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La menopausia

  La menopausia: una introducción
La menopausia es un periodo vital exclusivo de las mujeres sobre el que siempre han existido multitud de mitos y falsas creencias, y aún hoy en día continua siendo un fenómeno muy desconocido, que representa erróneamente para muchas personas el inicio de la vejez femenina.

Los ovarios, en el momento de nacimiento, contienen entre 200,000 y 400,000 folículos, estos órganos diminutos contienen todo lo necesario para producir los huevos maduros u óvulos. Los ovarios producen las hormonas (estrógenos y progesterona). Los estrógenos son un grupo de hormonas femeninas esenciales para el proceso reproductor y para el desarrollo del útero, del pechos y otros cambios físicos asociados con la pubertad. Los estrógenos afectan aproximadamente a 300 tejidos diferentes del cuerpo de una mujer, no sólo aquéllos involucrados en el proceso reproductor, como el útero, mamas y genitales externos, sino también los tejidos en el sistema nervioso central (incluso el cerebro), los huesos, el hígado y el tracto urinario.

Los estrógenos determinan la distribución característica de la grasa del cuerpo en las caderas y muslos durante el desarrollo en la adolescencia. Un estrógeno muy potente es el estradiol, el estrone y estriol son también importantes pero menos potentes. Aunque la mayoría de los estrógenos en el cuerpo son producidos por los ovarios, también pueden formarse en otros tejidos como la grasa, la piel y el músculo. La progesterona es necesaria para acondicionar y preparar el lecho uterino para el huevo fertilizado. La menopausia se define como el fin de los ciclos menstruales y ocurre naturalmente cuando el suministro de folículos se agota o si los ovarios se extirpan quirúrgicamente. La secreción ovárica de estrógenos y de progesterona acaba con la menopausia. El proceso no es súbito, sin embargo.

Un periodo llamado perimenopausia
Normalmente empieza unos años antes y es una fase de transición. Al principio de la perimenopausia el ciclo se vuelva irregular y puede haber aumentos abruptos en las concentraciones de estrógeno. Aproximadamente seis meses antes de la menopausia, sin embargo, los niveles de estrógenos descienden significativamente. Los síntomas típicos son sequedad vaginal y los sofocos (que pueden durar desde seis meses hasta más de cinco años o incluso terminar después de que termine la menopausia). Una vez los ovarios han dejado de producir los estrógenos, todavía continúan produciendo cantidades pequeñas de testosterona, la hormona masculina que puede ser convertida a estrógenos (es decir, estradiol) en la grasa del cuerpo. En resumen, el organismo de la mujer postmenopáusica continúa produciendo hormonas masculinas que se convierten en estrona y estradiol en la medida en que exista grasa en su cuerpo. Las cantidades de estrógeno producidas después de la menopausia, sin embargo, están lejos de acercarse a las producidas durante los años reproductores.

La media edad de las mujeres en la menopausia hoy es de 51.4 años (aunque puede ocurrir a los 40 o después de los 60), por lo que las mujeres, que hoy tienen una esperanza de vida de más de ochenta años, puede esperar vivir unos treinta o cuarenta años en el periodo de la postmenopausia. La menor cantidad de estrógenos durante estas décadas hace que aumente el riesgo de enfermedad cardiovascular, de osteoporosis y posiblemente de enfermedad de Alzheimer.

Tratamiento sustitutivo
Las terapias sustitutivas hormonales están disponibles en varias formas naturales y sintéticas. Los estrógenos pueden administrarse en solitario o en combinación con progestágenos. Cada régimen y forma de administración tiene beneficios específicos y riesgos. La forma clásica de suplementación hormonal es la aportación de estrógenos sin que contengan un progestágeno. Desde que se ha observado que los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer uterino, sólo se recomienda para mujeres que han sufrido histerectomía (se les ha extirpado el útero). Disponemos de estrógenos en varias presentaciones farmacológicas. Los estrógenos conjugados comercializados contienen una mezcla estrógenos naturales derivados de la orina de yeguas embarazadas (Premarin). Cenestin es una reciente forma sintética de estrógenos conjugados y se deriva de compuestos presentes en foemas naturales, como la soja. Otros estrógenos vegetales, llamados estrógenos esterificados, se componen de la soja modificada (Estratab, Menest). El Estradiol, el más potente, está disponible (Estrace), en forma parche superficial (Estraderm, Alora, Climara, Vivelle, FemPatch, Evorel), como anillo vaginal (Estring), en inyecciones y en preparados de liberación lenta, que se insertan bajo la piel dos veces al año. Estropipato (Ogen, Ortho-Est) es una versión de la estrona, una forma más débil de estrógeno. Además, se ha desarrollado una presentación en crema vaginal (Vagifem), y se están investigando inhaladores nasales.

