Un número mayor de mujeres vuelve a hacerse una mamografía si el trato que recibió la primera vez fue adecuado. Las habilidades del radiólogo a la hora de hablar con las pacientes y su correcta actuación resultan determinantes.

El estudio, publicado en la revista 'Cancer' , se basó en 625 mujeres, de 50 o más años de edad, a las que se les hubiese realizado una mamografía. Se las sometió a un cuestionario con la intención de conocer las diferencias entre las mujeres que volvieron a realizarse la prueba en los 2 años siguientes y las que no.

La experiencia obtenida en las mamografías anteriores resultó ser determinante a la hora de diferenciar a las mujeres que volvieron y las que no. Esta prueba fue valorada como positiva por un 66% de las mujeres que no volvieron a realizarse una mamografía y por un 50% de las que sí repitieron.

Por otro lado, un 9% de las mujeres que no se volvieron a realizar la prueba afirmó que su experiencia fue negativa, frente a un 29 % de las mujeres que sí volvieron. Los motivos que ofrecieron estas féminas, por los que no querían volverse a realizar esta técnica diagnóstica, fueron distintos según los grupos.

Razones para no volver

Las mujeres que continuaron realizándose mamografías hicieron referencia a la dificultad de conseguir una cita, mientras que las mujeres que no volvieron a realizarse la exploración se refirieron al dolor que, por otro lado, es la queja más común.

La doctora Patricia A. Carney, directora de la investigación, y su equipo señalan que las mujeres con un índice de masa corporal más alto son las que menos suelen repetir la mamografía. Esto puede deberse, según señala Carney, a la vergüenza o a la mayor sensibilidad en relación a cómo son tratadas.

Por lo tanto, el estudio concluye que las experiencias negativas previas, sobre todo aquellas en las que están involucrados los radiólogos, parecen influir en la periodicidad con que se realiza la mamografía. Además, el peso de la paciente también puede ser un factor fundamental a la hora de considerar negativamente la prueba.

La Asociación Americana del Cáncer aconseja a las mujeres de 40 años que comiencen a realizarse mamografías anuales. Sin embargo, algunos expertos aseguran que no es necesario realizarlas hasta cumplidos los 50 años de edad.

«Nuestro punto de partida es que la mamografía reduce las muertes por cáncer de mama», ha dicho la doctora Janet Allan, del comité gubernamental, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos.

Sus miembros han revisado ocho grandes estudios sobre la mamografía y han concluido que existe una evidencia clara de que, si se realiza con regularidad, puede reducir alrededor de un 20% el riesgo de morir por cáncer de mama en un plazo de 10 años.

Los beneficios son más claros en las mujeres entre 50 y 69 años. En cualquier caso, la edad precisa a la que debe comenzar la realización periódica de la prueba se debe discutir personalmente con el especialista, según el grupo de expertos.

Polémica

El pasado mes de Enero, el comité de especialistas que vela por la calidad de la información que ofrece en Internet el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU (NCI, en sus siglas en inglés) afirmó que existen serias dudas sobre la utilidad de la prueba, según se deducía de varios estudios, sobre todo una investigación danesa publicada en 'The Lancet'.

Sin embargo, el grupo de expertos del Gobierno de EEUU ha desechado esta opinión. A juicio del especialista del NCI Peter Greenwald, el trabajo danes tiene varios fallos y, si se analizan las estadísticas de fallecimiento por cáncer de mama de los últimos años, se comprueba una reducción de un tercio gracias a la temprana detección de los tumores, el objetivo principal de la mamografía.

Las recomendaciones del Grupo de Trabajo actualizan las de 1996, que establecían la edad de comienzo de la prueba a los 50 años.

Peter Gotzche y Ole Olsen, dos investigadores daneses, acaparan desde hace dos años la atención de una gran parte de la comunidad médica internacional. En enero de 2000, las páginas de la prestigiosa revista científica The Lancet recogían un estudio en el que ambos afirmaban que no hay pruebas claras de que las mamografías reduzcan la mortalidad por cáncer de mama femenino. Esta aseveración convulsionó a la mayoría de los oncólogos, radiólogos, ginecólogos y especialistas en salud pública del mundo entero, que cerraron filas en defensa de esta prueba de diagnóstico precoz. La batalla de réplicas y contrarréplicas continua aún hoy.

