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POR ADRIANA WILNER |
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POR ADRIANA WILNER |
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O Brasil, pelo menos uma vasta porção do País, sabe-se, tem os Estados Unidos como modelo. Isso, se às vezes pode até levar a um bom caminho, outras tantas carrega para o desastre. A Organização Mundial de Saúde acaba de divulgar seu ranking de desempenho dos sistemas de saúde no mundo. Economia mais portentosa do planeta, com um PIB de US$ 8 trilhões, os EUA ocupam na classificação da OMS um longínquo, e revelador, 37º lugar. O Brasil, sexto pior índice de distribuição de renda da Terra, está no 125º posto na classificação da OMS, atrás de Tonga, Samoa, El Salvador, Niue, Comores, Nauru, entre paragens de similar musculatura. E o que por cá está ruim, caminha para se tornar pior. O modelo brasileiro de saúde é, cada vez mais, o dos norte-americanos que, saiba a praça, fracassou e para o qual busca-se uma saída - o casal Bill e Hillary à frente da operação. Tal modelo confia os cuidados médicos à iniciativa privada, coloca profissionais sob pressão para reduzir custos e restringe a liberdade de escolha das pessoas, ou seja, trata a doença como business. Exportado ao mundo inteiro, com o aval do Banco Mundial e do FMI, no país de origem conseguiu o feito de contar com a reprovação de consumidores, médicos, enfermeiros, hospitais, políticos e, mais recentemente, até de algumas empresas que atuam no ramo. Lá, sites, sites e mais sites são criados como forma de protesto contra planos e seguradoras, responsáveis pelo atendimento de dois terços da população. O psiquiatra mineiro Márcio V. Pinheiro, clínico em Baltimore, é um dos que colocaram cara e coragem na Internet1. "A revolta é grande", diz. Cita um exemplo emblemático de como a engrenagem funciona no país mais rico do planeta. Ao solicitar a internação de uma paciente que ameaçava suicidar-se, Pinheiro ouviu o seguinte do funcionário da operadora: "Vamos negar a autorização porque não há nenhum evento que sustente o pedido". BAIXA POSIÇÃO. Em suas visitas à terra natal, Pinheiro tem alertado os colegas de que a filosofia norte-americana "é péssima" e só vem sendo copiada na periferia: Tailândia, Malásia, Indonésia, Argentina, Brasil, e por aí vai. "Os países do Primeiro Mundo não querem saber." Não é à toa. A 37ª posição na lista da OMS é um vexame, considerando que se trata do país que mais destina dinheiro à saúde no mundo, o equivalente a 14% do PIB. Com custos bem inferiores, entre 9% e 10%, os sistemas francês e italiano foram eleitos os melhores entre 191 países-membros da OMS. Em ambos os casos, fica a cargo do Estado a prevenção e o tratamento das doenças da população. No Brasil, teoricamente, também. Está na Constituição Federal: é obrigação do Estado prover saúde de qualidade a todos. Não é o que vem ocorrendo. Atualmente, 40 milhões de brasileiros têm algum tipo de contrato de plano ou seguro com empresas privadas - e a expectativa das operadoras é de que esse número venha a crescer. O setor movimenta R$ 23 bilhões por ano. Os gastos com saúde correspondem a apenas 6,5% do PIB nacional, mas, por conta das desigualdades de renda e da necessidade de se sustentar um sistema público e outro privado, pesam no bolso de cada um. Segundo dados da OMS, descontadas as despesas com comida, as famílias brasileiras destinam, em média, 45,5% do seu orçamento ao tratamento de doenças, um dos mais altos porcentuais do mundo. Com a adoção das
práticas norte-americanas, o custo tende a subir. Nos EUA, cerca de 25%
do US$ 1 trilhão gasto com saúde todo ano acaba sendo absorvido pela
administração da máquina e não para atender os pacientes. As
operadoras contratam pencas de funcionários para monitorar médicos,
conter pedidos de exames e evitar internações. Hospitais e doutores, por
sua vez, também se vêem obrigados a gastar tempo e dinheiro justificando
seus procedimentos. DESGASTE. Mas a burocracia começa a tomar conta da vida dos profissionais brasileiros. É o que se percebe pelo relato do anestesiologista José Luiz Gomes do Amaral, presidente da Associação Paulista de Medicina: "Cada pedido de exame e procedimento tem de ser justificado. Aí eles falam: 'Não vamos pagar isso, isso e isso'. Temos que de novo explicar por escrito e mandar de volta. Dali a três meses, a empresa tenta entrar em acordo, dizendo que vai pagar só metade". Auditorias que prestam serviço às operadoras privadas de saúde estão proliferando pelo Brasil. Muitas delas são tocadas por médicos como segundo, terceiro ou até quarto emprego. Quanto mais dificultam o tratamento, melhor ficam cotadas no mercado, denuncia Danilo Bernik, do Sindhosp, sindicato dos hospitais, clínicas, laboratórios e institutos de radiologia do Estado de São Paulo. |
 EUA-CONTRA.