Progesterona y tratamiento de reemplazo

Para evitar el riesgo de cáncer del endometrial, los médicos generalmente han prescrito estrógenos combinados con un progestágeno (progesterona natural o una forma sintética de progesterona). Sin embargo, en dos estudios publicados en el año 2000 se sugiere que la suma de un progestágeno al estrógeno puede aumentar el riesgo de cáncer de mama incluso más que los estrógenos. A la luz de estos estudios, se han de reevaluar el riesgo-beneficio del HRT combinado. La progesterona se conoce por uno de estos nombres: la progesterona es el nombre para la hormona natural, el "progestin" es el término para cualquier agente, natural o sintético que causa un efecto análogo a la progesterona. Los progestin sintéticos incluyen la medroxiprogesterona (Provera, Curretab, Cycrin, Depo-Provera), el acetato de noretindrona (Aygestin, Norlutate), sintetizados del varón, y norgestrel.

Ahora disponemos de algunas formas orales que combinan estrógenos y progestin juntos (Prempro, Premphase, Activella) así como un parche superficial (CombiPatch). Los Progestin se prescriben a veces para el tratamiento de los sofocos y otros síntomas menopáusicos agudos. Una forma natural de progesterona molido de origen vegetal (Prometrium) ha sido recientemente aprobado por la FDA y parece ser el agente más protector contra la enfermedad cardiovascular en combinación con los estrógenos sintéticos.

La progesterona natural no tiene tantos efectos secundarios como el progestin sintético, pero puede causar adormecimiento y vértigo. Una crema natural de progesterona, Crinone, que se administra vaginalmente, ha demostrado ser muy eficaz en la combinación con el parche de estradiol, con escasos efectos secundarios. Un régimen de combinación típico simula el ciclo menstrual natural, los estrógenos se toman durante los primeros 25 días del mes, y un progestin se agrega durante días 13 hasta el día 25.

Un efecto del uso de sustitución hormonal es que la mujer puede experimentar sangrados vaginales. Dicho sangrado no indica ningún problema de salud importante, ni indica un retorno de la fertilidad, pero algunas mujeres lo encuentran desagradable. Para mujeres que escogen el tratamiento hormonal sustitutivo, la pregunta es ¿cuándo empezarlo?. Algunos expertos creen que HRT debe empezar en cuanto sea posible después de la menopausia para lograr el máximo beneficio para el corazón, huesos y posiblemente el cerebro. Debido al posible aumento del riesgo para el cáncer de mama, algunos autores piensan que la terapia debe continuar durante aproximadamente diez años o hasta que la mujer alcanza la mitad de la sesentena, y entonces interrumpirlo.

El problema de este tratamiento es que el valor protector de la HRT cesa cinco años después de detener el tratamiento. Otros expertos aconsejan esperar 10 años después de la menopausia antes de tomar la terapia hormonal y entonces emplear la HRT de por vida. Éstos últimos sostienen que tal actitud protege contra la osteoporosis y las enfermedades del corazón, incluso después de los 60 años. Es un problema difícil y las mujeres deben discutir el problema con su médico en el contexto de sus riesgos particulares y necesidades. Para las mujeres que escojan tomar las hormonas a corto plazo (dos a tres años) para aliviar los síntomas menopáusicos como los sofocos y la sequedad vaginal, el uso corto simplifica el tratamiento y no parece que aumente el riesgo de cánceres.

Los efectos secundarios del tratamiento hormonal sustitutivo

El tratamiento hormonal sustitutivo (HRT) tomado durante cinco años o menos, generalmente se reconoce que no aumenta el riesgo. Contamos con estudios en marcha para definir concluyentemente los riesgos que podrían ocurrir en mujeres más mayores o aquellas que reciban HRT por periodos más largos. Las mujeres que tienen sobrepeso tienden a tener niveles más altos de estrógeno, que puede aumentar el riesgo de los efectos negativos de HRT. La HRT tiene varios efectos secundarios, que incluyen edemas, náusea, dolor de mama y sangrando vaginal.

·  El sangrado vaginal
Es una razón primaria por la que muchas mujeres detienen el tratamiento. Los efectos secundarios pueden ser a menudo reducidos o eliminados con dosis más bajas o bien cambiando de régimen terapéutico.

·  Asma
Algunos expertos han sospechado una asociación entre los niveles de estrógenos y asma en el adolescente y las mujeres adultas. Las mujeres postmenopáusicas que toman tratamiento hormonal sustitutivo, ambos con y sin un progestágeno, tienen un riesgo mayor de padecer ataques de asma.