Pero un nuevo suceso puede agudizar todavía más esta controversia. Un comité independiente de expertos estadounidenses les ha dado la razón esta semana: «No existe suficiente evidencia de que la mamografía prevenga las muertes por cáncer de mama», han declarado. Y han anunciado su intención de revisar sus recomendaciones previas, en las que aconsejaban a todas las mujeres que sometiesen periódicamente a este método diagnóstico a partir de los 40 años, con el fin de reducir sus probabilidades de fallecer a causa de la enfermedad.

Los expertos estadounidenses forman parte de un panel de asesores del Instituto Nacional del Cancer de este país, que se reúne regularmente para revisar las evidencias científicas sobre la enfermedad tumoral con el fin de elaborar información para los médicos y la población. De acuerdo con sus conclusiones, es posible que las mamografías sean beneficiosas, pero admiten también que puede que no lo sean.

Según la edición del New York Times del pasado jueves, estos especialistas sostienen que siete de los grandes estudios sobre los que se sustentaba la certeza acerca de la eficacia de este método diagnóstico para reducir en hasta un 30% la mortalidad por el más letal de los tumores femeninos (es la primera causa de muerte por cáncer y la tercera por cualquier motivo en EEUU y Europa), presentan serios defectos metodológicos, lo que arroja serias dudas respecto a su validez.

Deficiencias

El panel, que dará a conocer su informe definitivo el próximo mes de abril, corrobora así las deficiencias que ya habían sido denunciadas por Gotzche y Olsen y que tanta polémica habían suscitado.

Los investigadores, que forman parte del centro nórdico Cochrane en Copenhague (Dinamarca), una de las instituciones que abandera la denominada medicina basada en la evidencia, subrayan que ninguno de los ensayos en los que se compara las tasas de mortalidad entre las mujeres que se someten a esta prueba y las que no la utilizan demuestra que el diagnóstico precoz prolonga la vida.

Incluso cuando se unifican los resultados de todos los trabajos en un metaanálisis, aquellas que se hicieron el test no viven más y fallecen como consecuencia de otras enfermedades.

Los autores razonan que el motivo por el cual los resultados obtenidos eran, en su opinión, falsamente positivos se debe al uso de métodos incorrectos en el diseño y la realización de la mayoría de los estudios, entre otros, porque se utilizaron muestras heterogéneas de mujeres que restan eficacia a la comparación.

Los asesores del Instituto Nacional del Cáncer de EEUU creen que, efectivamente, estos trabajos presentan serios problemas en la metodología empleada. Aún así, mantuvieron opiniones dispares durante la discusión de este asunto.

Mientras algunos como Donald Berry, jefe del departamento de Bioestadística del Centro Oncológico M.D. Anderson de Houston, consideraron «poco probable» que finalmente se demuestre que la mamografía sea útil, otros manifestaron serias dudas y auguraron que será duro y difícil, y se tardará varios años en alcanzar un acuerdo acerca del significado real de los errores detectados en las investigaciones que han soportado hasta el momento la validez de esta prueba.

Precisamente, estos trabajos han favorecido que los programas de detección precoz se hayan extendido en los últimos 10 años a millones de mujeres de entre 40 y 70 años de todo el mundo.

«Esta información ha contribuido a debilitar, al menos en mi mente, lo que pensaba que era cierto», afirmó a 'The New York Times' Isra Levy, especialista de la Asociación Médica Canadiense. «Todavía creo que pueda tener algun beneficio para las mujeres de entre 50 y 69 años. Pero nuestra confianza se ha quebrado», agregó.

Los especialistas en salud pública y cáncer de mama españoles han acogido la noticia con sorpresa y disgusto. Reconocen la sacudida mundial que ocasionó el estudio nórdico en este sector de la medicina.

