN TRH.

 �          Impedir el aumento del riesgo de c�ncer endometrial propio de la estrogenoterapia pura.

DOSIS DE PROGESTINAS PROTECTORAS DEL ENDOMETRIO.

VIA ORAL.

VIA TRANSDERMICA.

�          Las progestinas deben agregarse a la estrogenoterapia para otorgar protecci�n endometrial.

�          Para lograr el objetivo anterior se recomiendan las m�nimas dosis posibles.

�          La duraci�n de la progestinoterapia debe ser en promedio 12-14 d�as cada mes.

�         Durante el per�odo de un a�o, 10.000 mujeres tomando estr�genos m�s progestinas en comparaci�n con usuarias de placebo pueden experimentar:

o       7 eventos coronarios mas que aquellas que no ingieren E+P

o       8 AVE m�s

o       8 embol�as pulmonares m�s

o       8 c�nceres mamarios invasivos m�s

o       6 c�nceres colorectales menos

o       5 fracturas de cuello de f�mur menos

 Este procedimiento considera.

�          Examen f�sico y ginecol�gico completo.

�          Caracterizaci�n de la sintomatolog�a.

�          Mamograf�a.

�          Ecograf�a Transvaginal.

�          Papanicolau.

�          Factores de riesgo individual de enfermedad cardiovascular (Perfil lip�dico) y osteoporosis.

 �          Eumenorrea en mujeres mayores de 40 a�os (cambios de ritmo menstrual).

�          Valoraci�n de relaci�n entre FSH y estradiol.

�          En mujeres perimenopa�sicas tempranas, descartar otras causas de amenorrea:  Hiperprolactinemia, Hipogonadismo hipogonadotropo.

�          Prueba de la Progesterona.

�          Sangrado genital abundante o inesperado.

�          Efectos secundarios:  Mastalgia, cambios de �nimo, etc.

�          Temor al c�ncer.

�          Temor al aumento de peso.

�          Confusi�n con los esquemas terap�uticos.

�          Manejo de los s�ntomas vasomotores moderados a severos asociados a la menopausia.

�          Vulvovaginitis atr�ficas ocasionadas por hipoestrogenismo.

�          Normalizaci�n de las funciones genitourinarias.

�          Disminuci�n del riesgo de enfermedades coronarias.

�          Disminuci�n del riesgo de osteoporosis.

�          Manejo de los trastornos del �nimo ocasionados por hipoestrogenismo.

 Absolutas.

�          C�ncer de mama.

�          C�ncer de endometrio.

�          Metrorragia no diagnosticada.

�          Enfermedad hep�tica aguda.

�          Enfermedad vascular aguda tromb�tica o emb�lica.

 Relativas:

�          Alto riesgo de enfermedad tromboemb�lica.

�          Miomas uterinos.

�          Endometriosis.

�          Patolog�as benigna de la mama.

�          Hipertrigliceridemia.

�          Diabetes Mellitus.

�          Hipertensi�n arterial.

volver a biblioteca   - portada

Recopilaci�n de Julio Alfaro Toledo. Matr�n Docente Especialista en Ginecolog�a. Depto Obstetricia. Univ. Antofagasta