·  Enfermedades uterinas
Las mujeres con historia de endometriosis no deben recibir tratamiento hormonal sustitutivo justo después de a menopausia porque podría reactivar la enfermedad y producir dolor. Las mujeres postmenopáusicas que tienen una historia de fibromas o de menstruaciones abundantes pueden encontrar que cuando empiezan el tratamiento hormonal sustitutivo, el sangrado se repite.

·  Los cálculos biliares
El estrógeno estimula el hígado para eliminar el colesterol de la sangre y lo desvía al tracto biliar y la vesícula. Si se elimina demasiado colesterol por parte del hígado, puede estimularse la formación de cálculos biliares. Las mujeres postmenopáusicas que toman dosis altas de estrógenos tienen un riesgo aumentado de presentar cálculo biliar. Se deben bajar las dosis en caso de que aparezca este efecto.

·  Tromboembolismo
Algunas mujeres que toman tratamiento hormonal sustitutivo tienen un riesgo más alto de tromboembolismo venosos (coágulos de sangre que se desprenden de las venas de las piernas y taponan las venas del pulmón, pudiendo tener consecuencias graves). Las mujeres con una historia anterior de tromboembolismo u otros factores de riesgo para esta enfermedad (obesidad, inmovilización...) deben evitar el tratamiento hormonal sustitutivo.

·  Otras enfermedades
Los estrógenos no hacen daño en el hígado, pero pueden metabolizarse más despacio en mujeres con hígados enfermos, y esto puede resultar en un efecto aumentado del estrógeno.

Moduladores selectivos del receptor del estrógeno (SERMs)

Tamoxifeno es el mejor estudiado y se usa en la prevención del cáncer de mama. No obstante, aumenta el riesgo de padecer cáncer uterino en algunas mujeres. Raloxifeno realmente es el primer SERM en ser aprobado. Ha demostrado eficacia a la hora de prevenir las fracturas óseas y puede proteger contra el cáncer de mama sin aumentar el riesgo para el cáncer uterino. El droloxifeno es un SERM que también parece proteger contra la pérdida ósea sin aumentar los riesgos de cáncer.

Cualquier efecto beneficioso de los SERMs en el corazón o sistema nervioso central todavía es incierto. La mayoría de los SERMs no mejoran todos los síntomas menopáusicos, y algunos los exacerban. En un ensayo clínico de 1999, por ejemplo, las pacientes que tomaban el raloxifene informaron las proporciones más altas de sofocos comparadas con placebo o las que recibían HRT y tenían más calambres en las piernas que las mujeres del grupo placebo. Sin embargo, las mujeres que tomaron HRT tenían una mayor incidencia de sangrado vaginal y dolor mamario que las que tomaron raloxifene o placebo.

Otros agentes hormonales
Tibolone. Tibolona es una hormona sintética que actúa más como un progestágeno y también tiene propiedades similares al estrógeno y andrógenos (las hormonas sexuales masculinas, como la testosterona), dependiendo del lugar donde actúa. Tibolona protege contra la pérdida del hueso los efectos en otras enfermedades no están todavía claros. Dehidroepiandrosterona (DHEA).

La DHEA es una hormona masculina de acción débil, secretada por la glándula suprarrenal. La hormona ha demostrado que puede reducir la concentración de HDL (el colesterol 'bueno') a dosis superiores a 50 mg. En cualquier caso, DHEA no está regulado y las diferentes marcas disponibles varían ampliamente en su cantidades. No debe tomar cualquier hormona 'natural' sin consultar a un médico.

Las combinaciones con las hormonas masculinas
Algunos doctores están prescribiendo combinaciones de estrógenos y de cantidades pequeñas de hormona masculina, testosterone. Estas combinaciones parecen aumentar la masa ósea, aumentar el deseo sexual (a dosis altas) y mejorar el estado de atención. Los efectos secundarios de la testosterona incluyen hirsutismo, acné, retención de líquidos, ansiedad y depresión. Los síntomas más importantes de la menopausia son los sofocos, que son experimentados como un intenso aumento en el calor del cuerpo, a menudo seguido de sudor frío.

Algunas mujeres informan un aumento de la ansiedad. El insomnio también es común durante la menopausia puede causarse por los sofocos o puede ser un síntoma independiente de los cambios hormonales. También se presentan cambios de humor, es probable que su causa sea una combinación de insomnio, de cambios hormonales, y el factor psicológico de estar atravesando un importante periodo de la vida. Es importante que la mujer comprenda que los síntomas de menopausia son pasajeros. Los sofocos son generalmente severos en sólo 10% a 15% de mujeres y desaparecen en dos años en el 80% de los casos.