Entonces se celebraron numerosos foros para discutir y, sobre todo rebatir, los polémicos resultados. Los detractores (muy numerosos) aducen que algunos estudios revisados datan de 1963, cuando la técnica estaba en sus inicios y acusan a los daneses de caer en el mismo error que denuncian, el fallo metodológico.

Así,algunas cartas de réplica aparecidas en 'The Lancet' insisten en que comparan trabajos cuyas muestras no son tampoco homogéneas y se basan en programas de diagnóstico precoz que presentan importantes diferencias en su desarrollo. El propio centro Cochrane en el que prestan sus servicios Gotzsche y Olsen mostró su desacuerdo con las conclusiones de sus empleados y éstos, a su vez, acusaron a la institución de intentar maquillar parte de sus hallazgos restándoles gravedad.

«Salvo unos pocos, nadie admite el trabajo», subraya Nieves Ascunce, directora de Salud Pública del Departamento de Sanidad del Gobierno de Navarra. «Puede que sea cierto que el método empleado en los estudios no fuera óptimo», admite Chris de Wolf, coordinador desde 1989 y hasta hace poco de la red europea de programas de detección precoz del cáncer de mama.

Sin embargo, este experto sostiene que los resultados obtenidos en los países que desarrollan esta actividad a nivel nacional desde hace, al menos, 10 años muestran una reducción significativa de la mortalidad. «Para mí», dice, «esta evidencia es más sólida que la de siete ensayos clínicos que incluyen a sólo 200.000 mujeres».

En su opinión, la mejor manera de afrontar este asunto es «decir que los expertos no se ponen de acuerdo, como tampoco lo están en otros campos de la ciencia».

Más de tres millones y medio de españolas se encuentran en el grupo de edad (45 a 69 años) susceptible a someterse a una mamografía. Todas las comunidades autónomas han iniciado programas de diagnóstico precoz en los últimos 10 años (ver gráfico) y actualmente 150 unidades de exploración ofrecen cobertura a más del 82% de ellas.

El índice de participación real, es decir de mujeres invitadas a hacerse la prueba que finalmente la realizan, supera el 70%. El coste de la prueba por individuo oscila entre los 18 y 30 euros (3.000 y 5.000 pesetas).

Navarra fue, en 1990, la primera comunidad que puso en marcha un programa de este tipo. Actualmente, cerca del 90% de las mujeres de 45 a 69 años se somete a ella cada dos años. Los datos correspondientes a 1999 y 2000 han permitido certificar, por primera vez, una reducción en las tasas de mortalidad por cáncer de mama en esta región.

«Los fallecimientos han sido un 37% inferiores respecto a la cifra de muertes esperada en todas las mujeres de la comunidad. La diferencia es aún mayor en los grupos de edad que se someten a mamografías», explica Ascunce.

Es la única de las 17 comunidades españolas que puede asegurar que su programa salva vidas. El resto se fue incorporando más tarde y aún no ha transcurrido tiempo suficiente (unos 10 años) como para poder evaluar el impacto de esta técnica sobre la tasa de óbitos.

Otros países que iniciaron antes estas actividades, como Reino Unido y Holanda, muestran igualmente una tendencia favorable. Los programas desarrollados en Inglaterra y Gales durante 1990 y 1998 redujeron un 21,3% la mortalidad esperada.

Comparación

Sin embargo, estas cifras se han obtenido comparando el número de muertes acaecidas en el grupo que se sometió a las radiografías frente a la tasa de muertes que podría haberse esperado proyectando las cifras de mortalidad que existían antes de que se introdujesen estos programas. Y este sistema de cálculo encierra una pequeña trampa.

Es cierto que la mortalidad por este cáncer está dibujando una curva descendente en los últimos años en los países desarrollados y es probable que, al menos en parte, se deba al diagnóstico precoz.

Pero otros factores han contribuido a este fenómeno y podrían restar protagonismo a la mamografía. Uno de ellos es la mejora del tratamiento antitumoral y otro el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica.