Os primeiros sintomas de insatisfação com o modelo que acaba de aportar
por aqui começam a aparecer. Os médicos brasileiros, sempre tão
discretos no exercício da profissão, resolveram colocar a boca no
trombone. No meio de junho, lançaram uma campanha publicitária
patrocinada por 39 associações de classe, exibindo em outdoors, painéis
de metrô e anúncios de revistas e jornais o slogan: "Tem plano de
saúde que enfia a faca em você. E tira o sangue dos médicos. Chega de
desrespeito".
O ministro da Saúde, José Serra, prefere não tomar partido. "A lei não proíbe as empresas de reduzir custos nem os médicos de se defenderem", diz. Mas, ao coibir a atividade dos médicos, muitas vezes as empresas restringem as alternativas de tratamento aos pacientes. "O governo vai cuidar apenas do que prejudique o consumidor", afirma Serra. No Congresso Nacional, foi protocolada a CPI dos Planos de Saúde. O deputado Henrique Fontana (PT-RS) conseguiu coletar 300 assinaturas de parlamentares, muito mais do que as 170 necessárias para ser criada uma Comissão Parlamentar de Inquérito. Por enquanto, há mais de uma dezena delas à frente. Mas Fontana tem esperanças de furar a fila. Acha que dá para encarar o lobby de 70 parlamentares donos de hospitais ou representantes dos interesses privados. "Há uma demanda social para essa questão", diz.
Notre Dame, Golden Cross, Interclínicas e Medial obrigam os médicos a montarem empresas. Assim, podem livrar-se do recolhimento de 20% de contribuições previdenciárias sobre prestação de serviços autônomos. Não só. Também conseguem transferir o risco do negócio para os consultórios e clínicas, ao negociar o pagamento de valores fixos e fazer com que médicos administrem as despesas do tratamento. ORIGENS.