Otros fármacos y estilo de vida

Los Tratamientos de drogas para el periodo menopáusico

• Los antiinflamatorios (AINEs)
  Incluya la aspirina y analgésicos comunes, como ibuprofeno entre muchos otros. Pueden ser suficientes para el alivio de los síntomas menopáusicos. El consumo de aspirina o cualquier AINE puede aumentar el riesgo para el sangrando gastrointestinal, y por consiguiente cualquier decisión a de tomarlos regularmente deben discutirse con un médico.

Para la sequedad vaginal, están disponibles hidratantes y lubricante no estrogénicos, muy recomendables en caso de que se mantenga la actividad sexual, ya que mejora el confort vaginal y mantiene un ambiente adecuado para proteger contra la infección.

• HRT para los síntomas menopáusicos
  La terapia de estrógenos puede aliviar los síntomas molestos asociados con la menopausia, como la atrofia, la sequedad y los sofocos, con el insomnio asociado. Las medicaciones hormonales orales y parches dérmicos son igualmente eficaces reduciendo estos síntomas. Una combinación de estrógenos y testosterona parece aliviar los sofocos. La HRT no previene otros problemas asociados con los cambios menopáusicos como el adelgazamiento del cabello.
• La ganancia de peso, controlando
  Muchas mujeres ganan peso alrededor de la menopausia que pueda ser súbito y molesto. Muchas mujeres se enfrentan con la necesidad de aumentar la actividad física y reducir la ingesta de calorías. Algunas mujeres informan de ganancia de peso con el HRT, pero los estudios no han encontrado ninguna evidencia para apoyar éstos informes. De hecho, un estudio descubrió una tendencia hacia menor ganancia de peso que en otras mujeres postmenopáusicas y otros estudios indican que la HRT puede retardar la acumulación de grasa alrededor del abdomen, un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular.
• La depresión
  Los estudios han mostrado que la depresión no es más común después de la menopausia que antes de ella y de hecho, un estudio informó que el 80% de las mujeres consideraron la menopausia una experiencia positiva y le dieron la bienvenida con alivio y como una señal de una nueva fase en la vida. Algunas mujeres sufren depresión y cambios de humor, aunque no está tan claro si estas emociones negativas son efectos secundarios de la medicación o provocados por otras causas.
• El ejercicio
  Para la protección contra el envejecimiento, las mujeres, estén o no tomando HRT, deben seguir un estilo de vida que incluya el ejercicio aeróbico equilibrado apropiado a su edad y condiciones de salud. Caminar, subir escalones o el tai chi son algunas alternativas válidas. El ejercicio reduce los riesgos de osteoporosis. Incluso, un reciente estudio informó que el ejercicio alivia los sofocos.
• Dejar de fumar
  Fumar se asocia a un declive en el nivel de estrógenos, las mujeres que fuman empiezan la menopausia aproximadamente dos años antes que las que no fuman. Fumar aumenta las probabilidades de muertes cardiovascular en un 41% en las mujeres y es un factor para la osteoporosis.

Los factores dietéticos

• Fitoestrógenos
  Algunos estudios informan de que las personas que consumen estrógenos vegetales (fitoestrógenos), que se encuentran en los frijoles de la soja, el cohosh negro, el trigo entero o las bayas. Las mujeres japonesas, cuyas dietas típicamente incluyen aproximadamente 200 miligramos por día de una variedad de fitoestrógenos llamados isoflavones, presentan una menor proporción de enfermedades cardíacas y cáncer de mama que las mujeres americanas. Otros estudios han encontrado que comer 20 gramos de soja al día reduce el colesterol en seis semanas. En un estudio de 1999, las mujeres perimenopáusicas que comieron un total de 20 gramos proteína de soja al día bajaron sus niveles de colesterol LDL (el que produce efectos más nocivos) y su tensión arterial. Se ha observado un aumento de la densidad ósea en mujeres postmenopáusicas que comieron alimentos ricos en proteína de soja.
• La cafeína
  Reducir la ingesta de cafeína y de alcohol pueden ayudar a mejorar la ansiedad e insomnio asociados con la menopausia. Debe tomarse café y té con leche para prevenir la pérdida de hueso.
• Calcio y vitamina D
  Deben consumirse bajos en grasa o calcio-enriquecidos y zumo de naranja. Los suplementos de calcio (1,200 a 1,500 mg/día) y vitamina D (400 a 800 IU/día) La vitamina D se encuentra en la leche fortificada y se fabrica en el cuerpo por la exposición a la luz del sol.
• El alcohol
  Un vaso de vino un día en mujeres que no tienen riesgo de abuso puede ser beneficioso para el corazón. El vino tinto contiene una substancia en particular (resveratrol) que se clasifica como un fitoestrógeno y efectos similares a éstos. Sin embargo, otros estudios indican que las mujeres que beben una o dos bebidas alcohólicas al día presentan un aumento del riesgo de cáncer de mama, particularmente si también toman HRT.