Ambos están permitiendo prolongar la expectativa de vida de estas pacientes. Y, además, muchas mujeres, aun cuando han sido citadas para una revisión, acuden voluntariamente a su médico ante la más mínima sospecha, como apunta Ascunce, «gracias en gran parte a la campaña de educación sanitaria y sensibilización que los programas de diagnóstico han propiciado».

¿Cómo discriminar cuál es el valor real de la mamografía? ¿Qué parte de este logro se le puede atribuir? Los especialistas consultados coinciden en que la respuesta sólo se obtendría a través de un estudio que comparase la mortalidad a largo plazo de un grupo de mujeres sometidas a revisiones periódicas con otro similar al que no se le practicasen. Pero este trabajo, que no ofrecería resultados antes de 10 años, es prácticamente inviable por razones éticas.

«A pesar de todas las dudas, ¿cómo se le puede negar a un grupo de mujeres en edad de riesgo una prueba que podría detectarles un cáncer en una etapa en las que las posibilidades de curación son muy importantes?», argumenta Javier Dorta, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica.

Aproximadamente el 95% de las mujeres que reciben su diagnóstico en las primeras fases de la enfermedad puede sobrevivir más de cinco años. Cuando el tumor se ha extendido, la supervivencia media es de 18 a 30 meses.

De hecho, «antes de la mamografía, sólo un 40% de los tumores se detectaba en una etapa curable, ahora es el 70%», añade Ana Lluch, oncológa del Hospital Clínico de Valencia que lleva 25 años de dedicación profesional a esta enfermedad. «Que no exista suficiente evidencia, no significa que no sea beneficiosa», recalca.

De la misma opinión es Montserrat Casamitjana, coordinadora del programa de detección precoz del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria de Barcelona, que destaca la utilidad de esta prueba para la salud psicológica y para la calidad de vida de la población femenina afectada. «Gracias a este método conseguimos que el 80% de las mujeres con un resultado positivo no requiera que se le extirpe la mama. Antes sólo se libraba el 49%».

«La batalla será larga», prevé Dorta. De hecho, hace sólo unos meses Gozsche y Olsen volvieron a publicar una carta en The Lancet en la que ratificaban sus resultados y daban a conocer nuevos datos que, según decían, habían sido censurados en su primer escrito: las mamografías periódicas están asociadas a un uso mayor de terapias agresivas. Un ejemplo, el número de mastectomías aumenta un 20%.

De nuevo, la respuesta no se hizo esperar y un nutrido grupo de investigadores objetó aportando datos en sentido contrario. «Hay que aceptar y asumir que la radiografía de la mama tiene efectos secundarios. Puede aumentar la necesidad de biopsias que, en hasta un 50% de los casos pueden ser negativas. Pero es la mejor prueba de diagnóstico que tenemos. No hay nada mejor para detectar un cáncer en una fase potencialmente curable. Y la práctica demuestra que beneficia a las mujeres y a su calidad de vida. No hay razón para parar ahora», subraya Nieves Ascunce. Muchos más apoyan esta tesis.

La controversia sobre la eficacia de la mamografía para reducir la mortalidad por cáncer de mama ha experimentado una nueva vuelta de tuerca. The Lancet, la revista científica que desató hace dos años la polémica tras publicar un estudio danés que concluía que las revisiones rutinarias de la mama no estaban justificadas, recoge esta semana otro trabajo norteamericano que trata de desmontar esta tesis y defiende la validez de la prueba de diagnóstico precoz.

Tras revisar de nuevo uno de los ensayos analizados por los daneses (un estudio sueco), los autores afirman que éstos cometieron un error al valorar la mortalidad global a los pocos años y no tener en cuenta las muertes específicas por cáncer de mama a largo plazo.

Subrayan que, para que se pueda percibir la relación entre un diagnóstico precoz, y el consiguiente tratamiento, con una menor tasa de mortalidad por esta enfermedad, debe transcurrir el tiempo suficiente (unos siete años). Así, dicen que el ensayo sueco muestra que las muertes se redujeron en un 55% entre las mujeres de más de 55 años sometidas a mamografía y seguidas entre ocho y 11 años.