O chamado managed care nasceu para controlar os custos crescentes com saúde
nos EUA. Há 50 anos, as pessoas pagavam um montante pré-estipulado a um
grupo de seguro sem fins lucrativos e, em troca, todas as despesas com saúde
ficavam cobertas. Clínicos gerais recebiam um valor fixo para cuidar de
um determinado grupo de pacientes. Se o custo fosse superior, ele arcava
com a diferença. Caso contrário, o dinheiro economizado era direcionado
à prevenção. Sintomática é a situação do Baptist Health Systems of South Florida, maior organização não-lucrativa de saúde da Flórida e uma das principais dos EUA. No ano passado, pela primeira vez na história, os cinco hospitais por ela administrados deram prejuízo. O resultado operacional no ano fiscal, ocorrido de outubro de 1998 a setembro de 1999, foi negativo em US$ 8,7 milhões. Doações e ganhos das aplicações financeiras contrabalançaram esse prejuízo e levaram o resultado líquido ao ponto de equilíbrio. No ano anterior, o hospital havia lucrado US$ 29 milhões. "Não somos um caso isolado, sofremos no ano passado, assim como muitos hospitais norte-americanos", afirma Brian Keeley, presidente do Baptist Health Systems. REVISÃO COMPLETA. Os pagamentos realizados pelos planos de saúde não estavam cobrindo os custos. "Tivemos de rever completamente nossa forma de trabalhar", diz Keeley. Uma das principais medidas foi apertar as operadoras, que estavam, segundo ele, pagando pouco tanto pelos serviços dos hospitais quanto dos médicos. Há cinco anos, os contratos de managed care geravam apenas uma receita incremental, pois respondiam por apenas 10% do atendimento total. Hoje, é diferente: são responsáveis por 60% do movimento. São as operadoras que pagam os custos fixos do hospital. Dan Rosenthal, responsável pelo relacionamento com as empresas de managed care, fez as contas e chegou à conclusão de que havia um gap de 20% entre os custos e o pagamento recebido das operadoras. Contratos com todas as 50 empresas que operam com a rede de hospitais foram revistos. Meia dúzia foi cortada, sendo um deles com uma das maiores empresas de seguro norte-americanas, a Prudential, que respondia por 4% das receitas. "É muito delicado o processo de reduzir custos sem afetar a qualidade dos serviços", afirma Rosenthal.
Insatisfeito com o atendimento das operadoras, o Baptist Health Systems tentou alavancar seu próprio plano de saúde. Chegou a contar com 40 mil usuários, ou 5% do total de pacientes atendidos, mas neste ano decidiu suspender o projeto. O conjunto de hospitais assumia os riscos, mas terceirizava a administração às companhias especializadas. Ou seja, confiou naquelas empresas que tanto seus diretores criticam. Não podia mesmo dar certo. Os custos fugiram ao controle, diz Rosenthal, principalmente aqueles com medicamentos.
O programa para a imprensa inclui passeios por Coral Gables; afinal, o turismo é isca para atrair não só os que vão tratar-se como também toda a família, que geralmente fica hospedada em hotéis erguidos pelos hospitais. No caminho entre um restaurante e uma galeria de arte, podem-se observar outdoors anunciando planos de seguro-saúde, cirurgias para correção de miopia e advogados para quem queira entrar com processos contra erro médico. EFEITOS COLATERAIS. A revolta de médicos e hospitais nos EUA tem pressionado governo e Congresso Nacional a mudar o sistema. No começo do seu mandato, Clinton prometeu criar um sistema de atendimento universal, mas não conseguiu levar o plano à frente. Tramita no Congresso Nacional um projeto de lei dos Direitos dos Pacientes. Passou na Câmara dos Deputados, mas foi barrado no Senado. O projeto reivindica que pacientes possam processar planos e seguros de saúde. Isso mesmo, no país que se orgulha pelo bom funcionamento das cortes, é atualmente proibido ao conveniado entrar na Justiça contra mau atendimento - ou às vezes recusa de tratamento - por parte das operadoras privadas de saúde. Há, entretanto, ao menos um efeito colateral grave: os preços da saúde continuam subindo acima da média - no ano passado, a alta foi três vezes superior à taxa de inflação norte-americana. Doutores querem receber mais, hospitais precisam rechear o caixa, novas técnicas de medicina custam caro, laboratórios continuam lançando medicamentos e gastando rios de dinheiro para convencer médicos de que vale a pena receitá-los. Resultado: quem não consegue pagar por uma cobertura de saúde privada, fica de fora. Não possuem qualquer tipo de seguro 45 milhões de norte-americanos. A cada mês, são 125 mil cidadãos colocados para fora do sistema. Existe um risco de que o mesmo venha a ocorrer no Brasil. A diferença é que lá o sistema de atendimento público é restrito. Doentes sem qualquer seguro acabam recorrendo aos pronto-socorros dos hospitais privados, que pedem agora ao governo o pagamento por esse tipo de prestação de serviço. Aqui, em tese, o Estado cobre três quartos da população, ou até mais, porque boa parte dos brasileiros com planos de saúde utiliza-se também do sistema governamental. A Agência Nacional de Saúde, criada neste ano, está no momento fazendo o cruzamento dos dados para cobrar de forma mais eficaz das operadoras privadas pelo atendimento de seus conveniados nos hospitais públicos. Na prática, como as filas de macas nos corredores dos hospitais públicos deixam à vista, o atendimento público fica devendo. "INEVITÁVEL". O custo com produtos e serviços em saúde aqui, assim como nos EUA, supera a inflação (veja gráfico). Dois fatores têm levado brasileiros a abrir o bico e a cancelar seus planos de saúde. Um deles é o crescimento do desemprego. São as empresas as principais responsáveis por custear os planos a seus funcionários. Outro é a regulamentação das empresas que operam planos e seguros de saúde. A primeira legislação sobre o tema entrou em vigor no ano passado e veio acompanhada de pesados reajustes por parte das operadoras. Antes, era a lei da selva: elas podiam excluir uma série de tratamentos, a seu bel-prazer. Agora, apesar de ainda existirem algumas brechas, há certa ordem na casa. Para o ministro Serra, a questão é simples. Se as mudanças estão fazendo com que alguns tenham de abandonar a medicina privada e recorram ao Sistema Único de Saúde (SUS), "isso é inevitável". Essas pessoas estavam sendo enganadas, diz. Pagavam pouco, mas não tinham um atendimento minimamente adequado. BOLA DA VEZ."Se era imoral, agora é abusivo", afirma Eleuses Vieira de Paiva, presidente da Associação Médica Brasileira. Ele diz que os médicos apoiaram a adoção das novas regras para o setor. Mas não imaginavam que haveria tanta pressão para seu lado. Muitas operadoras de planos e seguros de saúde vinham passando por dificuldades antes da entrada em vigor da regulamentação. Quando perderam os ganhos com a inflação, em 1994, passaram a colocar cláusulas de não-cobertura de uma série de doenças e começaram a excluir determinados exames e tratamentos. LEI DA CONCORRÊNCIA. Hoje não têm mais todo aquele jogo de cintura. E o controle de custos passou a ser regra de sobrevivência. Ainda mais considerando a abertura do mercado às operadoras estrangeiras, que veio junto com a nova legislação. Aetna, Cigna e AIG são algumas das empresas internacionais que estão começando a fincar bases aqui - trazendo seus índices de controle de despesas. "O Brasil é a bola da vez", diz Paiva. "O mercado norte-americano está saturado." Ele acredita que, daqui a alguns anos, vão sobrar apenas seis ou sete operadoras de saúde no Brasil, todas estrangeiras. "Sempre acabamos copiando o que se faz acima do Equador", critica Amaral, da Associação Paulista de Medicina. "E adaptamos o lado ruim como fixação absoluta nos custos e preocupação secundária com qualidade." Exemplo da era da abertura e da concorrência: uma operadora está oferecendo a ortopedistas um valor prefixado de R$ 36 para cada paciente atendido, independentemente da complexidade do caso. Seja uma simples consulta, seja o caso de ser necessária a colocação de gesso, o médico recebe o mesmo valor. Outro caso: um cardiologista solicitou a quatro pacientes de um mesmo plano de saúde a realização de cateterismo, exame que verifica se a artéria está obstruída. Os casos se provaram graves: dois tiveram de passar por angioplastia e os outros dois precisaram fazer cirurgia de ponte de safena. Mas três dos pedidos foram considerados abusivos pelo plano e foram glosados, ou seja, os valores dos exames foram deduzidos dos honorários do médico. A razão: a cada grupo de cinco pacientes atendidos, apenas um teria direito a cateterismo. Quem conta a história é Paiva, presidente da Associação Médica Brasileira. Ele prefere não dar nome aos bois, pois, diz, os médicos sofrem muitas represálias. O próprio, ao levantar da mesa no final de debates públicos, diz ser abordado por dirigentes das empresas que lhe perguntam quanto tempo mais vai estar na presidência da associação dos médicos. Para Arlindo de Almeida, presidente da Associação das Empresas de Medicina de Grupo (Abramge), é legítimo que as empresas reduzam os custos de desperdício. "Desde que não cause prejuízo ao consumidor", frisa. Softwares de gestão de managed care são bem-vindos, afirma. Almeida visitou hospitais nos EUA e gostou do que viu. "Os médicos trabalham em três, quatro salas e não perdem tempo na preparação dos pacientes." E quando as empresas limitam o número de exames e consultas? "Não é esse o caminho", diz. E o fato de elas forçarem os médicos a montar empresas? "Somos contra essa obrigação." E aquelas que dividem um montante de recursos previamente estipulado aos médicos, obrigando-os a reduzir os custos? "Não conheço nenhum caso." E as que fixam o prazo da consulta em 15 minutos, desobedecendo os 25 minutos preconizados pela OMS? "Isso não acontece." Quem quiser, diz, "registre sua queixa no 0800- 117511". E fim de papo. ELOS
DESCONEXOS. As empresas garantem ter prejuízos. A Abramge
contratou um economista para levantar uma amostra de empresas que atendem
11% dos brasileiros usuários de algum plano ou seguro de saúde. A
conclusão do estudo: houve um prejuízo de 3,07% sobre a receita em 1999. Para o consultor Eduardo Perillo, provavelmente, todos estão perdendo dinheiro. Os médicos vêm tendo seus honorários reduzidos, as diárias hospitalares estão congeladas (embora os hospitais de prestígio continuem apresentando bons lucros), os planos gastam muito com administração e 25% com a corretagem sobre venda dos planos - sem contar despesas com propaganda e marketing. As fraudes em hospitais e consultórios ainda são elevadas, representam 20% do total dos custos dos planos e seguros, segundo Perillo. O sistema de concorrência acirrada e de briga entre "os vários elos da cadeia produtiva" está custando caro ao Brasil. Já se sabe quem vai pagar a conta <<voltar |
PLANOS
DE SAÚDE
Haverá
mais suporte quanto mais denúncias surgirem (veja quadro nesta
reportagem). Centenas delas vieram à tona pelo 0800- 173313, da Associação
Paulista de Medicina. A Sul América, por exemplo, estipula intervalo de
15 dias entre os atendimentos em um mesmo hospital, sem que isso esteja
previsto nos contratos com os usuários. A Classes Laboriosas só autoriza
que um médico atenda o mesmo paciente decorridos 30 dias da primeira
consulta.
ALTERNATIVAS.
Nesse período de pressões, a divisão Health Care da seguradora foi
vendida para a Aetna. Aquisições e fusões se intensificaram nos EUA.
Algumas empresas, como a United HealthCare, começaram a ganhar espaço
vendendo planos que simplificam os trâmites burocráticos e oferecem mais
liberdade de escolha aos conveniados - por exemplo, sem mais necessidade
da autorização do clínico geral para consultas com especialistas.
Artigos em jornais e revistas norte-americanos vêm mostrando, no entanto,
que nem todas essas novas promessas estão sendo cumpridas.
Outra
estratégia utilizada pelo Baptist Health Systems para balancear as contas
foi o desenvolvimento de um departamento para atendimento internacional.
Como suas unidades estão localizadas na região de Miami, vem procurando
atender cada vez mais pacientes latino-americanos. Todo ano, são
convidados jornalistas de vários países da América Latina para conhecer
os hospitais e ouvir de seus médicos as novas técnicas de tratamento de
doenças cardíacas e as mil e uma maravilhas da cirurgia plástica.